CC BY
44
Оригинальные исследования
© ГРИГОРЬЕВ Е.Г., КОГАН А.С., РАСУЛОВ Р.И., ФАДЕЕВА Т.В., САДОХИНА Л.А., МАРЧЕНКО В.И., КОЛМАКОВ С.А. - 1999 УДК 616.235-007.2
ПРИЧИНЫ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА ВСЛЕДСТВИЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ГЕМОПЕРИТОНЕУМА
ЕГ. Григорьев,АС. Коган, РИ. Расулов, ТВ. Фадеева,Л А Садооална, ВИ. Марченко, С А Колмаков
(Институт хирургии НЦРВХ ВСНЦ СО РАМН, директор - член-корр. РАМН, профессор Е.Г. Григорьев)
Резюме. Одной из оанее неизвестных причин тяжелого течения перитонитов вследствие инфицирования гемоперитонеума является микробиально детерминированный процесс образования высокотоксичных метгемоглобина и гем-Г\Ю. Концентрация этих соединений в интестинальном содержимом и эритроцитах, а также перитонеальном экссудате коррелирует с тяжестью течения заболевания и исходами. Включение в комплекс лечебных мероприятий, основу которых составили программированные санации брюшной полости, пролонгированного абдоминального протеолиза иммобилизованными протеиназами (имози-маза) обеспечивает лизис сгустков инфицированной крови и эвакуацию инфекта и токсинов через дренажные системы.
Известно, что токсический эффект микроорганизмов, вегетирующих в экссудате брюшной полости при распространенных гнойных перитонитах (РГП) существенно возрастает в присутствии муцина, желчи и особенно крови [2].
Yuli et al (1962), изучавшие зависимость токсичности транссудата от числа находившихся в нем микроорганизмов и концентрации гемоглобина, показали, что высокая токсичность E.coli проявляется при концентрации микроба 107 КОЕ/г и концентрации гемоглобина в пределах 1 г%.
Несмотря на то, что в настоящее время нет сомнений в усугубляющей роли адъювантных эффектов мочи, желчи, слизи и крови при РГП, механизм возрастания токсемии и, особенно, характер субстратов, участвующих в этом чрезвычайно важном патогенетическом механизме, до сих пор неясен.
Приводимые ниже данные получены в процессе клинического изучения этой проблемы.
Материалы и методы
Проведен анализ результатов лечения 780 больных, поступивших в областную клиническую больницу по поводу открытой и закрытой травмы живота. Все больные были разделены на три группы в зависимости от характера обнаруженного при экстренных операциях содержимого брюшной полости (табл. 1).
Объем операций зависел от.характера повреждений. При повреждении различных отде-
лов пищеварительного тракта основной задачей было устранение найденной патологии, прежде всего с целью предотвращения реинфицирования брюшной полости. При наличии гемопери-тЧэнеума применялись различные способы гемостаза, в том числе сосудистый шов при повреждении магистральных сосудов [4]. Тщательная санация брюшной полости и ее дренирование завершали операцию. При наличии РГП применяли программированные санационные релапа-ротомии, которые завершали введением в брюшную полость препарата иммобилизованных про-теиназ - имозимазы [3].
Бактериологические исследования проведены с помощью автоматизированного бактериологического анализатора «Ат-ЦоэсерШг» (США). В процессе исследований верифицировали аэробные, факультативно-анаэробные и анаэробные микро-
Таблица 1.
Распределение больных по группам в зависимости от содержимого брюшной полости
Характер содержимого брюшной полости Количество больных %
1.Только содержимое пищеварительного тракта 107 14
2.Только гемоперитонеум вследствие травмы сосудов, паренхиматозных органов 411 53
3.Содержимое пищеварительного тракта в сочетании с гемопери-тонеумом 262 33
Всего: 780 100
организмы, определяли их вид и свойства, чувствительность к антибактериальным препаратам, такие факторы патогенности как бета-лактамаза, нитратредуктаза [6]. Обработку результатов исследований проводили по программе DMC (компьютерное обеспечение микробиологического комплекса).
В опытах in vitro, проведенных в лаборатории гемостазиологии института хирургии (зав. - В.И. Марченко), изученылизирующие свойства имо-зимазы в отношении стерильных и инфицированных E.coli сгустков крови с учетом спонтанного их лизиса.
Методом электронно-парамагнитного резонанса [5] в перитонеальном экссудате и кишечном содержимом, плазме крови и эритроцитах определяли маркеры эндогенного синтеза окиси азота: метгемоглобин и Гем-NO.
Результаты и обсуждение
Частота развития РГП и его исходы в зависимости от характера содержимого брюшной полости приведены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, при изолированном синдроме гемопеиитонеума развитие послеоперационного РГП удается избежать в подавляющем большинстве случаев. Однако в случаях его развития наблюдается высокая летальность вследствие абдоминального сепсиса и полиорган-ной недостаточности. В отсутствие аутоинфицирования из поврежденного пищеварительного тракта, развитие РГП, вероятно, обусловлено госпитальной инфекцией, массивной кровопотерей с более или менее выраженным геморрагическим шоком.
Из этой же таблицы видно, что РГП закономерно развивается существенно чаще при массивном инфицировании гемоперитонеума микрофлорой пищеварительного тракта. При этом на первый план выступают ярко выраженные признаки эндогенной интоксикации, нестабильной гемодинамики, полиорган-ная недостаточность.
Исследование маркеров эндогенного синтеза окиси азота в различных средах показало, что уровни метгемоглобина и гем-NO коррелируют с тяжестью течения РГП и его исходами: при благоприятном течении процесса их уровень снижается, при прогрессирующем абдоминальном сепсисе, напротив, возрастает (рис.1).
Здесь уместно отметить, что доминирующая роль в инфицировании брюшной полости принадлежит ассоциативной аэробной и анаэробной микрофлоре, вегетирующей в пищеварительном тракте (табл.З).
Таблица 2.
Частота распространенного гнойного перитонита и его исходы в разных группах клинических наблюдений
Характер содержимого брюшной полости Частота развития РГП, % Летальность, %
1 .Только содержимое пищеварительного тракта 4 0
2.Только гемоперитонеум вследствие травмы сосудов, паренхиматозных органов 3,3 35
3.Содержимое пищеварительного факта в сочетании с гемоперитоне-умом 17,5 61
Изучение состава возбудителей показало доминирующую роль (81%) представителей семейства Еп1егоЬас1епасеае в сочетании с анаэробными неклостридиальными микробами: Вас-1его1с1е8, Рер^соссиэ, РерШБиер^соссиэ и др.
Типичным являлось сочетание 2-3 видов бактероидов у одного больного с кишечной и синегнойной палочкой и анаэробными кокками. При этом выявлена их высокая антибиотикорезистен-тность [6]. Необходимо также подчеркнуть, что все выделенные нитратвосстанавливающие штаммы микроорганизмов в 100% случаев проявили этот фактор патогенности, но достоверной корреляции между уровнями метгемоглобина и гем-ЫО в исследованных средах и количественными и видовыми характеристиками микробов выявлено не было. Однако, наличие во всех случаях РГП микроорганизмов, обладающих нитрат -редуктазной активностью, создавало условия для превращения гемоглобина крови брюшной полости в метгемоглобин и гем^О.
Из этого очевидной становилась необходимость разработки более эффективного способа
Таблица 3.
Частота встречаемости отдельных видов микробов при РГП
120 больных 66 больных
Аэробные микробы Частота встречаемости Анаэробные микробы Частота встречаемости
n %±S„ n %±s„
Е. coli 81 67,5±4,28 Bacteroides fragilis 15 22,7±5,15
Pseudomon. aerugin. 32 26,7±4,03 Bacteroides distasonis 43 65,2±5,86
Acinetobacter spp. 12 10,0±2,74 Bacteroides ovatus 54 81,8±4,75
Klebsiella: 36 30,0±4,18 Bacteroides vulgatus 33 50,0±6,15
Oxytoca 15 12,5±3,02 Bact. thetaiotaomicron 9 13,6±4,22
Pnemomae 21 17,5±3,46 Propionibacterium 13 19,7±3,63
Proteus: 33 27,5±4,08 Peptostreptococcus spp. 48 72,7±5,48
Mirabilis 21 17,5±3,46 Peptococcus 11 16,7±4,59
Morgani 4 3,3±1,63 Eubacterium spp 15 22,7±5,16
Penneri 5 4,2±1,83 Fusobacterium spp. 6 9,1 ±3,54
Vulgaris 3 2,5±1,43 Actinomyces spp. 9 13,6±5,42
Enterococcus spp. 25 20,8±3,71
Staphylococcus spp. 15 12,5±3,02
Streptococcus spp. 13 10,8±2,83
Candida 18 15,0±3,26
Прочие* 29 24,2±3,91
•-Salmonella spp, Citrobacter freundii, Serratia marcesens, Enterobacter
метгемоглобип эритроцитов
2-3 4-5 6-7 8-9 10*11 >12
сутки
2-3 4-5 6-7 8-9 10-11 >12
сутки
Сутки
Течение РГП:
Средне-тяжелое
Тяжелое
Крайне-тяжелое
Рис.1. Динамика уровня метгемоглобина и гем-МО в зависимости от тяжести течения РГП.
санации брюшной полости при инфицированном гемоперитонеуме. Наше внимание в связи с этим привлек препарат иммобилизованных протеи-наз - имозимаза. Этот препарат эффективно ли-зирует сгустки крови, особенно инфицированные, в которые, как известно, плохо проникают антибиотики (табл. 4) [1].
Таким образом, наряду с традиционной санацией брюшной полости с помощью физических методов, стало возможным осуществлять пролонгированный абдоминальный протеолиз фибринозных структур и сгустков крови и эвакуацию продуктов протеолиза через дренажные системы и при программированных релапаротомиях. Это же создавало возможность элиминации субстрата (секвестрированной в брюшную полость крови), необходимого для реализации микробиального пути синтеза метгемоглобина и гем-ИО. Тем самым на регионарном уровне (брюшная полость) создавались благоприятные условия для снижения интенсивности токсического эффекта этих веществ на системном уровне.
Интенсивные исследования этиологии и патогенеза РГП показали, что возникновение и прогрессирование РГП происходит при участии огромного множества патоге-
нетических механизмов, инициируемых микробиальным фактором. Приведенные выше клинические данные свидетельствуют не только о важности прямых эффектов инфицирования брюшной полости, лимфогенной и гематогенной генерализации инфекта, но и опосредованных эффектах, к которым с полным основанием можно отнести бактериально детерминированную индукцию образования метгемоглобина и гем-ЫО.
Исследования 90-х годов показали важную роль гиперпродукции окиси азота в патогенезе гнойно-воспалительных процессов. Так, известно, что под воздействием окиси азота развивается резистентная к вазопрессорам гипотензия,
Таблица 4.
Зависимость степени лизиса инфицированных и неинфицированных сгустков крови (СК) от активности фермента (М±т ПЕ/мг) за 1 час
Иссле- дуемые группы N Наличие инфекции в СК Активность фермента (ПЕ/мг) Лизис 1 час, % Р*
1 30 Спонтанный лизис - 12,5±0,48 Р]<0,001
2 15 Неинфицированный 2,3 44,9±0,35 р2<0,001
3 15 Неинфицированный 3,6 61,7± 1,55 Рз<0,001
4 15 Неинфицированный 4 70,2±0,78 р4<0,001
5 15 Инфицированный (Е.соП 106) 3,6 76,8±0,60 р5<0,001
6 10 Инфицированный (Е.соИ 106) 4 85,9±0,50 р6<0,001
7 15 Инфицированный (Е.соИ 108) 3,6 78,6±0,49 р7<0,001
8 10 Инфицированный (Е.соИ 108) 4 83,6±0,73
Примечания: р* - значимость различий степени лизиса в экспериментальных группах: Р] - значимость различий в 1 и 2 группах; р2 - значимость различий в 1 и 3 группах; р3 - значимость различий в 1 и 4 группах; р4 - значимость различий в 3 и 5 группах; р5 - значимость различий в 3 и 7 группах; р$ - значимость различий в 4 и 6 группах; р7 - значимость различий в 4 и 8 группах.
нарушения микроциркуляции, подавление периодической деятельности пищеварительного тракта, подавление сократительной функции миокарда, проведения возбуждения в нервных синапсах, респираторные нарушения и другие тяжелые для коррекции патофизиологические эффекты [7,8,9,10].
Исходя из полученных результатов, нами разработана принципиальная схема образования метгемоглобина и гем - N0 (рис 2). Следует отметить, что N0 является короткоживущим соединением, мониторинг которого в настоящее время весьма затруднителен. Однако N0 хорошо взаимодействует с железосодержащими протеинами с образованием относительно устойчивого лиганда метгемоглобина и гем-1ЧО. Это позволяет считать их маркерами эндогенного синтеза окиси азота. Совершенно очевидно, что при ге-моперитонеуме, инфицированном микрофлорой кишечника, создаются чрезвычайно благоприятные условия для включения этого процесса в сложную цепь патофизиологических сдвигов, особенно на системном уровне. Нам не удалось отметить корреляции между показателями нит-ратвосстанавливающих свойств микрофлоры и уровнями этих соединений в различных биологических средах. Возможно, это связано с определенным несовершенством методических подходов. Вместе с тем, нельзя исключить и пермис-сивный характер действия изученных маркеров, отсутствие прямой зависимости типа «доза - эффект».
Кроме того, нельзя не учитывать, что существует и иной механизм синтеза окиси азота -внутриклеточный, зависящий от ЫО-синтазы макрофагов и других клеток. Этот путь образования окиси азота недостаточно изучен при тяжелых висцеральных гнойных процессах. Есть основания полагать, что в условиях разгара РГП, на фоне тяжелого токсического повреждения клеток, в том числе иммунной системы, значимость внутриклеточного синтеза окиси азота может быть существенно меньше, чем микробиального.
Анализируя лечебную тактику при инфицированном гемоперитонеуме, необходимо подчеркнуть, что на локальном (источник перитонита) и регионарном (брюшная полость) уровнях имеются достаточные возможности ликвидации как источника инфекции, так и гемоперитонеума. Эффективность санации брюшной полости с помощью программированных релапаротомий и использования мощных фибринолитических свойств иммобилизованных протеиназ, несомненно, возросла, о чем свидетельствует уровень летальности за последние два года при РГП (27,3%), что, вероятно, не является пределом. Дальнейшее продвижение вперед в этой трудной области абдоминальной хирургии мы связываем с появлением антибактериальных препаратов нового поколения, особенно антисептиков.
Что касается фактически ключевой проблемы - подавления токсических эффектов на системном уровне, имея в виду описанные выше воздействия метгемоглобина и гем-ЫО на жизненно важные органы и системы, то следует признать весьма скромным выбор средств - восстановителей метгемоглобина: метиленовая синь, хро-мосмон, эмоксипин.
Между тем, ситуация, близкая к рассматриваемой, создается и при другой патологии, например, при гастродуоденальных кровотечениях, неспецифическом язвенном колите, инфицированном гемотораксе, панкреонекрозе (гемморагический экссудат), когда имеются те же условия для взаимодействия ферментов микроорганизмов и секвестрированной из циркуляции крови.
Следовательно, описанный выше источник токсемии может включаться в цепь патогенетических механизмов при различных патологических
Полиорганная
недостаточность
Увеличение пула азотсодержащих соединений в:
▻ застойном кишечном содержимом
► крови
> лимфе
Нарушение элиминации азотсодержащих веществ
Микробиальный синтез N0, и N0 (нитратредуктаза)
МеЖЬ +Г ем-ЫО
- нарушение синаптической передачи *■ повреждение гладкомышечных клеток •> повреждение клеток паренхиматозных органов, ЦНС
Рис. 2. Последовательность этапов эндогенного синтеза метгемоглобина и гем-МО.
процессах, общность которых заключается во внесосудистом инфицировании крови. В связи с этим, поиск эффективных препаратов, блокирующих на системном уровне описанные процессы - следует считать весьма актуальным.
Таким образом', тяжесть течения и высокая летальность при инфицированном гемоперитонеу-ме обусловлена микробиально детерминированным процессом эндогенного синтеза метгемогло-бина и гем-ЫО, показатели которых коррелируют с клинической картиной РГП и его исходами. Повышения эффективности санации брюшной полости от инфицированных сгустков крови можно добиться сочетанным применением традиционных мероприятий в процессе программированных релапаротомий и мощных фибриноли-тических свойств иммобилизованных протеиназ.
Литература
1. Григорьев Е.Г., Коган А.С. Хирургия послеоперационного перитонита, - Иркутск, 1996. - 213 с.
2. Дедерер Ю.М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника.- М., 1971. - 271 с.
3. Нечаев Е.В. Сочетанное применение физических и химических методов санации брюшной полости в лечении разлитого гнойного перитонита: Авто-реф. дисс.... канд. мед. наук. — Иркутск, 1998. - 24 с.
4. Расулов Р.К. Хирургия сочетанных повреждений магистральных сосудов живота: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Иркутск, 1998. - 24 с.
5. Садохина Л.А. Исследование маркеров эндогенного синтеза окиси азота при распространенном гнойном перитоните: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. -Иркутск, 1998.-20 с.
6. Фадеева Т.В. Закономерности микробной контаминации при гнойном перитоните и механизмы эффективности регионарного протеолиза иммобилизованными протеиназами: Автореф. дисс.... канд. биол. наук. — Иркутск, 1998. -23с.
CAUSES OF PERITONITIS SEVERITY AS A RESULT OF INFECTED HEMOPERITON EUM
E.G. Grigoryev, A.S. Kogan, R.I Rasulov, T.V. Fadeeva, L.A. Sadokhina, V.L. Marchenko,
S.A. Kolmakov
(Irkutsk Institute of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences )
One of the previously unknown reasons of severe course of peritonitis due to the infected hemope-ritoneum is the microbially determined process of forming highly toxic methemoglobin and hem-NO. Concentration of these compounds in the intestinal contents and erythrocytes, as well as in peritoneal exudate correlates with the severity of the disease and outcome. Application of prolonged abdominal proteolysis with the immobilized proteinases (imozi-maza) in the complex of medical measures based on the programmable abdominal debridement provides lysis of infected blood clots and evacuation of infect and toxins via the drainage systems.
7. Fukatsu K., Saito H., Han I., Furukawa S. et al. Nitric oxide donor decreases neutrophil adhesion in both lung and peritoneum during peritonitis // J.Surg.Res. -1998.-Vol.74. - N2.-P. 119-124.
8. Hoizmann A. Nitric oxide and sepsis // Respir.Care Clin.N.Am. - 1997. -Vol.3.- N 4,- P.537-550.
9. Pawloski J.R., Swaminathan R.V., Stamler J.S. Cell-free and erythrocytic S-nitrosohemoglobin inhibits human platelet aggregation// Circulation.- 1998.-Vol.97.-N
3,- P. 263-267.
10. Said S.I., Berisha H.I., Pakbaz H. Excitotoxicity in the lung: N-methyl-D-aspartate-induced, nitric oxide-de-pendent, pulmonary edema is attenuated by vasoactive intestinal peptide and by inhibitors of poly (ADP-ribose) polymerase// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. -1996,-Vol.93. - N 10. - P. 4688-4692.
11. Yuli A., Abrams J., Davis J.// Uht. no KD.M. AeAepep.-1971.
© ШПРАХ В.В., ЧЕРНЯВСКИЙ В.В., ТАТАРИНОВА М.Б., ШАЛАМОВА И.В. -1999 УДК 616.13-004.6-007.271:615.214.31
ПРИМЕНЕНИЕ ТАНАКАНА У БОЛЬНЫХ С НАЧАЛЬНОЙ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ВВ.Шпрах,ВВ. Чернявский,МБ. Татаринова,ИВ.Шаламова
(Иркутский государственный институт усовершенствования врачей, ректор - член-корр. РАМН, проф. А.А. Дзизинский, кафедра невропатологии и нейрохирургии, зав. - проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической ангиологии и сосудистой хирургии, зав. - дои. В.В. Чернявский).
