CC BY
60
Перспективы Науки и Образования. 2018. 1 (31)
Международный электронный научный журнал ISSN 2307-2334 (Онлайн)
Адрес статьи: pnojournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Дата публикации: 1.03.2018 № 1 (31). С. 260-262. УДК 617-89.844
Причины неудовлетворительных результатов бужирования при лечении больных с рубцовыми сужениями пищевода
В работе представлены результаты лечения 50 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, проходивших лечение в хирургическом торакальном отделении Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина. Отражены отрицательные результаты лечения пациентов и частота рецидивов заболевания. Основной причиной рецидива стриктуры у больных после курса лечебного бужирования является отказ или невозможность проведения поддерживающего бужирования. Рецидив стриктуры пищевода после курса лечебного бужирования наступает через 3-4 месяца, после баллонной дилатации - через 1,5-2 месяца. Для улучшения результатов консервативного лечения больных с рубцовыми стенозами пищевода необходимо существенно изменить организацию оказания помощи данной категории больных, которая должна включать обучение и обеспечение пациентов бужами для самостоятельного проведения поддерживающего бужирования.
Ключевые слова: стриктура пищевода; непроходимость пищевода; бужирование пищевода
м. п. АйРАПЕТОВА
Perspectives of Science & Education. 2018. 1 (31)
International Scientific Electronic Journal ISSN 2307-2334 (Online)
Available: psejournal.wordpress.com/archive18/18-01/ Accepted: 13 January 2018 Published: 1 March 2018 No. 1 (31). pp. 260-262.
M. P. Ayrapetov а
Reasons of the unsatisfactory results of the of patients' treatment with scar esophageal strictures
This article includes the results of treatment of 50 patients with post-burn esophageal strictures, treated in the surgical thoracic department of the Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin. Negative results of treatment of patients and frequency of relapses of the disease are reflected. The main reason for the recurrence of stricture in patients after a course of therapeutic bougienage is the refusal or inability to carry out supporting bougienage. Recurrence of stricture of the esophagus after the course of therapeutic bougienage comes in 3-4 months, after balloon dilatation - after 1,5-2 months. To improve the results of conservative treatment of patients with post-burn stenosis of the esophagus, it is necessary to significantly change the organization of rendering assistance to this category of patients, which should include training and providing patients with bougies for self-supporting supporting bougienage.
Keywords: esophageal stricture; esophageal obstruction; bougienage of esophagus
Актуальность
С7— ужирование является основным мето-\ дом лечения больных с рубцовыми суже-Ц / ниями после химических ожогов пищевода, в настоящее время наметилась тенденция, при которой все чаще стали выставляться показания к радикальному оперативному вмешательству - пластике пищевода желудком или ободочной кишкой (3,4). Причинами такого изменения подходов в лечении больных стали ухудшение результатов после бужирования вследствие изменения технологии проведения, недостаточное
применение методов консервативного лечения, направленных на профилактику рубцевания органа. Для выяснения факторов, которые влияют на результаты бужирования, важное значение имеют анализ пролеченных больных с подробным сбором информации по их лечению после проведенного курса лечебного бужирования.
_Цель работы
Выявить причины неудовлетворительных результатов бужирования у больных с рубцовыми стенозами пищевода.
Перспективы Науки и Образования. 2018. 1 (31)
Материалы и методы
Проведен анализ лечения 50 пациентов с Рубцовыми стриктурами пищевода (РСП) за период с 2007 по 2017 гг. Распределение пациентов с рубцовыми сужениями пищевода по классификации Г.Л. Ратнера, В.И. Белоконева (1972).
I. По этиологии
I. Ожоги кислотами. 2. Ожоги щелочами. 3. Прочие.
II. По времени развития непроходимости
1. Ранняя (до 3-4 нед.). 2. Поздняя (позже 1 мес.).
III. По механизму развития и клиническим проявлениям
1. По степени сужения:
• Первая (избирательная). Диаметр сужения 1,0-1,5 см. Проходит почти вся пища, кроме грубой.
• Вторая (компенсированная). Диаметр сужения 0,3-0,5 см. Проходит полужидкая и тщательно обработанная пища. Появляется супрастено-тическое расширение пищевода.
• Третья (субкомпенсированная). Диаметр меньше 0,3 см. Проходит только жидкость и масло.
• Четвертая (обратимая). Полное нарушение прохождения пищи и жидкости по пищеводу, но после проведения курса лечения проходимость восстанавливается.
• Пятая (полная облитерация).
2. По протяженности:
• Короткие (мембранозные или плёнчатые). Один рубец в виде складки.
• Циркулярные. Протяжённость до 3 см.
• Трубчатые. Протяжённость более 3 см.
• Чёткообразные. Чередование суженных участков с нормальными.
• Тотальное поражение пищевода.
3. По локализации
• Высокие стриктуры. В области входа в пищевод и шейного отдела.
• Срединные стриктуры. Нижняя часть шейного отдела, область дуги аорты и бифуркации трахеи.
• Низкие стриктуры (кардиальные).
• Комбинированные стриктуры.
4. По наличию осложнений:
• Ложные дивертикулы.
• Ложные ходы.
• Рубцовое укорочение.
• Свищи (пищеводно-бронхиальные, пище-водно-трахеальные).
Мужчин было 37 (74%), женщин - 13 (26%), возраст пациентов колебался от 22 до 78 лет. Из 50 больных лечебное бужирование вслепую проведено 40, ретроградное форсированное бужирование - 7, баллонная дилатация - 15. Перед бужированием пищевода проводится тщательное обследование больного. Особое значение придается рентгенологическому исследованию, во время которого выясняется степень сужения
просвета пищевода, уровень и протяженность рубцовой стриктуры, ход рубцового канала. В основу показаний к форсированному бужирова-нию включены технические возможности, безопасность, его эффективность как в процессе лечения, так и в отдаленные сроки.
Форсированное бужирование пищевода показано: при всех видах неосложненных рубцовых стенозах пищевода; при рубцовых стенозах пищевода, осложненных выраженным супрасте-нотическим расширением пищевода конической формы; при сочетании рубцовых стенозов пищевода и стеноза желудка.
При супрастенотическом расширении пищевода мешотчатой формы форсированное бужирование может быть проведено только по направи-телю. При невозможности провести направитель при этой форме сужения пищевода от бужиро-вания следует отказаться в пользу оперативного лечения.
В некоторых случаях, когда оперативное вмешательство представляет для больного значительный риск, форсированное бужирование возможно, если рубцовое сужение пищевода осложнено ложными ходами в средостение или дивертикулами пищевода небольших размеров.
Имеются два абсолютных противопоказания к форсированному бужированию: осложнение рубцового стеноза пищевода пищеводно-трахе-альным или пищеводно-бронхиальным свищом, при котором должно быть полностью исключено прохождение пищи по пищеводу, а также острая стадия ожога пищевода сроком менее трех недель, когда стенка пищевода очень рыхлая и проведение каких-либо манипуляций крайне опасно.
Для форсированного бужирования пищевода используются рентгеноконтрастные полые бужи. В центре такого бужа имеется канал диаметром 1 мм, проходящий по всей его длине. Направитель, по которому скользит полый буж, представляет собой стальную проволоку диаметром 0,6—0,8 мм, оканчивающимся шариковым наконечником.
Баллонная дилатация является еще одним способом лечения больных с рубцовыми сужениями пищевода (1,2,5,6,7). Однако, методика еще только внедряется в широкую практику, поэтому показания к его применению продолжают отрабатываться. С учетом механизма баллонной дилатации, она безопасна при стриктурах протяженностью менее 4 см, что соответствует рабочей части баллона. При стриктурах большей протяженности увеличивается риск перфорации пищевода на границах проксимальнее и дис-тальнее баллона.
_Результаты и их обсуждение
После проведенного лечения поддерживающее бужирование, которое было рекомендо-
Perspectives of Science & Education. 2018. 1 (31)
вано всем больным, никто из них не выполнял. Так как больные не имели возможности проводить постоянное поддерживающее бужирова-ние в амбулаторных условиях, это приводило к рецидиву заболевания. После восстановления проходимости пищевода, повторные госпитализации потребовались 50 (100%) пациентам, из них 30 (60%) находились на лечении более 3 раз. Анализ пациентов показал, что прогрес-сирование дисфагии после лечебного бужирования «вслепую» и ретроградного форсированного бужирования наступало через 3-4 месяца, после баллонной дилатации - через 1,5-2 месяца. Всем больным было проведено повторное бужирование пищевода с восстановлением его проходимости. Учитывая рецидивирующий характер заболевания при такой схеме лечения после бужирования, всем больным было предложено оперативное лечение, на которое дали согласие 11 пациентов. После операций от развившихся осложнений умерло 2. Остальные больные от оперативного лечения отказались, так как проходимость пищевода у них была
удовлетворительной, однако, они вынуждены обращаться в клинику для повторной дилатации пищевода при нарастании дисфагии.
_Выводы
1. Основной причиной рецидива стриктуры у больных после курса лечебного бужи-рования является отказ или невозможность проведения поддерживающего бужирова-ния.
2. Рецидив стриктуры пищевода после курса лечебного бужирования наступает через 3-4 месяца, после баллонной дилатации - через 1,5-2 месяца.
3. Для улучшения результатов консервативного лечения больных с рубцовыми стенозами пищевода необходимо существенно изменить организацию оказания помощи данной категории больных, которая должна включать обучение и обеспечение пациентов бужами для самостоятельного проведения поддерживающего бужирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. М., 1999, 273 с.
2. Климашевич А.В., Никольский В.И., Назаров В.А., Богонина О.В., Шабров А.А. Оптимальный способ бужирования пищевода при послеожоговых рубцовых стриктурах // Фундаментальные исследования. 2013; 3(1): 88-91.
3. Ратнер Г.Л., Белоконев В.И. Ожоги пищевода и их последствия. М., 1982, 160 с.
4. Черноусов А.Ф. и соавт. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. М. Медицина, 2000, 349 с.
5. Ikeya T, Ohwada S, Ogawa T, Tanahashi Y, Takeyoshi I, Koyama T, Morishita Y. Endoscopic balloon dilation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness. Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr; 46(26): 959-66.
6. London R.L, Trotman B.W, DiMarino A.J Jr, et al. Dilatation of severe esophageal strictures by an inflatable balloon catheter. Gastroenterology, 1981; 80: 83-5.
7. Pereira-Lima J.C, Ramires R.P, Zamin I. Jr, Cassal A.P, Marroni C.A, Mattos A.A. Endoscopic dilation of benign esophageal strictures: report on 1043 procedures. Am J Gastroenterol. 1999 Jun; 94 (6): 1497-501.
REFERENCES
1. Gallinger J.I., Goggello E.A. Operative endoscopy of the esophagus. Moscow, 1999, 273 p. (in Russian)
2. Klimashevich AV, Nikolsky VI, Nazarov VA, Bogonina OV, Shabrov AA The Optimal Method for Buzzing the Esophagus in Post-Burn Cicatricial Strictures. Fundamental Studies. 2013; 3 (1): 88-91. (in Russian)
3. Ratner G.L., Belokonev V.I. Burns of the esophagus and their consequences. Moscow, 1982, 160 p. (in Russian)
4. Chernousov A.F. et al. Surgery of the esophagus. A guide for doctors. Moscow, Medicine Publ., 2000, 349 p. (in Russian)
5. Ikeya T, Ohwada S, Ogawa T, Tanahashi Y, Takeyoshi I, Koyama T, Morishita Y. Endoscopic balloon dilation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness. Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr; 46 (26): 959-66.
6. London R.L, Trotman B.W., DiMarino A.J Jr, et al. Dilatation of severe esophageal strictures by an inflatable balloon catheter. Gastroenterology, 1981; 80: 83-5.
7. Pereira-Lima J.C, Ramires R.P., Zamin I. Jr, Cassal A.P., Marroni C.A, Mattos A.A. Endoscopic dilation of benign esophageal strictures: report on 1043 procedures. Am J Gastroenterol. 1999 Jun; 94 (6): 1497-501.
Информация об авторе
Айрапетова Мария Петровна
(Россия, Самара) Аспирант кафедры хирургических болезней №2 Самарский Государственный медицинский Университет E-mail: [email protected]
Information about the author
Ayrapetovа Maria Petrovna
(Russia, samara) Postgraduate student Department of the surgical diseases №2 Samara State Medical University E-mail: [email protected]
