CC BY
26
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ЭКОЛОГИЯ И ГИГИЕНА ЧЕЛОВЕКА
УДК 614.812: 614.253.83 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-97-101
ПРИЧИНЫ НЕКОТОРЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ТАКТИЧЕСКИХ ОШИБОК В РАБОТЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
'Воеводина С.Г., 'Баринов Е.Х., 2Мальцев А.Е.
1ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20, строение 1), e-mail: ev.barinov@ mail.ru
2ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), е-mail: kirov@sudmed.info
Актуальность проблемы обусловлена тем, что работа на догоспитальном этапе, особенно при оказании скорой помощи, предполагает сложности диагностики различных нозологических форм. Пациенты, обращающиеся за скорой медицинской помощью, как правило, имеют большой спектр различных заболеваний и их осложнений, а также травм. Следовательно, на догоспитальном этапе возникает большое количество дефектов, которые в том числе влияют на качество и сроки проводимых судебно-медицинских экспертиз. Поэтому целью данного исследования было выявить закономерности увеличения основных диагностических и лечебно-тактических дефектов в работе скорой медицинской помощи в условиях увеличения суточной нагрузки на персонал, а также при работе неукомплектованных бригад. Материалами исследования послужили талоны к сопроводительному листу, так как именно они отражают преемственность в работе скорой медицинской помощи и стационаров. На основании полученных результатов сформулированы выводы и обозначены цели дальнейших исследований.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, пациент, расхождение диагнозов, дефект оказания медицинской помощи.
CAUSES OF EMERGENCY MEDICAL CARE ERRORS. DIAGNOSING AND TACTICS
'VoevodinaS.G., 'BarinovE.Kh., 2Mal'tsevA.E.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia (127473, Moscow, Delegatskaya St., 20, building 1), e-mail: ev.barinov@mail.ru
2Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: kirov@sudmed.info
The urgency of the problem is due to the fact that the prehospital medical service, especially provided by an ambulance crew, involves the complexity of diagnosing various nosological forms. Patients seeking emergency medical care usually have a wide range of various diseases and their complications, as well as a variety of injuries. And, consequently, at the prehospital stage, there is a large number of defects [1], which, among other things, affect the quality and timing of forensic medical examinations [2]. Therefore, the purpose of this study was to identify the patterns of an increase in the main diagnostic and therapeutic tactical defects in the service of emergency medical care in terms of increasing daily workload on the personnel, as well as understaffed teams work. The materials for the study were coupons to the accompanying work sheet, since they reflect the continuity in the work of ambulance and hospitals. Based on the results obtained, conclusions are formulated and the goals of further research are indicated.
Keywords: ambulance, patients, discrepancy in diagnoses, defect in the provision of medical care.
Введение всего имеются диагностические и лечебно-тактиче-
Одной из главных задач судебно-медицинской ские ошибки, которые способны привести к различ-
экспертизы случаев ненадлежащего оказания меди- ным неблагоприятным исходам [1, 2].
цинской помощи является достоверная оценка пра- Правильно собранный анамнез - это 90% диаг-
вильности диагностических и лечебно-тактических ноза. Именно этому обучают студентов в медицинских
мероприятий и, как следствие, объективная оценка колледжах, развивая в них клиническое нозологиче-
степени тяжести вреда здоровью человека, получен- ское мышление, которое, к сожалению, неприемлемо
ного при оказании медицинской услуги. в условиях работы на скорой помощи. Поэтому, по-
У пациентов, вызывающих скорую медицин- падая в условия скорой помощи, фельдшерам прихо-
скую помощь, как правило, представлен огромный дится быстро переучиваться, осваивая синдромный
спектр различных заболеваний и их осложнений, а подход к заболеваниям, выделяя ведущий синдром
также травм, поэтому на догоспитальном этапе чаще или осложнение. Попробуем же разобраться в основ-
ных причинах постановки ошибочного диагноза на этапе оказания скорой медицинской помощи.
Во-первых, сотрудники СМП сталкиваются с огромным количеством различных заболеваний и их осложнений, травм, атипичным началом или течением болезней, сочетанием нескольких конкурирующих заболеваний, а также редкими (для данного региона) заболеваниями.
Во-вторых, работа на догоспитальном этапе, особенно на «скорой помощи», предполагает сложности диагностики различных нозологических форм. Так как сотрудник СМП имеет очень ограниченный спектр инструментальных исследований, которые он может провести пациенту (измерение АД, термометрия, глюкометрия, ЭКГ, пульсоксиметрия). Следовательно, основным методом при установлении диагноза являются тщательный сбор жалоб, анамнеза и осмотр пациента. При этом не стоит забывать про лимит времени нахождения бригады на вызове (в Москве - 20 минут на основании внутреннего приказа), а также медицинской эвакуации пациентов с острыми инфарктами и инсультами в стационар за 72 минуты с момента получения вызова на станцию (а не прибытия бригады на место вызова, как было ранее).
Именно в этом и кроются основные подводные камни - так как многие пациенты искажают информацию о своей болезни: например, часто СМП вызывается из-за дефицита общения, для различных консультаций (включая выбор тонометра, нежелания идти или стоять в очереди в поликлинике для проведения различных исследований, оформления больничного листа, чтения лекций подросткам), решения своих социальных проблем. Многие пациенты не считают нужным сообщить о своих хронических заболеваниях и объеме назначенной терапии, несмотря на прицельно заданные им вопросы при сборе анамнеза. Часто имеется возрастной или языковой барьер, трудности при общении с пациентами в алкогольном или наркотическом опьянении, с психическими расстройствами. Часто активно мешают родственники пациента или окружающие люди.
В-третьих, ошибочная постановка диагноза связана с поведением самих сотрудников СМП в различных неблагоприятных ситуациях: внезапно возникшие жизнеугрожающие состояния во время осмотра пациента или при его медицинской эвакуации в стационар; при различных авариях и катастрофах с большим количеством пострадавших (особенно при сортировке); криминальные и социально опасные ситуации на вызове; «остановки в пути»; повторные вызовы к одному и тому же пациенту [3] .
В-четвертых, после первого года работы, а иногда и раньше, у многих сотрудников вырабатывается «шаблонный» подход к диагностике и лечению основных заболеваний. При этом у пациента
Общие результ
выделяется «удобный» или «знакомый» для описания симптом/синдром - и диагноз «подгоняется» под шаблон.
Также нельзя забывать об элементарной усталости и эмоциональном выгорании, ведь общество не хочет рассматривать медицинского работника как обычного человека. Так как в глазах современного общества медицинский работник - не человек, а робот без потребностей, который даже в свое личное свободное время должен вести себя так, как угодно обществу.
В заключение хотелось бы отметить, что «скорая помощь» в Москве работает с большим дефицитом кадров, поэтому в состав выездной бригады часто входит лишь один фельдшер (редко - врач) СМП. И, к сожалению, имеется категория пациентов, которая требует доставки в стационар, не выпуская из квартиры, угрожая жалобами, а иногда и физической расправой сотрудникам СМП. И их приходится госпитализировать после согласования с вышестоящим руководством. Из-за такой специфики работы СМП в сопроводительных листах выставляется наиболее вероятный диагноз, а из наиболее вероятных - самый тяжелый. Несомненно, направительные диагнозы СМП должны быть чем-то мотивированы и обоснованы, но, несмотря на это, направительный диагноз СМП очень часто является причиной конфликтов с врачами приемных отделений и, в особенности, реанимаций.
Цель исследования: выявление закономерности увеличения основных диагностических и лечебно-тактических дефектов в работе скорой медицинской помощи в условиях суточной нагрузки на персонал.
Материал и методы
В соответствии с целью работы для получения достоверной информации по данным вопросам было проанализировано 7279 талона к сопроводительному листу [4], взятых на одной подстанции ССиНМП им. А.С. Пучкова г. Москвы за один год.
Результаты исследований
В исследовании использованы 7279 талонов к сопроводительному листу, взятых на одной подстанции СМП за один год. Выбраны были только талоны по нарядам, выполненным фельдшерами СМП. Из проанализированного материала выяснено, что в 3504 случаях наряды были выполнены неукомплектованными выездными бригадами в составе одного фельдшера. Также необходимо пояснить, что градация «день»/ «ночь» была выбрана для бригад в соответствии с графиком работы - через 12 часов от начала рабочей смены, таким образом, «день» начинался с 7.00-11.00, а «ночь», соответственно, с 19.00-22.00.
Таблица 1
»I исследования
Месяц Время суток Совпадение диагноза Неверный диагноз Гипердиагностика Дефекты заполнения
Число случаев % случаев Число случаев % случаев Число случаев % случаев Число случаев % случаев
Январь Д 378 300 79,4 5 1,3 68 18 5 1,3
Н 322 214 66,5 8 2,5 90 28 10 3
Всего: 700 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Февраль Д 305 254 83,3 3 1 47 15,4 1 3,3
Н 279 212 75,9 6 2,2 59 21,2 2 0,7
Всего: 584 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Март Д 381 304 79,8 4 1,1 61 16 12 3,1
Н 352 255 72,5 7 2 73 20,7 17 4,8
Всего: 733 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Апрель Д 312 260 83,3 4 1,3 46 14,7 2 0,7
Н 342 249 72,8 4 1,2 82 24 7 2
Всего: 654 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Май Д 227 208 91,6 0 0 19 8,4 0 0
Н 163 134 82,2 3 1,8 26 16 0 0
Всего: 390 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Июнь Д 242 214 88,4 1 0,4 26 10,8 1 0,4
Н 178 148 83,1 1 0,6 28 15,7 1 0,6
Всего: 420 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Июль Д 210 200 95,2 0 0 10 4,8 0 0
Н 175 147 84 0 0 28 16 0 0
Всего: 385 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Август Д 216 198 91,7 0 0 18 8,3 0 0
Н 234 194 83 1 0,4 38 16,2 1 0,4
Всего: 450 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Сентябрь Д 321 261 81,3 3 0,9 48 15 9 2,8
Н 309 214 69,3 5 1,6 78 25,2 12 3,9
Всего: 630 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Октябрь Д 388 309 79,6 6 1,6 63 16,2 10 2,6
Н 360 257 71,4 8 2,2 82 22,8 13 3,6
Всего: 748 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Ноябрь Д 403 321 79,7 8 2 69 17 5 1,3
Н 417 287 68,9 10 2,4 109 26,1 11 2,6
Всего: 820 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Декабрь Д 382 305 79,8 6 1,6 64 16,8 7 1,8
Н 383 268 70 10 3 92 24 12 3
Всего: 765 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Примечание: Д - день, Н - ночь.
Из проанализированного материала выяснено, что в условиях суточной нагрузки на персонал в ночной период повышается количество случаев постановки неверного диагноза (до 2,5%), гипердиагностики (до 26,1%) и дефектов оформления
Результаты диагностики в зависимости от
(заполнения) талонов к сопроводительному листу (до 4,8%) на догоспитальном этапе, а в дневной период - снижение данных показателей (2%, 18 и 3,3% соответственно), и, как следствие, - рост числа случаев постановки правильного диагноза.
Таблица 2
омплектованности выездных бригад СМП
Месяц Состав бригад Совпадение диагноза Неверный диагноз Гипердиагностика Дефекты заполнения
Число случаев % случаев Число случаев % случаев Число случаев % случаев Число случаев % случаев
Январь П 360 282 78,3 5 1,3 66 18,3 7 1,9
Н 340 232 68,2 8 2,4 92 27,1 8 2,4
Всего: 700 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Февраль П 298 248 83,2 4 1,3 45 15,1 1 0,3
Н 286 218 76,2 5 1,7 61 21,3 2 0,7
Всего: 584 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Март П 408 345 84,6 3 0,7 48 11,8 12 2,9
Н 325 214 65,8 8 2,5 86 40,2 17 7,9
Всего: 733 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Апрель П 363 304 83,7 3 0,8 53 14,6 3 0,8
Н 391 205 70,4 5 1,7 75 25,8 6 2,1
Всего: 654 случая медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Май П 160 138 86,3 1 0,6 21 13,1 0 0
Н 230 204 88,7 2 0,9 24 10,4 0 0
Всего: 390 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Июнь П 210 194 92,4 0 0 16 7,6 0 0
Н 210 168 80,0 2 0,9 38 18,1 0 0
Всего: 420 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Июль П 227 213 93,8 0 0 14 6,2 0 0
Н 158 134 84,8 0 0 24 15,2 0 0
Всего: 385 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Август П 226 208 92,0 0 0 18 8,0 0 0
Н 224 184 82,1 1 0,5 38 17,0 1 0,5
Всего: 450 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Сентябрь П 358 289 80,1 3 83,8 57 15,9 9 2,5
Н 272 186 68,4 5 1,8 69 25,4 12 4,4
Всего: 630 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Октябрь П 430 348 80,9 6 1,4 69 16,1 7 1,6
Н 318 218 68,6 8 2,5 76 23,9 16 5,0
Всего: 748 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Ноябрь П 441 326 73,9 6 1,4 102 23,1 7 1,6
Н 379 282 74,4 12 3,2 76 20,1 9 2,4
Всего: 820 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Декабрь П 394 294 74,6 6 1,5 86 21,8 8 2,0
Н 371 280 75,5 10 2,7 70 18,9 11 2,9
Всего: 765 случаев медицинской эвакуации пациентов в стационары г. Москвы
Примечание: П - полная, Н - неполная.
Обсуждение
Из проанализированного материала выяснено, что в условиях неукомплектованности выездных бригад повышается количество случаев постановки неверного диагноза (до 3,2%), гипердиагностики (до 40,2%) и дефектов заполнения первичной медицинской документации (до 7,9%) на догоспитальном этапе, а при снижении нагрузки - снижение данных показателей (0%, 23,1% и 2,9% соответственно), и, как следствие, -рост числа случаев постановки правильного диагноза.
В условиях неукомплектованности выездных бригад и повышения суточной нагрузки повышается и количество случаев постановки неверного диагноза, гипердиагностики и дефектов заполнения первичной медицинской документации, что в итоге приводит к следующему:
1) неправильной тактике ведения пациента на догоспитальном этапе вследствие переоценки/недооценки симптомов;
2) непрофильной медицинской эвакуации или медицинской эвакуации в непрофильный стационар вследствие переоценки/недооценки симптомов;
3) удлинению времени, необходимого для постановки верного клинического диагноза и, следовательно, несвоевременности оказания медицинской помощи пациенту в стационаре;
4) замене нозологической единицы ее симптомами или осложнениями.
Из всего вышеперечисленного следует, что необходимо проводить дальнейшие исследования с участием пациентов и сотрудников СМП с целью разработки рекомендаций по уменьшению и предупреждению случаев диагностических и лечебно-тактических дефектов, которые способны привести к различным неблагоприятным исходам.
В заключение следует отметить, что основными чертами, отличающими экстренную помощь от других видов медицинской помощи, являются:
безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный - при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь);
безотказный характер ее предоставления; бесплатный порядок оказания СМП; диагностическая неопределенность в условиях дефицита времени, что вынуждает начать оказание помощи пациенту без надежно верифицированного диагноза [5];
решающее значение фактора времени; скоротечность большинства неотложных состояний и высокий риск развития осложнений;
сокрытие пациентами или их родственниками истинных обстоятельств, послуживших поводом для вызова СМП;
возможность кардинального изменения диагноза в первые часы после поступления пациента в стационар.
Заключение
Путь к уменьшению числа случаев выставления ошибочного диагноза нам видится не только в постоянном саморазвитии и самообучении медперсонала; посещении научно-практических конференций, сообществ, лекций, школ и других мероприятий по специальности; систематическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов, но и в профилактике эмоционального выгорания, постоянном улучшении условий труда, а также в совершенствовании имеющихся нормативно-правовых актов, так, чтобы существовала не только социальная и правовая защищенность пациентов от неквалифицированных врачей, но и социальная и юридическая защищенность врачей от необоснованных жалоб пациентов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Тимофеев И.В. Патология лечения. СПб: Северо-Запад, 1999. [Timofeev I.V. Patologiya lecheniya. St. Petersburg: Severo-Zapad; 1999. (In Russ.)]
2. Головин В.С., Мальцев С.В., Чернуха Н.А., Шапкина Н.Б. Материалы к вопросу судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи // Материалы VI Всероссийского съезда судебных медиков. М. - Тюмень, 2005. [Golovin V.S. Mal'tsev S.V.
Chernukha N.A. Shapkina N.B. Materialy k voprosu sudebno-meditsinskoi ekspertizy defektov okazaniya meditsinskoi pomoshchi. Materialy VI Vserossiiskogo siezda sudebnykh medikov. M. - Tyumen', 2005. (In Russ.)]
3. Фиалко В.А. Тактическая медицина. 50-летний опыт изучения и практического решения проблем ургент-ной медицины догоспитального этапа / Издание 2-е, исправленное и дополненное (избранные статьи, очерки, лекции, таблицы, классификации, методические материалы: 1957-2007 гг.). Екатеринбург: изд-во ИРА УТК, 2011 г. 318 с. [Fialko V.A. Takticheskaya meditsina. 50-letnii opyt izucheniya i prakticheskogo resheniya problem urgentnoi meditsiny dogospital'nogo etapa. 2nd ed., rev. and exp. 19572007). Ekaterinburg:IRA UTK; 2011. 318 p. (In Russ.)]
4. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2.12.2009 № 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы...». Приложение № 9. «Инструкция по заполнению учетной формы № 114/у сопроводительного листа станции (отделения) скорой медицинской помощи и талон к нему». [Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 2.12.2009 942. «Ob utverzhdenii statisticheskogo instrumentariya stantsii (otdeleniya) bol'nitsy...». Prilozhenie № 9. (In Russ.)]
5. Письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012 «О направлении Методических рекомендаций ''Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития''». [Letter of the Ministry of Health of Russia N 140/10/2-2564, FFOMS N 7155/30 of 26.09.2012 «O napravlenii Metodicheskikh rekomendatsii ''Skoraya meditsinskaya pomoshch' v sisteme OMS. Etap stanovleniya, perspektivy razvitiya''». (In Russ.)]
УДК 616-001.45-001.5 DOI 10.24412/2220-7880-2021-3-101-105
ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ВЗРЫВНОЙ ТРАВМЕ МИРНОГО ВРЕМЕНИ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДВУХ ТЕРРОРИСТИЧЕСКИХ АКТОВ
'Трухан А.П., 2Самохвалов И.М., 2Скакунова Т.Ю., 2Ряднов А.А., 2Гришин М.С., 2Мясников Н.И.
1ГУ «432-й ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр Вооруженных Сил Республики Беларусь», Минск, Беларусь (220123, г. Минск, пр-т Машерова, 26), e-mail: aleksdoc@yandex.ru 2ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», Санкт-Петербург, Россия (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)
Цель: сравнить характер повреждений у пострадавших с взрывной травмой мирного времени (на основании анализа террористических актов в городе Минске 11 апреля 2011 года и в городе Санкт-Петербурге 3 апреля 2017 года). Ретроспективно проанализирована структура повреждений у пострадавших при террористических актах в метро г. Минска 11 апреля 2011 года (195 человек) и г. Санкт-Петербурга 3 апреля 2017 года (55 человек), обратившихся в больничные организации здравоохранения в день взрыва. Между двумя группами не было выявлено статистически значимых различий в локализации повреждений в различных анатомических областях (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) (р>0,05), а также во встречаемости сочетанной травмы (р>0,05). При анализе действия поражающих факторов взрыва у пострадавших при террористическом акте в г. Санкт-Петербурге выявлена более частая встречаемость термического (р<0,001), психогенного (р<0,001) и бароакустического (р<0,01) факторов, а также комбинированных поражений (р<0,001), что вызвано условиями соверше -ния теракта. Тяжесть повреждений, оцененная при помощи шкал AIS/ISS, у пострадавших обеих групп статистически значимо не различалась (р>0,05). Сформулированы особенности повреждений, обусловленные взрывом в замкнутом пространстве, которые определяют основные направления проведения диагностических мероприятий.
Ключевые слова: террористический акт, взрывная травма, мирное время, пострадавшие, повреждения.
