CC BY
368
УДК 347.43
ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННАЯ СВЯЗЬ
КАК УСЛОВИЕ ДЕЛИКТНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
© Шевчук Е. П., 2009
Причинно-следственная связь рассматривается как обязательное условие деликтной ответственности при оказании медицинских услуг. Приводятся примеры из судебной практики, подтверждающие невозможность возложения деликтной ответственности на причинителя вреда при отсутствии прямой причинно-следственной связи. Рассматриваются особенности установления причинно-следственной связи при разрешении судебных дел по возмещению вреда здоровью при оказании медицинских услуг.
Ключевые слова: причинно-следственная связь; простая причинно-следственная связь; сложная причинно-следственная связь; ненадлежащая медицинская помощь; прямая причинноследственная связь; косвенная причинно-следственная связь; необходимая причинно-следственная связь; судебно-медицинская экспертиза; деликтная ответственность при оказании медицинских услуг; вред здоровью.
На медицинское учреждение возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения [1].
Между тем эта обязанность осуществляется с большим количеством правонарушений. Безусловно, во всех случаях для возложения деликтной ответственности на медицинского работника необходимо установить причинно-следственную связь между противоправными действиями (бездействиями) и наступившим вредом.
Не установление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда. Например: больному был поставлен диагноз — острый бронхит и назначено лечение. Улучшения здоровья не наступало, после рентгенолог дал заключение: левосторонняя пневмония, от которой ее и лечили. Позже в онкологическом диспансере после рентгеновского обследования было подтверждено злокачественное новообразование левого легкого. Последовала операция по удале-
нию легкого. Но результаты гистологического исследования показали, что на самом деле был «продуктивный туберкулез легких». Больная с удаленным легким получила инвалидность II группы и стала добиваться наказания врачей, допустивших непростительную ошибку. Ошибка же в диагностике произошла из-за «нетипичной картины прохождения болезни», и наличие туберкулеза могло показать только гистологическое исследование. В период операции врач не провел экспресс-биопсию, которая помогла бы установить правильный диагноз, поскольку учитывал тяжелое состояние больной, опасался серьезных последствий и осложнений. Две медицинские независимые экспертизы дали заключение об отсутствии причинно-следственной связи между ошибками врачей в постановке диагноза, дальнейших методах лечения и потерей здоровья истицы. Ошибка в диагнозе, по их мнению, не являлась ошибкой в лечении. Суд в иске отказал, указав, что истица не представила доказательств того, что действия лечащих врачей нанесли вред ее здоровью.
Юридически значимая причинная связь является обязательным условием деликтной ответственности, бремя доказывания которого возлагается на потерпевшего [2]. В медицинском судебном процессе, как правило, установление причинно-следственной
связи ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы, так как требуются специальные познания в данной области, которыми пациент не может обладать.
При разрешении дел по возмещению вреда здоровью необходимо учитывать, что требуется установить двойную причинноследственную связь между действиями (бездействиями) причинителя вреда и повреждением здоровья, и между повреждением здоровья и наступлением негативных имущественных последствий.
Так, например, у исследуемой группы больных с травматическим невритом нижнечелюстного нерва было выявлено, что причиной развития неврита (воспаление нерва) явились нарушение техники пломбирования каналов зубов на нижней челюсти, механическая травма нижнечелюстного канала инструментом при терапевтическом вмешательстве. Больные в результате ненадлежащей медицинской помощи понесли затраты на дополнительное лечение, обследование, расходы на операцию, стационарное лечение и реабилитацию [3].
В данном случае причиной будет ненадлежащее оказание медицинской помощи, а следствием — травматический неврит. В причинно-следственной связи между повреждением здоровья и наступлением вреда: причиной будет неврит, а следствием — расходы на дополнительное лечение, обследование, реабилитацию.
По мнению Калайкова С., можно выделить простые и сложные причинно-следственные связи. Определение простой причинной связи не вызывает сложности — цепочка действий (бездействий) составляющих противоправное деяние. Сложная же причинная связь представляет собой случайную совокупность нескольких противоправных деяний, которые вместе являются необходимым условием наступления вредных последствий [4].
Данная точка зрения требует уточнения. Во-первых, нельзя согласиться с тем, что связь — это действие. Причинно-следственная связь — это не действие, а связь между противоправными действиями и наступлением вреда. Во-вторых, простая причинноследственная связь возникает между действием и наступившим вредом, тогда как сложная связь образована из цепочки таких действий.
На практике причинно-следственная связь между действиями (бездействиями) медицинского работника и наступлением вреда здоровью чаще сложная. Лечебнодиагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений. При этом из цепочки значимых дефектов нужно выделить основной дефект, оказывающий решающее влияние, и дефект, непосредственно приводящий к наступлению вреда. Особую сложность вызывает выявление причинно-следственной связи при оказании ненадлежащей медицинской помощи по беременности и родам. Это вызвано тем, что помощь пациентке оказывают в течение длительного времени; в процессе принимают участие несколько врачей различных медицинских специальностей и лечебных учреждений, ненадлежащее действие любого из субъектов может отсроченно оказывать влияние на последующие лечебно-диагностические мероприятия, приводя в конечном итоге к неблагоприятным последствиям как для матери, так и для плода или новорожденного. Кроме того, имеют значения такие причины, как анатомо-физиологические особенности организма, сопутствующие заболевания пациентки. Думается, что в данном случае причинно-следственная связь будет комбинированной, так как состоит из различных сложных причинно-следственных связей, среди них есть прямые и косвенные.
Пример: из материалов дела стало известно, что заявительница в течение многих лет страдала выраженной миопией. Она обратилась за медицинской консультацией к офтальмологу по поводу влияния ее беременности на зрение. Три офтальмолога заявили о серьезной угрозе патологических изменений в сетчатке глаз, что создает реальную угрозу потери зрения в случае продолжения беременности. Ее обследовал заведующий отделением акушерства и гинекологии, который не усмотрел медицинских оснований для прерывания беременности. Заявительница родила с помощью кесарева сечения. Зрение еще больше ухудшилось в результате кровоизлияния в сетчатку глаза. Однако причинно-следственная связь между действиями врачей и ухудшением зрения заявительницы не была установлена [5].
Что касается прямой связи, то это такая связь, в которой причина и результат связаны непосредственно, т. е. вслед за причиняющим фактором наступает и данный результат. Прямая причинная связь чаще всего и юридически значима. Она может быть не единственной, но замыкающей в цепи причин и поэтому приобретающей, при прочих равнодействующих причинах, дополнительную силу непосредственно действующей. Косвенной считается такая связь, которая потенциально в скрытом виде уже имеется, но в момент наступления вредоносных последствий проявляется не непосредственно, а опосредованно и складывается из нескольких составляющих.
Анализ судебной практики показывает, что при неустановлении прямой причинноследственной связи суд отказывает в иске. Так, после хирургической операции наступила смерть больного при явлениях нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности. При патолого-анато-мическом вскрытии была обнаружена марлевая салфетка, оставленная во время операции в брюшной полости. Однако в данном случае прямая причинная связь между этим нарушением и смертью больного установлена не была, поэтому судом в иске было отказано.
Сам факт оставления марлевой салфетки в брюшной полости является нарушением предписаний и правил проведения хирургических операций и не соответствует обычно предъявляемым требованиям к качеству хирургической работ. Но прямая причинноследственная связь между нарушением и наступившим вредом отсутствует. При этом необходимо учитывать, что интоксикация возникла не сама по себе, а в результате острого воспалительного процесса, вызванного оставлением салфетки в брюшной полости. Безусловно, на возникновение интоксикации повлияли анатомо-физиологи-ческие особенности организма, сопутствующие заболевания и состояние иммунитета. А, в свою очередь, нарастающая интоксикация и сердечно-сосудистая недостаточность повлекли смерть больного.
Оценивая данный случай с правовой позиции, следует указать, что имеет место косвенная причинно-следственная связь.
Распространенными являются случаи обращений граждан о возмещения вреда здоровью, в связи с заражением стафилокок-
ком новорожденных в период пребывания в роддоме, но прямую причинно-следственную связь между заражением стафилококком и наступившим вредом доказать довольно сложно.
Так, из материалов дела стало известно, что истица обратилась в суд с иском, в котором просила установить факт инфицирования стафилококком в период рождения и нахождения в роддоме ее ребенка и возместить вред здоровью. Факт занесения стафилококковой инфекции судом установлен, но в иске о возмещении вреда отказано в связи с недоказанностью прямой причинноследственной связи между заражением стафилококком и развитием дисбактериоза [6]. В данном случае, судебная экспертиза показала, что инфицирование стафилококком могло произойти из любого другого источника, а значит, действия медицинского персонала не явилось необходимым условием развития дисбактериоза.
При выявлении юридически значимой причинной связи на практике необходимо учитывать следующие правила: причина всегда раньше следствия по времени; причина с неизбежностью (необходимостью) порождает следствие; вред всегда является следствием ряда неравноценных по своему значению причин, среди них нужно выявить ближайшую, решающую (второстепенные, сопутствующие не учитывать). Связь между причиной и следствием должна быть: объективной (т. е. реально существующей, а не субъективно представляемой); конкретной (т. е. рассматриваться применительно к данному случаю); непосредственной (т. е. без промежуточных звеньев) [7].
Установление причинно-следственной связи в судебном процессе в некоторых случаях не вызывает сомнений у суда, поскольку она очевидна.
Так, например, в городской больнице у новорожденного ребенка в результате слишком тугого затягивания бинтом левой руки произошел некроз четырех пальцев с последующей их ампутацией. В данном случае очевидность причинной связи между действиями работников ответчика и наступившим вредом позволила решить вопрос о возмещении вреда в кратчайшие сроки [8].
В соответствии с теорией необходимого условия, причиной противоправного результата может служить любое обстоятель-
ство, при отсутствии которого результат не наступил бы [9].
Установление такой причинной связи возможно методом исключения вероятных причин; если окажется, что без данного действия медицинского работника вред здоровью и вовсе не наступил бы, значит, оно было необходимым условием результата. Так, если медсестра при постановке внутривенной инъекции кальция хлорида попадает мимо вены, в результате возникает некроз окружающих тканей. Нет сомнений, что некроз тканей в данном случае без инъекции бы не наступил.
Как уже было сказано, как правило, установление причинно-следственной связи ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы. Как показывает практика, экспертным комиссиям по данным делам обычно приходится разрешать широкий круг вопросов. Наиболее распространенными являются: вопросы о характере имевшегося заболевания, о правильности диагностики полноте обследования, о правильности проведенного лечения или правильности действий медицинских работников, о последствиях неправильного или несвоевременного лечения, о причине смерти, о том, что явилось основным в наступлении смертельного исхода. В ходе проведения судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания.
Разрешение споров по поводу ненадлежащего оказания профессиональных медицинских обязанностей представляется сложным ввиду того, что отсутствует комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология, а имеющиеся стандарты не распространяются на все звенья лечебно-диагностического процесса. Кроме того, отсутствуют объективные методы выявления причинно-следственной связи [10].
Сложность также представляет формулирование вопросов перед экспертами, поскольку ответы адекватны поставленным вопросам. С этой целью в суде принимает участие врач-специалист, который охватывает такие направления, как дача консультаций, помощь в формировании вопросов эксперту, изъятие образцов для последующего исследования и некоторые другие.
Суд беспомощен в решении вопроса об установлении причинно-следственной связи без квалифицированной экспертизы, а при отсутствии такой связи невозможно привлечь к гражданско-правовой ответственности. Как правило, экспертное заключение по установлению причинной связи носит категоричный характер. Однако в отдельных случаях при всем их опыте и знаниях даже медицинские эксперты могут констатировать только вероятность наличия или отсутствия причинной связи. Кроме того, при проведении повторных экспертиз результаты дополнительного исследования материалов судебных дел показали, что заключение экспертиз далеко не всегда являются объективными и всесторонними. Количество выявленных дефектов, а также прямых связей исхода с ненадлежащим оказанием медицинской помощи оказывается значительно больше при дополнительных исследованиях. Организация независимой, объективной экспертизы является важным условием в обеспечении защиты пациента и врача и, в целом, в повышении качества медицинского обслуживания.
Подводя итог, необходимо отметить, что причинно-следственная связь является обязательным условием деликтной ответственности. Неустановление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда. Анализ судебной практики показывает, что юридически значимой является прямая причинно-следственная связь, при ее отсутствии суд отказывает в иске. Сложность в установлении причинно-следственной связи между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью обусловлена тем, что лечебно-диагностический процесс состоит из нескольких звеньев, в котором принимают участие несколько врачей и даже несколько лечебно-профилактических учреждений. Как правило, установление причинно-следственной связи между противоправными действиями медицинского работника и наступлением вреда здоровью ставится на разрешение судебно-медицинской экспертизы. ^
1. Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Га-
рант [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
2. Об отказе в иске в связи с недоказанностью причинной связи см. : постановления ФАС ВСО от 26 августа 2002 г. № А33-14724/01-С1- Ф02-2405/02-С2; от 29 августа 2002 г. № А 33-15594 /01-С1-Ф02-2442/02-С2 // Гарант [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
3. Владыченкова Н. Д. Последствия врачебных ошибок при ненадлежащем оказании стоматологической помощи // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
4. Калайков С. Причинная связь как основание гражданско-правовой ответственности // Консуль-тантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
5. Постановление Европейского Суда по правам человека от 20.03.2007 № 5410/03 // Бюллетень Европейского суда по правам человека. 2007. № 9.
6. Определение Верховного Суда РФ от 12.07.1999 № 32-В99-3 // КонсультантПлюс [Электронный ресурс] : справочно-правовая система.
7. Климович А. В. Охранительные обязательства. Иркутск, 2004. С. 58.
8. Козьминых Е. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Рос. юстиция. 2001. № 2. С. 32—34.
9. См.: Гражданское право. Т. 1 / под ред. А. П. Сергеева, Ю. К. Толстого. М., 2002. С. 557.
10. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников / В. В. Сергеев, С. О. Захаров, А. П. Ардашкин, А. А. Тарасов. Самара, 2000.
The Relationship of Cause and Effect how Condition of Delict Responsibility at Provision of Medical Services
© Shevtchuk Y., 2009
The Relationship of cause and effect is considered, how an indispensable condition of delict responsibility at rendering of medical services. Examples from the judiciary practice, confirming impossibility of putting on delict responsibility on subject harm in the absence of a direct relationship of cause and effect are resulted. Features of an establishment of a relationship of cause and effect are considered at the permission of actions of proceeding on compensation of harm to health at rendering of medical services.
Key words: the Relationship of cause and effect; a simple relationship of cause and effect; a difficult relationship of cause and effect; inadequate medical aid; a direct relationship of cause and effect; an indirect relationship of cause and effect; a necessary relationship of cause and effect; the Forensic medical examination; delict responsibility at rendering of medical services; harm to health.
