CC BY
24
ПРИЧИНЫ И ПУТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАННИХ БИЛИАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ Рахманов К.Э.1, Давлатов С.С.2, Шербеков У.А.3, Сайдуллаев З.Я.4 Email: Rakhmanov688@scientifictext.ru
1Рахманов Косим Эрданович - кандидат медицинских наук, ассистент;
2Давлатов Салим Сулаймонович - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургических заболеваний № 1;
3Шербеков Улугбек Ахрарович - кандидат медицинских наук, доцент;
4Сайдуллаев Зайниддин Яхшибоевич - ассистент, кафедра обшей хирургии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: актуальность: холецистэктомия до настоящего времени остается основным методом лечения больных желчекаменной болезни. Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных желчекаменной болезнью, путем профилактики ранних билиарных осложнений после холецистэктомии. Материалы и методы исследования. В основе работы лежат результаты лечения 64 больных с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, накопленного в 1-клинике СамМИ в период с 2009 по 2019 годы. За этот период выполнено 2853 холецистэктомий. Из них 1306 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия, 1057 пациентов перенесли холецистэктомию из мини доступа и 490 больным выполнена открытая холецистэктомия. Выполнение разработанного комплекса мероприятий в до- и послеоперационном периодах, а также во время осуществления холецистэктомии позволяет до минимума снизить количество билиарных осложнений, обусловленных патологией желчных протоков, а также своевременно диагностировать развившиеся осложнения и проводить их адекватное лечение.
Ключевые слова: желчекаменная болезнь, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини доступа, открытая холецистэктомия, билиарные осложнение, желчные протоки.
CAUSES AND WAYS TO PREVENT EARLY BILIARY COMPLICATIONS AFTER CHOLECYSTECTOMY Rakhmanov K.E.1, Davlatov S.S.2, Sherbekov U.A.3, Saydullaev Z.Ya.4
1Rakhmanov Kosim Erdanovich - Candidate of Medical Sciences, Assistant;
2Davlatov Salim Sulaymonovich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, DEPARTMENT OF SURGICAL DISEASES № 1;
3Sherbekov Ulugbek Ahrarovich - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor; 4Saydullaev Zayniddin Yakhshiboevich - Assistant, DEPARTMENT OF GENERAL SURGERY, SAMARKAND STATE MEDICAL INSTITUTE, SAMARKAND, REPUBLIC OF UZBEKISTAN
Abstract: relevance: to date, cholecystectomy remains the main method of treatment for patients with cholelithiasis. Objective: to improve the results of surgical treatment of patients with cholelithiasis by preventing early biliary complications after cholecystectomy. Materials and research methods. The work is based on the treatment results of 64 patients with early biliary complications after cholecystectomy accumulated in the SamSMI of the 1 clinic in the period from 2009 to 2019. During this period, 2853 cholecystectomies were performed. Of these, 1306patients underwent laparoscopic cholecystectomy, 1057patients underwent cholecystectomy from mini-access, and open cholecystectomy was performed in
490 patients. The implementation of the developed set of measures in the pre- and postoperative period, as well as during the implementation of cholecystectomy, allows to minimize the number of biliary complications due to pathology of the bile ducts, as well as timely diagnose frolic complications and conduct their adequate treatment. Keywords: cholelithiasis, laparoscopic cholecystectomy, mini access cholecystectomy, open cholecystectomy, biliary complication, bile ducts.
УДК 616.366-089.87 (616-001.39)
Актуальность проблемы. Холецистэктомия (ХЭ) до настоящего времени остается основным методом лечения больных желчекаменной болезни (ЖКБ). Ежегодно в мире выполняется более 2,5 млн. таких вмешательств. Несмотря на широкое применение оперативного удаления желчного пузыря, исполненное в различных модификациях, и большой опыт данных вмешательств, результаты этого лечения не удовлетворяют хирургическое сообщество в связи с относительно высоким количеством послеоперационных осложнений (1,5 - 35%) и летальности (1,1-5,4%) [1, 3, 6]. Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков продолжают оставаться одним из наиболее грозных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны, так и в абдоминальной хирургии в целом [2, 4, 5, 7]. Такие осложнения зачастую требуют от хирурга незамедлительного принятия решения.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных желчекаменной болезнью, путем профилактики ранних билиарных осложнений после холецистэктомии.
Материалы и методы исследования. В основе работы лежат результаты лечения 64 больных с ранними билиарными осложнениями после холецистэктомии, накопленного в 1-клинике СамМИ в период с 2009 по 2019 год. За этот период выполнено 2853 ХЭ. Из них 1306 больным произведена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), 1057 пациентов перенесли холецистэктомию из мини доступа (МЛХЭ) и 490 больным выполнена открытая холецистэктомия (ОХЭ). Билиарные осложнения после ЛХЭ отмечены 40 (3,1%) больных, после МЛХЭ - у 14 (1,3%), ОХЭ - у 10 (2,0%) пациентов.
В зависимости от причин ранних билиарных осложнений больные были распределены по классификации R.Martin & R.Rossi. Из 64 больных у 5 (7,8%) больных причинами ранних билиарных осложнений служило нетипичное анатомическое строение внепеченочных желчных протоков. Дополнительный проток в ложе желчного пузыря оказался у 7 (10,9%) больных, который привел к желчеистечению в раннем послеоперационном периоде. Как фактор риска ранних билиарных осложнений по нашим данным на долю острого холецистита попало 22 (34,4%) больных. Значительные технические трудности во время выполнения холецистэктомии, у 12 (18,7%) больных возникли при склероатрофическом желчном пузыре. У 11 (17,2%) больных причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии явилось синдром Мириззи. Вслепую наложение зажима и клипс при кровотечении во время холецистэктомии явилось причиной ранних билиарных осложнений у 7 (10,9%) больных (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от причин ранних билиарных осложнений
(П=64)
Причины ранних билиарных осложнений Вид оперативного вмешательства Всего
ЛХЭ МЛХЭ ОХЭ
Опасная анатомия Атипичное строение ВЖП 3 1 1 5
Дополнительный проток в ложе желчного пузыря 4 2 1 7
Опасная патология Острый холецистит 13 6 3 22
Склероатрофический желчный пузырь 8 - 4 12
Синдром Мириззи 8 2 1 11
Опасная хирургия Кровотечение во время операции 4 3 - 7
Всего 40 14 10 64
Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее наряду с оценкой данных клинического течения заболевания и общепринятых лабораторных и инструментальных методов обследования.
Результаты исследования. Из 64 больных оперированными нами у 5 (7,8%) больных причинами ранних билиарных осложнений после холецистэктомии служило нетипичное анатомическое строение внепеченочных желчных протоков, которое явилось фактором риска, как опасная анатомия. У этих больных «большие» повреждения МЖП, как пересечение и иссечение было выявлено во время операции.
Дополнительный проток в ложе желчного пузыря также является фактором риска ранних билиарных осложнений. Такой вид опасной анатомии оказался у 7 (10,9%) больных. Как фактор риска ранних билиарных осложнений на долю острого холецистита по нашим данным попало 22 (34,4%) больных. Краевое повреждение было выявлено во время операции у 2 больных после ЛХЭ и МЛХЭ. Еще у 2 больных после ЛХЭ краевое повреждение МЖП выявлено в раннем послеоперационном периоде. Эти осложнения наблюдали у хирургов в период освоения методикой лапароскопической холецистэктомии.
У 3 больных несостоятельность культи пузырного протока наблюдали после МЛХЭ и ОХЭ. У 15 больных после холецистэктомии по поводу деструктивного холецистита в послеоперационном периоде источник желчеистечения не выявлен. Значительные технические трудности во время выполнения холецистэктомии, у 12 (18,7%) больных возникли при склероатрофическом желчном пузыре. У 1 больного краевое повреждение МЖП было выявлено после ОХЭ. У 3 больных с клиникой перитонита в раннем послеоперационном периоде после ОХЭ и ЛХЭ выявлено пересечение и иссечение МЖП. У 7 больных желчеистение в раннем послеоперационном периоде наблюдалось из-за соскальзывания клипс и лигатуры после ЛХЭ (6) и ХЭ из широкого доступа (1). У 1 больной источник желчеистечения не выявлен. У 11 (17,2%) больных причиной желчеистечения в раннем послеоперационном периоде явилось синдром Мириззи. У 1 больной истечение желчи выявлено во время операции, источником которого было парциальное повреждение МЖП.
У 4 больных обильное желчеистечение в послеоперационном периоде наблюдали после ЛХЭ и МЛХЭ из-за пересечения и сечения МЖП. У 1 больной в раннем послеоперационном периоде развилась клиника механической желтухи из-за иссечения и клипирования проксимальной культи МЖП, которая принята за пузырный проток во время ЛХЭ при осложнении ЖКБ синдромом Мириззи IV типа. Из-за соскальзывания клипс у 5 больных в раннем послеоперационном периоде проявилась клиника желчеистечения по контрольному дренажу, причиной которой явились холедохолитиаз и стриктура БДС при синдроме Мириззи.
Вслепую наложение зажима и клипс при кровотечении во время холецистэктомии явилось причиной ранних билиарных осложнений у 7 (10,9%) больных. У всех этих больных в раннем послеоперационном периоде проявилось клиника механической желтухи. У 4 из этих больных из-за иссечения и клипирования или лигирования проксимальной культи желчного протока у после ЛХЭ и МЛХЭ. У 3 больных клиника механической желтухи проявилась из-за клипирования и лигирования желчного протока без пересечения, у 2 из них после ЛХЭ и 1 больной после МЛХЭ. С целю профилактики ранних билиарных осложнений мы предлагаем усовершенствованный метод минилапаротомной холецистэктомии, который значительно облегчает выполнение операции, эта методика нами применена у 479 больных.
После проведения минилапаротомии, через дополнительный прокол на передней брюшной стенке латеральнее минилапаротомной раны в месте предполагаемой контрапертуры для установки дренажной трубки вводили мягкий зажим с длинными брашнами. Зажимом захватывали шейку желчного пузыря и осуществляли тракцию латерально-вверх. При этом хирург отчетливо видит область шейки желчного пузыря, гепатодуоденальную связку и двенадцатиперстную кишку.
Проведению манипуляций, для пересечения пузырного протока и артерии, не мешают другие инструменты (при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, это 2 зажима типа Люэра, которыми захватываются дно и шейка желчного пузыря). После пересечения пузырного протока и артерии желчный пузырь удаляется из минилапаротомной раны. Дренажная трубка устанавливается в подпеченочной области и выводится наружу из ранее наложенного прокола на передней брюшной стенке.
Подобная тактика позволяет четко дифференцировать анатомические образования в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и избежать повреждения внепеченочных желчных протоков.
Предлагаемая методика значительно облегчает действие оперирующего хирурга и способствует безопасному оперированию. Считаем обязательным ушивание ложа желчного пузыря, что препятствует желчеистечению в послеоперационном периоде.
Благодаря усовершенствованному способу холецистэктомии из минилапаротомного доступа по Захарову Н.И. уменьшилось число осложнений с 2,2% при стандартной МЛХЭ по М.И. Прудкову, до 0,6% при выполнении МЛХЭ по усовершенствованному методу. На основании результатов лечения больных ЖКБ и их осложнениями нами разработан алгоритм тактики хирурга при нестандартных ситуациях ХЭ (рис. 1).
Заключение. Таким образом, к мерам профилактики билиарных осложнений во время выполнения холецистэктомии следует отнести:
1. Соблюдение показаний и противопоказаний к выполнению ЛХЭ и МЛХЭ.
2. Строгое соблюдение этапов и техники выполнения ЛХЭ и МЛХЭ.
3. Понимание механизмов развития осложнений, их причин и мер профилактики.
4. Достаточная квалификация и опыт хирургической бригады.
5. Своевременный переход на открытую операцию.
6. Исправность лапароскопического оборудования и инструментов.
Выполнение разработанного комплекса мероприятий в до- и послеоперационном
периоде, а также во время осуществления холецистэктомии, позволяет до минимума снизить количество билиарных осложнений, обусловленных патологией желчных протоков, а также своевременно диагностировать резвившиеся осложнения и проводить их адекватное лечение.
Рис. 1. Лечебно-диагностический алгоритм при желчекаменной болезни для профилактики ранних билиарных осложнений после холецистэктомии
Список литературы /References
1. Курбонов К.М. и др. Причины и тактика лечения «свежих» повреждений желчных протоков // Новости хирургии, 2016. Т. 24. № 2.
2. Курбаниязов З.Б., Арзиев И.А. Проблемы диагностики и лечения желчеистечения в раннем послеоперационном периоде после холецистэктомии // Проблемы биологии и медицины, 2019. № 4. Том. 113. С. 208-212.
3. Назыров Ф.Г. и др. Повреждения магистральных желчных протоков (частота причины повреждений, классификация, диагностика и лечение) // Хирургия Узбекистана, 2011. № 4. С. 66-73.
4. Орловский Ю.Н. Диагностика и лечение повреждений желчных протоков и осложнений их первичной коррекции // Новости хирургии, 2010. Т. 18. № 5.
5. Палтусов А.И. Пути предупреждения формирования рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков и методы их хирургической коррекции // Автореф. дисс.... канд. мед. наук. Уфа, 2005.
6. Рубан А.П., Багмет А.Д. Желчнокаменная болезнь, холецистэктомия-что дальше? // Курортная медицина, 2014. № 3. С. 97-103.
7. Юсупалиева Г.А. Комплексная ультразвуковая диагностика хронических вирусных гепатитов у детей // Врач-аспирант, 2014. Т. 62. № 1.2. С. 266-272.
