CC BY
128
УДК 616.94: 616.24 - 002-078
ПРЕСЕПСИН И ПРОКАЛЬЦИТОНИН - МАРКЁРЫ СЕПСИСА И ТЯЖЁЛОЙ ПНЕВМОНИИ
1^тайский государственный медицинский университет, г. Барнаул 2Краевая клиническая больница, г. Барнаул
Титова Е.А., 2Реуцкая Е.М., Титова З.А., 2Кытманова С.И., 2Петаева Е.М., 2Эйрих А.Р.
Маркёры воспаления прокальцитонин (ПКТ), пресепсин (ПСП) применяются при пневмонии, сепсисе. Целью данной работы является изучение ПКТ, ПСП для улучшения диагностики тяжелой пневмонии, сепсиса. Всего обследовано 172 больных в возрасте от 17 до 87 лет. Из них -118 больных с внебольничной пневмонией (ВП), сепсисом, другими гнойными заболеваниями. Этим больным исследовали ПКТ. Уровень ПКТ определяли количественно на иммунофлюоресцентном анализаторе miniVIDAS (БиоМерье, Франция) в нг/мл. У 54 больных с пневмонией, сепсисом, другими воспалительными заболеваниями исследовали ПСП. Уровень ПСП определяли количественно на иммунохемилюминесцентном анализаторе Pathfast (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония) в ml мл. Все больные до поступления в стационар получали антибактериальную терапию в других медицинских организациях. Результаты: 1. Исследование ПКТ. Уровень ПКТ у больных ВП (2,1±0,98, п=10;х±т) и пневмогенным сепсисом (3,7±2,01, п=12) при поступлении не различались (р>0,05). ПКТ у больных ВП тяжёлого течения (3,4±1,82, п=5) не отличался от ПКТ при пневмогенном сепсисе без нарушения функции почек (2,6±1,52, п=5, р>0,05). 2. Исследование ПСП. Выявлено различие уровня ПСП при тяжёлой пневмонии (642,0±140,59, п=10) и сепсисе у пациентов без нарушения функции почек (1412,5±180,27, п=8, р<0,05). Ключевые слова: прокальцитонин, пресепсин, пневмония, сепсис
Markers of inflammation procalcitonin (PCT), presepsin (PSP) are used against pneumonia, sepsis. The research objective was to study PCT, PSP to improve the diagnosis of severe pneumonia, sepsis. There was totally evaluated 172 patients at the age from 17 to 87. Out of them 118 patients had community-acquired pneumonia (CAP), sepsis, other purulent diseases. These patients were investigated for the level of PCT. PCT was determined quantitatively in ng/ml by the immunofluorescence analyzer miniVIDAS (Biomerye, France). 54 patients with pneumonia, sepsis and other inflammatory diseases have been investigated for the level of the presepsin. Presepsin level was determined quantitatively in pg/ml by means of chemiluminescent immunoassay analyzer Pathfast (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Japan). All patients had received antibacterial therapy in other health care organizations before entering the hospital. Results: 1. PCT research. PCT level of patients with community-acquired pneumonia (CAP) (2,1 ± 0,98, n = 10; ±m) and pneumogenic sepsis (3,7 ± 2,01,n = 12) upon admission did not differ (p>0.05). PCT of patients with severe CAP (3,4 ± 1,82, n = 5) did not differ from the PCT by pneumogenic sepsis zvithout renal dysfunction (2,6 ± 1,52, n = 5,p> 0.05). 2. PSP research. There were revealed differences between PSP level by severe pneumonia (642,0 ± 140,59, n = 10) and sepsis of patients zvithout renal dysfunction (1412,5 ± 180,27, n = 8,p <0.05). Key words: procalcitonin, presepsin, pneumonia, sepsis.
Биологические маркёры как индикаторы биологических и патобиологических процессов стали применять с начала 90-х годов прошлого столетия [1]. В качестве биологических маркёров при пневмонии, сепсисе используют прокальцитонин (ПКТ), пресепсин (ПСП), 1Ь-6, С-реактивный белок, лейкоциты [2, 3].
ПКТ используется для определения бактериальной природы респираторного заболевания, для диагностики сепсиса [1]. ПКТ представляет собой прогормон - предшественник кальцито-нина [4]. ПКТ вырабатывается главным образом в С-клетках щитовидной железы и нейроэндо-кринных клетках лёгких. Стимулирующее действие на выработку ПКТ оказывает липополи-сахарид бактериальной стенки. При тяжёлой инфекции уровень ПКТ повышается достаточно быстро и сохраняется длительно, что дела-
ет его специфическим маркёром сепсиса. ПКТ используется в клинической практике для диагностики и контроля за эффективностью антибактериальной терапии (АБТ) при лечении внебольничной пневмонии (ВП), сепсиса.
Американской медицинской ассоциацией предложены алгоритмы проведения АБТ у больных с инфекциями нижних дыхательных путей с учётом концентрации ПКТ и интерпретации концентрации ПКТ при септических состояниях [5]. Влияние вазоактивных лекарственных препаратов, болеутоляющих средств, антикоагулянтов или мочегонных средств на измерение ПКТ не выявлено. Снижение концентрации ПКТ в течение нескольких дней указывает на эффективность терапии (хирургической, антибактериальной).
ПСП - новый биомаркёр бактериальных и грибковых системных инфекций [2]. Ключевую роль в образовании ПСП играет активация макрофагов/моноцитов, на поверхности которых расположен мембранный рецепторный белок mCD14. Этот белок-рецептор распознаёт сигнал о наличии инфицирующих бактерий и включает систему неспецифического иммунитета и связанный с нею воспалительный процесс. После активации макрофагов mCD14 отсоединяется от мембраны, выходит в циркуляцию и становится растворимым sCD14. Далее происходит активация фагоцитоза с помощью лизосомальных протеиназ. Протеиназы расщепляют sCD14 с образованием sCD14-ST (ПСП).
ПСП обладает рядом преимуществ по сравнению с другими провоспалительными маркёрами: 1) раннее повышение; 2) чётко отражает тяжесть и динамику сепсиса; 3) прогнозирует исходы; 4) прогнозирует рецидивы сепсиса.
Целью исследования явилось изучение маркёров воспаления для повышения эффективности диагностики тяжёлой пневмонии и сепсиса. Для этого проведено: 1) определение уровня ПКТ у больных внебольничной пневмонией, сепсисом с предшествующей АБТ; 2) определение уровня ПСП у больных пневмонией, сепсисом с предшествующей АБТ.
Материалы и методы
Всего обследовано 172 больных в возрасте от 17 до 87 лет. Из них исследование уровня ПКТ проведено у 118 больных. Эти пациенты находились на лечении в пульмонологическом отделении, отделении хирургической инфекции, отделении реанимации и интенсивной терапии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 2010 по 2014 гг. Возраст больных - от
19 до 87 лет, средний возраст 52,6±15,9 (X ±т). Среди них было мужчин - 71 (60,2%), женщин
- 47 (39,8%). Больные были разделены на 4 группы. Первую группу составили пациенты ВП (п=19, 16,1%), вторую группу - пневмогенным сепсисом (п=12, 10,2%), третью группу - абдоминальным сепсисом (п=57, 47,3%), четвёртую
- другими гнойными заболеваниями (панкре-онекроз, флегмонозный холецистит, флегмона передней брюшной стенки, острый гнойный мастит; п=30, 25,4%).
У 54 больных определяли уровень ПСП. Пациенты находились на лечении в пульмонологическом отделении, отделении хирургической инфекции, отделении реанимации и интенсивной терапии КГБУЗ «Краевая клиническая больница» в период с 2014 по 2016 годы. Возраст больных - от 17 до 77 лет, средний возраст 54,4 ± 2,44 года (Х± т). Среди них было мужчин - 34 (63,2 %), женщин - 20 (36,8%). Больные были разделены на 4 группы. Первую группу 82
составили больные пневмонией (п =16, 29,6 %), вторую группу - пневмогенным сепсисом (п = 14, 25,9 %), третью группу — абдоминальным сепсисом (п = 16, 29,6 %), четвёртую группу -другими воспалительными заболеваниями (гнойный пиелонефрит, флегмонозный аппендицит, холецистит и др.) (п = 8,14,9 %).
Уровень ПКТ определяли количественно на иммунофлюоресцентном анализаторе miniVIDAS (БиоМерье, Франция). Результаты измерения представлены в нанограммах на миллилитр (нг/мл). ПКТ определяли при поступлении, через 5 и более дней.
Уровень ПСП определяли количественно на иммунохемилюминесцентном анализаторе Pathfast (Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония). Результаты измерения представлены в пикограммах на миллилитр, пг/мл. ПСП определяли при поступлении.
Ведение больных осуществлялось в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и стандартами. При проведении антибиотикотерапии использовались: пени-циллины (ампициллин, ампициллин/сульбак-там, амоксициллин/клавуланат), цефалоспо-рины (цефазолин, цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/суль-бактам, цефепим, цефтаролин), карбапенемы (меропенем, эртапенем, имипенем/циласта-тин); аминогликозиды (амикацин, гентамицин); макролиды (азитромицин); гликопептиды (ван-комицин); оксазолидиноны (линезолид); другие антибиотики (тигециклин); нитроимидазолы (метронидазол); сульфаниламиды и тримето-прим (ко-тримоксазол); хинолоны (левофлок-сацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин); противогрибковые средства (флюконазол); противовирусные средства (осельтамивир, ацикло-вир). Всем пациентам до поступления в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» проводилась АБТ в других медицинских организациях.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Microsoft Exel. Для определения статистически значимых различий вычислялся t-критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
1. Результаты исследования ПКТ
Уровень ПКТ у больных ВП, пневмогенным сепсисом, абдоминальным сепсисом представлен в таблице 1.
Уровень ПКТ у больных ВП и пневмогенным сепсисом при поступлении не различался. ПКТ у больных ВП при поступлении составил 2,1±0,98, п=10, что было ниже уровня ПКТ у больных абдоминальным сепсисом - 18,4±6,31, п=27 (р<0,05). ПКТ у больных пневмогенным сепсисом при поступлении - 3,7±2,01, п=12, что
Таблица 1
ПКТ у больных ВП, пневмогенным и абдоминальным сепсисом
Показатель Больные ВП (1) Больные пневмогенным сепсисом (2) Больные абдоминальным сепсисом (3) Р
X ±т Х±т Х±т 1-2 1-3 2-3
ПКТ при поступлении 2,1±0,98 п=10 3,7±2,01 п=12 18,4±6,31 п=27 >0,05 <0,05 <0,05
ПКТ через 5 0,2±0,04 и более дней п=9 - 13,1±6,65 п=30 - <0,05 -
ПКТ у всех больных 1,2±0,55 п=19 3,7±2,01 п=12 15,6±4,57 п=57 >0,05 <0,05 <0,05
было ниже, чем у больных абдоминальным сепсисом, -18,4±6,31, п=27 (р<0,05).
ПКТ у больных ВП через 5 дней и более составил 0,2±0,04, п=9, что было ниже, чем у больных абдоминальным сепсисом, - 13,1+6,65, п=30 (р<0,05).
Уровень ПКТ у больных ВП и больных пневмогенным сепсисом в общей группе не различался. ПКТ в общей группе при ВП составил 1,2±0,55, п=19, что было ниже, чем у больных абдоминальным сепсисом, - 15,6±4,57, п=57 (р<0,05). ПКТ у больных пневмогенным сепси-
сом в общей группе составил 3,7± 2,01, п=12, а у больных абдоминальным сепсисом - 15,6±4,57, п=57 (р<0,05).
Концентрация ПКТ при поступлении у больных пневмонией тяжёлого течения составила 3,4±1,82, п=5, что не отличалось от ПКТ при пневмогенном сепсисе без поражения почек 2,6±1,52, п=8, (р>0,05).
ПКТ у больных ВП, пневмогенным и абдоминальным сепсисом в сравнении с больными другими воспалительными заболеваниями представлен в таблице 2.
Таблица 2
ПКТ у больных ВП, пневмогенным и абдоминальным сепсисом в сравнении с больными другими
воспалительными заболеваниями
Показатель Больные ВП (1) Больные пневмогенным сепсисом (2) Больные абдоминальным сепсисом (3) Больные другими воспалительными заболеваниями (4) Р
Х±т Х±т X ±т Х±т 1-4 2-4 3-4
ПКТ при поступлении 2,1±0,98 п=10 3,7±2,01 п=12 18,4±6,31 п=27 24,7±11,63 п=21 >0,05 >0,05 >0,05
ПКТ через 5 0,2±0,04 и более п=9 дней - 13,1±6,65 п=30 3,4±1,43 п=9 <0,05 - >0,05
ПКТ у всех больных 1,2±0,55 п=19 3,7±2,01 п=12 15,6±4,57 п=57 17,7±8,04 п=30 <0,05 >0,05 >0,05
ПКТ при поступлении у больных ВП, пневмогенным, абдоминальным сепсисом и другими воспалительными заболеваниями не различался.
ПКТ через 5 и более дней после поступления у больных ВП составил 0,2±0,04, п=9, что было ниже, чем у больных с другими воспалительными заболеваниями 3,4±1,43, п=9, (р<0,05). Через
5 и более дней уровень ПКТ у больных абдоминальным сепсисом и другими воспалительными заболеваниями не различался.
В общей группе ПКТ при ВП составил 1,2±0,55, п=19, что было ниже, чем у больных с другими воспалительными заболеваниями, -17,7±8,04, п=30, (р<0,05).
2. Результаты исследования ПСП
Уровень ПСП при сепсисе и других воспалительных заболеваниях представлен в таблице 3.
Уровень ПСП при пневмогенном сепсисе в общей группе составил 3083,8±598,10 пг/мл, п=14, при абдоминальном сепсисе в общей группе -2867,4±503,64 пг/мл, п=16 (р>0,05). У больных
Показатель
ПСП при поступлении
Уровень ПСП при пневмогенном сепсисе при исключении больных с тяжёлым сепсисом, с ХБП, ОПП, получавших гемодиализ, составил 1412,5±180,27 пг/мл, п=8, в сравнении с ПСП у больных с тяжёлым пневмогенным сепсисом, с поражением почек, получавших гемодиализ, -5434,5±881,41 пг/мл, п=4, (р<0,05).
Концентрация ПСП у 1 больного с абдоминальным сепсисом составила 3150 пг/мл. Уровень ПСП у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом - 2601,2±650,85 пг/мл, п=12. Больные с абдоминальным сепсисом гемодиализ не получали.
Уровень ПСП у больных тяжёлой пневмонией составил 642,0±140,59 пг/мл, п=10, а у больных нетяжёлой пневмонией - 231,3±54,26 пг/мл, п=6, (р<0,05).
ПСП у больных тяжёлой пневмонией составил 642,0±140,59 пг/мл, п=10, что было меньше, чем у больных пневмогенным сепсисом без поражения почек, - 1412,5±180,27 пг/мл, п=8, р<0,05.
В исследовании уровень ПКТ при поступлении у больных ВП с предшествующей АБТ был 2,1±0,98 нг/мл. В исследовании М. Bafadhel et al. показано, что при ВП в первичной медицинской практике уровень ПКТ составил 1,27 нг/мл [6].
другими воспалительными заболеваниями уровень ПСП составил 873±132,92пг/мл, п=8, что отличалось от ПСП при пневмогенном и абдоминальном сепсисе (р<0,05).
Уровень ПСП при пневмонии и пневмогенном сепсисе представлен в таблице 4.
Таблица 3
4
Нами определены значения ПКТ у больных пневмогенным, абдоминальным сепсисом и другими воспалительными заболеваниями с предшествующей АБТ. Литературные данные по этому вопросу ограничены.
Различие уровня ПКТ при ВП и пневмогенном сепсисе у больных с предшествующей АБТ в нашем исследовании не найдено. ПКТ при ВП был ниже, чем при абдоминальном сепсисе и других воспалительных заболеваниях. Различие ПКТ при абдоминальном сепсисе и других воспалительных заболеваниях у больных с предшествующей АБТ не найдено.
Определение уровня ПКТ используется для оптимизации назначения АБТ. По литературным данным, применение «биомаркёр-ориентированной» терапии сокращает использование АБТ и её продолжительность, количество антибиотикоассоциированных нежелательных явлений по сравнению со стандартной терапией при ВП [4]. Использование прокальци-тонин-ориентированной терапии не влияло на летальность, госпитализацию в отделение реанимации и интенсивной терапии при инфекциях нижних дыхательных путей.
В исследовании у больных пневмогенным сепсисом ПСП составил 1412,5±180,27 пг/мл
ПСП у больных пневмогенным, абдоминальным сепсисом и другими воспалительными заболеваниями
Больные пневмогенным сепсисом (1)
Больные абдоминальным сепсисом (2)
Больные другими воспалительными заболеваниями
(3)
X ±т
X ±т
X ±т
1-2
1-3
2-3
3083,8±598,10 п=14
2867,4±503,64 п=16
873±132,92 п=8
>0,05
<0,05
<0,05
ПСП у больных пневмонией и пневмогенным сепсисом
Таблица
Показатель Больные тяжёлой пневмонией (1) Больные пневмогенным сепсисом без нарушения функции почек (2) Больные тяжёлым пневмогенным сепсисом с нарушением функции почек (3) Р
X±m X±m X ±ш 1-2 2-3
ПСП 642,0±140,59 п=10 1412,5±180,27 п=8 5434,5±881,41 п=4 <0,05 <0,05
(п=8). У больных тяжёлым абдоминальным сепсисом - 2601,2±650,85 пг/мл, п=12. Наши данные несколько отличаются от литературных. В рекомендациях по ведению пациентов при подозрении на сепсис были предложены следующие значения ПСП (пг/мл): <200 - очень низкий риск развития сепсиса; 200-300 - низкий риск развития сепсиса; 300-500 - умеренный риск развития сепсиса; 500-1000 - сепсис; >1000 - тяжёлый сепсис, септический шок [2]. В исследовании М. ВеЬпеэ et а1. диагностические уровни пресепсина были: >530 пг/мл при сепсисе; >600 пг/мл при тяжёлом сепсисе. В исследовании подчёркивается, что пресепсин является значимым в диагностике тяжести сепсиса. Следовательно, при диагностике и определении степени тяжести сепсиса целесообразно учитывать рекомендуемые значения ПСП.
Данные исследования показали, что уровень ПСП у больных пневмогенным сепсисом, которым проводили гемодиализ, составил 5434,5±881,41 пг/мл (п=4), что не противоречит литературным данным. ПСП фильтруется в клубочках почек, реабсорбируется и метабо-лизируется в проксимальных извитых канальцах. Есть данные о повышении концентрации пресепсина у пациентов с нарушением функции почек даже при отсутствии инфекции [7]. Концентрация пресепсина у больных с терминальной почечной недостаточностью перед трансплантацией почки составила 1252±451 пг/ мл. После операции уровень ПСП снизился. Эти данные свидетельствуют, что почки играют важную роль в выведении пресепсина.
Уровень ПСП при нетяжёлой и тяжёлой пневмониях в нашем исследовании соответствует литературным данным [2].
Выявлено различие уровня ПСП при тяжёлой пневмонии и сепсисе у пациентов без поражения почек, а концентрация ПКТ при тяжёлой пневмонии и сепсисе не различались. То есть ПСП более точно отражает тяжесть инфекционного поражения, чем ПКТ, что не противоречит литературным данным [2].
Выводы:
1. ПКТ у больных с предшествующей АБТ при ВП (2Д±0,98 нг/мл) и пневмогенном сепсисе (3,7±2,01нг/мл) не отличались. Эти данные свидетельствуют о крайне тяжёлом течении ВП у обследованных больных.
2. Целесообразно учитывать уровень ПКТ при ведении больных ВП, сепсисом, другими воспалительными заболеваниями с предшествующей АБТ.
3. Выявлено различие уровня ПСП при тяжёлой пневмонии (642,0±140,59 пг/мл) и сепсисе у пациентов без нарушения функции почек
(1412,5±180,27 пг/мл), уровень ПКТ при тяжелой пневмонии и сепсисе не различался. То есть ПСП более точно отражает тяжесть инфекционного поражения, чем ПКТ. Использование нового биомаркёра ПСП целесообразно при диагностике и определении степени тяжести сепсиса.
Список литературы
1. Чучалин А.Г. Биологические маркеры при респираторных заболеваниях. Терапевтический архив. 2014; 3: 4 -13.
2. Бельков В.В. Использование биомаркера «Пресепсин» для ранней и высокоспецифической диагностики сепсиса. Клинические рекомендации. Москва; 2014.
3. Behnes М, Bertsch Т, Lepiorz D et al. Diagnostic and prognostic utility of CD 14 subtype (presepsin) for severe sepsis and septic shock during the first week of intensive care treatment. Critical Care. 2014, 18:507. DOI: 10.1186/sl3054-014-0507-z.
4. Зайцев A.A., Овчинников Ю.В., Кондратьева T.B. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium medicum. 2014; 16(11): 36-41.
5. Пятницкий И.А., Шарандак А.П., Зоки-на Т.Г. и др. Интерпретация значений концентрации прокальцитонина при инфекционных воспалительных процессах. Терапевтический архив. 2012; (12): 120-124.
6. Bafadhel М, Clark Т, Reid С et al. Procalcitonin and C-Reactive protein hospitalized adult patients with community-acquired pneumonia or exacerbation of asthma or COPD. Chest. 2011; 139 (6): 1410-1418. D01:10.1378/ diesf.10-1747.
7. Saito J, Hashiba E, Kushikata T et al. Changes in presepsin concentrations in surgical patients with end-stage kidney disease undergoing living kidney transplantation: a pilot study. J Anesth. 2016; 30 (1): 174-177. DOI: 10.1007/s00540-015-2065-l.
Контактные данне:
Автор, ответственный за переписку - Титова Елена Александровна, д.м.н., профессор кафедры терапии и общей врачебной практики с курсом ДПО ФГЪОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул. 656024, г. Барнаул, пр. Ленина, 40. Тел.: (3852) 366091. Email: [email protected]
