CC BY
242019, том 22, № 4
УДК: 616.366-002:616.381-072.1
ПРИЧИНЫ «ТРУДНЫХ» ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ ПРИ ОСТРОМ КАЛЬКУЛЁЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ И НЕКОТОРЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИХ
ВЫПОЛНЕНИЯ
Голомидов А. Н.1, Гривенко С. Г.2, Калиниченко А. П.1, Красота А. Ю.2
'ГБУЗ PK«Cимфepoпoльcкaя клиничecкaя бoльницa cкopoй мeдицинcкoй пoмoщи №6», г. Симферополь, Россия
2Кафедра хирургии №2, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Голомидов Александр Николаевич, зaвeдующий хиpуpгичecким oтдeлeниeм № 1 ГБУЗ PK «Cимфeрoпoльcкaя клиничecкaя бoльницa cкopoй мeдицинcкoй пoмoщи №6», е-mail: alex.golomidov@mail.ru For correspondence: Alexander N. Golomidov, head of the surgical department No.1 «Simferopol Clinical Emergency Hospital No.6», е-mail: alex.golomidov@mail.ru Information about authors:
Golomidov A. N., https://orcid.org/0000-0002-4067-7548 Grivenko S. G., http://orcid.org/0000-0003-2602-0504 Kalinichenko A. P., https://orcid.org/0000-0003-2355-6805 Krasota A. Y., https://orcid.org/0000-0003-2364-4725
РЕЗЮМЕ
В статье представлены результаты лапароскопических холецистэктомий у 116 больных с острым калькулезным холециститом. Все больные, включенные в исследование, поступили в ургентном порядке. В нозологической структуре форм острого калькулезного холецистита у исследуемых больных преобладали деструктивные формы. Их общее количество составило 81 пациент (69,83%). Среди деструктивных форм подавляющее большинство составили пациенты с флегмонозной формой острого калькулезного холецистита - 74 больных (63,79%). Выделены причины «трудных» лапароскопических холецистэктомий. Среди выявленных причин склерозированный желчный пузырь составил 7,76 % (9), инфильтрат в области тела желчного пузыря - 36,21 % (42), инфильтрат в области шейки желчного пузыря - 40,52 % (47), выраженные инфильтративные изменения стенки желчного пузыря - 34,48 % (40), интраоперационная перфорация желчного пузыря - 18,96 % (22), кровотечение из ложа желчного пузыря - 16,38 % (19), кровотечение из пузырной артерии - 6,03 % (7), внутрипеченочное размещение желчного пузыря - 14,65 % (17). Показано, что выполнение лапароскопической холецистэктомии в условиях острого калькулезного холецистита значительно отличается от аналогичной операции у больных с хроническим калькулёзным холециститом. Длительное существование хронического процесса ведет к образованию плотных фиброзных сращений между желчным пузырем и окружающими органами, а присоединение острого воспаления к погружению желчного пузыря в инфильтрат и формированию сначала рыхлых, а затем и более плотных спаек. Вследствие этих изменений создается характерная клинико-анатомическая ситуация, приводящая к значительным трудностям при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Предложены усовершенствованные некоторые технические аспекты лапароскопических холецистэктомий, позволяющие уменьшить количество интраоперационных осложнений.
Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия
REASONS FOR "DIFFICULT" LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMIES IN ACUTE CALCULOUS CHOLECYSTITIS AND SOME TECHNICAL ASPECTS OF THEIR
MAKING
Golomidov A. N.1, Grivenko S. G.2, Kalinichenko A. P.1, Krasota A.Yu.2
'Simferopol Clinical Emergency Hospital No.6, Simferopol, Russia
2Mеdiсаl Асаdеmy nаmеd аftеrS.I. Gеоrgiеvsky оf Vеrnаdsky CFU, Simfеrороl, Russiа
SUMMARY
ТИе аг1мс!е presents the results of 1арагс^сор1с сhоlесystесtоmy in 116 ра^ег^ with ас^е са1си1о^ сhоlесyst¡t¡s. All patients included in the study were admitted in as етегдепсу. In the nosoloдical structure of forms of acute calculous cholecystitis in the studied patients, destruct¡ve forms prevailed. Their total number was 81 pat¡ents (69.83%). Among the destructive forms, the vast majority of pat¡ents were with the ph!egmonous form of acute calculous cholecystitis - 74 patients (63.79%). The causes of «difficult» laparoscopic cholecystectomy are highlighted. Among the identified causes, sclerosed gall bladder was 7.76% (9), infiltrate in the area of the gallbladder body - 36.21% (42), infiltrate in the neck of the gallbladder - 40.52% (47), pronounced infiltrative changes in the gall bladder wall- 34.48% (40), intraoperative perforation of the gallbladder - 18.96% (22), bleeding from the gallbladder bed - 16.38% (19), bleeding from the cystic artery - 6.03% (7), intrahepatic location of the gallbladder - 14.65% (17). It was shown that laparoscopic cholecystectomy in acute calculous cholecystitis is significantly different from the same operation in patients with chronic calculous cholecystitis. The prolonged existence of the chronic process leads to the formation of dense fibrous adhesions between the gallbladder and
surrounding organs, and the addition of acute inflammation leads to formation of infiltrate around gall bladdrr and the formation of friable, and then denser adhesions. As a result of these changes, a characteristic clinical anatomical change is created, leading to significant difficulties in performing laparoscopic cholecystectomy. Some improvised technical aspects of laparoscopic cholecystectomy are proposed that can reduce the number of intraoperative complications.
Key words: acute calculous cholecystitis, laparoscopic cholecystectomy
Невзирая на значительные достижения в хирургическом лечении острого калькулёзного холецистита (ОКХ) при помощи эндовидеоскопических технологий, имеет место точка зрения, считающая определенные формы острого воспаления желчного пузыря противопоказанием для проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) [1]. В англо-язычных литературных источниках имеется термин «severe acute cholecystitis», подразумевающий «тяжелые» формы острого холецистита [2; 3; 4]. В эту категорию включают пациентов с деструктивными формами холецистита, которые осложняются развитием паравезикального инфильтрата или абсцесса, а также присутствием значительных воспалительных трасформаций в зоне шейки желчного пузыря [1]. В русско-язычных литературных источниках чаще употребляется термин «трудный» желчный пузырь, подразумевающий аналогичные осложнения острого деструктивного холецистита [5; 6; 7; 8]. Возникновение интраоперационных сложностей и осложнений при проведении ЛХЭ у этой категории больных привело к появлению термина «трудная» ЛХЭ [8]. В последнее время в публикациях, посвященных лапароскопическому лечению ОКХ, появились сообщения о применении нестандартных методик ЛХЭ при острых деструктивных холециститах [1; 9]. Предлагаемые способы по своей сути являются лапароскопическим вариантом холецистэктомии по Прибраму, холецистэктомии «от дна», или ее субтотальным вариантом [10; 11; 12; 13; 14]. Однако показания к применению нестандартных методов ЛХЭ еще разработаны недостаточно, нет многостороннего анализа результатов их применения. Все это указывает на необходимость дальнейших исследований всевозможных аспектов выполнения «трудных» ЛХЭ [1].
^ль иccлeдoвaния: улучшeниe рeзультaтoв оперативного лeчeния пациентов с «трудным» жёлчным пузырем посредством обеспечивания безопасности хирургического вмешательства и сокращения вероятности формирования всевозможных субомрационных о^ож^ний.
МAТEРИAЛ И МЕТОДЫ
Иccлeдoвaниe оковано на клинико-лабораторном мониторинге peзультaтoв оперативного лeчeния 116 пациентов с верифицированным диагнозом ОКХ, которым была выполнена ЛХЭ в стационарных условиях хирургического отделения
№1 ГБУЗ Pecпублики Крым «Cимфepoпoльскaя клиничecкaя больница ^орой мeдицинcкoй помощи №6» за период 2017-2019 гг., с соблюден^м ключевых пoлoжeний Xeльcинcкoй дeклapaции Bceмиpнoй а^оциации по этичecким принципам выполнения мeдицинcких иccлeдoвaний c участим чeлoвeкa (1960-2000 гг.) и последующих ee пepecмoтpoв (Сeул, 2008 г.), определенных принципов ВОЗ, Meждунapoднoгo кoдeкca мeдицинcкoй этики (1983 г.). Этим предполагалось выполнение кон^пции информированного шглашя, c табли^н^м правил бeзoпaснocти пацтентов, защитой их прав и мopaльнo-этичecкиx норм.
Критериями включения пациентов в иccлeдoвaниe были возраст бoлee 18 лeт, инфopмиpoвaннoe coraac^ больного. Из иccлeдoвaния ижлючалжь пац^нты с индeкcoм магсы тeлa бoлee 37 кг/м2, декомпенсированной органной недостаточностью, ишемическим или геморрагическим инсультом в анамнезе.
Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета прикладных программ: Microsoft Office Excel 2010. Вычисления и построение диаграмм производили на CPU IntelCore i5-3470 3.2GHz. Для пoкaзaтeлeй, хapaктepизующиx кaчecтвeнныe признаки, указывало^ aбcoлютнoe чиcлo и oтнocитeльнaя вeличинa в пpoцeнтax (%).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Все больные, включенные в исследование, поступили в ургентном порядке. В первые двое суток от начала приступа были госпитализированы 34 пациента (29,31%), через 72 часа - 40 больных (34,48%). Через четыре, и более суток поступили на лечение 42 (36,21%) пациентов (Таблица 1).
Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,55±1,24 лет. Согласно рекомендации ВОЗ возрастная группа молодых пациентов (18-29 лет) составила 4,9% (5); млaдшeгo сpeднeгo возраста (30-44 лет) - 12,75% (13); cтapшeгo cpeднeгo возраста (45-59 лет) - 30,39% (31); пожильш (60-74 лет) - 43,14% (44) и преклонного возраста (старше 75 лет) - 8,82% (9).
При анализе возрастной структуры больных выявлено, что наиболее многочисленную группу составляли пожилые пациенты, которые вместе с больными преклонного возраста составили более половины всех исследуемых - 51,96%. Среди всех пациентов, включенных в исследование, больные
2019, том 22, № 4
Таблица 1
Длительность заболевания у больных острым калькулезным холециститом
Пол Длительность заболевания Всего
до 24 часов 25-48 часов 49-72 часа 4-5 суток более 5 суток
Женщины 13 10 31 18 7 79
Мужчины 6 5 9 5 12 37
Всего 19 (16,38%) 15 (12,93 %) 40 (34,48 %) 23 (19,83 %) 19 (16,38 %) 116 (100 %)
женского пола составляли 79 (77,45%), мужского -23 (22,55%).
Старший возраст пациентов ассоциировался с большей частотой сопутствующей системной патологии, которая требовала до обследования с участием профильных специалистов, выполнения вспомогательных лабораторно-инструментальных исследований и, при необходимости медикаментозной коррекции.
В нозологической структуре форм ОКХ исследуемых больных преобладали деструктивные формы. Их общее количество составило 81 пациент (69,83%). Среди деструктивных форм подавляющее большинство составили пациенты с флегмонозной формой ОКХ - 74 больных (63,79%). Гангренозная форма диагностирована у 7 пациентов (6,03%). Осложненные формы острого деструктивного холецистита диагностированы у 14 больных исследуемой группы. Их структура была следующей: эмпиема желчного пузыря - 6 (42,86%); перипузырный абсцесс - 5 (35,71%); холедохолити-аз - 1 (7,14%); механическая желтуха - 4 (28,57%); подпеченочная гематома - 1 (7,14%), острый билиарный панкреатит - 4 (28,57%); местный перитонит - 1 (7,14%). Катаральная форма ОКХ была у 21 пациента, что составило 18,10%.
С удлинением сроков от момента поступления в стационар до времени выполнения операции возрастала вероятность интраоперационной визуализации инфильтративных изменений желчного пузыря. Это технически затрудняло выполнение операции и удлиняло время пребывания пациента в наркозе. Исходя из этого, активная хирургическая тактика с минимальной периоперационной подготовкой более обоснована у этой категории больных.
Для выполнения ЛХЭ использовали от трех до четырех троакаров. Лучшими точками ввода их считаем: 10 мм - троакар в области пупка, и под мечевидным отростком, 5 мм - троакар в правой мезогастральной области, и при необходимости, дополнительное введение 10 мм троакара в левой мезогастральной области.
В нашем исследовании при лапароскопии у больных, оперированных по поводу ОКХ, было обнаружено следующее: у 54 (46,55%) больных
желчный пузырь был напряженный, свободный от спаек, расположенный свободно в брюшной полости. Серозная оболочка его набухшая и интенсивно гиперемирована. Вокруг пузыря и в правом подпеченочном пространстве было обнаружено незначительное содержание светлого выпота. У 31 (26,72%) пациента воспалительный процесс был более выраженным. При этом желчный пузырь был значительно увеличен, до 13х6 см. Серозная оболочка его была значительно гиперемирована, отечная, с отложениями фибрина. В правом под-печеночном пространстве содержалось до 60 мл светлого выпота. Наличие плотных инфильтратов обнаружено в 56 случаях (48,27%). Выпот в таких случаях практически отсутствовал.
Причины технических трудностей, возникших при выполнении ЛХЭ у обследованных пациентов с ОКХ, представлены в таблице 2.
Склерозированный желчный пузырь осложнял проведение операции у 9 (7,76%) исследуемых пациентов. Его плотную стенку не всегда удавалось эффективно захватить граспером. Тем не менее, у всех пациентов удалось закончить операцию ла-пароскопически, однако у 6-ти из них возникла необходимость во введении дополнительных троакаров.
Инфильтрат в области тела желчного пузыря визуализировали у 42 (36,21%) пациентов исследуемой группы. Как правило, он формировался прядью большого сальника в области дна желчного пузыря. После разъединения такого инфильтрата с помощью монополярной электрокоагуляции, удавалось провести эффективную тракцию желчного пузыря и визуализировать элементы его шейки. При выделении рыхлого воспалительного инфильтрата тупым путем, стенка желчного пузыря умеренно кровоточила, что требовало применения в ходе операции активного отсоса.
Несколько большие интраоперационные трудности возникали при наличии инфильтрата в области шейки желчного пузыря. Он наблюдался в 47 (40,52%) случаях. Если инфильтрат был рыхлый, его удавалось разделить тупым путем и визуализировать пузырную артерию и проток. В случае, когда инфильтрат был сформирован плотными тканями, его начинали выделять путем монополярной
Таблица 2
Причины и частота технических трудностей при выполнении ЛХЭ у обследованных пациентов с острым
калькулёзным холециститом
Причина n %
Склерозированный желчный пузырь 9 7,76
Инфильтрат в области тела желчного пузыря 42 36,21
Инфильтрат в области шейки желчного пузыря 47 40,52
Выраженные инфильтративные изменения стенки желчного пузыря 40 34,48
Интpaoпepaциoннaя пepфopaция жeлчнoгo пузыря 22 18,96
Kpoвoтeчeниe из лoжa жeлчнoгo пузыря 19 16,38
Kpoвoтeчeниe из пузыpнoй apтepии 7 6,03
Bнутpипeчeнoчнoe paзмeщeниe жeлчнoгo пузыря 17 14,65
диатермокоагуляции несколько выше ожидаемого размещения элементов шейки желчного пузыря. Опуская ткани инфильтрата в направлении общего желчного протока, удавалось визуализировать элементы треугольника Calot.
Инфильтрат в области шейки желчного пузыря значительно усложнял визуализацию треугольника Calot. Если при осуществлении ЛХЭ относительно хронического калькулезного холецистита он визуализируется достаточно часто, то при анализе выполненных операций у наших пациентов этот треугольник, рекомендуемый в литературе как ориентир для визуализации пузырной артерии, мы наблюдали только у 48 больных, что составило 41,38% случаев. У других пациентов артерию визуализировали, ориентируясь на лимфоузел, послойно раскрывая инфильтрат, или с помощью техники «хобота слона». Треугольник Cabt определялся только у тех пациентов, у которых отсутствовали значительные воспалительные изменения шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
Выраженные инфильтративные изменения стенки желчного пузыря наблюдались у 40 (34,48%) случаев в исследуемой группе пациентов. Наибольшие технические трудности наблюдались в случае значительно утолщенной стенки в области шейки желчного пузыря. Для полноценной тракции мы применяли граспер типа - «аллигатор». При выполнении тракции такой граспер травмировал стенку, что в 22 (18,96%) случаях приводило к ятро-генной интраоперационной перфорации желчного пузыря, часто с выпадением конкрементов в
брюшную полость. Это удлиняло время операции, так как требовало введения контейнера в брюшную полость для эвакуации конкрементов.
Инфильтративные изменения стенки желчного пузыря приводили к повышенной травматизации при удалении его из ложа. Это вызывало диффузное капиллярное кровотечение в 19 (16,38%) случаях в исследуемой группе (рис.1). У всех 19 пациентов удалось остановить это кровотечение орошением ложа желчного пузыря раствором £-аминокапроновой кислоты или применения диа-термокоагуляции.
Внутрипеченочную локализацию желчного пузыря мы наблюдали в 17 (14,65%) случаях в исследуемой группе больных. Выделение желчного пузыря из ложа у этих пациентов требовало от хирурга достаточного опыта. Кроме того, в паренхиме печени оставался большой и глубокий дефект, что требовало его тщательного дренирования.
ОБСУЖДЕНИЕ
В нашем исследовании мы подтвердили тот факт, что выполнение ЛХЭ в условиях ОКХ значительно отличается от аналогичной операции у больных с хроническим калькулезным холециститом [5]. Длительное существование хронического процесса ведет к образованию плотных фиброзных сращений между желчным пузырем и окружающими органами, а присоединение острого воспаления к погружению желчного пузыря в инфильтрат и формированию сначала рыхлых, а затем и более плотных спаек [9]. Вследствие этих изменений соз-
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2019, том 22, № 4
Рис.1. ЛХЭ. Диффузное капиллярное кровотечение.
дается характерная клинико-анатомическая ситуация, приводящая к значительным трудностям при выполнении ЛХЭ.
При проведении оперативного вмешательства у исследуемых пациентов были усовершенствованы некоторые технические аспекты ЛХЭ. При проведении ЛХЭ мы выполняли максимальную тракцию дна желчного пузыря в краниальном направлении. Этот прием позволял лучше визуализировать шейку желчного пузыря и треугольник Calot. Диссекцию серозной оболочки желчного пузыря выполняли по нижнему латеральному краю, который наиболее четко обнажается при захвате за карман Гартмана и повороте его в медиальном направлении. Этот маневр помогал определить место соединения шейки желчного пузыря и пузырного протока. Диссекцию тканей продолжали вдоль нижнего латерального края, отделяя серозную оболочку шейки желчного пузыря от печени. Место перехода сужения шейки желчного пузыря в пузырный проток четко выделяли со всех сторон. Шейку желчного пузыря отделяли от ложа печени. В процессе выполнения ЛХЭ осуществляли максимальную тракцию за карман Гартмана в латеральном направлении и вниз, в направлении от печени. Этот маневр обеспечивал наибольшую дистанцию между пузырным и общим желчным протоком, обеспечивая лучшую идентификацию обеих структур. Диссекцию тканей начинали высоко от шейки желчного пузыря и переходили в латеральном и медиальном направлении. При выделении придерживались ближе к стенке желчного пузыря для лучшего определения анатомических структур. Лимфатический узел, расположенный на пузырном протоке, служил меткой для начала диссекции. Пузырный проток должен быть первой трубчатой структурой, найденной при диссекции в треугольнике Calot, в тех случаях, когда диссекция выполняется с латеральной части в медиальном направлении (рис.2).
В условиях острого воспаления, необходимо было, чтобы зона перехода желчного пузыря в пузырный проток была выделена и осмотрена со всех
Рис.2. ЛХЭ. Диссекция тканей, выделение и клипи-рование пузырного протока.
сторон. Этот маневр позволял четко визуализировать шейку желчного пузыря, а также место, где он сужается и переходит в пузырный проток.
Таким образом, предлагаемые усовершенствованные технические приемы при проведении ЛХЭ создают условия для безопасного хирургического вмешательства у пациентов с ОКХ. Их применение в непростых топографо-анатомических ситуациях позволяет предотвратить вероятные жизнеугрожа-ющие осложнения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предложенные технические приёмы при ЛХЭ ОКХ в основной массе технически неординарных случаев дают возможность осуществить вмешательство, без перехода на конверсию. Полученные результаты доказывают значительную эффективность рекомендуемых технических приемов при выполнении «тяжелых» ЛХЭ, что дает возможность предлагать ее к более широкому использованию в клинической практике.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Игнатьев
A.И., Большаков С.В., Уверткин Р.Ю., Фрумкин Б.Б., Яшина А.С. Использование лапароскопической холецистэктомии в лечении деструктивных форм острого холецистита. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2010;2(169):15-19.
2. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M., Verlato G., Di Pietrantonj C., de Manzoni G., Cordiano C. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg. Endosc. 2008;22(1):8-15.
3. Kim J.H., Kim J.W., Jeong I.H., Choi T.Y., Yoo
B.M., Kim J.H., Kim M.W., Kim W.H. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. J. Gastrointest. Surg. 2008;12(5):829-5. doi: 10.1007/s11605-008-0504-0.
4. Wilson R.G, Macintyre I.M., Nixon S.J., Saunders J.H., Varma J.S., King P.M. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. BMJ. 1992;305(6850):394-6.
5. Махмадов Ф.И., Мирбегиев Д., Каримов П.Ш., Махмадёров Х.Ш. Результаты неотложной лапароскопической холецистэктомии у больных с высоким операционным риском. Вестник Авиценны. 2019;21(1):121-128. doi: 10.25005/2074-05812019-21-1-121-128.
6. Махмадов Ф.И., Рафиков С.Р., Кузратов Ф.Х., Курбонов К.М. Некоторые лапароскопические подходы в хирургии «трудного» жёлчного пузыря. Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. 2013;3-4(184):49-55.
7. Рафиков С.Р, Махмадов Ф.И., Расулов Н.А., Муминов С., Зокиров Р.Х. Пути улучшения результатов хирургического лечения «трудного» жёлчного пузыря. Вестник последипломного образования в сфере здравоохранения. 2016;1:52-56.
8. Махмадов Ф.И., Курбонов К.М., Рафиков С.Р., Кузратов Ф.Х., Азизов З.А. Анализ непосредственных результатов «трудной» лапароскопической холецистэктомии. Здравоохранение Таджикистана. 2014;4:32-39.
9. Шейранов Н.С., Оноприев А.В. Оптимизация техники лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014;9(3):227-231.
10. Bickel A., Shtamler B. Laparoscopic subtotal cholecystectomy. J. Laparoendosc. Surg. 1993;3(4):365-7.
11. Bornman P.C., Terblanche J. Subtotal cholecystectomy: for the difficult gallbladder in portal hypertension and cholecystitis. Surgery. 1985;98(1):1-6.
12. Cengiz Y., Janes A., Grehn A., Israelsson L.A. Randomized trial of traditional dissection with electrocautery versus ultrasonic fundus-first dissection in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2005;92(7):810-3.
13. Ichihara T., Takada M., Ajiki T., Fukumoto S., Urakawa T., Nagahata Y., Kuroda Y. Tape ligature of cystic duct and fundus-down approach for safety laparoscopic cholecystectomy: outcome of 500 patients. Hepatogastroenterology. 2004;51(56):362-4.
14. Mahmud S., Masaud M., Canna K., Nassar A.H. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 2002;16(4):581-4.
REFERENCES
1. Ukhanov A.P., Chakhmakhchev S.R., Ignatiev A.I., Bolshakov S.V., Uvertkin R.Yu., Frumkin B.B., Yashina A. S. Using laparoscopic cholecystectomy in treatment of destructive forms of acute cholecystitis. Grekov's Bulletin of Surgery. 2010;2(169):15-19. (In Russ).
2. Borzellino G., Sauerland S., Minicozzi A.M., Verlato G., Di Pietrantonj C., de Manzoni G., Cordiano C. Laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. A meta-analysis of results. Surg. Endosc. 2008;22(1):8-15.
3. Kim J.H., Kim J.W., Jeong I.H., Choi T.Y., Yoo B.M., Kim J.H., Kim M.W., Kim W.H. Surgical outcomes of laparoscopic cholecystectomy for severe acute cholecystitis. J. Gastrointest. Surg. 2008;12(5):829-5. doi: 10.1007/s11605-008-0504-0.
4. Wilson R.G., Macintyre I.M., Nixon S.J., Saunders J.H., Varma J.S., King P.M. Laparoscopic cholecystectomy as a safe and effective treatment for severe acute cholecystitis. BMJ. 1992;305(6850):394-6.
5. Makhmadov F.I., Mirbegiev D., Karimov P.Sh., Makhmadyorov Kh.Sh. Results of emergency laparoscopic cholecystectomy in patients with high operational risk. Avicenna Bulletin. 2019;21(1):121-128. (In Russ). doi: 10.25005/2074-0581-2019-21-1121-128.
6. Makhmadov F.I., Rafikov S.R., Kuzratov F.H., Kurbonov K.M. Some approaches laparoscopic surgery «difficult» gallbladder. News of the Academy of Sciences of the Republic of Tajikistan. Department of Biological and Medical Sciences. 2013;3-4(184):49-55. (In Russ).
7. Rafikov S.R., Makhmadov F.I., Rasulov N.A., Muminov S., Zokirov R.Kh. Ways of improving results of surgical treatment of «Difficult» gallbladder. Vestnik poslediplomnogo obrazovaniya v sfere zdravoohraneniya. 2016;1:52-56. (In Russ).
8. Mahmadov F.I., Kurbonov K.M., Rafikov S.R., Kuzratov F.H., Azizov Z.A. Analysis of immediate results of «Difficult» laparoscopic cholecystectomy. Healthcare of Tajikistan. 2014;4:32-39. (In Russ).
9. Sheiranov N.S., Onopriyev A.V. Technique optimization of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Medical news of north Caucasus. 2014;9(3):227-231. (In Russ).
10. Bickel A., Shtamler B. Laparoscopic subtotal cholecystectomy. J. Laparoendosc. Surg. 1993;3(4):365-7.
11. Bornman P.C., Terblanche J. Subtotal cholecystectomy: for the difficult gallbladder in portal hypertension and cholecystitis. Surgery. 1985;98(1):1-6.
12. Cengiz Y., Janes A., Grehn A., Israelsson L.A. Randomized trial of traditional dissection with electrocautery versus ultrasonic fundus-first dissection in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg. 2005;92(7):810-3.
13. Ichihara T., Takada M., Ajiki T., Fukumoto S., Urakawa T., Nagahata Y., Kuroda Y. Tape ligature of cystic duct and fundus-down approach for safety laparoscopic cholecystectomy: outcome of 500 patients. Hepatogastroenterology. 2004;51(56):362-4.
14. Mahmud S., Masaud M., Canna K., Nassar A.H. Fundus-first laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc. 2002;16(4):581-4.
