CC BY
46
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
© М. А. Рябова, Е. Е. Пособило, 2015 г. УДК 616.22-007.271-02
М. А. Рябова, Е. Е. Пособило
ПРИЧИНЫ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ
Кафедра оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
Из общего числа оториноларингологических больных больные с рубцовым стенозом гортани (РСГ) составляют наиболее сложную для лечения и реабилитации группу, что обусловлено сложностью восстановления анатомической структуры гортани и нормализации ее функций. С развитием медицины, увеличением возможностей оказания медицинской помощи тяжелым категориям пациентов возрастает и количество больных РСГ, при этом меняется структура этиологических факторов РСГ. Понимание возможных предпосылок и причин развития РСГ необходимо для разработки обоснованных мер профилактики развития РСГ.
Одной из наиболее частых причин развития РСГ на протяжении многих лет является продленная эндо-трахеальная интубация [2, 18]. В настоящее время стало возможным выполнение хирургических операций у исходно тяжелой группы больных, что чаще всего в послеоперационном периоде требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), либо трахеостомии. В отделениях реанимации и интенсивной терапии трахеостомия является одной из наиболее часто проводимых хирургических вмешательств у больных. При этом самое распространенное показание для проведения трахеостомии — длительная дыхательная недостаточность. Так, C. G. Durbin в своем исследовании приходит к выводу, что не менее чем у 10 % больных, нуждающихся, по крайней мере, в 3 днях ИВЛ, в конечном счете, выполняется трахеостомия с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и длительной механической вентиляции [17]. Однако до сих пор нет единого мнения о сроках проведения продленной интубации, очень часто меры профилактики стенозов малоэффективны. В изученной нами литературе сроки проведения трахеотомии варьируют в пределах от 1—3 дней до 3 недель. При этом в большинстве работ существуют понятия «ранней» и «поздней» трахеостомии, данные по которым разнятся от 1 до 10 дней и от 10 дней до 3 недель. A. L. Plummer et al. в своей работе говорят, что больным, нуждающимся в проведении ИВЛ в сроки до 10 дней, предпочтительна трансларингеальная интубация трахеи, в то время как больным, нуждающимся в проведении ИВЛ больше 21 дня, рекомендована трахеостомия [20]. Другая группа врачей ре-
шение о проведении трахеостомии принимает только в том случае, когда предполагает, что больной не может быть экстубирован в течение 7—10 дней или больше [21]. Ряд авторов в последнее время считают, что вопрос о трахеостомии должен быть рассмотрен в зависимости от клинической ситуации уже в 1—2-е сутки после интубации [14], не позже 3-х суток интубации [9]. Некоторые авторы считают, что частота развития осложнений после трахеостомии зависит только от опыта хирурга [8, 13]. В. В. Кривонос и др. указывают, что для профилактики осложнений во время трахеостомии важно рассекать сразу все слои стенки трахеи, чтобы не отслоить слизистую оболочку; величина разреза трахеи должна соответствовать размеру канюли, так как увеличение длины разреза может привести к развитию подкожной эмфиземы, а уменьшение — к некрозу слизистой оболочки и прилегающих хрящей трахеи [13]. Убедительных данных о преимуществах того или иного способа трахеостомии в плане частоты поздних осложнений нет. В исследованиях, сравнивающих трахеостомию и чрескожную дилятационную трахеостомию (ЧДТ), говорится о превалирующем количестве ранних осложнений и меньшем количестве поздних осложнений при ЧТД[15, 19]. После наложения ЧДТ отмечалось меньшее число случаев раневой инфекции в области тра-хеостомы и меньше стенозов гортани и трахеи [16]. Однако А. КоИвсЬеу е! а1. считают, что проведение ЧДТ, наоборот, связано с высоким риском развития стенозов гортани трахеи по сравнению с хирургической методикой трахеостомии [23].
Эндоларингеальные эндоскопические вмешательства могут в ряде случаев привести к рубцовым сужениям просвета гортани в случае удаления эпителия на большом протяжении [3, 10]. В частности, многократное удаление папиллом приводит к развитию рубцовых изменений и рубцово-му стенозу гортани [1, 7]. В работе М. С. Плужнико-ва и др. были проанализированы результаты 52 операций у 33 больных по поводу папилломатоза гортани. Выявлено, что при удалении папиллом гортани эндоскопическим доступом при помощи полупроводникового лазера контактным путем на мощности 5 Вт в постоянном режиме ни в одном случае не было формирования рубцов в просвете гортани [10]. Высокоэнергетическое лазерное излучение позволяет уменьшить частоту развития рубцовых стенозов гортани после эндоскопических вмешательств, что говорит о преимуществах лазерной хирургии перед использованием традиционного «холодного» инструментария. Сама по себе лазерная техника удаления рубцов гортани не предотвращает рестенозирование, но правильно подобранный режим лазерного воздействия позволяет оперировать бескровно, с минимальной затратой времени, а также сохранять анатомические осо-
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XXII • №-3 • 2015
бенности. Бескровность вмешательства позволяет экономно прецизионно удалять патологические участки слизистой, оставляя минимальную раневую поверхность. Отсутствие выраженных воспалительных явлений в гортани после лазерного удаления рубцов способствует быстрой эпителизации, что является профилактикой рестенозирования [4, 10].
При проведении резекций гортани по поводу рака гортани в 20 — 33 % случаев возникают рубцовые стенозы в послеоперационном периоде, делающие гортань функционально непригодной [3]. При комбинации хирургического и лучевого лечения опухолевых заболеваний гортани неизбежно развивается лучевой эпителиит гортани, который не только усугубляет течение хронического стеноза гортани, но и накладывает определенный отпечаток на лечебную тактику — на выбор сроков хирургического лечения стеноза гортани. Отек гортани в результате воздействия проникающей радиации на межтканевые, клеточные и сосудистые элементы соединительной ткани, эпителия вокруг опухоли сохраняется длительно, иногда пожизненно. В ряде случаев такие отеки сочетаются с нарушением подвижности перстне-черпа-ловидных суставов вследствие рубцовых изменений в зоне излеченной опухоли [10].
Некоторые соматические заболевания могут быть предпосылкой к развитию РСГ. Так, D. Уо1р1 е! а1. считают, что наличие сопутствующих заболеваний влияет на развитие РСГ во время продленной эндотрахеальной интубации. По их мнению, пациенты с сахарным диабетом больше подвержены риску развития стеноза гортани при длительной интубации и, в отличие от других пациентов, требуют более ранней трахеостомии [22].
Фаринголарингеальный рефлюкс вследствие наличия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни также является предпосылкой развития РСГ [5, 6, 11]. При лечении данной группы больных Н2-бло-каторами и ингибиторами протоновой помпы в предоперационном и послеоперационных периодах удается достичь отсутствия рестенозирования. У пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся на продленной интубации для профилактики хронического РСГ, в схему ведения рекомендуется включать прием ингибиторов протонной помпы, внутривенной формы омепразола [6].
Рубцовый стеноз гортани формируется после химической или термической травмы (дым на по-
Таблица 1
Структура причин РСГ
1992-2003 гг. 2003-2013 гг.
абс. % абс. %
Ятрогенные Неятрогенные 32 4 88,9 11,1 71 7 91,0 9,0
Всего 36 100 79 100
жаре, пар, производственные травмы в горячих цехах). При термических ожогах стеноз гортани нарастает в течение первых 12 часов, далее всегда присоединяется бактериальное воспаление. Отек тканей сохраняется до 7 дней. Даже при применении антибактериальной и противовоспалительной терапии есть риск развития хондроперихондрита гортани и РСГ [10].
Наличие системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани у больного (системная красная волчанка, болезнь Бехчета, гранулематоз Ве-генера) может являться этиологическим фактором в развитии РСГ [24, 25].
К редким формам относятся идиопатические рубцовые стенозы гортани, этиология которых остается неизвестной. Данным заболеванием страдают чаще женщины, у которых в анамнезе отсутствует факт интубации, травмы, операции на верхних дыхательных путях [11].
Цель исследования: провести ретроспективный анализ причин развития РСГ у больных, находившихся на лечении в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова в период с 1992 по 2003 г. и в период с 2003 по 2013 г.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Был проведен ретроспективный анализ историй болезни больных РСГ за 1992-2003 гг. и за 2003 — 2013 гг., находившихся на лечении в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
В период с 1992 по 2003 г. в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова находились на лечении 36 больных (22 женщины и 14 мужчин) в возрасте от15 до 71 года с диагнозом РСГ. Причины рубцовых стенозов следующие: у 10 больных сужение просвета дыхательных путей развилось после продленной или травматичной интубации гортани; у 12 больных — после эндоскопических хирургических вмешательств на гортани, в том числе и под местной анестезией при непрямой ларингоскопии; у 6 - после операций на гортани наружным доступом по поводу рака гортани; у 2 — после травматичной бронхоскопии; у 2 — в результате высоко наложенной трахеостомии; у 4 рубцовые стенозы гортани развились в результате немедицинской травмы (в 1 случае — последствие огнестрельного ранения шеи, у 2 — тупой травмы шеи, у 1 — химического ожога гортаноглотки уксусной кислотой) [10]. В период с 2003 по 2013 г. находились на лечении 78 первичных больных с РСГ, 37 женщин и 41 мужчина в возрасте от 17 до 73 лет. Причины рубцовых стенозов следующие: у 30 больных сужение просвета дыхательных путей развилось после операций на гортани и трахее (14 — после резекций
ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ
гортани по поводу рака и 16 — после эндоскопического хирургического лечения рецидивирующего папилломатоза гортани), у 24 — пост-интубационные стенозы гортани и трахеи, у 17 больных — вследствие трахеотомии, у 4 больных — после механической немедицинской травмы гортани (во всех 4 случаях в результате наезда мотоциклистов на натянутый тросс), у 3 больных — в результате ожога дыхательных путей на пожаре [12].
За последние 10 лет (2003 — 2013 гг.) в структуре причин развития РСГ доля ятро-генных причин остается доминирующей (табл. 1).
В структуре причин РСГ продленная или травматичная интубации в период 2003 — 2013 гг. по сравнению с периодом 1992 — 2003 гг. составили примерно одинаковый процент. Отмечается тенденция роста РСГ после эндоскопических хирургических вмешательств на гортани. В период 2003 — 2013 гг. по сравнению с периодом 1992 — 2003 гг. количество больных с РСГ по данной причине увеличилось на 4,6 %. Возможно, это связано с распространением методик эндоскопической хирургии гортани с несовершенной хирургической техникой, неправильным использованием лазерного излучения, отсутствием стандартизированного лечения данной группы пациентов в дооперационном и послеоперационном периодах. По сравнению с 1992 — 2003 гг. за последние 10 лет на 15,9 % увеличилось количество больных РСГ в результате трахеотомии. Нельзя исключить, что неправильная техника наложения трахеостомы может являться одним из наиболее важных факторов. Надо понимать, что чаще всего погрешности техники наложения трахеостомы возникают при экстренном вмешательстве, но в анализируемой группе больных во всех случаях трахеостома накладывалась на фоне продленной интубации или у больных с паралитическими стенозами гортани, что стратегически позволяло оперировать в плановом порядке. Более того, в половине случаев отсутствие доступности квалифицированной медицинской помощи на местах, отсутствие адекватного наблюдения и ухода за больными, перенесшими трахеотомию, внесло особую лепту в увеличение посттрахеостомиче-ских РСГ. За период с 2003 по 2013 г. нам не встретился ни один больной с развитием РСГ после проведения бронхоскопии, тогда как за период с 1992 — 2003 гг. было 2 таких больных. Структура развития РСГ в результате ятрогенных причин отражена в табл. 2.
Таблица 2
Структура ятрогенных причин развития РСГ
Этиологический фактор развития РСГ 1992-2003 гг. 2003-2013 гг.
абс. % абс. %
После продленной или травматичной интубации гортани 10 27,8 24 30,3
После эндоскопических хирургических 12 33,3 30 37,9
вмешательств на гортани, в том числе
и под местной анестезией при непрямой
ларингоскопии
После операций на гортани наружным 6 16,7 0 0
доступом
После травматичной бронхоскопии 2 5,6 0 0
Вследствие трахеотомии 2 5,6 17 21,5
Итого 32 88,9 71 89,9
Увеличения количества больных в результате механической немедицинской травмы гортани за последние 10 лет не отмечено. Структура немедицинской травмы гортани как причины развития РСГ существенно не изменилась (табл. 3).
ВЫВОДЫ
1. Ятрогенные причины остаются основными в развитии РСГ.
2. Существенно увеличилось количество больных РСГ в результате технически плохо наложенной тра-хеостомии, что свидетельствует о низком уровне подготовки врачей, проводивших это вмешательство.
ЛИТЕРАТУРА
1. Врожденный ювенильный папилломатоз гортани / М. Р. Богомильский [и др.] // Вестн. оториноларингол. — 1998. - № 6. - С. 28-29.
2. Гюсан А. О. Этиология стеноза гортани и трахеи у больных реанимационного отделения // Росс. оторино-лар. - 2004. - № 5. - С. 64.
3. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани / А. И. Пачес [и др.]. - М.: Медицина, 1988. - 303 с.
4. Карпищенко С. А., Рябова М. А., Шумилова Н. А. Сравнительная оценка биологических эффектов лазерного излучения, радиоволновой аппаратуры и электроножа // Folia-Otorhinolaryngologica. -2011. - Vol. 17. - № 2. - С. 55-64.
5. Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта в практике оториноларинголога / К. И. Нестерова [и др.] // FoliaOtorhinolaryngologica. - 2014. - № 20. -С. 81-85.
6. Кокорина В. Э. Диагностика и лечение заболеваний ЛОР-органов, обусловленных гастроэзофагеальной реф-люксной болезнью: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Хабаровск, 2010. - 34 с.
Таблица 3
Структура неятрогенных причин развития РСГ
Этиологический фактор развития РСГ 1992-2003 гг. 2003-2013 гг.
абс. % абс. %
Последствие огнестрельного ранения шеи 1 2,7 0 0
В результате механической травмы гортани 2 5,6 4 5,1
В результате химического ожога гортаноглотки уксусной кислотой 1 2,7 0 0
В результате ожога дыхательных путей на пожаре 0 0 3 3,9
Ито го 4 11,1 7 8,7
