CC BY
30
УДК 616.37-002-089.168.1-06
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩИХ РЕЗЕКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
2 Краевая клиническая больница, г. Барнаул
Лубянский В.Г.1, Сероштанов В.В.1, Аргучинский И.В.2, Семенова Е.Н.2
В клинике оперировано 111 больных с хроническим панкреатитом. Все обследованы с применением КТ с болюсным контрастированием, биохимического исследования маркеров СА-19-9. Операция Фрея выполнена 106 (95,4%) больным, 5 (4,6%) - операция Бегера . В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 12 (10,8%) больных. Летальность составила 2,7% (3 больных). В отдаленные сроки обследован в клинике 31 больной. 13 больных отметили хороший результат. У 18 возникли неудовлетворительные исходы. При анализе причин неудовлетворительных результатов больные разделены на 3 группы: Первая группа - стеноз панкреатокишечного анастомоза, связанный с несостоятельностью панкреатокишченосго анастомоза и наличием свищей. Вторая группа - гиперплазия хвоста поджелудочной железы, обусловленная прогрессированием фиброзновоспалительного процесса. Третья - возникновение рака после дуоденумсохраняющих резекций. Больным первой группы произведена реконструкция панкреатокишечного анастомоза. Больным второй группы выполнена резекция хвоста и артериальная инфузия 5-фторурацила или гидрокортизона. В третьей группе выполнена одна панкреатэктомия, одна панкреатодуоденальная резекция и химиотерапия. Таким образом, в целях профилактики неудовлетворительных исходов необходимо применение прецизионных технологий панкреатокишечного анастомоза и герметизирующих субстанций на основе фибринового клея. Во второй группе целесообразно использование повторных резекций поджелудочной железы, а в ряде случаев применение регионарной артериальной инфузии противовоспалительных препаратов.
Ключевые слова: хронический панкреатит, стеноз панкреатоэнтероанастомоза, рак поджелудочной железы.
In the clinic, 111 patients with chronic pancreatitis were operated. All were examined using CT with bolus contrast, biochemical examination of markers CA-19-9. Frey's operation was performed in 106 (95.4%) patients, 5 (4.6%) - Beger's operation. In the near postoperative period, complications occurred in 12 (10.8%) patients. Lethality was 2.7% (3 patients). In the long term, 31 patients were examined at the clinic. 13 patients noted a good result. 18 had unsatisfactory outcomes. When analyzing the causes of unsatisfactory results, patients are divided into 3 groups: First group - stenosis of pancreatic anastomosis, associated with the incompetence of pancreatic anastomosis and the presence of fistula. The second group of pancreatic tail hyperplasia, caused by the progression of the fibroinflammatory process. The third is the occurrence of cancer after duodenum retaining resections. Patients of the first group underwent reconstruction of pancreatic anastomosis. Patients of the second group underwent tail resection and arterial infusion of 5-fluorouracil or hydrocortisone. The third group performed one pancreatectomy, one pancreatoduodenal resection and chemotherapy. Thus, in order to prevent unsatisfactory outcomes, it is necessary to use precision technologies of pancreatic anastomosis and sealing substances based on fibrin glue. In the second group, it is advisable to use repeated pancreas resections, and in some cases, the use of regional arterial infusion of anti-inflammatory drugs.
Key words: chronic pancreatitis, stenosis of pancreatoenteroanastomosis, pancreatic cancer.
В последние годы дуоденумсохраняющие резекции поджелудочной железы являются операцией выбора в лечении хронического панкреатита. Панкреатодуоденальные резекции делаются только в особых случаях: при невозможности исключения рака поджелудочной железы и при головчатом панкреатите. В литературе имеются данные о рецидивах болевого синдрома после дуоденумсохраняющих резекций. Наряду с этим активно обсуждается проблема возникновения рака поджелудочной железы на фоне ХП [1].
По этому вопросу существует несколько точек зрения. Первая - это присоединение ХП к имеющемуся раку поджелудочной железы, возникающему вследствие генетических мутаций [2]. Вторая это развитие у больных с ХП в эпителии протоков внутриэпителиальной метаплазии и неоплазии [3].
Нами поставлена цель: выяснить причины неудовлетворительных результатов после операции Фрея и определить тактику ведения больных.
Материалы и методы
В клинике оперировано 111 больных с хроническим панкреатитом. Показанием к операции послужили осложнения и болевой синдром. У 51 больного были кистозные формы, у 33 - ретенционные, у 27 - псевдотуморозное поражение головки. Наиболее часто выполнялась операция Фрея, которая была сделана 106 (95,4%) больным, операция Бегера - у 5 (4,6%). Техника операции Фрея заключалась в резекции головки поджелудочной железы с последующим наложением продольного панкреатоэн-тероанастомоза. Операции Бегера заключалась в полном пересечении поджелудочной железы по левому краю верхней брыжеечной вены, удаление ткани головки с сохранением узкой полоски с панкреатодуоденальными сосудами и интрапанкреатической частью общего желчного протока по медиальной поверхности двенадцатиперстной кишки.
Всем больным до операции и в послеоперационном периоде проводились клинические и биохимические исследования с определением амилазы крови, анализ дренажной жидкости из брюшной полости в послеоперационном периоде на уровень содержания а-амилазы, опухолевые маркеры СА-19-9. Инструментальное обследование включало УЗИ органов брюшной полости на аппарате Esaote Mylab,
МСКТ брюшной полости (аппарат SOMATOM Definition-128) с внутривенным болюсным контрастированием «Ультравист 370», эндо-сонограффия. ФГДС проводилось для оценки состояния 12-перстной кишки и выявления нарушения дренажной функции большого дуоденального сосочка.
В процессе операции иссекался участок ткани поджелудочной железы для цитогистоло-гического исследования с последующим осмотром постоянных препаратов.
Результаты и обсуждение
В ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 12 (10,8%) больных. Наиболее частой причиной являлась несостоятельность панкреатокишечного анастомоза. Летальность составила 2,7% (3 больных).
В отдаленные сроки нами обследован 31 больной. Из них 6 отметили отличные, 3 хорошие, 4 удовлетворительные, и 18 - неудовлетворительные результаты. Предметом анализа послужили неудовлетворительные исходы. Мы их разделили на три группы по причинам возникновения.
Первую группу составили 6 больных, у которых возник стеноз панкреатоэнтероанастомоза (рисунок 1 а, б).
Рисунок 1 а. Стеноз панкреатоэнтероанастомоза после операции Фрея: 1) ткань поджелудочной железы; 2, 3)
рассеченный Вирсунгов проток.
Вторую группу составили 4 больных, у которых отмечена фиброзная гиперплазия хвоста
поджелудочной железы с возникновением болевого синдрома (рисунок 2).
Рисунок 2. Воспалительно-фиброзная гиперплазия хвоста поджелудочной железы. Увеличение размеров тела и
хвоста поджелудочной железы.
Рисунок 3 а. Стенка Вирсунгова протока, многорядный кубический эпителий, образует «подушечки» (1), пролиферация эпителия, слабая лимфоцитарная инфильтрация (2). Увеличение 10х20.
Окраска: гематоксилин-эозин.
Рисунок 3б. Гистологическое строение ткани поджелудочной железы: папиломатозное разрастание эпителия протока (1), изменение протокового эпителия с увеличением количества ядер, с признаками дисплазии, гиперплазия (2), увеличение количества мелких протоков (3), лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация в зоне перипротоковых и ацинарных структур (4). Увеличение 10х10. Окраска: гематоксилин-эозин.
Третью группу составили 8 больных, у которых в сроки от 6 месяцев до 2 лет диагностирован рак поджелудочной железы (рисунок 3 а, б).
При анализе причин возникновения стеноза панкреатокишечного анастомоза нами сделано заключение, что среди факторов, обуславливающих его возникновение, важным является наличие панкреатических свищей в раннем послеоперационном периоде или несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза. По-видимому, даже минимальное просачивание ферментов в раннем послеоперационном периоде через зону швов может приводить к прогрессирова-нию процессов фиброза. Одной из причин стеноза панкреатокишечного анастомоза может быть энтерогастральный рефлюкс, который, по-видимому, играет существенную роль в стимуляции заполнения эпителием сформированной в головке поджелудочной железы полости и развитии в области панкреатокишечного анастомоза фиброзных процессов.
Во вторую группу вошли больные с гиперплазией хвоста поджелудочной железы. Оказалось, что она возникла в случаях резекции головки после операции Бегера у двух и у двух после операции Фрея. Причем в одном случае больном проводилась эмболизация гастроду-оденальной артерии вследствие кровотечения из панкреатокишечного анастомоза, а в двух других - прошивание верхней поджелудоч-но-двенадцатиперстной артерии. По-видимо-
ловки или ее резекции происходит ускоренная регенерация ткани в области хвоста поджелудочной железы, которая у молодых лиц может сопровождаться увеличением количества аци-нарной ткани, а у пожилых - разрастанием фиброзной ткани. Разрастание фиброзной ткани приводило к возникновению болевого синдрома, по поводу которого больные обращались за помощью.
Наконец, в третью группу вошли восемь больных, у которых обнаружен рак поджелудочной железы. Во всех этих случаях нами проанализированы первичные биоптаты, в которых не обнаружено признаков опухоли. Причиной его возникновения мы считаем разрастание папилломатозной ткани в протоках поджелудочной железы, гиперплазию мелких протоков и их патологическое разрастание при хроническом панкреатите, а также дисплазию протокового эпителия, который описан в работах Raimondi S., Lowenfels А. В. [4].
Наиболее вероятной причиной этих феноменов является протоковая гипертензия, которая не была устранена нами в процессе первичной операции у восьми больных.
Все больные обследованы, хирургическому лечению подвергнуто 15 человек. Реконструкция панкреатоэнтероанастомоза с повторной резекцией тела и головки предпринята у девяти больных, резекция хвоста поджелудочной железы, по поводу его фиброзной гиперплазии
му, при блокировке кровотока в области го- выполнена у двух больных
Рисунок 5. После курса внутриартериальной инфузии в гастродуоденальную артерию противовоспалительных препаратов, уменьшение размеров и полнокровия головки поджелудочной железы.
У больных с раком поджелудочной железы в одном случае предпринята панкреатэктомия, в одном случае - панкреатодуоденальная резекция, остальным больным сделана химиотерапия. Летальных исходов среди больных первых двух групп не было. Все больные с опухолями погибли в течение шести месяцев после обращения в стационар.
С целью устранения развития повторных рецидивов заболевания после первой операции на поджелудочной железе нами предложены следующие методы:
Применение клеевой герметизации панк-реатокишечного анастомоза сделано у 17 пациентов. В двух случаях клей наносился внутрь просвета панкреатокишечного анастомоза. Ни в одном наблюдении нами не зарегистрирована несостоятельность панкреатоэнтероана-стомоза и возникновение фистул.
С целью подавления гиперплазии фиброзной ткани применена артериальная инфузия в гастродуоденальную артерию суспензии гидрокортизона (В.Б. Гервазиев) или 5-фторура-цила.
Наиболее сложной представляется проблема профилактики возникновения опухолей поджелудочной железы. Этот процесс в значительной мере неуправляем, однако целесообразно во время первичной дуоденумсохра-няющей резекции проводить углубленное
гистологическое исследование и выполнять радикальное иссечение тканей головки поджелудочной железы
Выводы
1) Среди причин возникновения неудовлетворительных результатов после дуоденумсохра-няющих резекций главными являются: стеноз панкреатоэнтероанастомоза, фиброзная гиперплазия хвоста поджелудочной железы и развитие рака в оставленной части поджелудочной железы.
2) В целях профилактики стеноза панкре-атокэнтероанастомоза целесообразно выполнять его с использованием прецизионной техники с применением дополнительной клеевой аппликацией фибриновым клеем.
3) Применение регионарной инфузии 5-фто-рурацила и гидрокортизона в ряде наблюдений позволяет замедлить развитие фиброзновоспа-лительных изменений в тканях поджелудочной железы в послеоперационном периоде.
Список литературы:
1. Лазебник Л.Б., Винокурова Л.В., Яшина Н.И. и др. Хронический панкреатит и рак поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 7: 3-9.
2. Григорьева И.Н., Ефимова О.В., Суворова Т.С., Тов Н.Л. Генетические аспекты рака
поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014; 10(110): 70-76.
3. Hwang IK, Kim H, Lee YS et al. Presence of pancreatic intraepithelial neoplasia-3 in a background of chronic pancreatitis in pancreatic cancer patients. Cancer Sci. 2015; 106(10): 1408-1413.
4. Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, et al. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Clinical Gastroenterology. 2010; 24(3): 349-358.
Контактные данные
Автор, ответственный за переписку: Серошта-нов Василий Владимирович, ассистент кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул. 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
Информация об авторах
Лубянский Владимир Григорьевич, д.м.н., профессор, профессор кафедры факультетской хирургии имени профессора И.И. Неймарка, госпитальной хирургии с курсом ДПО Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул.
656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
Аргучинский Игорь Владимирович, к.м.н., заведующий отделение хирургического отделение Краевой клинической больницы, г. Барнаул 656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
Семенова Елена Николаевна, врач патологоанатом Краевой клинической больницы, г. Барнаул.
656056, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, 1. Тел.: (3852) 689574. Email: [email protected]
