CC BY
64УДК: 615.619
ПРИЧИНЫ ПРОЯВЛЕНИЙ ГИПЕРУРЕКИМИИ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА (Литературный обзор)
РАСУЛОВА МОХИДИЛ ТУРСУНАЛИЕВНА Ассистент кафедры «Медико фундаментальных дисциплин» Ферганский филиал Ташкентской медицинской академии
РАИИМОВ АЛИШЕР ХОЛДОРОВИЧ Ассистент кафедры «Медико фундаментальных дисциплин» Ферганский филиал Ташкентской медицинской академии
АННОТАЦИЯ
В статье приведены данные, свидетельствующие связь подагры и гиперурикемии с заболеванием почек, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца. Представлены данные понятия подагры и заболеваний как независимых факторов риска развития сердечно - сосудистых заболеваний.
Ключевые слова: подагра, гиперурекимия, артериальная гипертензия, сердечно - сосудистые заболевание, метаболические нарушения, атеросклероз.
CAUSES HYPERURICEMIA MANIFESTATION IN THE HUMAN BODY
RASULOVA MOHIDIL TURSUNALIEVNA Assistant Professor of "Medico-fundamental disciplines" Fergana branch of the Tashkent Medical Academy
[email protected] RAYIMOV ALISHER XOLDOROVICH Assistant Professor of "Medico-fundamental disciplines" Fergana branch of the Tashkent Medical Academy
ABSTRACT
The article presents evidence of hyperuricemia and gout due to kidney disease, hypertension, metabolic syndrome, type 2 diabetes, coronary heart disease. The data of the concept of gout and diseases such as independent risk factors for cardiovascular disease.
Keywords: gout, giperurekimiya, arterial hypertension, cardio -vascular disease, metabolic disorder, atherosclerosis.
Подагра - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты. С 1859 года, после опубликования Garrod A.B. своей работы, которая включала посмертное изучение подагры, стало известно, что это единственная тофусная болезнь, а повышение уровня мочевой кислоты (МК) -признак обязательный и постоянный - [6].
Хроническая гиперурекимия (повышение МК> 450 ммоль/л у мужчин и > 350 ммоль/л у женщин), повторные атаки артрита,
уи
провоцируемые кристаллообразованием в суставах, образование депозитов кристаллов (тофусов) во многих органах и тканях - вот основные проявления болезни. Основные, но не единственные. Развитие учения о подагре в течение последнего столетия показало, что подагра является метаболическим заболеванием сродни сахарному диабету, где нарушение одного обменного компонента ведет к возникновению патогенетических реакций и в итоге приводит к изменению всех других видов обмена - [1, 3].
При этом обывательское представление о подагре, как о доброкачественном заболевании суставов, существует. Забывая о сложных метаболических процессах, происходящих при подагре, мы рискуем увеличить процент терапевтически-индуцированной подагры и вообще лечить подагру и ее «сопутствующие» состояния не адекватно, а зачастую губительно для больного. Известно, что целый ряд лекарственных препаратов проявляют метаболическую активность и, в частности, играют значительную роль в развитии гиперурикемии. Убедительно гиперурикемический эффект был показан для разных групп диуретиков, низких доз салицилатов, пиразинамида, никотиновой кислоты, этамбутола и некоторых других -[4].
Пожалуй, для больных с подагрой наиболее опасными представляются именно диуретики - из-за частые их применения с целью коррекции артериальной гипертензии. Гиперурикемический эффект мочегонных средств известен с 1958 года. К 60-м годам ХХ века уже накопилось достаточное количество публикаций, свидетельствующих об индуцировании подагры тиазидными диуретиками. Современные данные говорят о том, что к диуретико-индуцированной подагре присоединилась подагра аспирин-индуцированная - [8,11].
Учение об ИР является достоянием XX века, но его основное клиническое проявление - ожирение ассоциировалось с подагрой за много столетий до открытия мочевой кислоты. Уже тогда была отмечена явная связь заболевания с невоздержанностью в еде и приемом алкоголя. Это связано с тем, что мочевая кислота является конечным продуктом пуринового метаболизма. Однако, необходимо учитывать, что около трети суточного содержания пуринов в организме человека поступает из пищи. Остальная часть генерируется эндогенно. Этот момент является ключевым в понимании патогенеза подагры. Говоря о гиперпродукции, необходимо представлять, что она отмечается только у 10% больных подагрой и обусловлена генетическими нарушениями. У остальных гиперурекимия является результатом относительного снижения экскреции мочевой кислоты почками. За счет чего происходит гипоэкскреция и почему в ряде случаев, снижая продукцию МК, мы не достигаем желаемого терапевтического эффекта.
У здорового человека ГУ, связанной с приемом алкоголя и избыточным потреблением пуринов с пищей, является краткосрочной за счет быстрого клиренса мочевой кислоты. Более того, высоко пуриновая диета приводит к незначительному подъему МК - около 60-120 мк моль/л. И ровно настолько же происходит снижение уровня МК при низкокалорийной мало пуриновой диете. При возникновении условий для стойкого снижения выведения МК, гиперурикемия становится хронической. В итоге при наличии фактора, который мы назовем «склонностью к кристаллообразованию», возникает подагра. Казалось бы, что эти факторы лежат на виду и давно известны. Единая их суть - органическое поражение почек: будь то поликистоз, опухоли, гломерулонефриты или нефросклероз вследствие гипертонической болезни. Однако исследование Gutmann, которое
92
является чуть ли не единственным, изучавшим исходы подагры за 20-летний период, показало, что не более четверти больных подагрой погибают от хронической почечной недостаточности, причинами которой в равной мере являются гломерулонефриты, поликистозная и нефросклероз. Основные причины смерти - это сердечно-сосудистые катастрофы - [7].
Интересно, что в 60-е годы американские страховые компании относили подагру к болезням с повышенным риском смертности. Затем было показано, что погибают больные подагрой в возрасте и от причин, не отличающихся от популяции. Главный вопрос заключается не только в простом увеличении факторов риска, приводящих к сердечно-сосудистым болезням. Основной интерес представляет значимость влияния этих факторов на течение подагры и наоборот. Здесь основным компонентом, имеющим непосредственное значение, является синдром инсулинной резистентности.
Под ИР следует понимать нарушение биологического действия инсулина, сопровождающееся снижением потребления глюкозы тканями и приводящее к хронической компенсаторной гиперинсулинемии. Говоря о сути ИР, необходимо отметить, что «это нарушение первично (развивается не только при наличии ожирения или диабета), обладает тканевой специфичностью (главным образом касается скелетных мышц), селективно (по преимуществу определяет стимулированное инсулином потребление глюкозы), специфично по механизму (касается неокислительного пути трансформации гликогена), является частичным (не полной, а частичной потерей функции), наблюдается при нормальном или повышенном уровне глюкозы не только у больных с сахарным диабетом» (цитируется по Ю.В. Зимину, 1996 г).
В 1967 г. Myers A. на популяции из 6000 человек показал, что существует прямая корреляция лишнего веса с частотой выявления гиперурикемии и развитием коронарных болезней. Неоднократно показано, что среди пациентов с подагрой частота ожирения крайне высока. Так, 10% лишнего веса отмечалось у 78% больных с подагрой, а 30% - у 57%. Engelhardt и Wagner - назвали ожирение интегральной частью триады, остальными составляющими которой являются подагра и диабет - [9].
Литературные данные по сочетанию подагры и диабета 2 типа разноречивы. Нарушения толерантности к глюкозе в разных исследованиях встречалось от 7 до 74% больных с подагрой. Эпидемиологические исследования, проведенные в 60-х годах, не выявили связи между подагрой и диабетом и между концентрациями мочевой кислоты и глюкозы. В дальнейшем это объяснялось урикозурическим эффектом глюкозы в высокой концентрации, что, по-видимому, обусловило низкий уровень мочевой кислоты у больных с диабетом в этих исследованиях.
В 1960-х годах появляются описания гипертриглицеридемии у 75-84% больных подагрой и до 82% гиперурикемии у больных с гипертриглицеридемией. Причем было показано, что высокий уровень триглицеридов отмечается при подагре у пациентов с ожирением и интенсивно принимающих алкоголь, но не у больных с нормальными показателями веса - [2].
В современных исследованиях было показано существование при подагре различных признаков инсулин резистентности: нарушение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия и ожирение. Обсуждается взаимоотношение ИР с гиперурикемией и подагрой. В исследовании Takahashi S. было показано, что у пациентов с подагрой имеются признаки ИР, которые становятся более выраженными при сочетании
с висцеральным ожирением, внося свою лепту в развитие атеросклероза у таких больных - [13,14].
Представляется необычайно важным изучение этого аспекта в силу следующих причин. Показано нарастание частоты метаболического синдрома во всем мире. Исследование 8814 мужчин и женщин при проведении третьего Обзора Национального Здоровья и Питания (National Healthand Nutrition Examination Survey) показало необычно высокую частоту метаболического синдрома, растущую с возрастом: от 6,7% - среди 20-29-летних до 43,5% - среди 60-69-летних - [5].
В сообщении ВОЗ 2000 года ожирение сравнивалось с эпидемией. Подагра отмечена среди других заболеваний (наряду с коронарными болезнями, гипертензией, инсультом, сахарным диабетом и т.д.), сопровождающихся ожирением - [12,15].
Таким образом, для пациентов с подагрой, вне зависимости от метаболического синдрома, характерен высокий риск сердечно -сосудистых заболеваний по оценочным шкалам: 8СОКЕ-6,42, Р1ЮСАМ-13,2. Учитывая высокую распространенность метаболического синдрома у пациентов с подагрой и его влияние на тяжесть течения заболевания, необходимо комплексное обследование больного с определением окружности талии, индекса массы тела, степени артериальной гипертензии, липидного спектра и обязательное определение уровня высокочувствительного С -реактивного белка. Поэтому лечения гиперурикемии следует провести лабораторный анализ и назначить лечебную профилактику вовремя -[10].
Литература:
1. Arromdee E., Michet C.J., Crowson C.S., O'Fallon W.M., Gabriel S.E. Epidemiology of Gout: Is the Incidence Rising? J Rheumatol 2002; 29:2403-2406
2. Dessein P.H., Stanwix A.E., Shipton E.A., Joffe B.I., van der Merwe C.A. Dislipidemia and insulin resistance in gout: sufficiently common to be considered in the evaluation and management of every patient. III. African League Against Rheumatism (AFLAR) Conference. Cape Town, South Africa, September 1999. Cape Town: Ukenza, 1999.
3. Emmerson B. Hyperlipidemia in hyperuricemia and gout. Ann Rheum Dis 1998; 57: 509-510
4. Ferns G.A.A., Lanham J., Dieppe P., Galston D.J., A DNA polymorphism of an apoprotein gene associates with the hypertriglyceridemia of primary gout. Hum Genet 1988; 78: 55-59.
5. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002 Jan 16; 287 (3): 356359.
6. Garrod A.B. The Nature and Treatment of Gout and Rheumatic Gout. London, Walton and Maberly, 1859
7. Gutman A.B. Views on the pathgenesis and management of primary gout - 1971. J Bone Joint Surg 54A: 357-372, 1972
8. Laragh J.H., Heinemann H.O. Demartini F.F. Effect of chlorothiazide on electrolyte transport in man; its use in the treatment of edema of congestive heart failure, nephrosis, and cirrhosis. JAMA 1958, 166: 145-152.
9. Myers A. Pathological study of the renal lesions found in 27 patients with gout. Ann Rheum Dis 15: 61-62, 1956
10. Moriwaki Y., Yamamoto T., Takahashi S., Tsutsumi Z., Higashino K. Apolipoprotein E phenotypes in patients with gout: relation with hypertriglyceridaemia. Ann Rheum Dis 1995; 54:351-354
11. Oren B.G., Rich M., Belle M.S. Chlorothiazide (Diuril) as a hyperuricacidemic agent. JAMA 1958, 168: 2128-2129.
12. Reaven G.M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607
13. Takahashi S., Moriwaki Y., Tsutsumi Z. et al. Increased visceral fat accomulation further aggravates the risk of insulin resistance in gout. Metabolism 2001 Apr. 50(4): 393-398
14. Takahashi S., Yamamoto T., Moriwaki Y., Tsutsumi Z., Higashino K. Impaired lipoprotein metabolism in patients with primary gout -influence of alcohol intake and body weight. Br J Rheumatol 1994; 33: 731-734
15. World Health Organ. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. Tech Rep Ser 2000; 894: 1
