CC BY
24
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 11. ПРАВО. 2019. № 6
Е. Г. Быкова, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права и криминологии Екатеринбургского филиала ФГКОУ ВО «Московская академия Следственного комитета Российской Федерации»*
прерывание беременности как следствие ненадлежащего оказания медицинской Помощи
В статье рассматриваются проблемы правовой оценки гибели плода. Автор демонстрирует отсутствие единства мнений по разрешению данного вопроса среди ученых в области уголовного права и в судебной практике. В заключент делается вывод о необходимости изменения уголовного законодательства с целью превентивного воздействия на медицинских работников.
Ключевые слова: беременность, медицинская услуга, медицинская помощь, новорожденный, эмбрион, гибель плода, пациент, умысел, ст. 238 УК РФ, ст. 118 УК РФ, ст. 109 УК РФ.
The article examines the problems of legal assessment of fetal death. The author demonstrates a lack of consensus on the resolution of this issue among scholars in the field of criminal law and in judicial practice. In conclusion, it is concluded that criminal law changes are necessary with a view to the preventive impact on medical workers.
Keywords: pregnancy, medical service, medical assistance, newborn, embryo, fetal death, patient, intent, Art. 238 of the Criminal Code, Art. 118 of the Criminal Code, Art. 109 of the Criminal Code.
Расследование медицинских преступлений является одним из важнейших и в то же время сложных направлений в деятельности Следственного комитета РФ1. По данным главы ведомства А. И. Ба-стрыкина, «число обращений в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи растет ежегодно: в 2016 г. их поступило 4947, а в 2017 г. — уже 60502, в январе-сентябре 2018 г. в следственные органы поступило 4868 сообщений о преступлениях, по результатам их рассмотрения возбуждено 1557 уголовных дел, а направлено в суд всего 176 уголовных дел»3.
* nega83-03@mail.ru
1 Бастрыкин А. И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестн. Акад. СК РФ. 2017. № 1. С. 11.
2 Интервью Председателя Следственного комитета Российской Федерации Александра Бастрыкина // Известия. 2018. 25 июля.
3 Состоялась встреча Александра Бастрыкина и Леонида Рошаля (20.12.2018): URL: https://sledcom.ru/news/item/1283900 (дата обращения: 24.10.2019).
Правовая оценка негативных последствий оказания медицинской помощи зависит от множества обстоятельств. К примеру, далеко не во всех случаях смерть пациента или вред его здоровью являются результатом ошибочных действий медицинских работников, поскольку «ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействия врача»4. Поэтому задача следствия состоит в том, чтобы в рамках возбужденного уголовного дела тщательно установить все фактические обстоятельства произошедшего. Нужно, с одной стороны, не допустить привлечения невиновных лиц к уголовной ответственности, с другой — дать надлежащую правовую оценку содеянному в случае установления факта виновного поведения медицинского работника.
Важнейшую роль в расследовании ятрогенного преступления играют результаты комплексной судебно-медицинской экспертизы. В некоторых случаях проводится несколько экспертных исследований, причем часто «на этом настаивают родственники потерпевших и их адвокаты»5. Нередко в заключениях экспертов содержатся различные выводы относительно допущенных дефектов оказания медицинской помощи и наличия прямой причинно-следственной связи между ними и наступившими негативными последствиями6. Эти противоречия не во всех случаях бывают устранимы, что в конечном итоге приводит к невозможности привлечения к ответственности медицинских работников. Но даже в ситуации, когда выводы экспертов однозначны, в некоторых случаях квалификация содеянного по конкретному составу преступления Особенной части УК РФ затруднительна. Как справедливо отмечается в литературе, это обусловлено несовершенством уголовного законодательства7.
4 Методические рекомендации «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» (утв. Директором ФГБУ «РцСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктором медицинских наук А. В. Ковалевым 29 сентября 2015 г.): Доступ из СПС «Гарант».
5 Александр Бастрыкин обсудил с медицинским и юридическим сообществом проблему ятрогенных преступлений (06.04.2018): URL: https://sledcom.ru/news/ item/1215897 (дата обращения: 24.10.2019).
6 Заявление СК России в связи с расследованием уголовных дел в отношении медицинских работников: URL: https://sledcom.ru/news/item/1199260 (дата обращения: 24.10.2019).
7 См., напр.: Галюкова М. И. Медицинская деятельность как основа формирования уголовно-правовых отношений в сфере безопасности здоровья пациента // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XV Междунар. науч.-практ.
В частности, на протяжении многих лет в юридическом сообществе констатирована проблема 8 и ведутся дискуссии относительно момента возникновения права на жизнь и правового статуса человеческого эмбриона (причем не только в связи с ятрогенными преступлениями, но и по вопросам биоэтики). Данная проблема является особенно острой, если гибель плода происходит во время родов.
В теории уголовного права существует несколько подходов к решению обозначенной проблемы. Некоторые ученые придерживаются точки зрения, согласно которой моментом начала жизни является полное отделение плода от тела женщины, в связи с чем гибель плода до полного отделения плода следует рассматривать только как вред здоровью, причиненный роженице9.
Другие полагают, что посягательство на жизнь рождающегося плода следует квалифицировать как преступление против его жизни или здоровья10.
Суть еще одной позиции сводится к тому, что ввиду несовершенства уголовного закона виновные в гибели плода медицинские работники должны быть привлечены только к гражданско-правовой ответственности11.
Действующее законодательство ответа на этот вопрос не содержит. В ч. 2 ст. 17 Конституции РФ предусматривается, что «основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения». Поэтому защита нерожденного ребенка может осуществляться только путем соблюдения прав и охраны здоровья его матери. Защита материнства со стороны государства гарантирована ч. 1 ст. 38
конф. М., 2018. С. 539—540; Спиридонов В. А., Латфуллина Р. Р. Медицинские и юридические аспекты оценки оказания медицинской помощи в случаях смерти плода // Медицинское право: теория и практика. 2018. Т. 4. № 2 (8). С. 81-82.
8 См., напр.: Крылова Н. Е. Ответственность за незаконное производство аборта и необходимость уголовно-правовой защиты «будущей» жизни // Вестн. Моск. ун-та. Сер. Право. 2002. № 6. С. 43-44; ее же. Уголовное право и биоэтика (уголовно-правовые проблемы применения современных биомедицинских технологий): Автореф. дис. ... д-ра юрид. наук. М., 2006. С. 10, 12; Медицинское право: учеб. пособие. М., 2008. С. 69; Палий В. В. Репродуктивные права человека как потенциальный объект уголовно-правовой охраны // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XVI Междунар. науч.-практ. конф. М., 2019. С. 594.
9 См.: Бавсун М. В., Попов П. В. Проблемы квалификации убийства во время родов // Уголовное право. 2009. № 3. С. 14.
10 См.: Замалеева С. В. Жизнь как объект ятрогенных преступлений // Уголовное право. 2013. № 1. С. 26; Колочков Е. Д. Проблемы квалификации преступлений, связанных с интранатальной гибелью плода // КриминалистЪ. 2015. № 1(16). С. 95; Бело-шеев В. М. Спорные вопросы раскрытия понятий «новорождение» и «момент начала жизни» в контексте объекта преступления, предусмотренного ст. 106 УК РФ // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2015. № 4. С. 38.
11 См.: Гецманова И. В., Поздеев А. Р. Правовой анализ ненадлежащего оказания медицинской помощи в связи со смертью плода // Проблемы экспертизы в медицине. 2014. Т. 14. № 1 (53). С. 8.
Конституции РФ. Данное конституционное положение детализируется в ч. 1 и 2 ст. 52 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»12. В ч. 1 ст. 53 этого нормативного акта предусмотрено, что «моментом рождения ребенка является момент отделения плода от организма матери посредством родов». При этом «живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 грамм и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или, в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента)»13.
Таким образом, конституционные гарантии действуют в отношении ребенка с момента его полного отделения от тела матери. Но, к сожалению, ошибочные действия медицинского персонала часто приводят к тому, что ребенок рождается мертвым. В литературе справедливо отмечается, что медицинские работники обладают особым статусом, поскольку «от их надлежащего поведения зависит соблюдение наиболее важных конституционных прав граждан — права на жизнь и здоровье»14. К этому можно добавить, что гибель неродившегося ребенка влечет негативные последствия для психологического состояния несостоявшихся родителей, что в конечном итоге может привести к распаду семьи.
В случае антенатальной или интранатальной гибели плода потерпевшие нередко обращаются в правоохранительные органы с заявлением о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности, поэтому у правоприменителей возникает закономерный вопрос о правовой оценке этих последствий. Квалификация бывает разной.
Так, по приговору Октябрьского районного суда г. Барнаула Алтайского края от 29.06.2016 г., оставленному без изменения апелляционной инстанцией, В. осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ. Она, являясь врачом акушером-гинекологом, находясь на дежурстве, ненадлежащим образом исполнила свои профессиональные обязанности, не оказала Б.1 квалифицированную медицинскую помощь по специаль-
12 Российская газета. 2011. 23 нояб.
13 П. 3 Медицинских критериев живорождения, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27.12.2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» // Российская газета. 2012. 23 марта.
14 Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4. С. 77.
ности «Акушерство и гинекология», не обеспечила надлежащий уровень обследования и лечения пациентки Б.1, не организовала проведение срочного родоразрешения, в том числе родооперации кесарево сечение, вследствие чего наступила смерть новорожденного. Согласно заключениям экспертов несвоевременное оперативное родоразре-шение Б.1 после регистрации по КТГ признаков прогрессирующей острой гипоксии плода находится в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти новорожденного.
Причиной смерти явилась глубокая аспирация мекониальными околоплодными водами, приведшая к тяжелой дыхательной недостаточности, что произошло с момента ухудшения состояния плода, установленного по имеющимся данным КТГ, и до момента проведения оперативного родоразрешения Б.115.
В данном случае квалифицировать содеянное В. по ст. 109 УК РФ позволило то обстоятельство, что потерпевшей Б.1 была проведена операция кесарево сечение и, несмотря на допущенные акушером-гинекологом ошибки, предшествующие родоразрешению, после отделения плода от организма женщины на протяжении небольшого промежутка времени новорожденный был жив. При интранатальной гибели плода вменить В. ч. 2 ст. 109 УК РФ не удалось бы.
В некоторых случаях ненадлежащее оказание медицинской помощи, повлекшее гибель плода, оценивается по ст. 238 УК РФ.
К примеру, по приговору Сосновоборского городского суда Ленинградской области, оставленному без изменения судом вышестоящей инстанции, Д. осуждена по ч. 1 ст. 238 УК РФ. Согласно установленным фактическим обстоятельствам, врач-акушер-гинеколог (по оказанию экстренной помощи) Д., находясь на суточном дежурстве, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, оказала медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности жизни и здоровья П1. Она допустила нарушения должностной инструкции врача-акушера-гинеколога (по оказанию экстренной помощи), выразившиеся в дефектах диагностики, ведения беременности и родовспоможения в отношении пациентки П1. Таким образом, Д. существенно нарушила права и законные интересы П1, выразившиеся в гибели ее плода, и, как следствие, охраняемые законом интересы общества и государства в области соблюдения прав, закрепленных в ст. 38 Конституции РФ, предусматривающей гарантию государственной защиты материнства (т. е. реализованной способности женщины к рождению, вскармливанию и воспитанию детей) и детства в РФ, а также в ст. 41 Конституции РФ, гарантиру-
15 Апелляционное постановление Алтайского краевого суда от 26.08.2016 г. по делу № 22-3406/2016: URL: https://bsr.sudrf.ru (дата обращения: 29.10.2019).
ющей каждому гражданину РФ право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В результате гибели плода П1 перенесла расстройство адаптации с признаками смешанной тревожно-депрессивной реакции, выразившееся в развитии субдепрессивного состояния с переживанием страха и растерянности, нарушением сна, аппетита, растерянностью внимания, чувством отрешенности, эмоциональной отчужденности.
Согласно выводам экспертов, дефекты ведения второго периода родов у П1, пересечение пуповины после рождения головки плода при отсутствии адекватной оценки акушерской ситуации (установления прогнозируемой по факторам риска дистоции плечиков плода) и последующие дефекты оказания медицинской помощи при выполнении акушерских пособий, направленных на извлечение плода при дистоции плечиков на фоне введения окситоцина, находятся в прямой причинно-следственной связи с гибелью плода16.
Даже с учетом того, что в результате гибели плода у П1 наступили негативные последствия в виде тревожно-депрессивной реакции, видится сомнительным привлечение Д. к ответственности по ч. 1 ст. 238 УК РФ. Следует отметить, что указанное преступление совершается только с прямым умыслом 1 7. В момент ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей Д. действовала неосторожно, поэтому вряд ли осознавала, что оказывает медицинские услуги, не соответствующие требованиям безопасности жизни и здоровья, и желала действовать таким образом.
В другом случае при оправдании заведующей акушерским обсервационным отделением больницы Ю. именно на отсутствии умышленной формы вины был сделан акцент в приговоре Ленинского районного суда г. Омска от 18.12.18. По версии следствия, Ю. предоставила Б.В.Г. медицинскую услугу, не отвечающую требованиям безопасности ее жизни и здоровья, проигнорировав жалобы последней на подтекание околоплодных вод и боли в животе, не произвела своевременно экстренную операцию кесарево сечение, чем допустила антенатальную гибель плода Б.В.Г., а также поставила последнюю в угрожающее ее жизни и здоровью состояние.
Суд пришел к выводу, что дефекты оказания медицинской помощи возникли в результате отсутствия надлежащего врачебного контроля за Б.В.Г. со стороны Ю. как первого дежурного врача. Однако наличие установленных дефектов оказания медицинской помощи не свидетельствует о том, что Ю. желала наступления реальной угрозы
16 Апелляционное постановление Ленинградского областного суда от 09.11.2017 г. по делу № 22-2322/2017 (там же).
17 П. 6 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» // Российская газета. 2019. 3 июля.
жизни или здоровью Б.В.Г.18 Приговор оставлен без изменения судом вышестоящей инстанции.
Еще один вариант правовой оценки гибели плода — ч. 2 ст. 118 УК РФ. В такой ситуации указанное последствие рассматривается как прерывание беременности. Как видится, подобная позиция в сложившихся условиях неопределенности правового статуса плода наиболее оптимальна. Однако привлечь медицинского работника по названной статье УК РФ возможно, только если причиной гибели плода является ненадлежащее оказание медицинской помощи, а не индивидуальные особенности организма женщины и плода. Согласно п. 6.7 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека19, только в этом случае прерывание беременности расценивается как тяжкий вред здоровью женщины.
Подобные примеры имеются в судебной практике. Так, по приговору мирового судьи судебного участка г. Пласта Челябинской области от 26.10.2018 г. С. осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Она, являясь акушеркой МЛПУ, после обращения в медицинское учреждение П. с жалобами на отхождение околоплодных вод, в нарушение Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» не провела акушерский осмотр в зеркалах на стерильной контрольной подкладной салфетке, не применила одноразовую тестовую систему на наличие околоплодных вод (амниотест), не оценила состояние плода путем аускультации, не оценила состояние матери и степень готовности к родам. После осмотра С. приняла решение отправить П. домой. Несвоевременное оказание медицинской помощи привело к интранатальной гибели плода.
По заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы дефекты оказания медицинской помощи, допущенные С., состоят «в прямой причинно-следственной связи с наступившими тяжким вредом здоровью, выразившимся в неблагоприятном исходе беременности в виде внутриутробной гибели плода с рождением мертвого плода через естественные пути. Указанный неблагоприятный исход квалифицируется как прерывание беременности и является критерием тяжкого вреда здоровью»20. Судебный акт оставлен без изменения.
В другом случае по приговору мирового судьи судебного участка № 42 Краснокаменского судебного района Забайкальского края от 03.06.2019 г., оставленному без изменения в части квалификации
18 Приговор Ленинского районного суда г. Омска от 18.12.2018 г. (https://bsr.sudrf.ru).
19 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» // Российская газета. 2008. 5 сентября.
20 Архив Следственного управления Следственного комитета по Челябинской области.
апелляционной инстанцией, Г. осуждена по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Она ненадлежащим образом исполняла свои профессиональные обязанности по оказанию медицинской помощи беременной пациентке, поступившей в отделение патологии беременности. При наличии у нее показаний для родоразрешения путем планового кесарева сечения Г. не предприняла должных действенных и своевременных мер, направленных на изменение тактики родов пациентки, а также на перерасчет срока беременности и предполагаемой массы плода пациентки, и, выбрав выжидательную тактику лечения, вследствие собственной небрежности допустила дефекты оказания медицинской помощи пациентке в виде принятия решения о дальнейшем наблюдении беременной, продолжении ведения родов пациентки через естественные родовые пути, т. е. консервативно, и подготовке шейки матки к родам препаратом, который при клиническом несоответствии головки плода и таза матери (клинический узкий таз) был ей противопоказан к применению. Внутривенное введение этого препарата при наличии абсолютных показаний для экстренного оперативного родоразреше-ния путем кесарева сечения привело к резкому нарушению маточно-плацентарного кровотока и быстрому истощению компенсаторных возможностей плода роженицы, усугублению уже имевшейся у него длительной гипоксии.
Г. несвоевременно выставила диагноз — «острая гипоксия плода» и, осознав ошибочность своих действий и выбранной ею выжидательной тактики ведения родов, с целью экстренного оперативного родоразрешения назначила пациентке лечение в виде наложения вакуум-экстрактора, которое в указанный период времени уже не могло привести к благоприятному исходу. Причиной смерти плода явилась внутриутробная гипоксия, обусловленная острым нарушением ма-точно-плацентарного кровообращения21.
Таким образом, проблема правовой оценки антенатальной и ин-транатальной гибели плода существует. В настоящее время ведется конструктивный диалог между представителями медицинского и юридического сообщества с целью устранения законодательного пробела22. Следственный комитет РФ разработал законопроект, согласно которому российский уголовный закон предлагается дополнить ст. 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» и ст. 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи».
21 Апелляционное постановление Краснокаменского городского суда Забайкальского края от 04.09.2019 г. по делу № 10-7/2019 (Шр8://кга8покат — сМ^и^. ги/тоди1е8.рЬр?пате=8ид_де1о&8гу_пит= 1 &пате_ор=дос&штЬег=91746131 &де1о_ id=1540006&new=0&text_numbeг=1 (дата обращения 29.10.2019)).
22 Состоялась встреча Александра Бастрыкина и Леонида Рошаля (20.12.2018).
На конференции Национальной медицинской палаты, посвященной проблеме уголовного преследования врачей, сотрудники ведомства раскрыли предлагаемую редакцию указанных норм. Так, в ст. 124.1 УК РФ предполагается установить уголовную ответственность за «ненадлежащее оказание медицинской помощи или услуги», если это повлекло за собой смерть человека или двух и более лиц либо «гибель плода человека и/или причинение тяжкого вреда здоровью человека». Согласно законопроекту, под плодом человека понимается «внутриутробно развивающийся человеческий организм с девяти недель до рождения»23.
Хочется надеяться, что указанные изменения в уголовном законодательстве в скором времени произойдут и будут выполнять в первую очередь превентивную функцию.
Список литературы
1. Бавсун М. В., Попов П. В. Проблемы квалификации убийства во время родов // Уголовное право. 2009. № 3.
2. Бастрыкин А. И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестн. Акад. СК РФ. 2017. № 1.
3. Белошеев В. М. Спорные вопросы раскрытия понятий «новорожде-ние» и «момент начала жизни» в контексте объекта преступления, предусмотренного ст. 106 УК РФ // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2015. № 4.
4. Галюкова М. И. Медицинская деятельность как основа формирования уголовно-правовых отношений в сфере безопасности здоровья пациента // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XV Междунар. науч.-практ. конф. М., 2018.
5. Гецманова И. В., Поздеев А. Р. Правовой анализ ненадлежащего оказания медицинской помощи в связи со смертью плода // Проблемы экспертизы в медицине. 2014. Т. 14. № 1 (53).
6. Замалеева С. В. Жизнь как объект ятрогенных преступлений // Уголовное право. 2013. № 1.
7. Колонков Е. Д. Проблемы квалификации преступлений, связанных с интранатальной гибелью плода // КриминалистЪ. 2015. № 1(16).
8. Крылова Н. Е. Ответственность за незаконное производство аборта и необходимость уголовно-правовой защиты «будущей» жизни // Вестн. Моск. ун-та. Сер. Право. 2002. № 6.
9. Крылова Н. Е., Павлова Н. В. Субъект преступлений, совершаемых в сфере медицинской деятельности // Современное право. 2006. № 4.
23 РБК: «Врачебные ошибки подводят под статью»: URL: https://sledcom.ru/press/ smi/item/1242261 (дата обращения: 29.10.2019).
10. Палий В. В. Репродуктивные права человека как потенциальный объект уголовно-правовой охраны // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XVI Междунар. науч.-практ. конф. М., 2019.
11. Спиридонов В. А., Латфуллина Р. Р. Медицинские и юридические аспекты оценки оказания медицинской помощи в случаях смерти плода // Медицинское право: теория и практика. 2018. Т. 4. № 2 (8).
