CC BY
218
Хирургия
УДК 616.367 - 089 Н.В. Ташкинов, В.Е. Бак
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПО ПРИБРАМУ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел.: 8(4212) 32-63-93, e-mail: nauka@mail.fesmu.ru; Городская клиническая больница№11, ул. Аксенова, 41, тел.: 8(4212) 53-61-30, г. Хабаровск
Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии в лечении острого и хронического калькулезного холецистита, многие авторы выделяют в качестве противопоказаний к проведению ЛХЭ такие сложные ситуации, как плотный воспалительный инфильтрат, рубцово-склеро-зированный желчный пузырь, холецистохоледохеальные и холецистодигестивные свищи, цирроз печени и т. д. [1- 3, 5, 14]. Это связано со значительно более высокой частотой осложнений, что заставляет отказываться от выполнения эндовидеохирургического вмешательства в пользу «открытого» удаления желчного пузыря [4, 7]. В то же время, проведение «открытой» холецистэктомии у этих больных сопровождается значительно более высокой частотой осложнений и летальных исходов по сравнению с ЛХЭ вследствие более высокой травматичности «открытого» вмешательства [10, 12, 13].
Одним из путей, позволяющих уменьшить опасность операции лапароскопического удаления желчного пузыря при нестандартных ситуациях, является холецистэкто-мия по методу Прибрама. Эта операция была предложена автором в начале XX в. и заключалась в оставлении части желчного пузыря, интимно спаянного с желчевыводящи-ми протоками и другими важными структурами, с целью уменьшения частоты осложнений [15]. В последующем
Таблица 1
Варианты лапароскопической холецистэктомии по методу Прибрама
Варианты ЛХЭ по методу Прибрама Кол-во больных (абс., %)
ЛХЭ с клипированием (лигированием) пузырного протока 38 (61,3)
ЛХЭ без клипирования (лигирования) пузырного протока 24 (38,7)
Всего больных 62(100)
холецистэктомия по методу Прибрама нашла относительно широкое применение в «открытой» хирургии. Что касается эндовидеохирургии, то в литературе последних лет имеется небольшое количество исследований, посвященных применению ЛХЭ по методу Прибрама [6, 8, 9, 16]. В то же время, большинство из этих работ основано на небольшом количестве наблюдений, что не позволяет авторам делать обобщающие выводы, касающиеся различных аспектов проведения ЛХЭ по методу Прибрама.
Материалы и методы
Исследование основано на анализе результатов лечения 2292 больных с острым и хроническим калькулезным холециститом, перенесших хирургические и эндовидео-хирургические вмешательства за период с января 1996 по декабрь 2010 г. Все больные были разделены на две группы.
В контрольную группу вошли 296 больных, оперированных с января 1996 по сентябрь 2001 г. В этот период времени основным методом лечения острого и хронического холецистита была стандартная ЛХЭ от дна или от шейки. При невозможности проведения ЛХЭ выполнялась холецистэктомия «открытым» способом.
В основную группу вошли 1953 больных, оперированных с октября 2001 по декабрь 2010 г. В этой группе больных тактика лечения заключалась в попытке проведения стандартной ЛХЭ, при невозможности осуществления которой выполнялась не «открытая» холецистэктомия, а ЛХЭ по методу Прибрама.
Результаты и обсуждение
ЛХЭ по методу Прибрама выполнялась с клипирова-нием (лигированием) и без клипирования (лигирования) пузырного протока (табл. 1). Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) и без клипи-
рования (лигирования) пузырного протока представлены в табл. 2 и 3. Противопоказанием к ЛХЭ по методу При-брама мы считаем небольшой опыт (менее 50 ЛХЭ) проведения стандартной ЛХЭ и гангренозные изменения со стороны оставляемой части желчного пузыря.
Важным критерием оценки эффективности применения ЛХЭ по методу Прибрама являлась частота перехода на лапаротомию в основной и контрольной группах (табл. 4).
Другим критерием оценки эффективности применения ЛХЭ по методу Прибрама являлась частота местных осложнений (табл. 5). В качестве критериев осложнений мы руководствовались рекомендациями Всероссийского съезда хирургов в Краснодаре (1995 г.), где указывалось, что осложнение лапароскопических хирургических вмешательств — это такое ухудшение состояния или здоровья больного, которое является прямым следствием операции, требует изменения тактики и сопровождается увеличением продолжительности лечения [11].
Все случаи местных осложнений после ЛХЭ по При-браму удалось излечить с помощью консервативной терапии или применения малоинвазивных вмешательств (табл. 6).
Одним из наиболее опасных осложнений ЛХЭ является повреждение гепатикохоледоха. Сравнительная оценка частоты повреждений гепатикохоледоха в группах больных до и после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама представлена в табл. 7. Также был проведен сравнительный анализ летальности после ЛХЭ в основной и контрольной группах (табл. 8).
Все летальные исходы наблюдались после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно-септическими осложнениями на почве повреждений гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из брюшной полости (1), а также с тромбоэмболией легочной артерии (1).
Таблица 2
Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) пузырного протока
Показания к ЛХЭ по методу Прибрама с клипированием (лигированием) пузырного протока Кол-во больных
Острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом 31
Острый калькулезный холецистит в сочетании с циррозом печени класса А и В по классификации child-pugh 5
Хронический калькулезный холецистит, осложненный холецистодуоденальной фистулой 2
Всего больных 38
Таблица 3
Показания к ЛХЭ по методу Прибрама без клипирования (лигирования) пузырного протока
Показания к ЛХЭ по методу Прибрама без клипирования (лигирования) пузырного протока Кол-во больных
Острый холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом 14
Рубцово-склерозированный желчный пузырь 8
Холецистохоледохеальный свищ 2
Всего больных 24
Резюме
Анализируется опыт проведения лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) у 2249 больных с острым и хроническим холециститом, которые были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу вошли 1953 пациента, которым за период с октября 2001 по декабрь 2010 г. выполнялась как стандартная ЛХЭ, так и ЛХЭ по методу Прибрама. В контрольную группу вошли 296 больных, которым за период с января 1996 по сентябрь 2001 г. выполняли стандартную ЛХЭ от шейки или от дна. За этот период времени ЛХЭ по методу Прибрама была произведена в 14 случаях хронического калькулезного холецистита в сочетании с холецистохо-ледохеальными и холецистодуоденальными свищами и рубцово-склерозированным желчным пузырем и в 48 случаях острого калькулезного холецистита в сочетании с плотным инфильтратом в области шейки пузыря или с циррозом печени класса А и В по Child-Pugh. Применение лапароскопической холецистэктомии по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить частоту переходов на лапаротомию с 9,5 до 1,1%, частоту повреждений гепатикохоледоха — с 0,68 до 0,20% и летальность в общей группе больных — с 0,68 до 0,26%
Ключевые слова: острый калькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму.
N.V. Tashkinov, V.E. Bak
PRIBRAM LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ACUTE AND CHRONIC CALCULOUS CHOLECYSTITIS
Far Eastern state medical university;
Hospital № 11, Khabarovsk
Summary
For a 15-year period, (1996-2010) 2249 patients were submitted to laparoscopic cholecystectomy for acute and chronic calculous cholecystitis. Since 2001 when Pribram laparoscop-ic cholecystectomy has been added to standard laparoscopic cholecystectomy, the rate of conversion to «open» surgery reduced from 9,5 to 1,1%, the rate of bile duct injuries decreased from 0,68% to 0,20% and total mortality rate decreased from 0,68 to 0,26%. The indications for Pribram laparoscopic cho-lecystectomy In 14 patients were chronic calculous cholecystitis in combination with cholecystocholedocheal fistula or cholecystoduodenal fistula, scar-sclerosal gallbladder and in 48 patients - acute calculous cholecystitis with dense infiltrate in the neck of gallbladder or liver cirrhosis class А В Shild - Pugh score.
Key words: acute calculous cholecystitis, chronic calculous cholecystitis, Pribram laparoscopic cholecystectomy.
Выводы
1. Показаниями к ЛХЭ по методу Прибрама являются плотный перивезикальный воспалительный инфильтрат, рубцово-склерозированный желчный пузырь, небольшие холецистохоледохеальные и холецистодуоденальные свищи, а также острый холецистит на фоне цирроза печени.
Таблица 4
Частота переходов на лапаротомию при остром и хроническом калькулезном холецистите в основной и контрольной группах
Группа больных Кол-во попыток проведения ЛХЭ Частота переходов на лапаротомию (абс., %)
Контрольная 327 31(9,5)
Основная 1974 21(1,1)*
Примечание. * — различия между показателями статистически значимые (р<0,05).
Таблица 5
Частота местных осложнений при ЛХЭ по методу Прибрама
Варианты ЛХЭ по методу Прибрама Желчеистечение из брюшной полости Абсцесс брюшной полости Всего
ЛХЭ с клипированием (лигированием) пузырного протока(п=38) 1 (2,6%) - (0%) 1 (2,6%)
ЛХЭ без клипирования (лигирования) пузырного протока (п=24) 13 (54,2%) 1 (4,2%) 13 (58,3%)
Всего (п=62) 14 (22,6%) 1 (1,6%) 15 (24,2%)
Таблица 6
Методы лечения местных осложнений после проведения ЛХЭ по методу Прибрама
Осложнения Консервативное ЭПСТ ЭПСТ + релапароскопия
Желчеистечение (п=14) 1 10 3
Абсцессы (п=1) - - 1
Всего (п=15) 1 10 4
2. Противопоказаниями к ЛХЭ по методу Прибрама являются небольшой опыт проведения стандартной ЛХЭ и гангренозные изменения со стороны оставляемой части желчного пузыря.
3. Желчеистечение из брюшной полости является характерным осложнением после проведения ЛХЭ по методу Прибрама без клирования (лигирования) пузырного протока, которое наблюдается в 41,4% случаев. Основным методом лечения этого осложнения является срочное выполнение ЭПСТ.
4. Частота переходов на лапаротомию после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 9,5% в контрольной группе до 1,1% в основной группе.
5. Частота повреждений гепатикохоледоха после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 0,68% в контрольной группе до 0,20% в основной группе.
6. Частота летальных исходов после внедрения в практику ЛХЭ по методу Прибрама статистически значимо уменьшилась с 0,68% в контрольной группе до 0,26% в основной группе.
Литература
1. Баулин А. А., Баулина Е.А., Николашин В. А. и др. Повреждение внепеченочных желчных путей: мат-лы
Таблица 7
Частота повреждений холедоха при остром и хроническом калькулезном холецистите в основной и контрольной группах
Группа больных Кол-во ЛХЭ Повреждения холедоха (абс., %)
Контрольная 296 2 (0,68)
Основная 1953 4(0,20)*
Примечание. * — различия между показателями статистически значимые (р<0,05).
Таблица 8
Летальность при остром и хроническом калькулезном холецистите в основной и контрольной группах
Группа больных Кол-во ЛХЭ Летальность (абс., %)
Контрольная 296 2 (0,68)
Основная 1953 5 (0,26)*
Примечание. * — различия между показателями статистически значимые (р<0,05).
XIV съезда Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 16-18 февраля 2011 г.) // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - 2011. - Т. 6, №1. - С. 102.
2. Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П. Лапароскопическая холецистэктомия // Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинно-го пространства. - СПб.: Предприятие ЭФА, Янус, 2002.
- С. 76-104.
3. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Ходос Г.В. Эндови-деохирургические технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложненных форм: избранные лекции по эндовидеохирургии [под ред. акад. В.Д. Федорова]. -СПб.: Фирма Коста, 2004. - С. 39-48.
4. Климов А. Е. Техника лапароскопической холецис-тэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Актуальные проблемы современной хирургии: мат-лы Междун. хирург. конгр. (Москва, 22-25 февраля 2003 г.).
- М., 2003. - С. 70.
5. Мармыш Г.Г., Полынский А.А., Милешко М.И. и др. Причины конверсии при лапароскопической хо-лецистэктомии у больных с острым холециститом: сб. тез. XII Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25 апреля 2008 г.). - М., 2008. - С. 266-268.
6. Ташкинов Н.В., Николаев Е.В., Бояринцев Н.И. и др. Пути улучшения результатов оперативного лечения острого калькулезного холецистита // Дальневост. мед. журнал. - 2010. - №1. - С. 37-39.
7. Уханов А.П., Чахмахчев С.Р., Яшина А.С. и др. Факторы риска повреждения желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии: науч. тр. XII Всерос. съезда эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 г.) // Эндоскопическая хирургия. - 2009. - №1. - С. 44-45.
8. Хабурзания А.К., Амеличкин М.А., Гвоздик В.В. и др. Синдром Мириззи в эндоскопической хирургии: науч. тр. XII Всерос. съезда эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февраля 2009 г.) // Эндоскопическая хирургия.
- 2009. - №1. - С. 27-28.
9. Чагаева З.И. Лапароскопическая холецистэктомия в комплексном лечении больных острым обтурационным холециститом: дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 2004. - 121 с.
10. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. 10-летний опыт выполнения лапароскопических операции // VIII Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии (Москва, 21-23 апреля 2004 г.): сб. тез. [под ред. проф. Ю.И. Галлингера]. - М., 2004. - С. 412-413.
11. Яблоков Е.Г. Рекомендации съезда по перспективе развития лапароскопической хирургии // Хирургия. -1996. - №3. - С. 79-80.
12. Borzellino G., Tasselli S., Zerman G. Results of surgical treatment of acute cholecystitis. Prospective study of 280 cases // G. Chir. - 2002. - Vol. 23, №3. - P. 79-84.
13. El-Awadi S., El-Nakeeb A., Yousseb T. et al. Laparoscopic versus open cholecystectomy in cirrhotic
patients: a prospective randomized study // Int.Surg. - 2009.
- Vol. 7, №1. - P. 66-69.
14. Frantzides C. - Louis St., Mosby Laparoscopic and Toracoscopic Surgery. - 2000. - 319 p.
15. Pribram. Zur Technik der Mukoklase // Ztrlbl. f. Chir.
- 1923. - №17.
16. Razesu V. The difficult laparoscopic cholecystectomy
- technical problems // Chirurgia (Bucut). - 2001. - Vol. 96, №6. - P. 559-562.
Координаты для связи с авторами: Ташкинов Николай Владимирович — доктор мед. наук, проректор по науч. работе ДВГМУ, профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС, тел.: 8(4212) 32-64-93; Бак Вячеслав Енчеевич — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС.
□□□
