CC BY
9
Причины неудовлетворительных функциональных результатов стапедопластики у пациентов с отосклерозом
Гребень Н.И., Малец Е.Л., Бурчук Н.Ю., Сташкевич Е.Ю., Горностай И.И.
Республиканский научно-практический центр оториноларингологии, Минск, Беларусь
Hreben N.I., Malets E.L., Burchuk NYu., Stashkevich AYu., Gornostay I.I.
Republican Scientific and Practical Center of Otorhinolaryngology, Minsk, Belarus
Causes of unsatisfactory functional results of stapedoplasty in patients with otosclerosis
Резюме. Исследование основано на ретроспективном анализе 829карт стационарных пациентов с отосклерозом, которым выполнена стапедопластика. Из них женщины составили 73,7%, мужчины - 26,3%. Средний возраст - 44,9±0,38 года. Сформирована группа с неудовлетворительным исходом стапедопластики, в которую включены 47 пациентов (5,6%). Из них женщины составили 72,3%, мужчины - 27,7%. По причине неудовлетворительного исхода, выявленного в ходе повторного хирургического вмешательства, пациенты разделены на группы. В первой группе (n=31, 65,96%) обнаружены рубцовые изменения в барабанной полости. Во второй (n=10, 21,28%) - смещение или дислокация протеза по причине неплотной фиксации его кольца на длинной ножке наковальни, несоответствия длины протеза и расстояния до окна преддверия. Третья группа (n=6, 12,77%) - очаги повторной оссификации в области окна преддверия с фиксацией дистального отдела протеза. Ключевые слова: отосклероз, стапедопластика.
Медицинские новости. — 2022. — №11. — С. 66-68. Summary. The study is based on a retrospective analysis of829 clinical records of inpatients wtth otosclerosis who underwent stapedoplasty. Of these, women accounted for 737%, men - 26.3%. The mean age was 44.9±0.38 years. A group with an unsatisfactory outcome of stapedoplasty was formed, which included 47 patients (5.6%). Of these, women accounted for 73.7%, men - 26.3%. Due to the unsatisfactory outcome revealed during the repeated surgical intervention, the patients were divided into groups. In the first group (n=31, 65.96%) cicatricial changes were found in the tympanic cavity. The second group (n=10, 21.28%) - displacement or dislocation of the prosthesis due to loose fixation of its ring on the long leg of the anvil, discrepancy between the length of the prosthesis and the distance to the vestibule window. The third group (n=6, 12.77%) - foci of repeated ossification in the region of the vestibule window with fixation of the distal prosthesis. Keywords: otosclerosis, stapedoplasty.
Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 66-68.
Лечение отосклероза продолжает оставаться актуальной темой для научных исследований. Открытые вопросы этиопатогенеза данного заболевания препятствуют разработке радикальных методов лечения. Консервативные методы направлены на скорейшую оссификацию очагов отоспонгиоза. Однако должной эффективности, по данным различных авторов, не наблюдается [10].
На данный момент ведущий метод хирургического лечения отосклероза -стапедопластика. Он является паллиативным, так как также не устраняет причину заболевания, а лишь частично возвращает слух и улучшает качество жизни пациента [8-10]. Условия выполнения - кондуктивный либо смешанный характер тугоухости с костно-воздушным интервалом не менее 30 дБ [4, 7].
Наиболее распространенной в настоящее время является поршневая стапедопластика [1, 6, 7]. При данной методике имплантат поршневого типа (из искусственных материалов, самые распространенные из которых - тефлон и титан) фиксируется одним концом в отверстии подножной пластинки стремени,
другим - на длинной ножке наковальни с помощью крепежного узла [11, 13]. Это позволяет улучшить слух на речевых частотах подавляющему большинству пациентов за счет сокращения костно-воздушного интервала (КВИ).
Критерием успешности при выполнении стапедопластики считается сокращение КВИ до 10 дБ и менее на речевых частотах [3, 5].
Отрицательный исход стапедопла-стики в различных странах составляет не менее 5%. Частота реопераций, по литературным данным, - в пределах 6-10% [2, 12, 14]. Среди причин неудовлетворительного результата:
- развитие неугасающих вестибулярных нарушений с последующим вынужденным удалением протеза;
- развитие рубцово-склеротических/ атрофических изменений в барабанной полости в позднем послеоперационном периоде;
- ошибка хирурга (смещение протеза, неверно подобранная длина протеза) и др. [8, 9].
Цель исследования - выявить причины неудовлетворительного функцио-
нального результата стапедопластики у пациентов с отосклерозом, выполненной в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии за 2017-2019 годы.
Материалы и методы
Материалом для исследования явились результаты ретроспективного анализа 829 карт стационарных пациентов с отосклерозом, которые проходили лечение в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии с 2017 по 2019 год включительно. Из них женщины составили 73,7% (95% ДИ 70,6-77,6, n=611), мужчины - 26,3% (95% ДИ 23,4-29,4, n=218). Средний возраст - 44,9±0,38 года.
Всем пациентам выполнено хирургическое вмешательство - стапедопла-стика поршневого типа с установкой титанового протеза (K-piston Titanium 0,4x4,75 mm, Hienz Kurz GmbH на хуже слышащем ухе). Операция на втором ухе выполнялась 35,3% (95% ДИ 32,1-38,7, n=293) пациентам. При этом операция на первом ухе выполнялась в различные сроки - от полугода до 20 лет назад с положительным исходом.
Критерий неэффективности хирургического лечения - сохранение КВИ более 20 дБ, отсутствие изменений значений КВИ на аудиограмме до и после операции либо повышение степени смешанной тугоухости (по классификации ВОЗ, 1996) за счет прогрессиро-вания кондуктивного компонента через 6 месяцев и более после хирургического вмешательства.
Сформирована группа с неудовлетворительным исходом стапедопластики, в которую включены 47 больных (5,6%, 95% ДИ 4,29-7,46). Из них женщины составили 72,3% (95% ДИ 69,8-74,8, n=34), мужчины - 27,7% (95% ДИ 24,1-31,3, n=21). Средний возраст - 42,3±0,25 года. Всем пациентам было выполнено повторное хирургическое вмешательство по поводу данного заболевания.
Показаниями для него являлись: выраженная тугоухость (II-III степени) по кондуктивному и смешанному типу; КВИ на тональной аудиограмме не менее 20 дБ; кохлеарный резерв не менее 20-25 дБ.
Выполнен ретроспективный анализ протоколов повторного хирургического вмешательства и сформулированы основные причины неудовлетворительных функциональных результатов стапедо-пластики.
Для обработки полученных данных в работе были использованы аналитический и статистический методы исследования. Статистическая обработка проведена в соответствии с требованиями концепции доказательной медицины с использованием непараметрических методов исследования, в том числе методов описательной статистики, оценки достоверности.
Результаты и обсуждение
На основании ретроспективного анализа карт стационарных пациентов с неудовлетворительным функциональным результатом стапедопластики установлено, что ведущей жалобой поступивших
для реоперации больных было снижение слуха на оперированном ранее ухе в различные сроки после операции. Данную жалобу предъявляли 45 человек из 47 (95,74%, 95% ДИ 85,75-98,83). Кроме того, у 18 пациентов (36,30%, 95% ДИ 25,79-52,57) отмечался ушной шум на оперированной стороне, 5 лиц (10,64%, 95% Ди 4,63-22,59) предъявляли жалобы на головокружение и вестибулярные нарушения.
Распределение пациентов в зависимости от сроков появления жалоб отражено на рисунке 1.
Временной интервал возникновения жалоб был различен. Чаще всего данные жалобы появлялись в срок до 24 месяцев после хирургического вмешательства (59,57%, 95% ДИ 54,34-72,36, п=28).
Статистически значимого различия по полу и возрасту в сравнении с группой пациентов с положительным результатом стапедопластики и внутри группы не выявлено. Также отсутствует зависимость исхода стапедопластики от того, первое либо второе ухо оперировалось (р>0,05).
Во всех случаях хирургическое вмешательство осуществлялось под местной инфильтрационной анестезией через эндомеатальный или эндауральный подход и включало в себя тимпанотомию с ревизией всех отделов барабанной полости. После диагностической тимпаното-мии устанавливалась причина отсутствия удовлетворительного функционального эффекта от предыдущей операции с последующей реконструкцией и мобилизацией звукопроводящей цепи.
На основании полученных данных в зависимости от установленных причин, приведших к регрессу слуха, пациенты разделены на 3 подгруппы (рис. 2).
К первой был отнесен 31 больной (65,96%, 95% ДИ 51,67-77,83), у которых обнаружены рубцовые изменения в барабанной полости. Лишь 3 человека (9,7%) сообщили о перенесенном остром среднем отите на оперированном ухе
с последующим снижением слуха. У всех пациентов данной группы при тональной аудиометрии превалировал кондуктив-ный компонент тугоухости (КВИ более 40 дБ), при импедансометрии получена тимпанограмма типа В.
Во вторую группу вошли 10 пациентов (21,28%, 95% ДИ 11,99-34,90) у которых при реоперации обнаружено смещение или дислокация протеза по причине неплотной фиксации его кольца на длинной ножке наковальни, несоответствия длины протеза и расстояния до окна преддверия. У лиц данной группы функциональный эффект от стапедопла-стики снижение слуха после операции наступило внезапно в относительно ранние послеоперационные сроки (в течение полугода после операции). При тональной пороговой аудиометрии у пациентов этой группы выявлена кондуктивная тугоухость с КВИ не менее 40 дБ. При тимпанометрии в большинстве случаев у 6 лиц получена тимпанограмма типа Ас1 (с раздвоенной вершиной).
Третью группу составили 6 больных (12,77%, 95% ДИ 5,98-25,17), у которых в ходе реоперации обнаружены очаги повторной оссификации в области окна преддверия с фиксацией дистального отдела протеза. Снижение слуха у пациентов данной группы развилось в более поздние сроки (более 5 лет после операции). При тональной пороговой аудиометрии в этих случаях выявлена смешанная форма тугоухости с наличием сенсоневрального компонента и КВИ до 35 дБ. При тимпанометрии у лиц этой группы получена тимпанограмма типа D (с пологой вершиной).
В ходе проведения реоперации проводилось удаление рубцов, тщательная ревизия всех отделов барабанной полости, окон преддверия и улитки, замена протеза (57,45%, 95% ДИ 43,28-70,49, п=27), сохранение и его репозиция (36,17%, 95% ДИ 23,9750,46, п=17) либо полное удаление
Сроки после выполненной стапедопластики, в течение которых у пациентов стали появляться жалобы
более 5 лет 4-5 лет 3-4 года 2-3 года 1 -2 года до 1 года
>0%
Н 4,30е ■ 2,10% <Ь 5,50% ■ 12,70? 0
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Распределение пациентов по причинам неудовлетворительных результатов стапедопластики
12,77%/' 21,28% ^^^
■ Рубцовые изменил в барабанной полости Дислокация протеза
□ Повторная оссификация в области окна преддверия
№11 • 2022
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
протеза из барабанной полости (6,38%, 95% ДИ 2,19-17,16, п=3).
Эффективность результатов операции оценивалась, в первую очередь, по субъективному ощущению улучшения слуха, степени снижения порогов слуха при воздушном звукопроведении (данные пороговой и речевой аудиометрии) с учетом изменений дооперационных показателей КВИ спустя 10 дней после операции.
При оценке результатов стойкое улучшение слуха отмечено в 89,36% (95% ДИ 77,41-95,37, п=42) случаев (первая подгруппа - 90,3%, вторая -100%, третья - 50%). У 10,64% (95% ДИ 4,63-22,59, п=5) оперированных пациентов слух не изменился. Ухудшений слуха не наблюдалось.
Выводы:
1. Рубцовые изменения в барабанной полости и дислокация протеза - наиболее частые причины неудовлетвори-
тельного функционального результата стапедопластики (87,24%).
2. Повторное хирургическое вмешательство, направленное на устранение рубцовых изменений барабанной полости и дислокации протеза с восстановлением функционирования слуховой цепи, является высокоэффективным и составляет более 90%.
3. Очаги повторной оссификации в области окна преддверия могут свидетельствовать о поражении патологическим процессом улитки, что в последующем приведет к стойкому снижению слуха.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Арнаутова Е.М. // Рос. оториноларингология. -2011. - №5. - С.149-153.
2. Диаб Х. // Рос. оторинолар. - 2005. - №1. -С.64-67.
3. Еловиков А.М., Лиленко С.В, Селянинов А.А., Ворончихина Н.В. // Материалы XII конгресса оториноларингологов России. Вестник оториноларингологии. - 2013. - №5. - С.62-63.
4. Еловников А.М., Лиленко С.В., Селянинов А.А. // Матер. II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2013. - С.104-105.
5. Крюков А.И. [и др.] Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского. - М., 2018. - 22 с.
6. Крюков А.И., Гаров Е.В., Загорская Е.Е. // РМЖ. - 2012. - №9. - С.441.
7. Лиленко С. В., Еловиков А.М. // Рос. оториноларингология. - 2014. - №4. - С.49-52.
8. Никитина В.Ф. // Вестн. оторинолар. - 2000. -№5. - С.35-38.
9. Ситников В.П., Диаб X. // Рос. оториноларингология. - 2005. - №4. - С.102.
10. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха: в 4-х т. Хирургические решения при кондуктивной тугоухости / Пер. с англ. А. В. Давыдова; под ред. А. В. Старохи. - Томск, 2012. - Т.4. - 274 с.
11. Homas J., et al. // Head Neck Surg. - 2001. -Vol.12, N3. - P.157-161.
12. Lagleyre S., et al. // Otol. Neurotol. - 2009. -Vol.30, N8. - P.1138-1144.
13. Lesinski S.G. // Otol. Neurotol. - 2002. - Vol.23, N3. - P.281-288.
14. Vincent R., et al. // Otol. Neurotol. - 2010. -Vol.31, N6. - P.875-882.
Поступила 21.07.2022 г.
Внутрибольничные инфекции, вызванные полирезистентными бактериями, у больных раком легкого
Гараисаева С.Я.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Garaisaeva SYa.
Azerbaijan Medical University, Baku
Nosocomial infections caused by multidrug-resistant bacteria
in patients with lung cancer
Резюме. Проведен анализ возбудителей и факторов риска внутрибольничной инфекции у 43 больных раком легкого, получивших химиотерапевтическое лечение в Онкологической клинике Азербайджанского медицинского университета. Грамотрицательная инфекция явилась основным источником внутрибольничной инфекции, которая составила 58,1% случаев. За период исследования среди них наиболее часто встречались Pseudomonas aeruginosa (25,5%) и Klebsiella pneumoniae (20,9%). На основании полученных результатов препараты имипенем, меропенем и амикацин можно рассматривать как препараты выбора для раннего лечения вышеуказанных инфекций. Согласно результатам исследования, возраст старше 60лет, оперативное вмешательство, наличие сопутствующих заболеваний, применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов являются факторами риска развития внутрибольных инфекций среди больных раком легкого.
Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, полирезистентность, рак легкого.
Медицинские новости. - 2022. - №11. - С. 68-71. Summary. The analysis of causative agents and risk factors of nosocomial infection in 43 patients wtth lung cancer who received chemotherapeutic treatment at the Oncological Clinic of the Azerbaijan Medical University was carried out. Gram-negative infection was the main source of nosocomial infection, which accounted for 58.1% of cases. During the study period, Pseudomonas aeruginosa (25.5%) and Klebsiella pneumoniae (20.9%) were the most common among them. Based on the results obtained, imipenem, meropenem and amikacin can be considered as the drugs of choice for the early treatment of the above infections. According to the results of the study, age over 60 years, surgery, the presence of concomitant diseases, the use of glucocorticoids and immunosuppressants are risk factors for the development of nosocomial infections among patients with lung cancer. Keywords: nosocomial infection, polyresistance, lung cancer. Meditsinskie novosti. - 2022. - N11. - P. 68-71.
Рак легких - злокачественная опухоль с высокими показателями заболеваемости и смертности во всем мире. С начала XX века заболеваемость населения данной нозологией выросла
в несколько десятков раз. Особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место [1]. На данный
момент более чем в 20 странах рак легкого служит одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований среди мужчин. Смертность от рака легких стала больше, чем от
