CC BY
82
В.В. Ломиворотов, В.А. Бобошко, А.М. Чернявский, И.А. Корнилов, Л.Г. Князькова
Превентивная внутриаортальная баллонная контрпульсация или левосимендан? Что лучше у кардиохирургических пациентов высокого риска?
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.127-005.4-089 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 7 июня 2011 г.
© В.В. Ломиворотов,
В.А. Бобошко,
А.М. Чернявский,
И.А. Корнилов,
Л.Г. Князькова, 2011
Целью нашего исследования было проведение сравнительной оценки использования внутриаор-тальной баллонной контрпульсации (ВАБК) и левосимендана у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка, оперированных в условиях искусственного кровообращения. В исследование было включено 90 пациентов, которые были рандомизированы на три группы в зависимости от стратегии гемодинамической поддержки. В группе А пациентам за сутки до операции устанавливался внутри-аортальный баллонный контрпульсатор. В группе В установка ВАБК дополнялась интраоперацион-ной инфузией левосимендана. В группе С пациенты получали только интраоперационную инфузию левосимендана. Оценивались показатели гемодинамики, маркеры миокардиального повреждения и сердечной недостаточности, послеоперационные осложнения и длительность госпитализации. Пациенты, получавшие левосимендан, имели более стабильный гемодинамический профиль. Уровень тропонина I был достоверно ниже в группе С через 6 ч после окончания искусственного кровообращения по сравнению с группой А. Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии была достоверно меньше у пациентов в группе С. Концентрация BNP (> или = 360 пг/мл) является предиктором инотропной поддержки в послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствуют о том, что применение левосимендана у пациентов высокого риска является эффективным и демонстрирует результаты, сопоставимые с использованием внутриаортальной баллонной контрпульсации. Ключевые слова: внутриаортальная баллонная контрпульсация; левосимендан; низкая фракция выброса; аортокоронарное шунтирование.
Выполнение операций прямой реваскуля-ризации миокарда у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка нередко ассоциировано с высокой частотой развития периоперационных осложнений и более высокой летальностью по сравнению с пациентами с сохранной функцией миокарда [25]. Факторами риска госпитальной летальности для данной категории больных являются: возраст более 60 лет,
IV функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA, систолическое давление в легочной артерии более 50 мм рт. ст. и наличие фибрилляции предсердий [1].
С момента внедрения в клиническую практику внутриаортальная баллонная контрпульсация стала самым распространенным методом гемодинамической поддержки у пациентов высокого риска [7]. Применение превентивной ВАБК позволяет обеспечивать более стабильные показатели гемодинамики в периоперационном периоде [2,
17]. Согласно данным долгосрочных иссле-
дований, использование профилактической ВАБК приводит к снижению летальности в течение первого года после оперативного вмешательства [21]. Уменьшение постнагрузки, увеличение коронарного кровотока и улучшение субэндокардиальной перфузии являются основными физиологическими эффектами ВАБК [15]. Однако, несмотря на вышеперечисленные благоприятные эффекты, данная методика обладает рядом ассоциированных осложнений [22].
В связи с этим продолжается поиск альтернативного метода поддержания гемодинамики. Одним из перспективных способов может быть медикаментозная стратегия, которая заключается в использовании сравнительно нового инотроп-ного препарата левосимендана, который усиливает сократимость миокарда за счет увеличения чувствительности миофила-ментов к внутриклеточному кальцию [11 ]. Учитывая уникальный механизм действия, препарат имеет мощный потенциал для
использования в кардиохирургии в качестве инотроп-ного средства, о чем свидетельствуют данные при применении у больных с выраженной дисфункцией миокарда левого желудочка [13]. Согласно предварительным результатам нашей работы, использование левосимендана у данной категории пациентов является безопасным и демонстрирует результаты, сопоставимые с использованием ВАБК [3]. Целью нашего исследования было дальнейшее проведение сравнительной оценки и выявление предикторов послеоперационных осложнений при использовании превентивной ВАБК и левосимендана у пациентов высокого риска, оперированных в условиях ИК.
МАТЕРИАЛ И МЕТоды
За период с мая 2009 г. по март 2011 г. обследовано 90 пациентов с ишемической болезнью сердца с ФВЛЖ <35%, которым было выполнено шунтирование пораженных коронарных артерий в условиях нормотермического ИК. Критериями исключения больных из исследования явились: экстренная операция, давность инфаркта миокарда менее 3 месяцев, выраженный атеросклероз бедренных артерий. В зависимости от стратегии периоперацион-ной гемодинамической поддержки пациенты, удовлетворявшие критериям включения, были рандомизированы на три группы методом запечатанных конвертов.
Пациентам первой группы (группа А), согласно институтскому протоколу (предоперационная установка ВАБК всем пациентам с ФВЛЖ < 35%), за 16-18 ч до операциии в палате реанимации устанавливали ВАБК. Установка ВАБК производилась пункционно через бедренную артерию без использования интродьюсера. Использовался катетер размером 8.0 Fr, объемом 40 мл (Arrow International, Reading, PA,
USA), который затем присоединялся к аппарату Arrow (Arrow, USA). Правильность расположения баллона подтверждалась путем предоперационного проведения рентгенографии. С целью поддержания активированного времени свертывания (ACT) в пределах 140-160 с использовалась инфузия гепарина 5-10 ед/(кг/ч), которая продолжалась после операции.
У пациентов второй группы (группа В) ВАБК начиналась за 16-18 ч до операции и дополнялась введением левосимендана (Simdax; Orion Pharma, Finland) после индукции анестезии (0,1 мкг/(кг/мин) в течение 24 ч с нагрузочной дозой 12 мкг/кг в течение 10 мин.
У пациентов третьей группы (группа С) использовался только левосимендан, инфузия которого начиналась после индукции анестезии (0,1 мкг/(кг/мин) в течение 24 ч с начальным болюсом 12 мкг/кг в течение 10 мин).
Хирургическое вмешательство проводилось у всех пациентов с применением стандартного анестезиологического протокола. Всем пациентам накануне операции и утром за 45 мин до операции с целью пре-
медикации назначались бензодиазепины, опиоиды. Вводная анестезия проводилась подачей 8 об% севоф-лурана через маску наркозно-дыхательного аппарата. Поддержание наркоза до и после ИК осуществлялось ингаляцией севофлурана 1-2 об% и болюсными введениями фентанила 2-3 мкг/(кг/ч). Во время ИК проводилась инфузия пропофола 2-5 мг/(кг/ч) и фентанила.
Все операции были выполнены в условиях нормотермического ИК. Объемная скорость перфузии поддерживалась на уровне 2,5 л/(мин/м2). Артериальное давление поддерживалось в пределах 60-80 мм рт. ст. С целью кардиоплегии однократно вводился раствор кустодиола в дозе 20 мл/кг.
Изучение параметров гемодинамики было основано на методике термодилюции. Всем пациентам после вводной анестезии в легочную артерию устанавливали катетер Сван-Ганса 7Fr («В. Braun», США) - через интрадьюсер 8,5 Fr, стоящий в правой внутренней яремной вене. Параметры центральной гемодинамики (среднее артериальное давление - САД, частота сердечных сокращений - ЧСС, сердечный индекс - СИ, ударный индекс - УИ, центральное венозное давление - ЦВД, давление легочной артерии - ДЛА, давление заклинивания легочных капилляров - ДЗЛК, индекс общего периферического сопротивления - иОПСС) фиксировали с помощью компьютерной программы мониторинговой системы Philips V24 (Нидерланды) на следующих этапах: 1 - после вводной анестезии (T0); 2 - перед началом ИК (T1); 3 - на 5-й мин после ИК (T2); 4 - через 30 мин после ИК (T3); 5 - в конце операции (T4); 6 - через 2 ч после ИК (T5); 7 - через 4 ч после ИК (T6); 8 - через 6 ч после ИК (T7); 9 - на первые сутки после операции (T8).
Уровень тропонина I и мозгового натрийуретического пептида BNP определяли методом иммунно-хемилю-минесцентного исследования с помощью набора реагентов фирмы Abbot (США), содержание NTproBNP методом иммуноферментного анализа (ELISA). Забор крови для биохимических анализов проводился перед операцией, в конце операции, через 6 ч после прекращения ИК, в 1-е и 2-е сутки после операции.
В послеоперационном периоде анализировались: длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), необходимость реинтубации, пребывание в палате реанимации, длительность госпитализации после операции, летальность. Кроме того, анализировалась потребность в инотропной поддержке, осложнения (ВАБК-ассоцииро-ванные осложнения, фибрилляция предсердий, диализ-зависимая почечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, потребность во временной электрокардиостимуляции, инсульт, реторакотомия по поводу кровотечения, инфекции глубоких тканей стернальной области).
Продолжительность ИВЛ была определена как промежуток времени с момента поступления пациента в палату интенсивной терапии до экстубации. Осложне-
ния, связанные с проведением ВАБК, включали: ишемию конечности, потребовавшую удаления баллона, кровотечение из места установки баллона, потребовавшее проведения операции гемостаза, нагноение места установки баллона. Мерцательная аритмия определялась как нерегулярный предсердный ритм без четких Р-волн, подтвержденный 12-канальным отведением ЭКГ. Инотроп-ная поддержка определялась как потребность в одном из инотропных агентов (допамин, адреналин) в дозе, эквивалентной допамину (>5 мкг/(кг/мин)) или их комбинации, в течение не менее 6 ч после операции.
Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визуальная оценка частотного распределения с последующей оценкой нормальности с использованием критериев Шапиро - Уилка и Д'Агостино. Параметрические признаки описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (в скобках). Непараметрические количественные признаки приведены в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Для бинарных признаков приведена доля и 95%-й доверительный интервал для доли (в скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен с помощью дисперсионного анализа (при нормальном распределении признака; после проверки однородности дисперсии критерием Бартлетта) либо критерием Крускала - Уолиса. Последующие (post hoc) межгрупповые сравнения проведены с помощью критерия Тьюки - Крамера (для параметрических признаков) либо критерием Коновера. Сравнения качественных признаков проводились точным критерием Фишера - Фримена - Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки (после арксинусной трансформации долей). Корреляционный анализ выполнен с помощью критерия Спирмена.
Результаты корреляционного анализа представлены в виде коэффициента корреляции и (в скобках) его 95%-го доверительного интервала. Для определения точки разделения параметров строилась характеристическая кривая (ROC). Площадь под ROC (AUC) представлена в виде ее значения, границ ДИ и вероятности отличия AUC от площади под диагональной линией. Значение на ROC с наибольшей суммой чувствительности и специфичности определялось как точка разделения параметра. Для точки разделения приведены значения чувствительности, специфичности и отношения шансов (ОШ) с 95%-ми доверительными интервалами. Многофакторный анализ для дихотомической переменной проводился с помощью пошаговой бинарной логистической регрессией. Независимые переменные вводились и исключались из анализа на основе критерия отношения правдоподобия (p<0,05) для включения и p>0,1 для исключения переменной). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (p) не превышала ошибку первого рода. Статистический анализ данных про-
веден согласно общепринятым методам с использованием лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США).
результаты
В группе С было достоверно больше женщин. По другим параметрам между группами не было выявлено достоверных различий (табл. 1). Объем оперативного вмешательства, время ИК и окклюзии аорты достоверно между группами не отличались (табл. 2). Течение послеоперационного периода, количество осложнений, летальность и длительность госпитализации были сопоставимы во всех группах. Срок пребывания в палате реанимации достоверно меньше в группе С (p<0,05).
Исходных различий между группами в гемодинамичес-ких параметрах не было (табл. 3). ЧСС в группе А была достоверно меньше, чем в группах В и С в точке Т1 и Т6 (p<0,01). САД в группе А было достоверно больше, чем в группе С в точке Т2 и Т3 (p<0,01). САД в группе А было достоверно больше, чем в группе В и С в точке Т4 (p<0,01). ДЗЛА в группе А было достоверно больше, чем в группе В и С в точке Т1 (p<0,01). ДЗЛА в группе В было достоверно меньше, чем в группе С в точке Т2 (p<0,05). ДЗЛА в группе В было достоверно меньше, чем в группе А и С в точках Т6 и Т7. Достоверных различий в величине ДЛА между группами не было. СИ в группе А был достоверно ниже, чем в группах В и С в точках от Т1 до Т5 (p<0,01). СИ в группе А был достоверно ниже, чем в группе С в точке Т6 (p<0,01). СИ в группе С был достоверно выше, чем в группах А и В в точке Т7 (p<0,01). УИ в группе А был достоверно ниже, чем в группах В и С в точке Т2 (p<0,05); иОПСС был достоверно выше в группе А, чем в группах В и С в точках с Т1 по Т4 (p<0,01); иОПСС в группе С был достоверно ниже, чем в группах А и В в точках Т5, Т6, Т7 (p<0,01).
Концентрация тропонина I была достоверно ниже в группе С по сравнению с группой А через 6 ч после остановки ИК (рис. 1). Достоверных различий в динамике NT-proBNP на этапах исследования между группами выявлено не было (рис. 2). В результате проведения ROC-анализа мы получили данные, свидетельствующие о прогностической значимости мозгового натрийу-ретического пептида. Так, концентрация данного маркера, соответствующая значениям равным или более 360 пг/мл перед операцией, достоверно свидетельствует о необходимости применения инотропных препаратов в послеоперационном периоде.
обсуждение
В настоящий момент опубликовано значительное количество работ, посвященных использованию ВАБК и левосимендана у кардиохирургических пациентов с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка. Однако существующие работы направлены на изучение того или иного способа гемодинамической поддержки в контексте
Таблица 1
Предоперационная характеристика пациентов по группам Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, медиана (25-75-й процентили) или количество пациентов.
* - достоверные различия между группами (р<0,04). ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких, БЦА - брахиоцефальные артерии, ХПН - хроническая почечная недостаточность, АПФ - ангиотензин-превращающий фермент.
Рис. 1.
Динамика тропонина I на этапах интра- и послеоперационного периодов в группах исследования.
* достоверные различия между группой А и С, р<0,05.
Группа А Группа В Группа С
Пол (мужской/женский) 29/1 29/1 24/6*
Возраст, лет 56,8±9,4 57,7±7,3 57,3±8,6
Индекс массы тела, кг/м2 28,8±4,0 27,2±4,2 27,8±5,4
Фракция выброса, % 30 (29; 33) 30 (28; 32) 31 (28; 33)
Еигсясоге, баллы 5(5; 7) 5 (3; 7) 6 (4; 8)
Прогнозируемая летальность, % 7,76 (4,87; 9,7) 8,09 (4,3; 9,97) 6,48 (3,34; 12,6)
Стеноз левой коронарной артерии, п 7 6 4
Инфаркт в анамнезе, п 29 29 30
Артериальная гипертензия, п 20 11 17
Сахарный диабет, п 4 6 2
ХОБЛ, п 4 3 5
Фибрилляция предсердий, п 2 3 3
Атеросклероз БЦА, п 6 14 11
ХПН, п 5 7 6
Инсульт в анамнезе, п 2 2 3
Класс стенокардии
0 2 3 2
I 0 0 0
II 7 6 5
III 20 20 23
IV 1 1 0
Курение, п 16 18 19
Принимаемые препараты, п
Р-блокаторы 15 17 19
Ингибиторы АПФ 10 11 13
Нитраты 14 11 11
Диуретики 10 9 10
Сахароснижающие препараты 3 1 2
Дигоксин 2 1 0
Статины 10 10 11
Антиаритмики 10 7 8
10 -
8 -
6 -
Исходно Конец 6 ч 1-е сутки 2-е сутки
операции после ИК п/о п/о
♦ Группа А —■—Группа В —А— Группа С
Таблица 2
Характеристика интра- и послеоперационного периода Данные представлены как медиана (25-75-й процентили) или количество пациентов. * достоверные различия между группами (р<0,05). ИК - искусственное кровообращение,
ПН - почечная недостаточность, ОРиИТ- отделение реанимации и интенсивной терапии
Рис. 2.
Динамика концетрации промозгового натрийуритического пептида (NTproBNP) на этапах исследования.
Группа А Группа В Группа С
Время ИК (мин) 71 (53; 97) 76 (59; 87) 74 (51; 92)
Время окклюзии аорты (мин) 48 (30; 67) 46 (34; 63) 44 (28; 58)
Кол-во шунтов
1 4 2 4
2 9 10 13
3 16 17 10
4 1 1 3
Пластика митрального кл., п 1 2 1
Пластика аневризмы ЛЖ, п 15 13 12
Время ИВЛ, ч 7 (6; 9) 8 (7; 13) 6 (5; 11)
Пребывание в ОРиИТ, дн. 3 (3; 4) 4 (3; 6) 2 (1; 3)*
Дренажные потери, мл/кг 4,56 (3,88; 5,52) 4,76(3,22; 6,62) 4,38 (3,23; 5,08)
Длительность госпитализации, дней 19 (15; 22) 20 (14; 27) 18 (14; 32)
Госпитальная летальность, п 1 2 1
Время ВАБК, ч 32 (24; 48) 25 (23; 45) -
ВАБК-ассоциированные осложнения, п 0 0 -
Потребность в инотропной поддержке, п 14 14 15
Норадреналин (суммарная доза), мкг/кг 68,3 (34,6; 158,1) 115,0 (26,0; 402,5) 148,5 (62,6; 227,3)
Количество пациентов, п 12 18 17
Адреналин (суммарная доза), мкг/кг 56,7 (43,6; 130,1) 132,0 (21,3; 313,3) 28,8 (13,3; 67,2)
Кол-во пациентов, п 14 11 15
Допамин (суммарная доза), мкг/кг 7633 (2758; 14706) 14987 (2279; 17902) 12372 (11350; 13120)
Кол-во пациентов, п 6 6 5
Фибрилляция предсердий, п 12 16 14
Инфаркт миокарда, п 0 1 0
Диализзависимая ПН, п 3 3 0
Инсульт, п 1 3 2
Психоз, п 4 5 1
Медиастенит, п 1 2 2
2
.0
о
2
се
2
СО
о
а
га
а
I-
х
ф
300
250
200
150
100
50
Группа А
Группа В Группа С
Исходно 1-е сутки п/о
Таблица 3
Гемодинамические параметры. Данные представлены как медиана [25-75-й процентили].
# достоверные различия между группами А, В и С (р<0,01)
* достоверные различия между группами А и С (р<0,01)
& достоверные различия между группами В и С (р<0,01)
л достоверные различия между группами В, А и С (р<0,01)
$ достоверные различия между группами С, А и В (р<0,01).
Исходно 5 мин до ИК 5 мин после ИК 30 мин после ИК Конец операции
ЧСС, уд./мин
Группа А 66 (61; 77) 70 (65; 75) # 83 (76; 91) 83 (76; 91) 87 (73; 92)
Группа С 3459 (3105; 4279) 2238 (1671; 2850) 1528 (1250; 2000) 1716 (1377; 2341) 1832 (1500; 2524)
После ИК
.......................................................................... 1-е сутки п/о
2 ч 4 ч 6 ч
ЧСС, уд/мин
Группа А 82 (75; 92) 79 (70; 94) # 80 (72; 90) 81 (74; 94)
Группа В 94 (81; 99) 91 (79; 98) 89 (74; 96) 90 (79; 96)
Группа С 89 (83; 104) 89 (76; 101) 91 (80; 104) 92 (81; 99)
САД, мм рт. ст.
Группа А 81 (70; 90) 73 (68; 82) 75 (69; 80) 77(71; 84)
Группа В 78 (68; 86) 73 (64; 79) 74 (67; 78) 84 (76; 89)
Группа С 72 (67; 77) 68 (64; 74) 68 (64; 76) 81 (74; 87)
ДЗЛА, мм рт. ст.
Группа А 12 (8; 14) 11 (10; 13) 12 (10; 16) 14 (11; 16)
Группа В 9 (8; 11) 9 (7; 13) л 10 (6; 12) л 13 (10; 14)
Группа С 12 (9; 17) 12 (8; 17) 12 (10; 16) 15 (10; 18)
ДЛА, мм рт. ст.
Группа А 21 (16; 23) 20 (18; 23) 20 (18; 24) 23 (20; 25)
Группа В 18 (16; 22) 18 (15; 23) 18 (15; 23) 21 (19; 26)
Группа С 20 (17; 23) 21 (17; 24) 20 (18; 26) 23 (18; 27)
СИ, л/мин • м2
Группа А 2,15 (1,98; 2,54)# 2,39 (1,97; 2,63)* 2,45 (2,06; 2,84) 2,31 (1,83; 2,84)
Группа В 2,61 (2,1; 3,17) 2,61 (2,33; 3,02) 2,47 (2,1; 3,14) 2,4 (2,04; 3,2)
Группа С 2,81 (2,4; 3,29) 3,04 (2,5; 3,43) 3,04 (2,66; 3,5)$ 2,57 (1,99; 3,13)
Таблица 3 (окончание) УИ, (мл • м2)
Группа А 28 (23; 32) 3G (25; 32) 29 (26; 33) 2У (24; 29)
Группа В 29 (23; ЗУ) 31 (2У; 33) 3G (25; ЗУ) 29 (23; 34)
Группа С 31 (23; 38) 31 (2У; 39) 32 (2У; 4G) 28 (24; 36)
иОПСС, (дин • с/см5 • м2)
Группа А 25G3 (2G65; 3GGG)$ 2Ш (1884; 286G)$ 2145 (Ш2; 2931)$ 259G (2G48; 3252)
Группа В 2145 (Ш4; 2730) 2GGG (Ш8; 2ЗУЗ) 2097 (1533; 2708) 2Ш (1862; 29У9)
Группа С Ш2 (1466; 2414) 1533 (1389; 2G13) 1563 (122G; 18У8) 2326 (18G1; 2982)
отдельной методики и не несут сравнительного характера. Так, клинический опыт использования ВАБК у пациентов высокого риска свидетельствует о снижении показателей летальности в отдаленном периоде [2G]. Однако, несмотря на широкое применение ВАБК в кардиохирургии, всегда существует риск развития ВАБК-ассоциированных осложнений [19]. В нашей работе ни у одного из пациентов мы не выявили ВАБК-ассоциированных осложнений.
Результаты мета-анализа исследований, проведенных с использованием левосимендана в кардиохирургии, также демонстрируют хорошие показатели выживаемости в послеоперационном периоде [16]. Применение левосимендана сопровождается улучшением показателей гемодинамики не только у пациентов с нормальной фракцией выброса левого желудочка [14], но и у пациентов с дисфункцией левого желудочка [13]. Рядом работ доказаны преимущества левосимендана по сравнению с классическими инотропными агентами [4, 8]. Основным положительным эффектом ВАБК [6] и левосимендана [14] является прирост сердечного выброса, что служит ключевым моментом для пациентов высокого риска. В нашем исследовании мы обнаружили, что инфузия левосимендана, начатая непосредственно после индукции анестезии, сопровождается более высокими значениями сердечного индекса по сравнению с профилактической ВАБК.
Рядом исследований показано, что превентивная ВАБК приводит к снижению количества осложнений в пери-операционном периоде и улучшению показателей летальности [Ю]. Таким же актуальным представляется более раннее начало инфузии левосимендана. Преимущества профилактического использования лево-симендана заключаются в достоверном улучшении гемодинамики в послеоперационном периоде и снижении длительности госпитализации пациентов [8].
К возможным побочным эффектам при использовании левосимендана относятся гипотония и нарушения ритма [24]. Учитывая выраженные вазодилатирующие свойства п репа рата, среднее а ртериал ьное да вле-ние у пациентов, получавших левосимендан, на интра-операционном этапе было ниже по сравнению с ВАБК, но оставалось в рамках нормальных значений. Также нами не было выявлено достоверной разницы в количестве случаев развития аритмий в периоперацион-
ном периоде, что подтверждает безопасность применения левосимендана у пациентов высокого риска.
Тропонин I при выполнении кардиохирургических вмешательств является достоверным предиктором госпитальной летальности [5]. Рядом работ показано, что левосимендан обладает прекондиционирующими свойствами [9]. Данные эффекты препарата обусловлены в первую очередь открытием аденозин-трифосфат-чувс-твительных калиевых каналов, ответственных за дилата-цию коронарных артерий [18]. Результаты нашего исследования демонстрируют достоверно более низкую концентрацию тропонина через 6 ч после окончания ИК в группе, где применялся левосимендан. На остальных этапах исследования и в группе с сочетанием двух методик концентрация тропонина также имела тенденцию к более низким значениям по сравнению с ВАБК.
Мозговой натрийуретический пептид (BNP) является общепринятым маркером сердечной недостаточности, который синтезируется в стенке левого желудочка в ответ на его перерастяжение [23]. Пред- и послеоперационная концентрация BNP выступает предиктором потребности в инотропных агентах, продленного пребывания в реанимации и высокой госпитальной летальности [12]. В нашем исследовании в результате проведения ROC-анализа мы получили данные, свидетельствующие о прогностической значимости мозгового натрийуретического пептида. Так, концентрация данного маркера соответствующая значениям, равным или более 360 пг/мл, достоверно свидетельствует о необходимости применения инотропных препаратов в послеоперационном периоде.
Послеоперационный период достоверно не отличался по количеству осложнений, потребности в инотропных агентах, объему дренажного отделяемого в 1 -е сут. в зависимости от выбранной нами стратегии гемодинамической поддержки. Одной из основных находок нашего исследования стало то, что пациенты, получавшие левосимендан, имели достоверно меньшее время пребывания в палате интенсивной терапии (p<0,05). Таким образом, результаты нашего исследования указывают на то, что использование левосимендана у пациентов с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка является безопасным, эффективным и позволяет получать сопоставимые с использованием ВАБК результаты.
Профилактическое использование левосимендана при выполнении кардиохирургических операций у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка позволяет поддерживать более стабильные показатели гемодинамики в периоперационном периоде по сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией.
При использовании левосимендана уровень тро-понина I в послеоперационном периоде достоверно меньше по сравнению с внутриаортальной баллонной контрпульсацией - (2,52 (1,56; 4,71) и 4,84 (2,74; 10,30) нг/мл, p<0,05), что свидетельствует о кардиопротективных свойствах препарата.
Длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии достоверно меньше в группе с применением левосимендана и составляет 2 (1; 3) дня, р<0,05. Клиническое течение послеоперационного периода сопоставимо по количеству осложнений при использовании внутриаортальной баллонной контрпульсации и левосимендана.
Предоперационная концентрация мозгового натрий-уретического пептида ( = или>360 пг/мл) является предиктором потребности в инотропной терапии в послеоперационном периоде (ОШ: 4,12 (1,39-12,57), р<0,05).
список литературы
1. Чернявский А.М., Марченко А.В., Чармадов М.В. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. № 1. С. 56-59.
2. Ломиворотов В.В., Корнилов И.А., Чернявский А.М. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 6. С. 51-53.
3. Ломиворотов В.В., Бобошко В.А., Чернявский А.М. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 2. С. 49-54
4. Alvarez J., Taboada M., Rodriguez J. et al. // Anestesiol Reanim.
2005 Aug-Sep V. 52 (7). Р. 389-394.
5. An Geene Y., van Swieten H.A., Noyez L. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010. Mar. V. 10 (3) Р. 413-416.
6. Christenson J.T., Badel P., Simonet F. et al. // Ann. Thorac. Surg.
1997. Nov. V. 64 (5). Р. 1237-1244.
7. Cohen M., Urban P., Christenson J.T. et al. // Eur. Heart. J. 2003. Oct. V. 24 (19). Р. 1763-1770.
8. De Hert S.G., Lorsomradee S., Van den Eede H. et al. // J. Cardiothora. Vasc. Anesth. 2008. V. 22. Р. 699-705.
9. Du Toit E.F., Genis A., Opie L.H. et al. // Br. J. Pharmacol. 2008. V. 154. Р. 41-50.
10. Dyub A.M., Whitlock R.P., Abouzahr L.L. et al. // J. Card. Surg. 2008. Jan-Feb. V. 23 (1) Р. 79-86.
11. Hasenfuss G., Pieske B., Castell M. et al. // Circulation. 1998. V. 98.
Р. 2141-2147.
12. Hutfless R., Kazanegra R., Madani M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
2004. V. 43.1873-1879.
13. Labriola C., Siro-Brigiani M., Carrata F. et al. // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2004. Apr. V. 42 (4). P. 204-211.
14. Lilleberg J., Nieminen M.S., Akkila J. et al. // Eur. Heart J. 1998. V. 19. P. 660-668.
15. Maccioli G.A., Lucas W.J., Norfleet E.A. et al. // J. Cardiothorac. Anesth. 1988. V. 2. P. 365-373.
16. Maharaj R., Metaxa V. // Crit. Care. 2011. V. 15 (3).
17. Marra C., De Santo L.S., Amarelli C. et al. // Int. J. Artif. Organs. 2002. Feb. V. 25 (2) P. 141-146.
18. McBride B.F., White C.M. // J. Clin. Pharmacol. 2003. Oct. V. 43 (10).
P. 1071-1081. Review.
19. Meharwal Z.S., Trehan N. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. V. 21.
P. 741-747.
20. Pfeiffer S., Frisch P., Weyand M. et al. // Cardiovasc. Surg (Torino).
2005. Feb. V. 46 (1). P. 55-60.
21. Ramnarine I.R., Grayson A.D., Dihmis W.C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005 May V. 27 (5). P. 887-892.
22. Riaz W., Shahbaz A., Sami W. et al. // Med. Coll. Abbottabad. 2008. Apr-Jun. V. 20 (2). P. 80-84.
23. Ruskoaho H. // Endocr. Rev. 2003. V. 24. P. 341-356.
24. Singh B.N., Lilleberg J., Sandell E. et al. // Am. J. Cardiol. 1999. V. 83 (suppl. 1).
25. Soliman Hamad M.A., van Straten A.H., van Zundert A.A. et al. //
J. Card Surg. 2011 Jan. V. 26 (1). P. 9-15.
Ломиворотов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией анестезиологии-реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Бобошко Владимир Александрович - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Чернявский Александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, заместитель директора по научной работе, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Корнилов Игорь Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией искусственного кровообращения ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна - кандидат биологических наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
