CC BY
53
304.
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ
Социальная педиатрия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 УДК 614.8.02
Терлецкая Р.Н., Фисенко А.П., Тимофеева А.Г., Конова С.Р. Причины детской смертности вне медицинских организаций
ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, Москва, Россия
Цель — определение направлений по сокращению случаев смерти детей и подростков вне медицинских организаций. Материалы и методы. В рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» проведен анализ 1343 случаев смерти детей в возрасте 0-17 лет вне медицинских организаций, произошедших в 2019 г. в 30 регионах Российской Федерации. Причины смерти детей изучались в различных возрастных группах: в возрасте 0-27 и 28-365 дней, 1-4, 5-9, 10-14 и 15—17 лет. Результаты. Установлено, что каждый третий ребенок, умерший в возрасте 0-17 лет, погибает вне стационара (на дому или в другом месте). В возрастной структуре смерти детей на дому наибольший удельный вес составляли дети в возрасте до 1 года жизни, в другом месте — подростки в возрасте 15-17 лет. Основными причинами гибели детей вне медицинской организации в возрасте 0-4 года были внезапная смерть грудного ребенка и другие, неточно обозначенные и неуточненные причины смерти, в возрасте 4-9 лет — утопления и другие, неточно обозначенные и неуточненные причины смерти, в возрасте 10-14 лет — асфиксия и утопления, в возрасте 15-17 лет — асфиксия, т.е. все они в той или иной мере являлись социально обусловленными. Обращала внимание значительная доля случаев смерти от неустановленных причин и внезапной смерти, в том числе внезапной сердечной смерти и смерти в результате остановки сердца неуточненной. Заключение. Социальная обусловленность причин детской смертности вне медицинских организаций должна определять направления по ее профилактике. Роль системы здравоохранения может заключаться в организации эффективных современных технологий медико-социального сопровождения детского населения и соблюдении принципов межсекторального и межведомственного взаимодействия.
Ключевые слова: детское население; детская смертность вне медицинских организаций; внезапная смерть; дорожно-транспортные происшествия; самоубийства; медико-социальное сопровождение; межсекторальное взаимодействие.
Для цитирования: Терлецкая Р.Н., Фисенко А.П., Тимофеева А.Г., Конова С.Р. Причины детской смертности вне медицинских организаций. Российский педиатрический журнал. 2020; 23(5): 304-312. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-5-304-312
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Фисенко А.П.; сбор и обработка материала — Конова С.Р., Терлецкая Р.Н.; статистическая обработка — Терлецкая Р.Н.; написание текста — Терлецкая Р.Н., Конова С.Р.; редактирование — Тимофеева А.Г. Утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи — все соавторы.
Финансирование. Работа не имеет финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Rimma N. Terletskaya, Andrey P. Fisenko, Anna G. Timofeeva, Svetlana R. Konova Causes of pediatric out-of-hospital deaths
National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russia
The aim of the study is to identify directions for reducing the pediatric out-of-hospital mortality rate of children and adolescents. Materials and methods. Within the framework of the federal project "Development of a network of national medical research centers and the introduction of innovative medical technologies" an analysis of 1,343 out-of-hospital deaths of children aged from 0 to 17 years occurred in 2019 in 30 regions of the Russian Federation was carried out. The causes of pediatric deaths were studied in various age groups: at the age of 0-27 days, 28-365 days, 1-4 years, 5-9 years, 10-14 years, and 15-17 years. Results. It has been established that every third deceased child aged from 0 to 17 years dies out-of-hospital (at home or elsewhere). In the age structure of pediatric deaths at home, the largest proportion was infants under the age of 1 year of life, in other places — teenagers aged 15-17 years. The main causes of pediatric out-of-hospital deaths at the age of 0-4 years were sudden infant death and others, inaccurately indicated and unspecified causes of death, at the age of 4-9 years - drowning and others, inaccurate and unspecified causes of death, at the age of 10-14 years — asphyxia and drowning, at the age of 15-17 years — asphyxia. In other words, all of them were more or less socially conditioned. A significant proportion of deaths from unidentified causes and sudden death, including sudden cardiac death and death as a result of cardiac arrest, were noticed.
Conclusion. The social conditionality of the causes of pediatric out-of-hospital deaths should determine the directions for its prevention. The role of the health care system can be to organize effective modern technologies of medical and social support for children and to comply with the principles of intersectoral and interdepartmental interaction.
Keywords: children's population; child mortality outside medical organizations; sudden death; road accidents; suicides; medical and social support; intersectoral interaction.
Для корреспонденции: Терлецкая Римма Николаевна, доктор мед. наук, проф., гл. науч. сотр. лаб. социальной педиатрии и качества жизни ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, е-таП: [email protected]
305
SOCIAL PEDIATRICS
For citation: Terletskaya R.N., Fisenko A.P., Timofeeva A.G., Konova S.R. Causes of pediatric out-of-hospital deaths. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2020; 23(5): 304-312. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-5-304-312
For correspondence: Rimma N. Terletskaya, MD, Ph.D., DSci, Professor, Project Leader of the Project of the laboratory of social pediatrics and quality of life, National Medical Research Center for Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Information about the authors:
Terletskaya R.N., https://orcid.org/0000-0001-6313-3810
Fisenko A.P., https://orcid.org/0000-0001-8586-7946
Timofeeva A.G., https://orcid.org/0000-0001-8953-3564
Konova S.R., https://orcid.org/0000-0002-2833-5721
Contribution of authors: concept and design of the study — Fisenko A.P.; collection and processing of material — Konova S.R., Terletskaya R.N.; statistical processing — Terletskaya R.N.; writing of the text — Terletskaya R.N., Konova S.R.; editing — Timofeeva A.G. Approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article — all co-authors.
Acknowledgment. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received: September 14, 2020 Accepted: October 23, 2020 Published: November 06, 2020
Введение
В последние два десятилетия в России отмечается устойчивая тенденция к снижению смертности детей всех возрастных групп. Несмотря на впечатляющие успехи в деле снижения смертности детского населения, задача по сбережению жизни детей в России сохраняет актуальность [1, 2]. В информационном плане недостаточно охваченной является проблема их смертности вне медицинских организаций (МО). Это касается как гибели детей 1-го года жизни, доля которых, по данным Росстата, составляет около 20%, так и детей более старшего возраста и подростков — около 37%. В последнее время стали обращать на себя внимание случаи внезапной смерти детей на уроках физкультуры, а также при занятиях спортом, т.е. смерти детей, считающихся наиболее здоровой частью детского населения [3, 4]. Ранее в форме № 30 «Сведения о медицинской организации» регистрировалось число умерших на дому в возрасте до 1 года жизни и 0-17 лет без указания причин. Начиная с 2019 г. данная информация отсутствует. Кроме того, ее нет в форме № С51 «Сведения об умерших по полу, возрасту и причинам смерти». Вместе с тем анализ причин является необходимым условием для разработки мер по борьбе с детской смертностью вне МО.
Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии исследований в данном направлении. Встречаются единичные работы, посвященные смертности детей на дому в возрасте до 1 года жизни [5-7].
Цель исследования — определение направлений по сокращению случаев смерти детей и подростков вне МО.
Материалы и методы
Проанализированы результаты специального эпидемиологического исследования случаев смерти детей вне МО, произошедших в 2019 г. в 30 регионах РФ (практически из всех федеральных округов), при выезде бригад НМИЦ по профилю «Педиатрия» при ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России в рамках федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» (введено распоряжением Правительства РФ от 23.10.2019 № 2498-р). Объем выборки составил 1343 ребенка в возрасте 0-17 лет, ги-
бель которых произошла как непосредственно на дому, так и в других местах. Причины смерти детей изучались в различных возрастных группах: в возрасте 0-27 и 28-365 дней, 1-4, 5-9, 10-14 и 15-17 лет.
Ранговое распределение территорий по величине полученных показателей осуществляли путем построения гистограмм.
Все полученные данные обработаны с использованием методов вариационной статистики. Для оценки статистической значимости различий применялся параметрический критерий Стьюдента. Обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1 и программы Microsoft Office Excel 2010.
Результаты
Среди всех умерших детей в указанных территориях на долю детей, погибших вне МО, пришлось 39,9% (1343 из 3962 детей), т.е. каждый третий ребенок умер без оказания ему медицинской помощи. При этом из них 747 (18,9%) детей умерли на дому, 596 (15%) — в другом месте, а из погибших вне МО — 55,6% и 44,4% соответственно.
Ранговое распределение субъектов РФ по частоте случаев смерти детей в возрасте 0-17 лет вне МО показало, что почти в половине из них (46,7%) указанный показатель превышал среднее значение (39,9%). Наиболее неблагополучными регионами по доле умерших вне МО оказались Камчатский и Хабаровский края, Челябинская, Томская, Тамбовская области, Республика Хакасия, в которых она превышала 40%.
Высокая частота случаев смерти детей данной возрастной группы на дому отмечалась практически в тех же территориях. Первые ранговые места занимали Республика Хакасия, Тульская область, Камчатский край, Ханты-Мансийский АО, Чеченская Республика. Доля детей в возрасте 0-17 лет, умерших в другом месте, была высокой в Хабаровском крае, Тамбовской, Томской, Воронежской и Челябинской областях.
Вместе с тем вызывают сомнение и чрезвычайно низкие показатели доли умерших вне МО: на дому — в Воронежской (7,0%), Астраханской (7,6%) областях и Республике Ингушетия (8,9%); в другом месте — в Республике Ингушетия (отсутствие случаев), Республике Хакасия (5,9%) и Нижегородской области (7,1%).
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ
Анализ возрастной структуры смертности детей вне МО показал, что в группе в целом наибольший удельный вес составляли дети в возрасте 15-17 лет (25,5%) и 28365 дней (20,6%), на дому — дети в возрасте 28-365 дней (30,7%) и в другом месте — подростки в возрасте 15-17 лет (36,1%) (табл. 1).
Следует отметить, что с возрастом среди умерших на дому не наблюдалось тенденции в динамике их доли. Так, в возрастных группах после 1 года жизни этот показатель колебался от 14,2% у детей в возрасте 10-14 лет до 17,5% у детей в возрасте 1-4 года (рис. 1). Для смертности в другом месте, наоборот, было характерно поступательное увеличение доли умерших детей с возрастом — от 2,0% в периоде новорожденности до 36,1% у подростков в возрасте 15-17 лет.
При рассмотрении структуры смертности вне МО (на дому и в другом месте) по отдельным возрастным группам показано сокращение с возрастом доли гибели детей на дому и увеличение случаев смерти в другом месте (рис. 2). Если у новорожденных детей это соотношение составляло 76,5 и 23,5%, в постнеонатальном периоде — 83 и 17%, то в подростковом возрасте — 37,3 и 62,7% соответственно.
Анализ причин смерти детей различных возрастных групп на дому и в другом месте показал расширение их
спектра с возрастом (табл. 2). Если в периоде новорожденности это были перинатальные причины, врожденные аномалии, травмы и отравления, то у детей в возрасте старше года — заболевания, относящиеся почти ко всем классам болезней.
Следует отметить, что структура причин смерти зависела не только от возраста детей, но и от места их смерти. В основном это касалось наиболее распространенных случаев гибели детей. Так, доля травм и отравлений увеличивалась с возрастом в обоих случаях, однако у детей, умерших в другом месте, этот показатель был статистически значимо выше (р<0,05). Исключение составили дети в возрасте до 1 года жизни — в неона-тальном периоде он был выше при их гибели на дому, в постнеонатальном периоде — статистически значимо не различался.
Другой распространенный класс болезней — «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях» — был представлен в основном внезапной смертью по неизвестной причине. Доля случаев смертности на дому и в другом месте по данной причине с возрастом сокращалась, и во всех возрастных группах между ними не было статистически значимых различий.
0-27 дней / 0-27 days 28-365 дней / 28-365 days 1-4 года / 1-4 years 5-9 лет/5-9 years 10-14 лет/10-14 years 15-17 лет/15-17 years
На дому / At home ■ Другое место / Elsewhere
I_I_I____I
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рис. 1. Возрастная структура смертности детей вне МО, %. Fig. 1. Age structure of pediatric out-of-hospital deaths, %.
Рис. 2. Доли смертности на дому и в другом месте в структуре смертности вне МО у детей различных возрастных групп, %.
Fig. 2. Proportions of mortality rate at home and elsewhere in pediatric out-of-hospital death patterns in children of different age groups, %.
Таблица 1/Table 1
Распределение детей, умерших вне МО, по возрасту (абс./%) Distribution of pediatric out-of-hospital deaths by age (abs./%)
Возраст Age
Вне МО Out-of-hospital
абс. abs
%
На дому At home
абс. abs
%
В другом месте Elsewhere
абс. abs
%
0-27 дней / 0-27 days 28-365 дней / 28-365 days
1-4 года / 1-4 years 5-9 лет / 5-9 years 10-14 лет / 10-14 years 15-17 лет / 15-17 years Всего / In total
51 276 207 225 241 343 1343
3.8 20.6
15.4 16.8 17.9
25.5 100
39 229 131 114 106 128 747
5.2 30.7
17.5 15.3 14.2 17.1 100
12 47 76 111 135 215 596
2.0 7.9 12.8 18.6 22.7 36.1 100
307
SOCIAL PEDIATRICS
Таблица 2/Table 2
Распределение детей различных возрастных групп, умерших на дому и в другом месте, по причинам смерти (МКБ-10), % Distribution of children from different age groups died at home and elsewhere by cause of death (ICD-10), %
Причина смерти по МКБ-10 Cause of death (ICD-10)
0-27 дней 0-27 days
28-365 дней 28-365 days
1-4 года 1-4 years
5-9 лет 5-9 years
10-14 лет 10-14 years
15-17 лет 15-17 years
На дому At home
(A-В) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Certain infectious and parasitic diseases
(C) Новообразования Neoplasms
(D) Болезни крови и кроветворных органов Diseases of the blood and blood-forming organs
(E) Болезни эндокринной системы Endocrine, nutritional and metabolic diseases
(F) Психические расстройства и расстройства поведения Mental and behavioural disorders
(G) Болезни нервной системы Diseases of the nervous system
(I) Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system (J) Болезни органов дыхания Diseases of the respiratory system (К) Болезни органов пищеварения Diseases of the digestive system
(Р) Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Certain conditions originating in the perinatal period (Q) Врожденные аномалии Congenital malformations
(R) Симптомы, признаки и отклонения от нормы Symptoms, signs and abnormales (S-Т) Травмы, отравления
Injury, poisoning, and certain other consequences of external causes
(V-Y) Внешние причины
External causes
Всего
In total
Другое место Elsewhere
(A-В) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни Certain infectious and parasitic diseases
(C) Новообразования Neoplasms
(D) Болезни крови и кроветворных органов Diseases of the blood and blood-forming organs
(F) Психические расстройства и расстройства поведения Mental and behavioural disorders
(G) Болезни нервной системы Diseases of the nervous system
(H) Болезни глаза Diseases of the eye
(I) Болезни системы кровообращения Diseases of the circulatory system
(J) Болезни органов дыхания Diseases of the respiratory system
(Р) Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Certain conditions originating in the perinatal period (Q) Врожденные аномалии Congenital malformations
(R) Симптомы, признаки и отклонения от нормы Symptoms, signs and abnormales (S-Т) Травмы, отравления
Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
(V-Y) Внешние причины External causes Всего In total
2.6
10.2
7.8
5.1* 43.9
25.3 5.1 100.0
16.7
16.7
41.6
16.7
8.3 100.0
8.3* 3.1* 4.5* 2.8*
0.8 6.3* 12.8* 6.6* 4.2*
2.6* 0.8 1.8 0.9
1.6 0.9 1.6
0.9
3.5 14.4 22.9* 25.5* 9.4*
2.1 3.1 9.4* 9.4*
8.3 6.1 3.5 1.9 1.6
0.8
1.3
5.7 7.0* 2.6 1.8 3.9*
41.5 22.1 17.6 14.2 13.5
19.8 29.1 28.9 30.5 42.8
6.1 6.4 5.4 4.6 12.6
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
2.1 1.3 1.8 0.7
1.3 1.8 0.7 0.5
0.7
0.5
2.1 10.5 0.9 1.5 2.3
1.3
2.1 1.8 5.4 5.6
2.1 3.9 1.8 2.2 0.5
2.1
6.4 2,6 1.8 2.2 0.5
44.8 26.4 10.8 10.4 12.1
23.4 48.8 58.6 61.5 63.9
14.9 3.9 20.7 14.7 14.1
100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Примечание. *p < 0,05 по сравнению с долей случаев при смерти в другом месте. Note. *p < 0.05 compared to the proportion of deaths elsewhere.
308
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ
Смертность детей вне МО от других внешних причин не имела четкой зависимости от возраста при любом месте, однако ее доля у подростков все-таки была выше, чем у детей в периоде новорожденности (в другом месте) и в возрасте до 15 лет (на дому).
Удельный вес случаев смерти детей от врожденных аномалий с возрастом имел тенденцию к сокращению. Статистически значимые различия (¿><0,05) данного показателя отмечались в периоде новорожденности (выше в случаях смерти в другом месте), в возрасте 1-4 года и 15-17 лет (выше в случаях смерти на дому).
Среди менее распространенных причин смертности вне МО превышение их доли при гибели детей ряда возрастных групп на дому были инфекционные болезни, новообразования, болезни нервной системы и системы кровообращения.
Более подробная информация об основных причинах смерти вне МО у детей различных возрастных групп представлена в табл. 3.
Смертность на дому
Первое место среди причин смерти на дому детей в возрасте до 1 года занимала внезапная смерть грудного ребенка (44,1% случаев), на 2-м месте находились другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (28,5%), на 3-м — асфиксия (19,8%). Далее по убыванию располагались такие причины смерти, как инородное тело в дыхательных путях (12,5% случаев), другие виды внезапной смерти по неизвестной причине (9,0%), вдыхание и заглатывание пищи, приводящее к закупорке дыхательных путей (7,7%). Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации, пневмония неуточненная, острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная составили 8,3%.
В возрасте 1-4 года среди причин смертности на дому на 1-м месте были другие неточно обозначенные и неу-точненные причины смерти (17,6% случаев), на 2-м — смерть от токсического действия углерода (6,8%), на 3-м — инфекционные болезни (8,4%). Доля случаев смерти от врожденных пороков развития составляла 7,0%, асфиксии, вдыхания и заглатывания пищи, приводящие к закупорке дыхательных путей, случайных повешений и удавлений — 6,2%, утоплений и несмертельных погружений в воду и утоплений и погружений в воду во время принятия ванны — 4,6%.
Первые ранговые места среди причин гибели детей в возрасте 5-9 лет на дому занимали неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (14% случаев), онкологические заболевания (12,4%), токсическое действие углерода, асфиксия и инородное тело в дыхательных путях (по 10,5%), инфекционные заболевания (8,0%). Смертность детей данной возрастной группы от различных несчастных случаев (травмы, утопление, воздействие электрического тока и другое) составила 7,2%.
В структуре причин смерти детей в возрасте 10-14 лет на долю асфиксии, преднамеренного самоповреждения путем повешения; повешения, удушения и удавления с неопределенными намерениями приходилось 18,9%. Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти явились причиной гибели 14,2% подростков, детский церебральный паралич — 13,2%. Внезапная сердечная смерть была констатирована в 5,7% случаев. На смертность от различных несчастных случаев (травмы,
утопление, воздействие электрического тока и др.) приходилось 15%.
Каждый четвертый подросток в возрасте 15-17 лет (25%), погибший на дому, умер от асфиксии. Неточно обозначенные и неуточненные причины смерти, другие виды внезапной смерти по неизвестной причине регистрировались в 13,3% случаев, отравления — в 11,2%. Следующие ранговые места занимали случаи смерти от преднамеренных самоповреждений и повреждений с неопределенными намерениями (7,8%), различных травм, несчастных случаев (7,1%). У 4,7% детей регистрировалась внезапная сердечная смерть (146.1) и у 3,1% — другие виды внезапной смерти ^96).
Смертность в другом месте
Среди причин смерти детей в возрасте до 1 года ведущее место занимала внезапная смерть грудного ребенка (44,4% случаев), на 2-м месте находились другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (37,8%), на смерть от асфиксии пришлось 16,8%.
В возрастной группе 1-4 года среди причин гибели детей 1-е место также принадлежало смерти от других неточно обозначенных и неуточненных причины смерти (25% случаев), 2-е место занимали травмы (21%), 3-е — смерть от токсического действия окиси углерода (13,2%), 4-е — утопления (9,2%).
Следует обратить внимание, что почти каждый второй ребенок в возрасте 5-9 лет (48,6%), погибший в другом месте, умер в результате утопления. Следующие места среди причин смерти данной возрастной группы детей занимали различные травмы (12,6% случаев), неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (10,8%), асфиксии (6,3%). У 1,8% детей имела место внезапная сердечная смерть (146.1).
Дети в возрасте 10-14 лет также чаще всего погибали в результате утопления (23% случаев). На 2-м месте в структуре причин их смерти находилась смертность от асфиксии (14,8%), на 3-м — отравления, в том числе с неопределенными намерениями (13,2% случаев), далее — смертность от других неточно обозначенных и неуточненных причин и различных травм (10,4%). Внезапная сердечная смерть (146.1) была зарегистрирована у 1,5% детей.
Первые ранговые места в структуре смертности подростков в возрасте 15-17лет, умерших вне МО (в другом месте), занимали асфиксия (22,3%), утопления (16,3%), травмы (16,4%), другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти (12,1%). Следует отметить значительную долю смертей от отравлений (8,0%), самоповреждений и повреждений с неопределенными намерениями (7,0%). У 2,3% детей была установлена остановка сердца неуточненная (146.9).
Таким образом, основными причинами гибели детей вне МО в возрасте 0-4 года были внезапная смерть грудного ребенка и другие неточно обозначенные и неуточ-ненные причины смерти, в возрасте 4-9 лет — утопления и другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти, в возрасте 10-14 лет — асфиксия и утопления, в возрасте 15-17 лет — асфиксия (табл. 3), то есть все они в той или иной мере являлись социально обусловленными. Обращает внимание значительная доля случаев смерти от неустановленных причин и внезапной смерти, в том числе внезапной сердечной смерти и смерти в результате остановки сердца неуточненной.
309
SOCIAL PEDIATRICS
Обсуждение
Публикаций, посвященных именно вопросам детской смертности вне МО, практически нет. Несомненно, она тесно переплетается с проблемой гибели детей от
внешних причин [8]. Учитывая полученные результаты, представляется важным обсуждение ряда причин гибели детей на дому или в другом месте. Прежде всего, это касается случаев внезапной смерти, особенно на 1-м году жизни.
Таблица 3/Table 3 Основные причины смерти детей различных возрастных групп, умерших вне МО (МКБ-10) Main causes of death of children of different age groups of died outpatient children (ICD-10)
Возраст Age 1-е место 1st place 2-е место 2nd place 3-е место 3rd place
На дому At home
0-27 дней 0-27 days (R95) Внезапная смерть грудного ребенка Sudden infant death syndrome (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (T71) Асфиксия Asphyxiation
28-365 дней 28-365 days (R95) Внезапная смерть грудного ребенка Sudden infant death syndrome (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (T71) Асфиксия Asphyxiation
1-4 года 1-4 years (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (T58) Токсическое действие углерода Toxic effect of carbon monoxid (А39-В99) Инфекционные болезни Certain infectious and parasitic diseases
5-9 лет 5-9 years (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (С40-92) Злокачественные новообразования Neoplasms (T58) Токсическое действие углерода Toxic effect of carbon monoxid
10-14 лет 10-14 years (T71) Асфиксия Asphyxiation (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (G80) Детский церебральный паралич Spastic quadriplegic cerebral palsy
15-17 лет 15-17 years (T71) Асфиксия Asphyxiation (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (X70-Y29) Преднамеренные самоповреждения и повреждения с неопределенными намерениями Intentional self-harm and damage with undefined intent
Другое место Elsewhere
0-27 дней 0-27 days (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (R95) Внезапная смерть грудного ребенка Sudden infant death syndrome (Q24) Врожденные аномалии сердца Congenital malformations of heart
28-365 дней 28-365 days (R95) Внезапная смерть грудного ребенка Sudden infant death syndrome (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (T71) Асфиксия Asphyxiation
1-4 года 1-4 years (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality (T58) Токсическое действие углерода Toxic effect of carbon monoxid (S02-T06) Травмы (переломы, ушибы) Injuries (fractures, bruises)
5-9 лет 5-9 years (T75) Утопление Waterboarding (S06-T06) Травмы (переломы, ушибы) Injuries (fractures, bruises) (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality
10-14 лет 10-14 years (T75) Утопление Waterboarding (T71) Асфиксия Asphyxiation (T48-59) Отравления Poisonings
15-17 лет 15-17 years (T71) Асфиксия Asphyxiation (T75.1) Утопление Waterboarding (R99) Другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти Other ill-defined and unspecified causes of mortality
310
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ
Данные литературы свидетельствуют, что в определении понятия синдрома внезапной смерти (СВС) до сих пор не достигнута ясность, т.к. число ведущих к ним заболеваний велико, и многие из них недостаточно изучены с точки зрения этиологии и патогенеза. Этот клинический синдром распространен во всем мире и в ряде стран занимает лидирующие позиции в структуре детской смертности. Показатель смертности от СВС на 1000 родившихся (2008-2012 гг.) в среднем составлял в Японии — 0,25, в Нидерландах — 0,3, в России — 0,4, в Великобритании — 2,3, в Германии — 1,6, в Австрии — 1,0, в Италии — 0,5, в США — 2,8. В последнее время получены новые данные, позволяющие более объективно и точно диагностировать данный вид смерти. Проблема СВС младенцев является актуальной не только для клиницистов, но и для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов в связи с отсутствием унифицированных подходов к оценке клинико-морфологических изменений при данном синдроме. Это зачастую является причиной диагностических ошибок, приводящих к неправильной трактовке отдельных видов насильственной смерти в структуре причин домашней младенческой смертности [7].
Среди обстоятельств СВС в более старшем возрасте стоит обратить внимание на случаи гибели детей и подростков в школах на уроках физкультуры и юных спортсменов. Согласно данным Росстата по числу школ и учеников на 2016 г. в России 211 внезапно погибших учеников составили 1 случай на 198 школ. В 2017 г. был проведен анализ материалов совместного Регистра внезапной смерти Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий у детей и подростков (ЦСССА) и региональной общественной организации по предупреждению внезапной аритмической смерти у детей и подростков «Хрустальное сердце» (регистр ЦСССА-ХС), данных судебно-медицинских экспертиз. Установлено, что гибель детей и подростков в российских школах происходит более чем в 70% случаев на уроках физкультуры, и ее частота составляет около 1,4 смерти на 100 тыс. учеников. По данным зарубежной литературы, усредненная частота внезапной смерти в школах рассчитана как 0,56 на 100 тыс. учеников со снижением в последние годы, что связано с активным внедрением автоматических наружных дефибрилляторов (АНД). В США 82,6% школ оснащены одним или более АНД. В связи с этим авторы считают, что каждая российская школа должна иметь и отработать четкий план действий в случае возникновения остановок сердца и что необходимо внести поправки в законодательство РФ с регламентацией права проведения реанимации и использования АНД [3].
Внезапная смерть при занятиях спортом в 90% случаев обусловлена сердечными аритмиями, которые наиболее часто развиваются на фоне уже существующего, но не диагностированного органического поражения сердца. Определен ряд патологических состояний с высоким риском внезапной смерти при анатомически нормальном сердце: синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта, удлиненного и укороченного интервала Q-T и др. Среди факторов, влияющих на степень риска сердечно-сосудистых осложнений при занятиях спортом у детей с нарушениями ритма сердца, основное значение имеют специфика аритмии, ее возможные патофизиологические послед-
ствия, а также общая реакция сердечно-сосудистой системы на стресс, обусловленная спортивной нагрузкой. В настоящее время представлен дифференцированный подход к решению вопроса о занятиях соревновательными видами спорта детьми без органических заболеваний сердца, имеющими различные виды нарушений ритма. Кроме этого, рекомендован план обследования ребенка, даны клинико-электрофизиологические критерии риска неблагоприятных осложнений при занятиях спортом, определены разрешенные виды спорта и периодичность наблюдения [9].
Другой актуальной проблемой с потенциальным риском для жизни детей являются синкопальные состояния. Частота обмороков в детском возрасте достигает 15%. Особого внимания требуют кардиогенные обмороки, т.к. именно они сопряжены с высоким риском внезапной смерти. Так, в течение года после первого кардиогенного синкопе ее частота достигает 24%, что в 8 раз превышает таковую при обмороках, обусловленных другими причинами [4].
Дорожно-транспортный травматизм в России превышает европейские показатели. В числе причин такого «лидерства» является невнимательность на дорогах пешеходов, а также водителей, нарушающих правила перевозки детей. Кроме этого отмечается очень низкий уровень обучения детей правилам безопасности дорожного движения, вызванный недостатком учебных и методических материалов для учителей и педагогов, многие из которых имеют недостаточную специальную подготовку по данному предмету. Последнее относится и к родителям, поскольку именно в семье необходимо прививать основные навыки безопасного поведения ребенка на улице. Причиной аварии являются сами дети, которые, зная о правилах безопасности дорожного движения, их не соблюдают. Медицинская поддержка на всех этапах оказания помощи пострадавшим является лишь частной задачей здравоохранения в профилактике детского дорожно-транспортного травматизма. Первичная помощь пострадавшим детям имеет решающее значение для спасения их жизней [10]. Помимо просвещения водителей и участников пешеходного движения необходимо значительно улучшить состояние дорог страны, которые остаются традиционной российской проблемой и на современном этапе [11].
Следующей важнейшей причиной детской травматической смертности являются самоубийства. Анализ статистических данных о фактах суицида несовершеннолетних в РФ показал, что их количество в 2016-2019 гг. варьировалось в пределах 700-800 случаев ежегодно. Россия занимает 3-е место в мире по числу самоубийств среди подростков, причем без учета случаев попыток самоубийства, а также случаев, когда самоубийство было квалифицировано как несчастный случай [12]. Особенность данной проблемы состоит в невозможности в большинстве случаев точно установить факт суицида. В России крайне высока смертность от повреждений с неопределенными намерениями или повреждений без уточнений. Эти размытые причины маскируют значительную часть суицидальной смертности [8].
В настоящий период в России, как и в большинстве стран мира, осуществляется определенная государственная политика, т.е. целенаправленная деятельность государственных органов и органов местного самоуправле-
311
SOCIAL PEDIATRICS
ния, направленная на профилактику самоубийств. Государственная политика федерального уровня в сфере предупреждения суицидального поведения детей основывается на правовых актах и официальных документах, по которым в случае жестокого обращения с детьми, физического, психического, сексуального насилия, оскорблений, эксплуатации, а также в случае отсутствия заботы или пренебрежения основными потребностями ребенка родители могут быть привлечены к административной или уголовной ответственности, ограничены или лишены родительских прав [13].
Организации, осуществляющие образовательную деятельность, участвуют в профилактике суицидального поведения обучающихся: оказывают социально-психологическую и педагогическую помощь несовершеннолетним с отклонениями в поведении; выявляют несовершеннолетних, находящихся в социально опасном положении, и принимают меры по их воспитанию и получению ими общего образования. Кроме этого, образовательные организации обязаны незамедлительно сообщать в прокуратуру, в комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав, в органы внутренних дел и другие соответствующие властные структуры обо всех ставших им известными фактах семейного неблагополучия и ненадлежащего исполнения родителями своих обязанностей. Большое значение уделяется профилактике суицидов среди обучающихся несовершеннолетних в связи с распространившимися вооруженными нападениями учащихся на одноклассников и учителей и, как правило, последующее их самоубийство [13].
Установлены те виды информации, которые недопустимы для несовершеннолетней аудитории, поскольку большое количество угроз для несформировавшейся личности ребенка исходит именно из информационной среды. Кроме этого, закрепляется порядок осуществления экспертизы информационной продукции [11].
Разработка и реализация комплекса мер по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних является одним из положений плана мероприятий, проводимых в рамках Десятилетия детства1.
Социальная обусловленность детской смертности вне медицинских организаций должна быть учтена при формировании мероприятий по ее профилактике. Совершенствование системы медицинского обеспечения детского населения должно осуществляться по пути внедрения эффективных современных технологий медико-социального сопровождения, принципов межсекторального и межведомственного взаимодействия. Межведомственная работа по профилактике несчастных случаев с детьми и подростками должна включать образовательную коррекционную работу с семьей, организацию занятости детей и подростков, оптимизацию психолого-педагогического процесса
Одним из действенных средств по снижению смертности детей вне МО является просвещение населения через средства массовой информации. Специалисты МО и образовательных организаций должны повышать компетентность родителей детей раннего и дошкольного возрастов в вопросах ухода и воспитания. Следует усилить работу по формированию приверженности к безопасному пове-
'Распоряжение Правительства Российской Федерации от 06.06.2018 г. № 1375-р «Об утверждении плана основных мероприятий на 20182020 годы в рамках Десятилетия детства». URL: http://government. ru/docs/33158
дению среди школьников с привлечением специалистов
различных ведомств.
Особое внимание должно быть уделено воспитанию
социальной ответственности родителей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яковлева Т.В., Альбицкий В.Ю., Терлецкая Р.Н. От замечательных традиций прошлого к задачам будущего (к 100-летию советской государственной системы охраны здоровья детей и выходу Майского Указа Президента РФ 2018 г.). Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2018; 97(6): 212-5. https://doi. org/10.24110/0031-403X-2018-97-6-212-215
2. Кучма В.Р. Медико-профилактические основы здоровьесбе-режения обучающихся в десятилетие детства в России (20182027 гг.). Российский педиатрический журнал. 2018; 21(1): 31-7. https://doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-1-31-37
3. Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Киселева И.И., Солохин Ю.А. Остановки сердца и внезапная смерть детей в школах. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018; 97(6): 180-6. https:// doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-6-180-186
4. Школьникова М.А., Полякова Е.Б., Ильдарова Р.А., Трофимова Т.А., Леонтьева И.В., Ковалёв И.А. Синкопальные состояния у детей и подростков. Вестник аритмологии. 2017; 87: 59-71.
5. Харин Г.М., Низамутдинов Е.З., Шакирова А.З., Ярошкевич Г.Е. Структура детской смертности на дому по результатам пато-логоанатомических исследований. Практическая медицина. 2013; (6): 103-5.
6. Крючко Д.С., Рюмина И.И., Челышева В.В., Соколова Е.В., Бай-барина Е.Н. Младенческая смертность вне лечебных учреждений и пути ее снижения. Вопросы современной педиатрии. 2018; 17(6): 434-41. https://doi.org/10.15690/VSP.V17I6.1973
7. Каратаева Л.А. Синдром внезапной смерти и его современные аспекты. Medicus. 2020; (3): 68-70.
8. Фисенко А.П., Тимофеева А.Г., Терлецкая Р.Н., Конова С.Р., Лазуренко С.Б. Смертность детского населения Российской Федерации от внешних причин. Российский педиатрический журнал. 2020; 23(2): 116-25. https://doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-2-116-125
9. Ильдарова Р.А., Школьникова М.А. Современные подходы к лечению наследственных жизнеугрожающих аритмий у детей. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018; 97(3): 133-40. https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-3-133-141
10. Моисеева А.Р., Долженко К.М., Колодезная А.С. Детский дорожно-транспортный травматизм в России и его профилактика. Инновационная наука. 2020; (1): 18-20.
11. Власенко М.С. Обеспечение информационной безопасности несовершеннолетних в сети интернет: современное состояние и совершенствование правового регулирования. Вестник Волжского университета имениВ.Н. Татищева. 2019; 1(3): 98-105.
12. Фролов М.Г. Суицид и суицидальное поведение несовершеннолетних: детерминация и профилактика. Вестник Тверского государственного университета. Серия: Право. 2020; (2): 151-8.
13. Сидорова Е.З. Федеральная государственная политика в сфере предупреждения суицидов. Crede Experto: транспорт, общество, образование, язык. 2020; (2): 207-16.
REFERENCES
1. Yakovleva T.V., Al'bitskiy V.Yu., Terletskaya R.N. From wonderful traditions of the past to the future tasks (to the 100th anniversary of the Soviet state system of children healthcare and declaration of May Decree of the President of the Russian Federation in 2018). Pediatriya im. G.N. Speranskogo. 2018; 97(6): 212-5. https://doi. org/10.24110/0031-403X-2018-97-6-212-215 (in Russian)
2. Kuchma V.R. Medically-preventive foundations of health safety of pupils over the decade of childhood in Russia (2018-2027). Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2018; 21(1): 31-7. https://doi. org/10.18821/1560-9561-2018-21-1-31-37 (in Russian)
3. Makarov L.M., Komolyatova V.N., Kiseleva I.I., Solokhin Yu.A. Cardiac arrests and sudden death of children in schools. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2018; 97(6): 180-6. https://doi. org/10.24110/0031-403X-2018-97-6-180-186 (in Russian)
4. Shkol'nikova M.A., Polyakova E.B., Il'darova R.A., Trofimova T.A., Leont'eva I.V., Kovalev I.A. Syncope in children and adolescents. Vestnik aritmologii. 2017; 87: 59-71. (in Russian)
312
СОЦИАЛЬНАЯ ПЕДИАТРИЯ
5. Kharin G.M., Nizamutdinov E.Z., Shakirova A.Z., Yaroshkevich G.E. The structure of infant mortality at home in accordance with the results of post mortem examination. Prakticheskaya meditsina. 2013; (6): 103-5. (in Russian)
6. Kryuchko D.S., Ryumina I.I., Chelysheva V.V., Sokolova E.V., Baybarina E.N. Infant out-of-hospital mortality and ways to reduce it. Voprosy sovremennoypediatrii. 2018; 17(6): 434-41. https://doi. org/10.15690/VSP.V17I6.1973 (in Russian)
7. Karataeva L.A. Unexpected death syndrome and its modern aspects. Medicus. 2020; (3): 68-70. (in Russian)
8. Fisenko A.P., Timofeeva A.G., Terletskaya R.N., Konova S.R., Lazurenko S.B. External reasons related mortality in the children population of the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2020; 23(2): 116-25. https://doi.org/10.18821/1560-9561-2020-23-2-116-125 (in Russian)
9. Il'darova R.A., Shkol'nikova M.A. Modern approaches to hereditary life-threatening arrhythmias treatment in children. Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. 2018; 97(3): 133-40. https://doi. org/10.24110/0031-403X-2018-97-3-133-141 (in Russian)
10. Moiseeva A.R., Dolzhenko K.M., Kolodeznaya A.S. Child road traffic injuries in Russia and its prevention. Innovatsionnaya nauka. 2020; (1): 18-20. (in Russian)
11. Vlasenko M.S. Information security of minors on the internet: state of the art and areas of improvement. Vestnik Volzhskogo universiteta imeni V.N. Tatishcheva. 2019; 1(3): 98-105. (in Russian)
12. Frolov M.G. Determination and prevention of suicide and suicidal behaviour among minors. Vestnik Tverskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Pravo. 2020; (2): 151-8. (in Russian)
13. Sidorova E.Z. Federal government policy in the field of prevention of suicides. Crede Experto: transport, obshchestvo, obrazovanie, yazyk. 2020; (2): 207-16. (in Russian)
Поступила 14.09.2020 Принята к печати 23.10.2020 Опубликована 06.11.2020
Сведения об авторах:
Фисенко Андрей Петрович, доктор мед. наук, проф., директор «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: [email protected]; Тимофеева Анна Георгиевна, канд. мед. наук, ученый секретарь, e-mail: [email protected]; Конова Светлана Романовна, доктор мед. наук, гл. науч. сотр. методического отдела, e-mail: [email protected]
