CC BY
433
© О.С. Игумнова, Н.Б. Чагай, 2008 УДК 618.3:616.379-008.64
ПРИЧИНЫ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ во время беременности
О.С. Игумнова, Н.Б. Чагай
Ставропольская государственная медицинская академия
При физиологически протекающей беременности в организме женщины осуществляется ряд приспособительных реакций, направленных на обеспечение оптимального развития плода и сохранение нормального функционирования органов и систем беременной. За счет появления нового органа (плаценты), изменение морфострук-туры и функции ранее существовавших систем (например, секреция пролактина гипофизом, увеличение в размере щитовидной железы, др.) формируются сложные гормональные взаимоотношения, возникающие только во время беременности. При этом число контринсулярных гормонов и их концентрация значительно увеличивается, поэтому нормальная беременность характеризуется крайней физиологической инсулинорезистент-ностью [2]. Возникает двойственная ситуация. С одной стороны возникшие изменения направлены на поддержание жизни матери, зарождение и развитие плода. С другой - это тест организма матери на прочность. У пациенток, генетически предрасположенных к сахарному диабету 2 типа, недостаточная компенсация инсулинорезистент-ности может сопровождаться развитием нарушения толерантности к глюкозе или формированием гестационного сахарного диабета.
Для понимания особенностей углеводного обмена во время беременности необходимо знать особенности секреции гормонов. В гравидарный период передняя доля гипофиза (аденогипофиз) увеличивается в 2-3 раза; в ней происходит значительная морфологическая перестройка. В первые недели увеличивается количество и величина базофильных клеток, секрети-рующих в основном ЛГ. Начиная с 12 недель увеличивается число крупных клеток с ацидофильной зернистостью, которые продуцируют пролактин.
В задней доле гипофиза (нейрогипофиз) накапливаются нейрогормоны гипоталамуса - окситоцин и вазопрессин. Накопление и действие окситоцина находятся в прямой зависимости от содержания эстрогенов и серотонина в плаценте, которые блокируют окситоциназу (цистинаминопептидазу). Этот фермент инактивирует окситоцин в крови беременной женщины. Он образуется в трофобласте и является ферментом беременности [8].
В норме надпочечники взрослого весят около 5 г и во время беременности увеличиваются по размеру незначительно. Гистологически увеличивается пучковая зона (глюкокортикоидная), что свидетельствует о ее гиперсекреции. Клубочковая, сетчатая зоны и
морфоструктура мозгового вещества надпочечников остаются практически неизменными [8, 24]. Однако, усиливается образование не только кортизола, регулирующего углеводный и белковый обмен, но и ми-нералокортикоидов, контролирующих минеральный обмен, повышается секреция андрогенов. Кортизол увеличивает продукцию глюкозы печенью путем усиления глюконеогенеза. Одновременно глюкокортикоиды ингибируют захват и метаболизм глюкозы в перефери-ческих тканях. Повышение гликемии требует компенсаторной гиперинсулинемии. Усиление липолиза на фоне гиперкортизолемии сопровождается высвобождением в общую циркуляцию свободных жирных кислот. Последние утяжеляют инсулинорезистентность, так как усиливают синтез триглицеридов, подавляют утилизацию глюкозы и оказывают токсическое влияние на органы-мишени инсулина [11].
К 25 - 26 неделям совершенствуется эндокринная система плода, начинают продуцироваться адрено-кортикотропный гормон гипофиза. Начиная с 26-27 недель внутриутробного развития надпочечники плода начинают секретировать кортикостероиды [19]. С увеличением срока гестации, надпочечники плода начинают активнее принимать участие в метаболизме, так как становятся более чувствительными к циркулирующему адренокортикотропному гормону (АКТГ) [24]. Надпочечники плода продуцируют инсулиноподобные факторы роста I и II (ИПФР- и ИПФР-И). Доказательством синтеза ИПФР- I является то, что его уровень не значительно увеличивается в первом триместре, и повышается с 24 - 25 недель (с 165 ± 44,5 мг/л до 330,5 ± 63,5 мг/л). Факторы роста модулируют адреналовый стероидогенез до тех пор, пока он не достигнет параметров взрослого.
После первого триместра беременности АКТГ увеличивается вдвое. Повышение может быть плацентарного происхождения, или обусловлено локальным паракринным действием плацентарного кортикотропного релизинг-гормона (КРГ). В течение всей беременности сохраняется циклический ритм АКТГ и кортизола: высокий уровень утром и сниженный вечером [21]. Уровень кортизола в крови относительно стабилен в двух первых триместрах беременности и повышается на 25 - 28 и 37 - 38 неделях [13]. Гиперкортизолемия вызывает у беременной женщины инсулинорезистентность и замедление транспорта глюкозы, что снижает доступность глюкозы для плода [14].
С началом беременности в яичниках прекращаются циклические процессы и овуляция. В одном из них функционирует желтое тело, гормоны которого созда-
ют условия для нормального развития беременности. Желтое тело активно функционирует до 10 -12 недели [8], затем оно начинает постепенно регрессировать, и к 16 -й - гормональная функция практически полностью переходит к фетоплацентарному комплексу [17].
Еще в 1905 г. было установлено, что плацента - эндокринный орган, однако ее гормональная функция и свойства остаются неисследованными и по настоящее время. В процессе беременности плацента продуцирует белково-пептидные гормоны, каждый из которых соответствует определенному гипофизарному или гипоталамическому и имеет сходные биологические и иммунологические свойства. Отдельно можно выделить белковые гормоны, продуцируемые матерью и плацентой.
Белковые гормоны, продуцируемые матерью, так называемые децидуальные протеины: пролактин, релаксин, протеинсвязывающий инсулиноподобный фактор роста 1, интерлейкин 1, колониестимулирующий фактор 1, прогестерон. Гормоны, продуцируемые плацентой: гипоталамически-подобные гормоны - гонадотропин-релизинг гормон, кортикотропин-релизинг гормон, тиротропин-релизинг гормон, соматостатин; гипофизарно-подобные гормоны - хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, хорионический кортикотропин, АКТГ; факторы роста - инсулиноподобный фактор роста 1(^-0, эпидермальный фактор роста (EGF), тромбоцитарный фактор роста (PGF), фактор роста фибробластов (FGF), трансформирующий фактор роста р (TGF Р), ингибин, активин [14, 17, 23, 25].
Синтез хорионического гонадотропина (ХГЧ) начинается до имплантации, начало секреции ХГЧ отмечено уже на 7 - 8 день. На 6 - 7 неделе его экскреция составляет 20 000 Ед. ХГЧ имеет 2 пика - в 10-11 недель (100 000 - 400 000 Ед) и 35-36 недель (20 000
- 40 000 Ед), в перерыве между пиками концентрация колеблется от 5 000 - 10 000 Ед [8]. ХГЧ способствует усиленному выделению материнского инсулина и стимулирует липолиз, чем обеспечивает адекватный транспорт глюкозы и аминокислот для интенсивного роста плода [14].
Эстрогены способствуют накоплению в мышце матки контрактильных белков (актина и миозина), увеличению запаса фосфорных соединений, обеспечивающих использование углеводов мышцей матки. Под влиянием эстрогенов в печени вырабатывается кор-тизол-связывающий глобулин, который способствует секреции большого количества свободного кортизола в надпочечниках [14], последний оказывает гипергли-кемизирующий эффект. Основным эстрогеном фетоплацентарного комплекса является эстриол [22]. Эстриол, нейтрализуя действие эстрона и эстрадио-ла, снижает сократительную способность матки. Он является наиболее активным протектором роста матки, уровень его в крови при беременности возрастает в 5-10 раз, а экскреция его с мочой возрастает в сотни раз. Начиная с 20-й недели беременности установлена линейная зависимость между суточной экскрецией эстриола и сроком беременности, так как образование эстрогена частично осуществляется надпочечниками плода, ведь в организме матери нет всех необходимых компонентов для самостоятельного синтеза гормона. Минкиным А.И. [13] выявлены взаимоотношения между уровнем эстрогенов и инсулина при физиологической беременности. В 10-12 недель увеличивается уровень инсулина и эстрогенов; в 13-16 недель - инсулина продуцируется меньше, чем в предыдущие сроки, а уровень эстриола и эстрадиола превышает предыдущие сроки; 17-20 недель и 21-24 недели - наблюдается обратное соотношение инсулина и эстрогенов; 25-28 и 29-33 недели - секреция гормонов увеличивается, 3438 недель - снижение инсулина и эстрогенов. Уровень
концентрации эстрогенов, характерный для женщин репродуктивного возраста вне беременности, существенно улучшает метаболизм глюкозы и жиров, а также чувствительность к инсулину. Однако вследствие многогранного влияния этих гормонов на функцию мышечной, жировой ткани, ткани печени, поджелудочной железы, супрафизиологические концентрации эстрогенов могут вызывать ухудшение чувствительности к инсулину [11].
Независимо от уровня холестерина плацента вырабатывает прогестерон. Биосинтез прогестерона происходит в синцитии плаценты, т.е. без участия плода. Плацентарный прогестерон, согласно теории A. Scapo, действует на миометрий непосредственно в области плацентарной площадки, минуя общий кровоток. Концентрация прогестерона в этом участке матки в 2 раза больше, чем в других ее отделах. На 5-6-й неделе уровень прогестерона несколько снижается. С 7-й недели беременности содержание прогестерона вновь начинает увеличиваться. На протяжении беременности содержание прогестерона в крови постепенно возрастает с 10-30 нг/мл до 100-300 нг/мл. Плацента к концу беременности синтезирует до 250 мг прогестерона в сутки. В надпочечниках плода прогестерон превращается в кортизол. В печени плода возможно превращение прогестерона в эстрадиол и эстриол. Интенсивность секреции прогестерона и инсулина изменяется однонаправлено в 6 - 9 недель, 10 - 12, 13 - 16, 17 - 20, 25 - 28, 34 - 36, 37 - 38 недель [12]. Высокое содержание прогестерона в организме матери, безусловно, неблагоприятно отражается на метаболизме, так как эффекты этого гормона подобны кортизолу.
Плацентарный лактоген (или плацентарный сома-томаммотропин, хорионический соматомаммотроп-ный) очень близок по аминокислотной последовательности, почти гомологичен соматотропному гормону передней доли гипофиза и пролактину. Он обладает как соматотропными, так и лактотропными (пролак-тиноподобными) свойствами. Плацентарный лактоген особый пептидный гормон, производимый плацентой плода во время беременности (вырабатываемый специализированными клетками плаценты - синцити-отрофобласте. Он также обнаружен в наружном слое поверхностных клеток зародыша [8, 16, 17, 22, 23]. Последнее, возможно, объясняет тот факт, что плацентарный лактоген начинает определяться уже на 5
- 6-й, а по некоторым данным, даже с 3 недели [14]. С увеличением срока гестации концентрация его увеличивается с 2,5 мг/л в 20 недель до 7-8 мг/л в 38 - 39 недель беременности, и резко падает тотчас после родов. Снижение его концентрации наблюдается при неблагоприятном течение беременности. Определение уровня гормона в крови у беременных служит тестом, характеризующим функцию плаценты и жизнеспособность плода. С точки зрения инсулинорезистентности, плацентарный лактоген усиливает процессы глюконе-огенеза в печени, снижает толерантность организма к глюкозе, усиливает липолиз [8].
Плацентарный гормон роста отличается от гонадотропина гипофиза 13 аминокислотой. С 15 недели гестации и до конца беременности, этот гормон заменяет материнский гонадотропин. Плацентарный гормон роста регулирует уровень глюкозы в крови матери: при низком уровне глюкозы в крови матери, гормон стимулирует глюконеогенез в её печени.
Хорионический тиротропин (ХТ), хорионический АКТГ образуются в малых количествах. Функция аналогична гормонам гипофиза [8] .
Инсулиноподобный фактор роста стимулирует пролиферацию и дифференцировку цитотрофобласта.
Эндотелиальный фактор роста (Endothelial growth factor) стимулирует пролиферацию трофобласта, обнаруживается за 4-5 недель до формирования плацен-
ты.
Релаксин: синтезируется децидуальными клетками, размягчает шейку матки и тазовые связки перед родами [25]. Есть данные, что он повышает чувствительность к инсулину.
Плацента продуцирует десятки белков, функция которых пока не известна [17].
Приведенные данные о секреции контринсулярных гормонов и инсулина помогают лучше понять колебания уровня инсулинорезистентности во время беременности, а при развитии гестационного диабета в большинстве случаев его стадийное течение [20]. В первой половине беременности чувствительность к инсулину повышается: до 16 недель гестации повышение уровня эстрогенов и прогестерона приводит к гиперсекреции инсулина р-клетками островков Лан-герганса поджелудочной железы матери. Во второй половине беременности снижается клиренс инсулина [15], однако, несмотря на это, развивается инсу-линорезистентность. Причина заключается в том, что плацентарный лактоген является периферическим антагонистом действия инсулина [5]; увеличение концентрации свободных жирных кислот приводит к снижению чувствительности мышечной ткани к инсулину; пролактин, прогестерон и кортикостероиды индуцируют периферическую инсулинорезистентность за счет уменьшения связывания рецепторов с инсулином; хорионический гонадотропин и плацентарный лактоген уменьшают пострецепторный эффект инсулина [14]; гиперэстрогенемия способствует связыванию инсулина рецептором [14].
Инсулинопосредованная стимуляция утилизации глюкозы тканями к концу II и в III триместре беременности на 50-70% ниже, чем у небеременных женщин. Кроме того, развивается снижение супрессивного действия инсулина на глюконеогенез и гликогенолиз в печени; тем самым высвобождение глюкозы увеличивается. В течение III триместра беременности общая инсулинорезистентность увеличивается на 50% [14].
Ранний послеродовый период характеризуется повышением чувствительности к инсулину: функциональная активность фетоплацентарного комплекса достигает своего плато и даже несколько снижается примерно с 36-й недели беременности. А роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника контринсулиновых гормонов - плаценты [5].
Возникновению инсулинорезистентности способствуют и другие особенности углеводного обмена у беременных. Во-первых, склонность к гипергликемии беременных после приема пищи. Это связано с более быстрым достижением пика всасывания углеводов и удлинением времени всасывания пищи за счет сниженной двигательной активности желудочно-кишечного тракта [4, 14]. При этом отмечается повышение базального уровня инсулина, увеличение инсулин -секреторной ответной реакции на прием пищи. Однако потребность в инсулине в данный период беременности снижается за счет продукции инсулина плодом и снижения р - клеточной реактивности (потери 1 фазы секреции и неадекватной секреции инсулина ) [14].
Во-вторых, развивающийся плод постоянно получает от матери питательные вещества, но содержание глюкозы в организме плода на 10-20% ниже, чем у матери. Такое различие в концентрации глюкозы способствует увеличению ее переноса от матери к плоду посредством облегченной диффузии [5, 13]. При этом инсулин через плаценту не проникает, т.к. разрушается плацентарной инсулиназой [3, 15].
В-третьих, инсулинорезистентность возникает за счет рецепторного дефекта на разных уровнях (пре-рецепторном, рецепторном, пострецепторном). Например, пострецепторный дефект предположительно
связан с нарушением фосфорилирования глюкозотранспортных белков [14].
В-четвертых, происходит изменение секреции инсулина. За счет прямого инсулиномиметического действия гормонов (плацентарного лактогена и прогестерона) [5, 14] и повышения активности про-теинкиназы С, а также морфологических изменений островков Лангерганса во время беременности, в 3 раза повышается первая и вторая фаза секреции эндогенного инсулина. В целом масса Ь-клеток увеличивается на 10-15% за счет их гиперплазии и гипертрофии. При нормально протекающей беременности первый пик выработки инсулина регистрируется в 10-12 недель. С середины второго триместра происходит постоянный и неуклонный подъем инсулино-секреции, достигающий к 29-33 недели беременности 212,3±21,89 нмоль/л. Высокий уровень инсулина в крови сохраняется до конца третьего триместра (3436 недель). В 37-38 недель он снижается до величин, сопоставимых с уровнем в первые недели беременности [12].
Следующая причина инсулинорезистентности
- увеличение распада инсулина под действием плацентарной инсулиназы, причем ее активность достигает максимума к началу родовой деятельности [7]. Описано возрастание во время беременности разрушения инсулина почками [4]. Возможно, это объясняется увеличением почечного кровотока и высокой активностью почечной инсулиназы, которая является наиболее важной экстрапеченочной областью разрушения инсулина [4, 17].
Инсулинорезистентности способствует увеличение циркуляции свободных жирных кислот. В отличие от глюкозы процесс поступления аминокислот в систему кровообращения плода энергозависим. Активный перенос аминокислот через плаценту, в частности аланина, приводит к тому, что печень матери лишается большей части субстрата, используемого в процессе глюконеогенеза. В результате возникает необходимость в других источниках энергии для восполнения метаболических потребностей матери. В связи с этим в ее организме усиливается липолиз, что приводит к повышению уровня свободных жирных кислот, триглицеридов и кетоновых тел в крови. Этот защитный механизм назван феноменом “быстрого голодания”. Он предусматривает моментальную перестройку обмена веществ у матери с углеводного на жировой при малейшем ограничении поступления глюкозы к плоду [5].
На ранних сроках беременности повышение уровня эстрогенов, прогестерона и инсулина, изменение толерантности к глюкозе, нарастание уровня свободных жирных кислот приводит к повышенному синтезу жиров, гипертрофии жировых клеток, снижению липоли-за. В совокупности это проявляется увеличением жирового депо (анаболическая фаза). Вторая половина беременности сопровождается повышением в крови уровня плацентарного лактогена, что выражается в ли-полизе и мобилизации жиров (катаболическая фаза) [15]. Усиленная утилизация жирных кислот в печени и гиперинсулинемия вызывают увеличение синтеза триглицеридов, холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) [15].
Сдвиг от состояния анаболизма к катаболизму способствует использованию липидов (жирных кислот, холестерина, фосфолипидов) как источника энергии для матери, таким образом сохраняя поступающую с пищей глюкозу и аминокислоты для потребностей плода.
У здоровой женщины при нормальных эндогенных резервах инсулинорезистентность компенсирована. По данным литературы уровни глюкозы у соматически
здоровых беременных в 20-25 и 26-29 недель стабильны, в 30-31 неделю отмечается некоторое снижение, в 32-33 -увеличение уровня. На 36-37 неделе концентрация глюкозы в крови уменьшается и сохраняется на том же уровне до конца беременности [18]. Нормальный средний уровень гликемии колеблется в довольно ограниченных пределах в течение дня на протяжении всей беременности. Уровень гликемии натощак у беременной, не страдающей сахарным диабетом, ниже, чем у небеременной женщины, и равен 3,57±0,49 ммоль/л. Его дневной уровень при обычном питании, в свою очередь составляет 4,40±0,55 ммоль/л [5]. Снижение уровня гликемии натощак обусловлено ускоренным клиренсом глюкозы, повышением потребления её фетоплацентарным комплексом, снижением предшественников глюконеогенеза в крови матери (аланин). Активное поглощение глюкозы плацентой и снижение продукции глюкозы печенью является причиной утренней гипогликемии [14].
Таким образом, физиологическая инсулинорезис-тентность играет важную положительную биологическую роль, приводя к гипергликемии и обусловливая градиент концентрации глюкозы между матерью и плодом. Глюкоза проникает через плаценту посредством облегченной диффузии для энергетических потребностей плода, его роста.
До формирования плаценты (до 12-16 недель) инсулин способствует непосредственному поступлению глюкозы к зародышу. После формирования плаценты (после 20 недели) инсулин не может выступать в роли переносчика, так как разрушается плацентарной инсу-линазой, но он опосредованно способствует поступлению глюкозы к плоду - через гипергликемию.
Патологическая инсулинорезистентность реализуется на фоне физиологической инсулинорезистентности и генетической предрасположенности к сахарному диабету 2 типа.
Во время беременности целесообразно оценивать как уровень гликемии (диагностика гестационного сахарного диабета), так и уровень инсулина (диагностика синдрома инсулинорезистентности). В период беременности показано проведение глюкозотолерантного теста (с нагрузкой 50 г глюкозы). Однако пока не разработаны четкие стандарты по срокам проведения такого скрининга. Диагностика синдрома инсулинорезистентности даже при нормальных значениях гликемии является важной информацией для пациентки о ее предрасположенности к сахарному диабету 2 типа.
При патологической инсулинорезистентности возможна коррекция питания беременных [9]: частое дробное питание малыми порциями, присутствие в рационе сложных углеводов, сладкая пища в раннем послеродовом периоде. Ограничение холестерина, который содержится в таких продуктах, как желток яйца, печень, почки, язык, черная и красная икра.
Предметом дальнейшего изучения является определение критериев физиологической инсулинорезистентности во время беременности и инсулинорезистентности как проявления декомпенсации углеводного обмена. Знание норм углеводного обмена акушерами и гинекологами необходимо для принятия своевременных мер по профилактике медико-социально-экономических последствий для матери и плода.
Литература
1. Агаджанова, А.А. Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности / А.А. Агаджанова // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т
11, №1 (173). - С. 3-6.
2. Аметов, А.С. Гестационный сахарный диабет: факторы риска, показатели гормонального баланса и липидного обмена / А.С. Аметов, Н.С. Казей, Л.Е. Мурашко, Н.В.
Трусова // Русский медицинский журнал. - 1998. — №12.
- С. 764-770.
3. Арбатская, Н.Ю. Особенности течения беременности у женщин с сахарным диабетом. Часть 2: второй триместр / Н.Ю. Арбатская // Диабет образ жизни. - 2006. - №1.
4. Арбатская, Н.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность / Н.Ю.Арбатская // Фарматека. Эндокринология, кардиология. - 2002. - № 5 (57). // http://www.pharmateca.ru.
5. Арбатская, Н.Ю. Сахарный диабет типа 1 и беременность / Н.Ю. Арбатская, И.Ю. Демидова // Consilium-medicum.
- 2003. - Т. 5, №9. // http://www.consilium-medicum.com/ media/consilium / 03_09/494.shtml.
6. Аржанова, О.Н. Особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях / О.Н. Аржанова, Н.Г Кошелева // Акушерство и женские болезни. - 2006. - Т. 55. - Вып.1. - С. 12-16.
7. Деревщиков, С.А. Анестезия и интенсивная терапия у беременных в условиях неспециализированного отделения // Вопросы акушерской анестезиологии // http:// www.rusanesth.com/acusher/st_12b.htm (22.12.2007).
8. Железы внутренней секреции и беременность // http:// detishka.ru/content/waiting/inf115.html (15. 11.2007).
9. Камилова, М.Я. Масса тела новорожденных и гормональная функция плаценты у беременных с нарушением толерантности к глюкозе и ожирением / М.Я. Камилова, В.В. Потин, Л.Ш. Оркодашвили // Здравоохранение Таджикистана. - 1984. - №6. - С. 39-43.
10. Караченцев, Ю.И. Гестагенный сахарный диабет (обзор) / Ю.И. Караченцев, Т.П. Левченко, В.В. Полторак, О.М. Белецкая // Терапевтический архив. - 2001. - Т. 73, №10.
- С. 22-28.
11. Манухин, И.Б. Ановуляция и инсулинорезистентность / И.Б. Манухин, М.А. Геворкян, Н.Б. Чагай // М., 2006. - С. 416.
12. Минкина, А.И. Взаимоотношения между уровнем эстрогенов, прогестерона и инсулина в динамике физиологической беременности / А.И. Минкина, Л.А. Польщикова,
Э.П. Рымашевская // Вопросы охраны материнства и детства. - 1987. - Т. 32, №2. - С. 54-56.
13. Минкина, А.И. Особенности интенсивности секреции инсулина, С-пептида, кортизола в динамике нормальной беременности / А.И. Минкина, Э.П. Рымашевская, Л.С. Курганова // Вопросы охраны материнства и детства. -1984. - Т. 29, №12. - С. 37-41.
14. Мулярчик, О.В. Этиопатогенетические аспекты изменений углеводного обмена при физиологически протекающей беременности и гестационном сахарном диабете / О.В. Мулярчик, З.В. Забаровская, О.В. Тишковская // БГМУ. - Информация. - БмЖ. - 2002. - №2. // http://www. bsmu.by/bmm/02.2002/4.html.
15. Обмен веществ и беременность // http://www.cryocenter. ru/lib/lib118.shtml (25.12.2007).
16. Плацентарный лактоген // http://www.xumuk.ru/encyklo-pedia/2/3406.html (25.12.2007).
17. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М. Сидельникова // М., - 2005. - С. 187-202.
18. Тигранян, Э.Р Динамика показателей липидного и углеводного обмена при неосложненной беременности / Э.Р Тигранян, Л.И. Смирнова, Г.Н. Каширина // Акушерство и гинекология. - 1989. - № 8. - С. 60-61.
19. Эвaнc, A., М. дє Beциaна, Бeнбapкa M. Надпочечники и беременность // http://www.medeffect.ru/pregn/preg-nendo025.shtml (25.12.2007).
20. Эндокринные заболевания и беременность // http://www. erudition.ru/referat/printref/id.34192_1.html (22.11.2007).
21. Adrenal disorders in pregnancy // http://www_endotext Pituitary and adrenal disorders in pregnancy (10.11.2007).
22. Hormones During Pregnancy What is the role of hormones during pregnancy? // http://www.nyp.org/ (15.10.2007).
23. Maria Cecilia Johnson P. Funcbn endocrina de la placenta. Regulacbn endocrina del embarazo // Reproduccionhu-mana 4°, 2° semestre 2006 (09.10.2007).
24. Peter R Garner, MD Adrenal disorders of pregnancy Chapter 2B // www_endotext endocrin desodes of pregnancy (25.12.2007).
25. Reproduction The Placenta // http://courseweb.edteched. uottawa.ca/Medicine-histology/English/Reproduction/Pla-centa/Default.htm (22.11.2007).
