CC BY
61
© ДЕНИСЕНКО В.Л., ГАИН Ю.М., 2011
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РОЛИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ТРАНСЛОКАЦИИ В ПАТОГЕНЕЗЕ ОБТУРАЦИОННОЙ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
ДЕНИСЕНКО В.Л.*, ГАИН Ю.М. **
УЗ «Вторая Витебская областная клиническая больница»*,
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»**
Резюме. Проведены экспериментальные исследования, включающие моделирование низкой толстокишечной непроходимости путём перекрытия просвета прямой кишки в её дистальной части с помощью экстрасфинктерно наложенного компрессирующего устройства с изучением закономерностей инфицирования брюшной полости, портальной и кавальной венозной систем в зависимости от срока заболевания и стадии патологического процесса. Установлено, что на фоне моделирования острой толстокишечной непроходимости у всех животных развиваются тяжёлый перитонит и сепсис. При этом подтверждён факт транслокации патогенной микрофлоры из дистальной части пищеварительного тракта в его проксимальные отделы, а также из просвета кишечника в брюшную полость, систему воротной и полой вен, играющих важную роль в развитии перитонита и абдоминального сепсиса. Установленные закономерности позволяют определить основные направления комплексного лечения осложнений обтурационной толстокишечной непроходимости с позиций патогенеза заболевания.
Ключевые слова: толстокишечная непроходимость, бактериальная интестинальная транслокация.
Abstract. The experiments which included the modeling of low large intestinal obstruction by means of blocking straight intestinal lumen in its distal part with the help of the compressing device applied extrasphinterally with the subsequent study of the regularites of contamination of the abdominal cavity, portal and caval venous systems depending on the duration and stage of the disease have been conducted. It has been determined that in case of modeling of acute large intestinal obstruction severe peritonitis and sepsis develop in all experimental animals. The fact of pathogenic microflora translocation from the distal part of the digestive tract into its proximal ones and from the intestinal lumen into the abdominal cavity as well as the system of the portal vein and vena cava, playing an important role in the development of peritonitis and abdominal sepsis has been confirmed. The determined regularities enable us to establish the main directions of complex treatment of complicated obturative large intestinal obstruction from the stand of the pathogenesis of the disease.
Согласно многочисленным публикациям последних лет, в конце двадцатого-начале двадцать первого столетия отмечается существенное увеличение числа
Адрес для корреспонденции: 210015, г.Витебск, ул.Некрасова, д.10. Тел. раб.: 8 (0212) 37-82-47, e-mail: boln-priemn@vitebsk. by - Денисенко В.Л.
больных раком ободочной и прямой кишок. По данным ВОЗ, рак толстой кишки занимает 34 место в структуре онкологической заболеваемости, а количество больных с запущенными формами достигает 70% [1]. В мире ежегодно регистрируется 600 тысяч больных колоректальным раком, половина из которых умирает [2]. Эта локализация рака составляет
15% от всех первично диагностированных опухолей всех локализаций (30% из их числа представлено раком прямой кишки) [3].
Развитые страны мира несут огромные экономические потери в связи с заболеваемостью колоректальным раком. Например, в США стоимость комплексного лечения больных с этой локализацией рака занимает второе место, составляя 6,5 миллиардов долларов в год (после рака молочной железы, на лечение которого ежегодно затрачивается 6,6 миллиарда долларов) [4].
В странах СНГ наибольшая заболеваемость отмечается в Украине (32,9 на 100 тысяч населения). Число больных, поступающих и оперирующихся в экстренном порядке с раком толстой кишки, неуклонно растет и достигает 65% от общего числа больных. В Беларуси частота рака ободочной кишки составляет 19,2 (у мужчин) и 20,0 (у женщин) на 100 тысяч взрослого населения. За последние 10 лет заболеваемость раком ободочной кишки возросла с 14,7 до 19,6; раком прямой кишки -с 15,8 до 18,2 на 100 тысяч взрослого населения. По данным канцер-регистра Республики Беларусь, с 1990 по 2006 годы заболеваемость раком прямой кишки увеличилась в 1,4 раза (с 13,0 до 17,9 на 100 тысяч населения), в 2007 г. она составила 19,1 на 100 тысяч населения [5].
До настоящего времени хирургическая тактика при возникновении осложнений со стороны опухолей толстой кишки, таких, как толстокишечная непроходимость, перитонит, сепсис, продолжает оставаться предметом оживлённых дискуссий [5-10, 12]. Отсутствуют единые взгляды хирургов и онкологов на вопросы хирургической и лечебной тактики при различных формах осложнений колоректального рака, выбора методов хирургического пособия и завершения операции, профилактики и лечения таких осложнений, как перитонит и сепсис с позиций патогенеза заболевания, что требует дальнейшего научного поиска и изучения возможности реализации новых направлений решения проблемы.
Цель исследования - провести динамическую оценку качественного и количественного содержания микрофлоры пищеварительного тракта, портальной и кавальной веноз-
ной систем экспериментальных животных после моделирования низкой обтурационной толстокишечной непроходимости.
Методы
Экспериментальные исследования проведены с использованием 40 белых рандоб-редных крыс (20 самцов и 20 самок) в возрасте от 1 года до 2 лет массой от 300 до 320 г (в среднем 309,3+12,1 г).
В первой группе крыс (первая опытная серия, 10 животных - 5 самцов и 5 самок) под ингаляционным изофлюрановым наркозом при помощи аппарата Vet Quip накладывали кисетный шов на сфинктер прямой кишки и фиксировали через пуговицу (путём завязывания) для предупреждения самостоятельного удаления лигатуры и облегчения устранения обтурации в определённые сроки.
В послеоперационном периоде за животными осуществляли динамическое наблюдение с фиксацией изменений двигательной активности, пищевого режима, других внешних проявлений патологического процесса. На 4-е сутки животных выводили из эксперимента под наркозом путём эвтаназии, проводили морфологическое исследование внутренних органов и забор материала для гистологического и микробиологического исследования (всего взято 150 проб для исследования микрофлоры и оценки её чувствительности к антибиотикам из различных отделов брюшной полости, просвета желудка, тонкой и толстой кишок, а также из воротной и задней полой вены).
Во второй группе крыс (вторая опытная серия, 10 животных - 5 самцов и 5 самок) под ингаляционным изофлюрановым наркозом при помощи аппарата Vet Quip накладывали компрессирующее устройство на дистальный отдел прямой кишки аналогично животным первой группы. Животным этой группы устраняли явления обтурации прямой кишки на 4-е сутки послеоперационного периода путём снятия кисетного шва и лёгкой дивульсии ануса. Срок выведения животных из эксперимента в первой и второй группах (4-е сутки) был определён на основании данных, полученных
в третьей экспериментальной группе. При этом было установлено, что на 4-е сутки после моделирования илеуса выживает абсолютное большинство животных. К указанному сроку у всех животных имеют место клиникоморфологические и лабораторные признаки обтурационной толстокишечной непроходимости, перитонита и абдоминального сепсиса. Устранение обтурации в этом сроке приводит к постепенному выздоровлению большинства животных данной группы с разрешением явлений кишечной непроходимости.
В третьей группе крыс (контрольная серия, 10 животных - 5 самцов и 5 самок) под ингаляционными изофлюрановым наркозом при помощи аппарата Vet Quip накладывали компрессирующее устройство на дистальный отдел прямой кишки аналогично животным первой и второй группы. В послеоперационном периоде за животными осуществляли динамическое наблюдение с фиксацией изменений двигательной активности, пищевого режима, других внешних проявлений патологического процесса, отмечали сроки гибели с изучением во время аутопсии морфологических изменений со стороны внутренних органов (при этом проведена множительная оценка функции выживания по Каплан-Мейеру).
Крысы четвёртой группы (фоновая серия, 10 животных - 5 самцов и 5 самок) никакому вмешательству не подвергались, содержались в обычных условиях вивария (гематологические, микробиологические показатели и их поведенческая реакция служили контролем для сравнительной оценки с лабораторными данными животных других групп).
На кафедре микробиологии и вирусологии Витебской академии ветеринарной медицины и клиники кафедры общей, частной и оперативной хирургии, проведены исследования видового состава микрофлоры из различных отделов пищеварительного тракта (толстая, тонкая кишка, желудок), брюшной полости, воротной вены и задней полой вены у интактных белых крыс и животных после моделирования у них низкой обтурационной толстокишечной непроходимости по авторской методике. При этом проводили идентификацию микрофлоры брюшной полости с
оценкой их чувствительности и устойчивости к антибиотикам. Материал брали с соблюдением правил асептики и антисептики стерильным ватным тампоном, свёрнутым на одном конце тонко выструганной палочки, вмонтированной в ватную пробку и вставленной в стерильную пробирку. При взятии пробы пробирку открывали, тампон пропитывали содержимым обследуемой зоны. Перед проведением микроскопии патологический материал засевали на питательные среды, затем готовили мазки: на предметное стекло наносили каплю физиологического раствора, бактериологической петлей в неё вносили каплю экссудата и растирали. Мазки после высушивания и фиксации окрашивали по Граму, Михину и Ольту (на наличие капсул).
В санитарно-эпидемиологическом учреждении «ОЦГЭ ст. Витебск Белорусской железной дороги» проводили количественную оценку содержания микроорганизмов в различных средах организма с использованием секторного метода Gould [11]. Для этого идентично забранные посевы (по 5 проб из каждой зоны - желудка, тонкой, толстой кишки, брюшной полости, воротной и полой вен) доставляли в лабораторию в одинаковом объёме тиогликолевой среды (универсальной среды для сохранения жизнеспособности аэробов и анаэробов). После 30-минутной инкубации в термостате осуществляли посев культуры платиновой петлёй (диаметром 5 мм, ёмкостью 0,0125 мл) на чашки с кровяным агаром (для обеспечения роста большинства аэробных микроорганизмов), на среду с желточно-солевым агаром и маннитом (для стафилококков) и среду Эндо (для энтеробактерий). Посев осуществлён секторами (методом истощения) (рис. 1). При этом делали 30-40 штрихов на секторе А чашки Петри. Прожигали петлю и производили 4 штриха через сектор А в сектор I. Аналогичным образом из сектора I засевали сектор II, а из сектора II - сектор III. Чашки инкубировали при 37°С 24 часа. При отсутствии роста на среде инкубацию пролонгировали до 3 суток. Учёт результатов проводили по таблице 1.
Оставшийся в тиогликолевой среде материал при 37°С на 4 суток помещали в тер-
Рис. 1. Схема посева на чашку с кровяным агаром по методу Gould для количественной оценки
содержания микроорганизмов.
Таблица 1
Оценка количественного содержания микроорганизмов (количество колониеобразующих единиц микробов в 1 мл культуры) [11]
А і сектор 2 сектор 3 сектор кол-во КОЕ микробов в 1 мл
1-6 - - - <1000
8-20 - - - 3000
20-30 - - - 5000
30-60 - - - 10000
70-80 - - - 50000
100-150 5-10 - - 100000
не сосч. 20-30 - - 500000
-"- 40-60 - - 1 млн
100-150 10-20 - 5 млн
-"- не сосч. 30-40 - 10 млн
-"- 60-80 ед.кол. 100 млн
мостат (для учёта роста анаэробной флоры, оценки спектра грибов, энтерококков, стрептококков и др.).
При проведении экспериментов всех животных содержали на стандартном рационе вивария. Все исследования проводили в полном соответствии с современными принципами биоэтики, в том числе «Европейской конвенцией по защите прав позвоночных животных» (принятой в г. Страсбурге 18 марта 1986 г.) и «Всемирной декларацией прав животных» («Universal Declaration of Animal Rights», принятой Международной Лигой Прав Животных в 23 сентября 1977 года в Лондоне и объявленной 15 октября 1978 года в штабе ЮНЕСКО в г. Париже).
Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ «Statistical) (Version 6-Index, StatSoft Inc., США). Для выявления достоверных различий использовали непараметрический U критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Для сравнения достоверности изменения частот бинарного признака в двух независимых группах использовали х2 с поправкой Йетса на непрерывность.
Результаты и обсуждение
Начиная с первых суток наблюдения за животными поведенческая реакция их после моделирования заболевания прогрессивно изменялась. В первые двое суток в основных
и контрольной группах крысы выпивали 98,6 ± 9,16 мл воды в сутки с нарастанием объёма выпиваемой жидкости на 3-е сутки до 152,3 ± 13,4 мл (к этому сроки они съедали только 15,3 ± 3,22 г зерна). В первые трое суток постепенно отмечалось снижение физической активности животных. В группе фоновых животных крысы выпивали 82,3 ± 6,13 мл воды ежедневно. На третьи сутки в первых трёх группах крысы стали менее активными, шерсть приобрела взъерошенный характер, употребление воды увеличилось. На четвёртые сутки в первых трёх группах крысы заметно увеличились в размерах, животные стали малоподвижные, агрессивные, потребление воды уменьшилось до 30,0 ± 5,47 мл (р<0,05). До этого срока (через 74 часа после моделирования патологического процесса) пала одна крыса (из II группы). На аутопсии у неё выявлен распространённый фибринозно-гнойный перитонит, признаки сепсиса и полиорганной недостаточности.
Все животные третьей группы погибли на 5-6-е сутки послеоперационного периода от тяжёлого распространённого перитонита на фоне выраженной обтурационной толстокишечной непроходимости с явлениями сепсиса и полиорганной недостаточности. У 5 животных (50%) при этом отмечались множественные перфорации тонкой и толстой кишок с поступлением содержимого в свободную брюшную полость. Микроскопически во внутренних органах отмечались выраженные дистрофические, некротические и воспалительные изменения, а также изменения со стороны сосудов, характерные для септического шока.
У животных второй группы после устранения у них явлений обтурации путём снятия кисетного шва отмечено постепенное восстановление общего состояния: через 1-1,5 сут. отмечено уменьшение живота в размерах, животные имели обильный стул, зарегистрировано восстановление физической и пищевой активности. В этой группе зарегистрирована гибель одной крысы (на 5-е сутки), при вскрытии которой отмечены явления нераз-решившегося распространённого перитонита.
Таким образом, наиболее оптимальным сроком принятия решения при разработанном
варианте моделирования непроходимости толстой кишки (в том числе и для выполнения планируемых лечебных мероприятий) являются 4-е сутки после наложения обтури-рующего устройства на прямую кишку. Именно в этом сроке у животных отмечаются все клинико-морфологические признаки тяжёлой непроходимости кишечника с признаками развивающегося (развившегося) абдоминального сепсиса. Данное положение подтвердили морфологические исследования внутренних органов животных I группы, выведенных из эксперимента через 4 суток после моделирования патологического процесса.
При этом печень всех животных была резко увеличена в размерах (мускатной окраски), а в брюшной полости содержался серозный, серозно-геморрагический или серознофибринозный экссудат. По результатам патогистологического исследования органов во внутренних органах крыс выявлены следующие изменения. В кишечнике определялась выраженная воспалительная инфильтрация всех слоёв (больше всего выраженная в собственном слое слизистой), представленная преимущественно мононуклеарными (с примесью сегментоядерных нейтрофилов) лейкоцитами. В печени при гистологическом исследовании отмечены выраженные дистрофические изменения со стороны гепатоцитов, с десквамацией, некробиотическими изменениями слизистой протоковой системы и воспалительной инфильтрацией паренхимы, что соответствует острому гепатиту. В почках морфологически определили выраженное полнокровие мозгового вещества, дистрофию, некроз эпителия канальцев.
Результаты микробиологического исследования представлены в таблице 2. Как видно из результатов исследования, нормальный биоценоз пищеварительного тракта белых крыс был представлен преимущественно аэробной (факультативно-анаэробной) микрофлорой с увеличением её содержания в дистальном направлении (по направлению от желудка к толстой кишке). Кровеносное русло портальной системы и системы полой вены было свободным от микроорганизмов во всех наблюдениях.
Таблица 2
Количество колониеобразующих единиц (КОЕ) микробов в 1 мл культуры различных отделов пищеварительного тракта, портальной и кавальной венозной систем у животных контрольной группы и при моделировании обтурационной кишечной непроходимости (4-е сутки после создания патологического процесса)
Вид микро- организма Г руппы сравнения Количество КОЕ микроорганизмов в 1 мл
желудок тонкая кишка толстая кишка воротная вена задняя полая вена
E. coli здоровые животные (п=10) 1,86 ■ 104 ± 0,47 ■ 104 6,0 • 104 ± 0,48 • 104 1,52 • 105 ± 0,55 • 105 0 0
с непроходимостью (п=20) 5,42 ■ 105 ± 0,55 ■ 105 * 7,46 • 105 ± 3,01 • 105 * 1,51 • 106 ± 0,27 • 106 * 3,94 • 105 ± 2,24 • 105 6,2 ■ 104 ± 5,0 ■ 104
Bacillus spp. здоровые (п=10) 1,28 ■ 104 ± 0,17 ■ 104 2,76 • 104 ± 0,42 • 104 2,82 • 105 ± 1,29 • 105 0 0
с непроходимостью (п=20) 1,84 ■ 105 ± 0,34 ■ 105 2,0 • 105 ± 0,15 • 105* 2,92 • 106 ± 0,76 • 106 * 7,2 • 104 ± 3,6 • 104 0
Peptostrepto-coccus spp. здоровые (п=10) 0 0 0 0 0
с непроходимостью (п=20) 0 0,15 • 105 ± 0,07 • 105 0,96 • 106 ± 0,01 • 106 0.24 • 105 ± 0,02 • 105 1.22 ■ 104 ± 0,08 ■ 104
Enterococcus spp. здоровые (п=10) 0,81 ■ 102 ± 0,03 ■ 102 4.37 • 105± 1,12 • 105 7.67 • 105 ± 2,44 • 105 0 0
с непроходимостью (п=20) 4,2 ■ 103 ± 1,32 ■ 103* 1.55 • 106± 0,22 • 106* 5,44^ 106 ± 1,14 • 106 5.7 • 105± 2,78 • 105 0,85 ■ 103 ± 0,43 ■ 103
Дрожжеподобные грибы здоровые (п=10) 0,69 ■ 102 ± 0,14 ■ 102 1,55 • 103 ± 0,14 • 103 0,81 • 104 ± 0,03 • 104 0 0
с непроходимостью (п=20) 2,73 ■ 103 ± 1,11 ■ 103 * 2,77 • 104 ± 0,76 • 104 * 1,22 • 105 ± 0,44 • 105 * 1,78 • 103 ± 1,04 • 103 0,55 ■ 102 ± 0,12 ■ 102
Примечание: * - различия достоверны по сравнению с аналогичной зоной группы сравнения при р<0,05.
Картина микробного пейзажа и количественное содержание микроорганизмов существенно изменялось на 4-е сутки после моделирования обтурационной толстокишечной непроходимости. Практически по всем выявленным популяциям микробов зарегистрирована проксимальная колонизация патогенами пищеварительного тракта (вертикальная транслокация микроорганизмов). При этом отмечен достоверный рост содержания микробов во всех отделах пищевари-
тельного тракта. Так, по уровню Е. соН содержание микробов в желудке животного после моделирования непроходимости кишечника (5,42 • 105 ± 0,55 • 105 КОЕ/мл) было выше, чем в толстой кишке интактного животного (1,52 • 105 ± 0,55 • 105 КОЕ/мл; р<0,05). Такие же закономерности отмечены по дрожжевым грибкам, энтерококкам и бациллам. Если в норме в просвете ЖКТ Рер^^ер^соссш spp. не выявлялись, то при развитии обтурационной толстокишечной
непроходимости эти анаэробные микроорганизмы высевались в концентрации 0,15 • 105 ± 0,07 • 105 КОЕ/мл (в тонкой кишке) и 5,44^ 106 ± 1,14 • 106 КОЕ/мл (в толстой кишке).
В посевах из брюшной полости при моделировании непроходимости кишечника обнаружены энтеробактерии, энтерококки, бациллы и дрожжевые грибы в концентрации 1,22 • 105 ± 0,43 • 105 ... 2,45 • 106 ± 1,02 • 106 КОЕ/мл. Это свидетельствует о проницаемости кишечной стенки для микроорганизмов в условиях толстокишечной обтурации (горизонтальная бактериальная транслокация). Значительная микробная контаминация сопровождалась клиническими и морфологическими признаками гнойного, гнойно-фибринозного и серозно-фибринозного перитонита, наблюдавшегося у всех животных на 4-е сутки после моделирования илеуса.
К 4-м суткам после моделирования толстокишечной непроходимости все микроорганизмы, выявляемые в просвете пищеварительного тракта и брюшной полости, высеяны из просвета воротной вены (в концентрации от 1,78 • 103 ± 1,04 • 103 КОЕ/мл -для дрожжевых грибков до 5.7 • 105± 2,78 • 105 КОЕ/мл - для энтерококков). В несколько меньшей концентрации эти микробы высеяны из системы полой вены. Это свидетельствует о генерализации микробного процесса с инвазией системного кровотока. Учитывая видовой состав и количественные соотношения микроорганизмов, идентифицированных в системном кровотоке, следует думать о венозном механизме микробной экспрессии. При этом барьерная функция печени (ввиду наличия в ней описанных выше морфологических изменений) быстро нарушается с «прорывом» микроорганизмов из портальной крови в системный кровоток и развитием системной бактериемии. Данный феномен подтверждает концепцию комплексной бактериальной кишечной транслокации при обтурационном толстокишечном илеусе как ведущего механизма его патогенеза (в плане развития и прогрессирования перитонита и сепсиса). Не исключается в
данной ситуации и лимфогенный путь микробной экспрессии в системный кровоток через систему грудного лимфатического протока.
Прерывание «патологического каскада» системной кишечной транслокации бактерий после устранения обтурации кишечника (у животных II экспериментальной группы) позволяет говорить о ведущей роли восстановления кишечного пассажа в комплексе лечебных мероприятий. Это может являться основой для разработки малоинвазивных направлений патогенетически обоснованного хирургического лечения больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью (в т.ч. пациентов со стено-зирующим раком толстой кишки).
Заключение
1. В условиях эксперимента при моделировании обтурационной толстокишечной непроходимости подтверждён факт транслокации патогенной микрофлоры из дистальной части пищеварительного тракта в его проксимальные отделы, а также из просвета кишечника в брюшную полость, систему воротной и полой вен. Данный механизм играет важную роль в развитии перитонита и абдоминального сепсиса, прогрессировании индуцируемых ими дегенеративно-дистрофических изменений внутренних органов и тканей, а также полиорганной недостаточности.
2. Установленные закономерности способствуют определению основных направлений комплексного лечения осложнений обту-рационной толстокишечной непроходимости с позиций патогенеза заболевания.
3. Прерывание «патологического каскада» системной кишечной транслокации бактерий после устранения обтурации кишечника позволяет говорить о ведущей роли восстановления кишечного пассажа в комплексе лечебных мероприятий. Малоинвазивные манипуляции по снятию компрессирующего устройства и восстановлению проходимости прямой кишки позволяют моделировать и оценивать эффективность используемых в клинических условиях эндоскопических способов ре-
канализации опухолевого сужения с минимальными внутрикишечными манипуляциями и применением лазерных, ультразвуковых, плазменных систем или электрорезекционной техники.
Литература
1. Аксель, Е.М. Колоректальный рак (заболеваемость, смертность, социально-экономический ущерб) / Е.М. Аксель, Н.М. Барулина // Рос. онколог, журн.
- 1999. - №> 6. - С. 40-46.
2. Колоректальный рак. Выбор хирургического лечения при толстокишечной непроходимости / М.Д.Ха-невич [и др.]. - СПб.: Аграф+, 2008. - 136 с.
3. Parkin, D.M. Global cancer statistics / D.M. Parkin, P. Pisani, J. Ferlay // Ca. - 1999. - P 49-33.
4. Dunlop, M. Colorectal cancer / M. Dunlop // Br. Med. J. - 1997. - Vol. 314. - P. 1882-1885.
5. Белобородова, Н. В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.Н. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - J№ 1. - С. 59-66.
6. Волгин, А.Р О современных подходах к учету и профилактике госпитальных инфекций / А.Р Волгин, В.Ф. Жокин // Воен.-мед. журн. - 1999. - N° 3. - С.52-55.
7. Антибактериальная терапия и профилактика хирургической инфекции / под ред. Ю.М. Г аина [и др.]. -М: РИЦ Генштаба ВС РФ, 2002. - 894 с.
8. Кузнецов, В. И. Концепция иммунокоррекции при многофакторных иммунодефицитных состояниях, инфекционных и онкологических заболеваниях / В.И. Кузнецов, Д.Л. Беляев, А.А. Бабаянц // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 1996. - №> 5. - С. 104-109.
9. Светухин, А.М. Хирургический сепсис - определение понятия. Вопросы терминологии / А.М. Светухин, Д.С. Саркисов, А.О. Жуков // Хирургия. - 1999.
- №> 10. - С. 4-8.
10. Стручков, В.И. Хирургические инфекции / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков. - М., 1991. - 560 с.
11. Количественное определение бактерий в клиническом материале / Ю.М. Фельдман [и др.] // Лаб. дело.
- 1984. - №> 10. - С. 616-619.
12. Чиркин, В.В. Причины развития воспалительных послеоперационных осложнений у больных с хронической патологией толстой кишки / В.В. Чиркин // Иммунология. - 1995. - N° 6. - С. 47-51.
Поступила 18.03.2011 г. Принята в печать 03.06.2011 г.
