CC BY
579
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Преждевременные роды (диагностика, тактика ведения)
Г.М. Савельева, Р.И. Шалина_
Преждевременными считаются роды, произошедшие в сроки от 22 до 36 нед 6 дней (154-259 дней беременности, считая от первого дня последней менструации).
Недоношенных новорожденных классифицируют в зависимости от массы тела (МТ) при рождении: дети с низкой МТ - от 2000 до 1500 г, с очень низкой - от 1500 до 1000 г, и с экстремально низкой - от 500 до 1000 г.
Код по МКБ-10
О60 - Преждевременные роды
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Частота преждевременных родов (ПР) составляет 5-18% от всех родов [11] и не имеет тенденции к снижению. На долю ПР с 22 по 28 нед приходится 5-7% (от всех ПР); с 29 до 34 нед - 33-42%; с 35 до 37 нед -50-60 %.
В структуре перинатальной смертности (ПС) недоношенные дети составляют 70-75%. ПС при ПР зависит от срока гестации. Самая высокая ПС отмечена в 2224 нед - до 80% (в последующем практически все дети погибают на II этапе выхаживания), в 25-26 нед ПС сокращается до 40%, в 27-28 нед - до 20%, в 29-32 нед -до 10%, в 33-34 нед - до 2%. Основные причины гибели детей: внутричерепные кровоизлияния Ш-1У степени, внутриутробная инфекция, сердечно-легочная недостаточность. У выживших детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, развиваются такие осложнения, как ДЦП, ретинопатия недоношенных, бронхолегочная дисплазия, что обусловливает инвалидизацию, особенно при рождении в 22-24 нед. В развитых странах при указанных сроках реанимационные мероприятия проводятся по согласованию с родителями или не в полном объеме.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В зависимости от срока гестации, согласно классификации ВОЗ, выделяют [11]:
■ экстремально ранние преждевременные роды (ЭРПТ) (<28 нед);
■ очень ранние преждевременные роды (ОРПР) (от 28 до 31 нед 6 дней);
■ ранние и поздние ПР (от 32 до 36 нед 6 дней).
Классификация ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России [1]:
■ ОРПР (<28 нед);
■ ранние ПР (от 28 до 30 нед 6 дней);
■ ПР (от 31 до 33 нед 6 дней);
■ поздние ПР (от 34 до 36 нед 6 дней).
По механизму наступления ПР делятся на:
■ индуцированные (~30,0-40,0%) - вызванные искусственно по медицинским показаниям со стороны матери или плода;
■ спонтанные (~60,0-70,0%), которые начинаются либо с родовой деятельности (60,0-70,0%) либо с преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) (30,0-40,0%).
По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от ее срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают ее жизни либо если обнаружены экстремальные состояния плода, приводящие к его гибели. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром) и руководителями лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара.
При постановке диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной.
Перечень медицинских показаний для индукции родов представлен в приложении к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 03.12.2007 № 736 (с изменениями от 27.12.2011 г.) и в Положении, утвержденном приказом Минздрава РФ от 01.11.2012 № 572н.
По клинической картине спонтанные роды разделяют на:
■ угрожающие;
■ начавшиеся.
Дифференцировать переход одной стадии в другую сложно. Следует ориентироваться на схватки, динамику укорочения и раскрытия шейки матки.
Факторы риска спонтанных преждевременных родов:
1) нарушение полового здоровья девочек и подростков;
2) ранние половые связи;
3) низкое социально-экономическое положение женщины;
4) наркомания и курение (A-1a), стрессы;
5) наследственность;
6) возраст <18 или >34 лет;
7) осложнения предшествующей беременности: плацентарная недостаточность, преэклампсия (гестозы), ЗРП;
8) ПР в анамнезе;
9) экстрагенитальные заболевания: АГ, гипертиреоз, заболевания сердца, анемия, тромбофилия;
10) перенесенная вирусная инфекция, инфекции мочеполовой системы, ИППП до и во время беременности, наличие условно-патогенной и патогенной флоры в половых путях;
11) пороки развития матки;
12) хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы;
13) перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, макросомия при СД;
14) беременность после ЭКО;
15) угроза прерывания во время беременности.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины ПР многогранны и до конца не определены. Самопроизвольные ПР могут быть обусловлены:
■ повышением сократительной активности матки, с появлением схваток;
■ изменениями плодных оболочек (в том числе де-цидуальной), в основном воспалительного генеза с последующим преждевременным их разрывом;
■ несостоятельностью шейки матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности.
К указанным состояниям могут приводить:
1. Иммунологические и генетические особенности взаимоотношения материнского организма и организма плода.
2. Повышение количества и активация окситоциновых рецепторов в миометрии.
3. Инфекции полового тракта с повышенным выбросом цитокинов.
4. Коагулопатии с последующим микротромбозом.
5. Гормональные нарушения (недостаточность прогестерона).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Угрожающие ПР проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно определяются повышенный тонус матки, укорочение шейки матки, открытие наружного зева.
Начавшиеся ПР проявляются регулярными схваткообразными болями в низу живота. Шейка матки может быть укорочена или сглажена, открыта до 2-3 см. Возможно излитие вод.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
■ внутриутробным инфицированием, хориоамниони-том, особенно при длительном безводном промежутке;
■ аномалиями родовой деятельности (одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность);
■ монотонностью частоты и интенсивности схваток;
■ повышенной скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов.
ДИАГНОСТИКА
При сборе анамнеза следует обратить внимание на факторы риска ПР (см. выше).
При угрожающих ПР предъявляют жалобы на повышенный тонус матки, боли в нижних отделах живота, поясничной области, чувство распирания во влагалище. В момент раскрытия шейки матки возможны тошнота и рвота. Для начавшихся преждевременных родов характерны жалобы на регулярные схваткообразные боли в животе.
Физикальное исследование: при общем исследовании измеряют температуру тела, частоту и характер пульса беременной. При наружном акушерском исследовании и угрожающих ПР выявляются повышенный тонус и возбудимость матки. При начавшихся - регулярные схваткообразные напряжения матки. При влагалищном исследовании и угрозе ПР определяется размягчение и укорочение шейки матки до 1,5-2,0 см, расположение ее кпереди от проводной оси таза. Наружный зев может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть располагается низко, растягивая нижний сегмент.
При начавшихся ПР шейка матки сглаживается и открывается.
Во время влагалищного исследования, проводимого крайне осторожно, не следует проходить шейку матки пальцами. Состояние шейки матки целесообразно оценить с помощью зеркал.
Лабораторные исследования позволяют прогнозировать и диагностировать угрозу ПР, выявить этиологический фактор и наметить методы лечения.
1. Использование теста Актим-Партус, основанного на обнаружении фосфорилированного протеи-на-1, связывающего инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1). Указанный белок определяют в церви-кальной слизи; он выделяется при отслойке плодных оболочек от децидуальной. Положительный тест свидетельствует об угрозе ПР. Отрицательный тест - о возможности пролонгирования беременности в течение 7-14 дней. Чувствительность и специфичность показателей этого теста сопоставима с таковыми для фибро-нектина (чувствительность от 50,0% до 83,3%, специфичность от 78,0% до 84,4%) [8].
2. рН-метрия влагалищного содержимого.
3. Исследование влагалищного содержимого на флору.
4. Посев содержимого цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.
5. Проведение качественной ПЦР для выявления вирусной инфекции, что позволяет провести своевременную профилактику и лечение внутриутробного инфицирования.
6. Анализ крови на гемостаз, маркеры антифосфоли-пидного синдрома.
Инструментальные методы исследования
■ Токография матки, определяющая тонус матки и наличие схваток.
■ УЗИ для установления срока гестации и массы плода.
■ Трансвагинальная эхография позволяет определить длину шейки матки, уменьшение которой до 2,0-2,5 см является признаком угрозы ПР [3]. При наличии симптомов угрозы ПР проводится динамическая эхография шейки матки - уменьшение ее длины свидетельствует о возможности ПР. При длине шейки матки 3 см и более вероятность начала родов в течение 7 сут составляет около 1%.
■ Допплерометрия кровотока (маточно-плацен-тарного и плодового), кардиомониторинг для определения состояния плода.
Основные критерии угрожающих ПР с учетом использованных методов диагностики:
■ жалобы на схваткообразные боли в низу живота;
■ наличие 4 и более сокращений матки в час при то-кографии;
■ по данным УЗИ, укорочение шейки матки (2,02,5 см) и расширение цервикального канала более чем на 2 см;
■ положительный тест Актим-Партус.
Критерии начавшихся ПР:
■ регулярные схватки (4 за 20 мин);
■ сглаживание и открытие шейки матки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Угрозу ПР следует дифференцировать с:
■ острым пиелонефритом;
■ почечной и кишечной коликой;
■ пищевой токсикоинфекцией;
■ дискинезией желчевыводящих путей;
■ острым и подострым панкреатитом, аппендицитом;
■ при наличии миомы матки с нарушением питания в узлах;
■ при наличии рубца на матке с угрозой ее разрыва;
■ ПОНРП.
Указанные заболевания могут сочетаться или предшествовать ПР.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Помощь врачей других специальностей требуется при сопутствующей патологии или для проведения дифференциальной диагностики. Необходимо привлечение неонатолога-реаниматолога для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализация беременных с угрозой прерывания с 22 нед беременности проводится в отделение патологии беременности родильного дома. Госпитализацию целесообразно осуществлять в лечебное учреждение III уровня.
Госпитализация беременных в родильное отделение на время острого токолиза проводится при:
■ угрозе прерывания и отрицательной динамике шейки матки;
■ укорочении шейки матки до 1 см или сглаживании ее;
■ начавшихся ПР;
■ данных анамнеза об имевших место ПР.
После купирования явлений угрозы ПР пациентка переводится в отделение патологии для дальнейшего лечения.
При наличии признаков хориоамнионита госпитализация осуществляется в акушерское обсервационное отделение родильного дома.
ЛЕЧЕНИЕ
За счет устранения сократительной деятельности матки и снижения ее тонуса пролонгировать беременность до сроков, гарантирующих рождение детей с относительной морфофункциональной зрелостью (32-34 нед).
Немедикаментозные мероприятия
При угрозе ПР показан постельный режим, физический, эмоциональный покой.
Физиотерапевтические методы - электрофорез магния синусоидальным модулированным током, иглореф-лексотерапия, электроаналгезия.
Медикаментозное лечение
Для лечения угрозы ПР рекомендуется один из следующих препаратов:
в-адреномиметик - гексопреналин, блокатор медленных кальциевых каналов - нифедипин, блокатор оксито-циновых рецепторов - атозибан, магния сульфат, прогестерон.
Гексопреналин (гинипрал) применяют в различных дозировках при остром, массивном или длительном токо-лизе.
Острый токолиз проводится с целью торможения схваток во время родов при острой гипоксии, необходимости оперативного лечения для иммобилизации матки или перед доставкой беременной в больницу при ПР.
Массивный токолиз используется при начавшихся ПР и наличии схваток.
Длительный токолиз применяется после купирования родовой деятельности или при угрожающих ПР.
Для острого и массивного токолиза 10 мкг (2 мл) гек-сопреналина разводят до 10 мл изотонического раствора и вводят медленно струйно. В дальнейшем продолжаются инфузии до 0,3 мкг/мин.
Возможно применение только инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин без предварительного болюсного введения. Целесообразно вводить препарат инфузоматом: 25 мкг разводят до 50 мл изотонического раствора, суточная доза не превышает 430 мкг.
При длительном токолизе с использованием инфузомата рекомендуется скорость введения, равная 0,075 мкг/мин. Указанные дозы являются ориентировочными, при токолизе их необходимо регулировать индивидуально.
При начавшихся ПР проводится массивный токолиз, характеризующийся высокой скоростью введения препаратов.
Продолжительность лечения определяется сроком гестации. При проведении терапии следует учитывать ПС и ПЗ в лечебном учреждении, соответствующую сроку ге-стации.
До 34 нед целью массивного токолиза является пролонгирование беременности минимум на 48 ч для профилактики РДС новорожденного путем введения глюко-кортикоидов. В дальнейшем по показаниям продолжают введение токолитиков с более низкой скоростью для поддержания токолитического эффекта.
Введение в2-адреномиметиков целесообразно сочетать с предварительным приемом блокаторов кальциевых каналов (верапамил 40 мг, нифедипин 10-20 мг).
При проведении токолиза в2-адреномиметиками у матери осуществляют контроль артериального давления, ЧСС, глюкозы в плазме, диуреза; у плода проводится кар-диомониторинг.
Побочные эффекты при применении Р2-адреноми-метиков
У матери: гипотония, сердцебиение, потливость, тремор, беспокойство, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, гиперкалиемия, гипергликемия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.
У плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокаль-циемия.
Появление выраженных побочных эффектов служит показанием к отмене терапии.
Противопоказания для лечения Р2-адреномиме-тиками
Гиперчувствительность к препарату, тиреотоксикоз, феохромоцитома, мерцательная аритмия, миокардит, ИБС, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, артериальная или легочная гипертензия, гиперкалиемия, печеночная или почечная недостаточность, закрытоугольная глаукома, некоррегируемые нарушения углеводного обмена, ПОНРП.
Блокатор кальциевых каналов
Нифедипин используют с целью подавления сократительной активности матки. Для токолитического эффекта первоначально принимают 20 мг; через 30 мин дозу повторяют, затем назначают каждые 3-8 ч (максимальная суточная доза 160 мг/сут). При прекращении родовой деятельности дозу препарата уменьшают. На фоне приема нифедипина проводится контроль РБ, АД через 1-4 ч или при появлении жалоб, свидетельствующих о побочных эффектах.
Побочные эффекты: артериальная гипотензия, сердцебиение, головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, тремор кистей рук, отечность, повышение аппетита и активности печеночных ферментов.
Противопоказания для приема нифедипина: гиперчувствительность, артериальная гипотензия, кардиомио-патия.
Атозибан - блокатор окситоциновых рецепторов
Атозибан за счет блокады окситоциновых рецепторов снижает тонус и сократительную активность миометрия
[5]. Его применяют для замедления родовой деятельности при ПР и следующих ситуациях:
■ регулярные маточные сокращения продолжительностью не менее 30 с и частотой >4 в течение 30 мин при раскрытии шейки матки от 1 до 3 см;
■ срок беременности 24-33 полные недели;
■ нормальная ЧСС у плода.
Терапия атозибаном должна назначаться и проводиться квалифицированным врачом, имеющим опыт ведения ПР. Атозибан вводят внутривенно в 3 последовательных этапа:
1-й этап - болюсно в течение 1 мин раствор для инъекций в начальной дозе 6,75 мг (1 флакон);
2-й этап - инфузия раствора в высокой дозе -300 мкг/мин (24 мл/ч) в течение 3 ч;
3-й этап - инфузия в низкой дозе - 100 мкг/мин (8 мл/ч), продолжительностью 45 ч.
Продолжительность лечения не должна превышать 48 ч. Полная доза препарата на весь курс терапии не выше 330 мг. Если сократительная активность матки персистирует на фоне приема атозибана, необходимо рассмотреть вопрос о терапии другим препаратом. Максимальное количество циклов лечения атозибаном не должно превышать трех.
Противопоказания для применения атозибана:
■ срок беременности менее 24 или более 33 полных недель;
■ преждевременный разрыв оболочек при беременности более 30 нед;
■ задержка роста плода;
■ аномальная частота сердечных сокращений плода;
■ маточное кровотечение;
■ эклампсия и преэклампсия;
■ внутриутробная смерть плода;
■ подозрение на внутриматочную инфекцию;
■ предлежание плаценты;
■ ПОНРП;
■ любые другие состояния, касающиеся как матери, так и плода, при которых сохранение беременности представляет опасность;
■ гиперчувствительность к действующему веществу или вспомогательным веществам в анамнезе.
Магния сульфат 25% раствор для в/в введения.
Сульфат магния используется для уменьшения риска развития ДЦП у детей при сроках гестации до 32 нед. Для проведения острого токолиза скорость введения 5-6 г/ч, поддерживающая скорость введения 1-3 г/ч, предпочтительно инфузоматом. Максимальная суточная доза - 40 г. Во время введения препарата необходим контроль рефлексов и диуреза. Угнетение рефлексов и диуреза до 3 мл/ч - показание для отмены препарата.
Противопоказания для назначения магния сульфата: нарушение внутрижелудочковой проводимости, миастения, гипотония.
Побочные эффекты: гипотензия, брадикардия, тошнота, рвота, одышка, головная боль, глубокая седация, олигурия.
Прогестерон подавляет связывание эндогенного ок-ситоцина с рецепторами в матке, увеличивает экспрессию
прогестероновых рецепторов в миометрии и снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточного сокращения.
В РФ используют дюфастон и утрожестан. Не существует единого мнения о дозах препаратов [4]. Дюфастон принимают от 20 до 80 мг, таблетированно. Утрожестан от 100 до 600 мг вагинально. В РФ дюфастон может назначаться до 20 нед беременности таблетированно, утрожестан -до 26 нед вагинально. При необходимости применения ге-стагенов в больших сроках необходимо информированное согласие пациентки.
Прогестерон можно использовать в следующих ситуациях:
■ ПР в анамнезе;
■ короткая шейка матки (<2,0-2,5 см) (А-1Ь) [10].
■ после серкляжа или установки акушерского пессария в связи с ИЦН (А-1Ь) [9].
Седативная терапия
В качестве седативных препаратов целесообразно использовать валериану, пустырник.
ПРОФИЛАКТИКА РЕСПИРАТОРНОГО
ДИСТРЕСС-СИНДРОМА
НОВОРОЖДЕННОГО
Использование глюкокортикоидов для профилактики РДС снизило частоту перинатальной смертности недоношенных детей в 2,0-2,5 раза.
При наличии угрожающих и начавшихся ПР в сроки беременности 22-34 нед осуществляется профилактика РДС новорожденного глюкокортикоидами, которые способствуют созреванию сурфактанта легких плода (А-1а) [6, 7].
Сурфактант - гетерогенная смесь липидов и белков, синтезируемая в больших альвеолах, покрывает их, способствует открытию и препятствует их коллапсу при вдохе. Под влиянием глюкокортикоидов, введенных беременным, или непосредственно плоду, наблюдается более быстрое созревание легких, так как происходит ускоренный синтез сурфактанта.
Рекомендуемые схемы приема:
■ Дексаметазон:
1) внутримышечно по 4 мг 5 инъекций с интервалом введения 6 ч. Курсовая доза - 20 мг;
2) внутримышечно по 6 мг 4 инъекции с интервалом введения 12 ч. Курсовая доза - 24 мг;
3) внутримышечно по 8 мг 3 инъекции с интервалом введения 8 ч. Курсовая доза - 24 мг.
■ Бетаметазон:
1) внутривенно по 12 мг 2 раза в день с интервалом введения 24 ч. Курсовая доза - 24 мг.
Оптимальная длительность экспозиции глюкокортикоидов - 48 ч.
Профилактическое действие глюкокортикоидов продолжается 7 дней. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 нед и отсутствии признаков зрелости легких плода.
Противопоказания к применению глюкокортикоидов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, эндокардит, активные формы туберкулеза, тяжелые формы сахарного диабета, остеопороз, острая инфекция или обострение хронической инфекции, порфирия.
В комплексной терапии угрозы ПР важное значение принадлежит антибактериальной терапии.
Показаниями к антибактериальной терапии при ПР являются:
1) наличие условно-патогенной и патогенной флоры, выявленной при исследовании влагалищного содержимого;
2) бактериальный вагиноз;
3) бессимптомная бактериурия (А-1а).
Оптимальна антибактериальная терапия, которая проводится с учетом чувствительности флоры и влияния препаратов на состояние плода. При отсутствии данных о чувствительности флоры к антибиотикам, на первом этапе препаратами выбора являются пенициллины или це-фалоспорины I поколения. Антибактериальная терапия проводится одновременно с восстановлением нормоце-ноза во влагалище.
Ведение пациентки после купирования угрозы преждевременных родов
При наличии эффекта от лечения и купирования симптомов угрозы ПР пациентка выписывается из стационара и продолжает наблюдаться у врача в амбулаторных условиях. При короткой шейке матки, коррелированной акушерским пессарием или после серкляжа, продолжается терапия, направленная на сохранение беременности, может назначаться прогестерон.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Методы родоразрешения при ПР определяются:
■ наличием заболеваний, требующих экстренного ро-доразрешения;
■ сроком гестации и массой плода;
■ наличием или отсутствием околоплодных вод;
■ состоянием плода;
■ зрелостью шейки матки при развитии родовой деятельности;
■ характером течения родовой деятельности.
Тесная связь и преемственность в работе врачей акушеров и неонатологов - основной принцип организации медицинской помощи при ПР.
ПР следует проводить в лечебных учреждениях при наличии отделения интенсивной терапии новорожденных; более целесообразно - в стационарах III уровня.
Врач акушер-гинеколог обязан заблаговременно известить о рождении глубоконедоношенного ребенка врача-неонатолога, владеющего навыками реанимации, в обязанности которого входит подготовка и включение инкубатора, снабжение кислородом, контроль исправности и готовности диагностической и лечебной аппаратуры, наличия лекарственных средств для реанимации и интенсивной терапии, согревание белья.
Вызванный заранее врач-неонатолог оказывает необходимую реанимационную помощь в родильном блоке или в операционной (интубация, введение сурфактанта, ИВЛ и т.д.).
Основной целью ведения ПР является исключение церебральных повреждений у недоношенного ребенка.
В случае нормального течения самопроизвольных родов их ведут выжидательно, проводят адекватное обезболивание.
Оптимальный метод обезболивания при ПР - эпиду-ральная анальгезия (А-1Ь), позволяющая:
■ уменьшить риск развития аномалий сократительной деятельности матки;
■ снизить гиперактивную родовую деятельность;
■ достигнуть стойкой релаксации мышц тазового дна, что приводит к снижению травматизации у недоношенных детей в родах.
При целых водах эпидуральную анестезию проводят без вскрытия плодного пузыря.
Амниотомию целесообразно осуществлять при полном открытии шейки матки и на фоне эпидуральной анестезии.
Важной задачей ведения I периода родов является профилактика быстрого их течения. Быстрые роды являются причиной церебральных поражений у новорожденных. Эпидуральная анестезия предотвращает быстрые роды.
В случае развития чрезмерно сильной родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности проводится внутривенное капельное введение токолитиков на фоне эпидуральной анестезии. Токолиз продолжается не менее 2-3 ч, так как после быстрой отмены препарата вновь возникают дискоординированные сокращения или гиперактивность матки. Токолиз следует прекратить при открытии шейки матки на 8-9 см. Препаратом выбора является гинипрал (гексопреналин). Оптимально вводить гинипрал инфузоматом. При использовании инфузоматов 20 мкг разводят в 50 мл изотонического раствора NaCL, скорость инфузии - 0,3 мкг/мин.
При слабости родовой деятельности в сроках гестации 34-35 нед и более возможна ее активация окситоци-ном на фоне эпидуральной анестезии. Более оптимально введение утеротонических средств (окситоцин) инфузоматом - 0,075 мкг/мин внутривенно капельно.
Введение утеротонических средств показано только до нормализации сократительной деятельности матки (под контролем монитора). Если регулярная родовая деятельность в дальнейшем продолжается, то их отменяют.
При плотной шейке или некупируемой дискоординации более бережным родоразрешением является оперативное (кесарево сечение).
При возникновении слабости родовой деятельности во II периоде родов возможно введение окситоцина. Применение метода Кристеллера, вакуум-экстрактора при недоношенном плоде противопоказано. Использование акушерских щипцов возможно при сроках гестации 35-36 нед, когда упущена возможность проведения кесарева сечения (КС).
Показания к кесареву сечению
При индуцированных ПР:
■ экстрагенитальная патология, исключающая потуги (декомпенсация сердечно-сосудистых, легочных заболеваний);
■ осложнения беременности, требующие экстренного родоразрешения (ПОНРП, кровотечение при пред-лежании плаценты, преэклампсия, эклампсия);
■ экстремальные состояния плода (острая гипоксия плода, отечная форма ГБН и т.д.).
При самопроизвольных родах:
■ тазовое предлежание плода;
■ нарушения родовой деятельности (дискоордина-ция, слабость до 32-34 нед);
■ начало родовой деятельности при плотной, неподготовленной шейке матки, особенно при ПИОВ до 35-36 нед;
■ многоплодие до 34 нед;
■ отягощенный анамнез (невынашивание в анамнезе, антенатальная гибель плода, ЭКО и т.д.).
До 26 нед КС осуществляется по экстренным показаниям: кровотечение, тяжелый гестоз. В 26-27 нед в 52,2% кесарево сечение проводится по следующим показаниям: ПИОВ, начало родовой деятельности (34,8%); ПИОВ, хо-риоамнионит (17,4%); у остальных (47,8%) по экстренным показаниям.
До 26 нед метод родоразрешения при самопроизвольном начале родовой деятельности определяется индивидуально, с учетом пожеланий родителей, которых информируют о возможных осложнениях у детей.
Условия для проведения кесарева сечения при преждевременных родах:
■ участие в операции высококвалифицированного акушера-гинеколога;
■ регионарная анестезия;
■ разрез на матке, обеспечивающий бережное выведение головки (в нижнем маточном сегменте, выше большого сегмента головки);
■ извлечение в плодном пузыре (при его наличии);
■ присутствие детского реаниматолога в операционной (по показаниям введение сурфактанта сразу после рождения в операционной).
КС при ПР снижает летальность, улучшает перинатальные исходы, особенно при многоплодии, за счет снижения частоты ВЖК Ш-1У степени. КС не исключает осложнений, связанных с незрелостью органов у детей.
Примерные сроки нетрудоспособности
■ длительность нетрудоспособности зависит от выраженности угрозы ПР;
■ после произошедших ПР послеродовый отпуск выдается на 86 дней.
Прогноз
Выживаемость недоношенных новорожденных определяется рядом факторов:
■ сроком беременности, массой тела детей;
■ половой принадлежностью (мальчики обладают худшей способностью к адаптации);
■ предлежанием (летальность при тазовом предле-жании в 5-7 раз выше, чем при головном в случае ведения родов через естественные родовые пути);
■ наличием хориоамнионита, тяжестью внутриутробного инфицирования плода.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Код по МКБ-10
О42.0 - Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ПРПО в 30,0-40,0% предшествует преждевременным родам. Смертность и заболеваемость детей при ПР, осложнившихся ПИОВ, в 3-4 раза выше, что обусловлено внутриутробным инфицированием. При наличии внутриутробного инфицирования повышается риск развития перивентрику-лярной лейкомаляции, ВЖК и, впоследствии, ДЦП [2].
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основной причиной ПИОВ при ПР является инфекция в цервикальном канале. При ПИОВ относительно часто выявляются следующие условно-патогенные микроорганизмы в монокультуре и в ассоциации: Enterococcus faecalis, Esherichia coli, Streptococcus Agaluctiae B, Staphylococcus epudermidis, Candida albicans, Staphylococcus aureu, ИППП.
Патогенез определяется инфицированием нижнего полюса плодного пузыря, приводящим к нарушению его целостности.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы на жидкие выделения из половых путей. При развитии хориоамнионита - озноб, повышение температуры.
Физикальное исследование: при ПРПО следует воздержаться от влагалищного исследования (B-2b). При осмотре в зеркалах определяется подтекание жидкости из церви-кального канала или наличие ее в заднем своде.
Лабораторные исследования
Лабораторные исследования позволяют подтвердить ПИОВ, выявить инфицирование.
Высокой чувствительностью на подтекание околоплодных вод обладают тесты:
а) ПАМГ-1 (Amni sure ROM - определяет плацентарный А-микроглобулин-1) (Особенностью теста на основе теста на ПАМГ-1 в отличие от других методов диагностики является то, что он сохраняет показатели чувствительности и специфичности на уровне 94-96% даже в сложных диагностических ситуациях, например, при наличии кровяных выделений из половых органов.);
б) ПСИФР-1 (тест Actim Prom - определяет протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста).
Эти белки продуцируются децидуальными клетками. Содержатся в большом количестве в амниотической жидкости.
При отсутствии указанных тестов используются другие, чувствительность и специфичность которых ниже в 1,4-2,0 раза (нитразиновый тест (pH) - амниотест; микроскопия влагалищного содержимого - «симптом папоротника»):
1) Анализ крови с ежедневным определением числа лейкоцитов, С-реактивного белка, прокальцитонинового теста для выявления инфицирования, ХА.
2) Исследование влагалищного содержимого на флору и чувствительность ее к антибиотикам для адекватной антимикробной терапии.
Инструментальные методы исследования
■ термометрия;
■ при УЗИ определяют индекс амниотической жидкости (ИАЖ) для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности. Критерием выраженного маловодия является ИАЖ<5,0 см, при котором высока вероятность гипоплазии легких;
■ для контроля за состоянием плода осуществляется КТГ (ежедневно).
Дифференциальная диагностика проводится с вагинитом (кольпитом).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии;
■ решение вопроса о виде АБ-терапии и сроках родоразрешения совместно с неонатологом-реаниматологом.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ
ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Цель лечения - пролонгирование беременности на фоне введения глюкокортикоидов и профилактики внутриутробной инфекции.
Показания к госпитализации
Беременные с ПИОВ с 22 нед гестации должны быть госпитализированы в отделение патологии беременности стационара III уровня. При наличии хориоамнионита -в обсервационное отделение. Пациентки помещаются в отдельную палату с соблюдением санэпидрежима (проветривание, бактерицидные лампы, одноразовые прокладки).
Условия пролонгирования беременности
До 26 нед вопрос о выжидательной тактике или индукции родовой деятельности согласуется с родителями, после информирования их об исходах развития детей с ЭНМТ. С 26 нед, как правило, должна проводиться выжидательная тактика, которая целесообразна при отсутствии хориоамнионита и внутриутробного инфицирования, ухудшающих прогноз для детей и повышающих возможность септических осложнений у матери.
О наличии инфицирования и развития хориоам-нионита свидетельствуют:
■ гипертермия, тахикардия у матери;
■ лейкоцитоз;
■ положительный С-реактивный белок;
■ положительный прокальцитониновый тест;
■ гнойные выделения из половых путей;
■ тахикардия у плода.
Выжидательная тактика включает:
■ антибактериальную терапию с учетом чувствительности флоры к антибиотикам (методом выбора
при поступлении в стационар являются антибиотики пенициллиновой группы);
■ нормализацию биоценоза влагалища;
■ токолитическую терапию с использованием одного из описанных выше токолитиков (при наличии симптомов угрозы прерывания беременности);
■ профилактику РДС с введением дексаметазона или бетаметазона.
Выжидательная тактика проводится до 34 нед (В-3). Чем меньше срок гестации, тем больше временной промежуток до развития родовой деятельности при излитии вод. До 27 нед удается пролонгировать беременность от 30 до 50 сут, с 27 нед - от 4 до 6 сут. При сроках гестации 34 нед терапия, направленная на сохранение беременности, не проводится. Целесообразно ждать самопроизвольного начала родовой деятельности.
Показаниями к родоразрешению при ПИОВ независимо от срока гестации являются:
■ хориоамнионит;
■ острая гипоксия плода.
Методы родоразрешения определяются анамнезом, сроком гестации, состоянием шейки матки и плода.
До 26 нед подход к родоразрешению, как правило, индивидуален. Метод родоразрешения обговаривается с пациенткой.
При родоразрешении через естественные родовые пути роды проводятся по принципам, представленным выше.
Показания к кесареву сечению:
■ хориоамнионит при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки;
■ острая гипоксия плода;
■ отягощенный анамнез (бесплодие, невынашивание, ЭКО);
■ настойчивое желание родителей.
КС при хориоамнионите и количестве лейкоцитов до 8000-9000 тыс. проводится под регионарной анестезией.
При высоком лейкоцитозе операция осуществляется под общей анестезией.
Во время проведения кесарева сечения на фоне хо-риоамнионита выскабливание матки неоднозначно из-за возможности развития септического шока.
ПРОГНОЗ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД
Выживаемость детей определяется сроком гестации и наличием внутриутробного хориоамнионита.
До 25-26 нед выживаемость низкая. У выживших детей в последующем наблюдаются такие осложнения, как ДЦП, ретинопатия недоношенных, БЛД.
ЭТАПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА
I. Прегравидарная подготовка:
1. Лечение экстрагенитальной патологии по показаниям.
2. Восстановление гормонального статуса, гемостаза, кровотока в матке.
3. Санация очагов инфекции и нормализация биоценоза влагалища.
4. Проведение терапевтических мероприятий при синдроме хронического эндометрита.
II. Своевременное определение предикторов преждевременных родов:
1. Скрининг длины шейки матки при УЗИ.
2. Использование теста Актим-Партус.
3. Тензометрия матки.
III. Лечебно-профилактические мероприятия:
1. Своевременная коррекция ИЦН (швы, акушерский пессарий).
2. Назначение прогестерона вагинально при короткой шейке матки (<2,5 см), определимой при УЗИ (А-1Ь) или при ПР в анамнезе.
Качество научных доказательств: градация по уровням
1а Доказательства, полученные из систематических обзоров (метаанализов) рандомизированных контролируемых исследований
1Ь Доказательства, полученные из рандомизированных контролируемых исследований
2а Доказательства, полученные из контролируемых исследований с хорошим дизайном без рандомизации
2Ь Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай-контроль»)
3 Доказательства, полученные из неэкспериментальных описательных исследований с хорошим дизайном (сравнительные исследования, корреляционные исследования, описания случаев)
4 Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/или клинического опыта авторитетных специалистов
Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям
А Рекомендации основываются на качественных и надежных научных доказательствах
В Рекомендации основываются на ограниченных или слабых научных доказательствах
С Рекомендации основываются главным образом на согласованном мнении экспертов, клиническом опыте
Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Савельева Галина Михайловна - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Шалина Раиса Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая учебной частью кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА_
1. ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Преждевременные роды. Клинические рекомендации (протокол). Декабрь 2013.
2. Athina Pappas, Douglas E. Kendrick, Seetha Shankaran et al. Chorioamnionitis and early childhood outcomes among extremely low-gestational-age neonates // JAMA Pediatr. -2014. - Vol. 168, N 2. - P. 137-147.
3. Berghella V., Rafael T.J., Szychowski J.M. et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis // Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 117. - P. 663-671.
4. Carp H. A systematic review of dydrogesterone for the treatment of threatened miscarriage // Gynecol. Endocrinol. - 2012. - Vol. 28, N 12. - P. 983-990.
5. Deshpande R., Thorntom J.G. Atosiban climical experience - efficacy and safety // Eur. Obstet. Gynecol. -2009. - Vol. 4, N 1. - P. 46-49.
6. Di Renzo G.C., Cabero L.R., Facchinetti F. European Association of Perinatal Medicine-Study group on «Preterm Birth»: Guidelines for the management of spontaneous preterm labor: Identification of spontaneous preterm labor,
diagnosis of preterm premature rupture of membranes, and preventive tools for preterm birth // J. Matern. Fetal Neonatal Med. - 2011. - Vol. 24, N 5. - P. 659-667.
7. Lee H.C., Lyndon A., Blumenfeld Y.J. et al. Antenatal steroid administration for premature infants in California // Obstet. Gynecol. - 2011 March. - Vol. 117. - P. 603-609.
8. Riboni F., Vitlo A., Dell'avanzo M. et al. Biochemical markers predicting preterm delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 and fetal fibronectin // Arch. Gynecol. Obstet. -2011. - Vol. 284, Is. 6. - P. 1325-1329.
9. Romero R., Nicolaides K., Conde-Agudelo A. et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the mid trimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and meta-analysis of individual patient data // Am.J. Obstet. Gynecol. - 2012. - Vol. 206. - P. 124.e1-19.
10. Romero R., Yeo L., Miranda J. et al. A blueprint for the prevention of preterm birth: vaginal progesterone in women with a short cervix // J. Perinat. Med. - 2013. - Vol. 41, N 1. - P. 27-44.
11. World Health Organization. Preterm birth. Fact sheet N 363. Update November 2013.
