CC BY
207
УДК 614.254:371.3
ПРЕПОДАВАНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ
В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ.
ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ИХ ПРЕОДОЛЕНИЯ
О. Ю. Кузнецова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
TRAINING OF MANUAL SKILLS IN GENERAL PRACTICE. PROBLEMS AND POSSIBLE WAYS OF THEIR OVERCOMING
O. Yu. Kuznetsova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies,
Russia
© О. Ю. Кузнецова, 2009 г.
В статье описываются методические аспекты обучения врачей общей практики практическим навыкам. Приводятся данные об опыте этой подготовке, накопленном на кафедре семейной медицины СПбМАПО. Освещаются проблемы, которые могут возникнуть при обучении врачей и возможные пути их решения. Ключевые слова: преподавание, практические навыки, общая врачебная практика.
The methodological aspects of the training of the manual skills of general practitioners are described in the article. The data about experience of that training, cumulated at the department of family medicine of MAPS are presented. The problems that could arise during training of the doctors and possible ways of their solving are discussed. Keywords: training, manual skills, general practice.
Введение. Прежде, чем заняться рассуждениями об обучении врача общей практики практическим навыкам, попробуем определиться в терминологии. Для того, чтобы осуществлять профессиональную деятельность, любой врач должен обладать знаниями. Заглянув в словарь русского языка С. И. Ожегова [1], находим, что знания — это постижение действительности сознанием или, иными словами, совокупность сведений, познаний в какой-нибудь области, в нашем случае, это медицина. Однако одних знаний для практической деятельности явно недостаточно, поэтому в том же источнике находим определение еще одного термина — умение. Умение — это способность делать что-либо, приобретенная знанием. Перенося эти определения в область медицины, можно сказать, что врач, прослушавший лекцию о гипертонической болезни, в частности, узнал о новых методах ее лечения, и теперь он сможет продемонстрировать свое умение при лечении пациентов. Однако, так ли это на самом деле? Вероятно, нет, поскольку каждый больной индивидуален и при приложении своих знаний и умений в каждом конкретном случае, врач может столкнуться с рядом проблем, поиск решения которых будет обеспечен настолько быстро, насколько часто он с ними сталкивается и находит правильное решение. Вновь заглянув в
словарь С. И. Ожегова, мы найдем объяснение еще одного термина, который носит название навык. Навык — это умение, созданное упражнениями. Таким образом, само определение навыка подразумевает необходимость отработки, тренировки, то есть многократного повторения. Попробуем теперь связать упомянутые термины с процессом обучения и оценкой его качества.
В 1990 г. психолог Джордж Миллер предложил определенную схему для оценки клинической компетенции врача, в литературе она получила название пирамиды Миллера [2]. В основе этой пирамиды лежат знания (knowledge). Вновь используя пример овладения современными подходами к лечению гипертонической болезни врачом общей практики, отметим, что это означает, что врач имеет представления о гипертонической болезни. Затем следует компетенция (competence), то есть врач знает, как он будет лечить больного гипертонической болезнью. Для оценки уровня усвоения знаний используются письменное тестирование, причем для оценки компетенции необходимы тестовые задания, в основе которых лежат клинические примеры. К вершине пирамиды приближается следующий этап — исполнение (performance), то есть врач может продемонстрировать при клиническом разборе пациента, что он действительно знает, как лечить больного, у которого повышен
уровень АД. Методы контроля правильности исполнения данной задачи могут быть различными. В последнее время все более популярными становятся видеозаписи консультации врача, привлечение пациентов-симулянтов, в роли которых могут выступить подготовленные сотрудники кафедры. Вершиной же пирамиды является реальное действие (action), которое означает, что в своей клинической практике врач действительно будет действовать именно так, как он этому научился и продемонстрировал в учебном классе, решая ситуационную задачу или участвуя в клиническом разборе. Джордж Миллер намеренно выделяет этот последний завершающий этап овладения знаниями и навыками как вершину пирамиды и подчеркивает, что оценить качество подготовки врача окончательно можно только путем наблюдения за его действиями в реальной практике. Необходимо отметить, что именно на этой концепции строится сегодня система профессионального развития, которая включает самооценку деятельности врача и оценку равными (коллегами). Именно этот подход используется при подготовке врачей общей практики, в частности, в Норвегии. Он подробно описан в книге Линн Гец и Стейнара Вестина [3], переведенной на русский язык, поэтому мы не будем на нем подробно останавливаться в данной публикации.
Продолжая размышления о различных терминах, следует отметить, что не всегда практический навык означает выполнение каких-либо рукодей-ствий. В этом случае мы вносим понятие мануальный навык (manual в переводе с английского означает ручной). Трактовка этого термина в словаре русского языка С. И. Ожегова отсутствует, так как появление этого термина является символом внедрения в нашу речь в последние десятилетия значительного количества английских слов, которые в 60-е годы прошлого века (год шестого стереотипного переиздания словаря русского языка) были не столь распространены. Однако нельзя не заметить, что клиническая практика настолько многообразна, что отделить мануальные навыки от практических достаточно сложно. Лечение больного гипертонической болезнью включает и его клиническое обследование (мануальный навык — аускультация), измерение уровня артериального давления (мануальный навык — измерение АД), определение степени поражения сосудов глазного дна (мануальный навык — офтальмоскопия). Можно лишь отметить, что понятие практический навык является более широким и соотносится с той частью пирамиды Миллера, которая означает исполнение. Вершина же пирамиды, то есть реальное внедрение в практику, пока для нас остается в определенной мере той частью айсберга, которая нам не видна в существующих условиях организации последипломного образования.
Какими практическими навыками должен владеть врач общей практики. Учитывая ряд обстоятельств, формирование подготовки врача общей практики отличалось от подобной работы в области других специальностей. Стоит только вспомнить, что приказ Минздрава № 237 от 1992 г. включал в качестве приложения и квалификационные характеристики врача общей практики, и подробно изложенные программы подготовки в ординатуре и профессиональной переподготовки. Статус образовательного стандарта программы получили в 2001 г.. Последний пересмотр был осуществлен в 2004 г. В коррекции программ последипломного обучения принимали участие большинство заведующих кафедрами общей практики и семейной медицины медицинских вузов и учреждений дополнительного профессионального образования. Кроме того, были приглашены эксперты из Великобритании, поскольку данная работа была важным компонентом программы гранта Европейского союза, посвященной развитию обучения врачей общей практики в Российской Федерации. Данный стандарт согласован с директором департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия науки и образования МЗ СР РФ академиком РАМН Н. Н. Володиным и утвержден председателем Учебно-методического отдела по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов РФ академиком РАМН М. А. Пальцевым в 2005 г. [4]. Важным обстоятельством является также и то, что к моменту пересмотра стандарта вышел документ, посвященный новым требованиям к подготовке врачей общей практики Европы, подготовленный Европейской академией преподавателей семейной медицины (ЕиИАСТ) в 2002 г. В 2003 г. Всемирной федерацией медицинского образования (WFME) были сформированы стандарты по повышению качества последипломного медицинского образования. В связи с этим в российском стандарте подготовки врачей общей практики, в частности в разделе 3.3, касающемся обучения практическим навыком, в определенной мере были учтены и международные требования, предъявляемые к подготовке данных специалистов. Был пересмотрен перечень практических навыков, причем в соответствии с требованиями Всемирной федерации медицинского образования были выделены два уровня практической подготовки. Базовый (минимальный объем), подразумевающий, что весь перечень практических навыков этого уровня является обязательным и должен быть оценен после завершения подготовки. Продвинутый (расширенный объем) является не строго обязательным, но желательным, так как соответствует международной практике последипломного медицинского образования в области общей практики. Выполнение этого уровня навыков зависит от местных
условий и имеющихся ресурсов. Инициатива по овладению практическими навыками, отнесенными к этому перечню, проявляется обучающимся лично и в дальнейшем является подтверждением высокого качества его работы. Эти навыки можно приобрести в процессе дополнительной подготовки, они документируются сертификатом или удостоверением после ее завершения.
Все практические навыки сгруппированы в 18 модулей в соответствии с разделами образовательной программы. Перечень базовых практических навыков состоит из 112 наименований. Количество навыков в каждом модуле определяется объемом первой врачебной помощи, которую должен выполнять врач общей практики в амбулаторных условиях. Так, например, минимальный объем практических навыков модуля «Болезни глаз» включает следующие: клиническое исследование глаз (пальпация конъюнктивы нижнего и верхнего века у взрослых и детей, слезной железы, определение подвижности глазных яблок), осмотр переднего отдела глаза методом бокового освещения, осмотр глубоких сред методом проходящего света, офтальмоскопия, определение остроты зрения, определение цветового зрения, оптическая коррекция зрения с помощью пробных очковых линз при миопии, гиперметропии, пресбиопии, измерение внутриглазного давления, периметрия, местное применение лекарственных средств, удаление из глаза поверхностно расположенных инородных тел, не повреждающих роговицу. Продвинутый объем предполагает владение дополнительно навыком зондирования слезных канальцев.
В перечень модулей также включены определенные разделы общественного здравоохранения, в том числе экспертиза временной нетрудоспособности, психология, профилактика, которые на первый взгляд не относятся к проблемам, связанным с освоением практических навыков. Тем не менее, выделение этих модулей крайне важно для врача общей практики. Вспомним пирамиду Миллера. Врачу может казаться, что он усвоил лекционный материал, посвященный, допустим, методологии консультирования пациентов. Однако убедиться в том, что он может реально определить проблему пациента, получить всю информацию не только о его медицинских проблемах, но и его ожиданиях и чаяниях, которые в данный момент его тревожат, свести воедино свои представления о пациенте, как о личности, имеющей проблемы со здоровьем, а не о наборе определенных симптомов и синдромов, возможно только тогда, когда врач будет иметь возможность продемонстрировать свои умения. Не случайно аналогичные «теоретические» модули входят в состав норвежского руководства «Практические навыки семейного врача», переведенного на русский язык в 2007 г. [5].
Этапы освоения практических навыков. Обучение клинической практике имеет свои особенности. В первую очередь они связаны с тем, что в процесс обучения вовлекается человек, который может быть в этом совершенно не заинтересован — это пациент. Во-первых, потому, что присутствие посторонних лиц на приеме может нарушить конфиденциальность его беседы с врачом. Кроме того, врач общей практики испытывает жесткий дефицит времени, поскольку работает в амбулаторных условиях и имеет определенную норму записи пациентов. От этого зависит его заработная плата. Поэтому даже консультация пациента, проведение которой планируется с участием обучающихся врачей, должна быть хорошо продумана с учетом этих особенностей. Вот почему за рубежом для отработки навыков консультирования так широко используется метод симулированных пациентов. В своей практике на кафедре семейной медицины мы привлекаем для выполнения данных функций сотрудников, которые неплохо справляются с ролью различных пациентов. Другой метод отработки навыков консультирования, который доступен на нашей кафедре — это разбор видеозаписи различных консультаций, в которых допущены ошибки. Этот банк данных был нами получен от наших британских партнеров. Есть и собственные видеозаписи, сделанные на приеме пациентов. Непосредственная работа с пациентами должна проводиться совместно с лечащим врачом. Это может быть совместный прием, наблюдение за работой опытного врача, затем наблюдение за работой клинического ординатора, за чем должен обязательно следовать разбор тех пациентов, прием которых ему было поручено провести. Освоение практических навыков, которые включают элементы мануальных или таковыми являются, например, отоскопия, также имеет определенную этапность. Учитывая, что этот навык предполагает использование оборудования, первым этапом является знакомство с самим устройством. Затем навык отрабатывают в парах. После этого ординатор или врач-слушатель наблюдает за действиями врача-наставника. Наконец ему доверяют самостоятельно выполнить манипуляцию при согласии пациента.
Освоение ряда мануальных навыков невозможно без использования манекенов. Сегодня есть манекены и симуляторы, позволяющие отработать большинство мануальных навыков. Для обучения той же отоскопии существуют фантомы, имитирующие различные заболевания уха. Однако такие симуляторы недешевы, поэтому мы ограничились приобретением тех, без которых невозможно обойтись, поскольку отработка таких мануальных навыков в парах исключена. В первую очередь это относится к навыкам сердечно-легочной реанимации, а также влагалищному и ректальному осмот-
ру. Отработка этих навыков всегда начинается с использованием фантомов. При достаточном потоке больных и их согласии на дополнительный осмотр обучающимся врачом, врач-слушатель или клинический ординатор имеет возможность освоить технику осмотра за период обучения.
Контроль усвоения мануальных навыков проходит в течение всего цикла обучения и обязательно включен в схему заключительного экзамена, он уже более 10 лет на кафедре проводится по типу объективного структурированного клинического экзамена (08КЕ), который сегодня на Западе является эталоном оценки умений и навыков врача общей практики. Это трудоемкое занятие, требующее вовлечение всех преподавателей кафедры, занимает обычно не менее 12 часов. Этапность обучения мануальным навыкам и их оценка путем проведения такого экзамена детально описаны во второй главе нашего академического издания «Практические навыки» и в учебном пособии, выпущенном коллективом кафедры в 2005 г. и посвященном аналогичной теме [6, 7].
Практические навыки врача общей практики и безопасность. Казалось бы, эта проблема не столь актуально при подготовке врачей общей практики в сравнении с такими специальностями, как хирургия или анестезиология. Но и в нашем случае она может возникнуть. Рассмотрим ее с точки зрения юридической правомерности привлечения обучающегося врача к процессу оказания помощи пациентам. В соответствии со статьей 58 Основ законодательства о здравоохранении мы это не имеем права делать, так как любой обучающийся, будь то клинический ординатор или врач-слушатель, уже обладающий сертификатом, в соответствии с этим документов не может быть лечащим врачом. Что это означает? Только одно — мы допускаем к процессу лечения постороннего человека, делать это должны исключительно с согласия пациента, всегда присутствовать при процессе лечения и нести за него полную ответственность. Всегда ли так бывает на практике? Ответ на вопрос заранее ясен. За рубежом ситуация складывается иначе. Студентов действительно не допускают к самостоятельной работе с больными, вот почему так популярно использование симулированных пациентов. А молодой специалист, получивший диплом врача, по закону может оказывать помощь, мало того, он защищен профессиональной страховкой, мало того, он уже работает в статусе врача, получая меньшую, чем его старшие коллеги, зарплату. При этом юридическая ответственность за пациента ложится на него в полной мере. Естественно, он согласовывает свои действия со своим наставником, но работает самостоятельно. В связи с этим, перенося процесс обучения из учебного класса в кабинет семейного врача, в первую очередь преподаватели подвергают себя определен-
ной опасности с точки зрения юридической защищенности. В чем заключается опасность учебного процесса для пациента? На первый взгляд создается впечатление, что нашим пациентам ничего не угрожает. В крайнем случае, клинический ординатор не увидит глазное дно или неправильно расшифрует ЭКГ, на что ему будет указано преподавателем. Однако на деле самая большая проблема заключается не в том, что будет неправильно сделано и от этого пострадает пациент, а в том, что молодой врач не сможет в достаточной степени освоить тот или иной навык в процессе обучения и не будет его применять на практике (пирамида Миллера будет лишена своей вершины). Допустим, нет на какой-то кафедре видеокамеры, не фиксируются ошибки при консультировании пациентов, не получил врач навыка осмотра стоп у больного сахарным диабетом. А итогом будет госпитализация его пациентов с этим серьезным заболеванием в стационар с ранними осложнениями, чего можно было бы избежать, если бы подготовка этого врача была организована методически правильно и с использованием современных образовательных технологий.
А теперь настало время попытаться ответить на вопрос, обозначенный в названии данной публикации. Можно ли достичь совершенства при обучении практическим навыкам? На наш взгляд, существует ряд преград, которые, в первую очередь заложены в самой системе додипломного и последипломного образования, которая на сегодняшний день существует в нашей стране. К сожалению, на студенческом уровне будущие врачи не осваивают те навыки, которые обозначены образовательным стандартом вузовской подготовки. Если бы на самом деле выпускники вузов владели таким навыками как регистрация и расшифровка ЭКГ, базисная сердечно-легочная реанимация, офтальмоскопия и др., то большой список практических навыков врача общей практики можно было сократить в 3-4 раза, оставив на освоение на последипломном уровне перечень практических навыков расширенного объема. К сожалению, как показывает базисный контроль навыков у клинических ординаторов первого года обучения, уровень владения большинством из них неуклонно стремится к нулевому. Одна из существенных причин, породивших такую ситуацию, ясна — высокое качество подготовки в медицинском вузе невозможно обеспечить без значительных материальных вложений.
Если рассматривать проблемы подготовки на последипломном уровне, то существует ряд объективных причин, существенно ограничивающих повышение качества обучения, которые не связаны с уровнем преподавательского мастерства сотрудников кафедры. Самая главная из них, на наш взгляд, — это число обучающихся врачей в
группе. Бюджетную преподавательскую ставку обеспечивает 5 врачей-слушателей или такое же число клинических ординаторов. Это означает, что для освоения большинства манипуляций необходимо иметь набор из 5 фантомов, 5 приборов или приспособлений, использующихся в общей практики, как минимум, учитывая длинный перечень практических навыков и необходимость работать с группой слушателей. Даже при сравнительно хорошем наборе манекенов на нашей кафедре обеспечить такой уровень оснащенности пока невозможно. Очень трудно обеспечить клиническую часть подготовки на амбулаторном уровне. В небольшом кабинете врача общей практики не могут присутствовать сразу 5 клинических ординаторов. Приходится выходить из положения, организуя клинические разборы преподавателя с группой слушателей, но при этом слушатели лишены возможности самостоятельно работы с пациентом.
При подготовке клинических ординаторов широко используются возможности учебно-клинического центра семейной медицины СПбМАПО, в котором работают в качестве врачей-наставников бывшие клинические ординаторы (имеется в виду, что они обучены преподаванию), а также другие отделения общей практики. Однако обеспечить должный контроль подготовки врачей на других базах чрезвычайно трудно, так как один ответственный врач или преподаватель кафедры не может проконтролировать прием пациентов у пяти ординаторов одновременно. Решению проблемы частично помогают еженедельные семинары с клиническими ординаторами, на которых они могут обсудить с преподавателем возникшие вопросы.
Наконец, еще одна проблема обучения практическим навыкам, связанная с длительностью подготовки. В соответствии с требованиями Европейского союза, врач общей практики должен обучаться в ординатуре не менее 3 лет. Это правило жестко контролируется, как и сами программы
подготовки, что связано с большой миграцией врачей из стран Восточной Европы, где существовала годами сложившаяся система обучения, сходная с российской, в страны Западной Европы. Перед правительствами этих стран встала проблема качества оказания первичной медицинской помощи и, соответственно, уровня подготовки врачей общей практики. В начале данной публикации уже упоминался документ Всемирной федерации медицинского образования, в преамбуле которого указывается необходимость стандартизации последипломного образования во всех странах Европейского союза. Наша страна не входит в сообщество европейских стран, но нашим правительством подписана Болонская конвенция, а интеграция с другими странами Европы, это дело времени. В связи с этим необходимо стремиться к сближению стандартов подготовки и, в первую очередь, увеличивать длительность обучения, по крайней мере, в клинической ординатуре по общей практике до трех лет. Известно, что официально нам это не запрещено, но и финансировать третий год обучения ординаторов, обучающихся на бюджетной основе, пока никто не собирается. Возложить же расходы по оплате третьего года обучения на контрактных ординаторов по понятным причинам невозможно, так как пока удлинение обучения носит рекомендательный характер.
В целом, проблема обучения практическим навыкам, представляется чрезвычайно актуальной. Вероятно, мы будем возвращаться к ней еще не раз. Опыт преподавателей нашей кафедры, участвующих в различных мероприятиях всероссийского уровня, показывает, что нашим мнением интересуются коллеги из других образовательных учреждений и к нам прислушиваются. Так, в программу 3-го Всероссийского съезда врачей общей практики, проходившего в Белгороде 29-31 октября 2008 г., вошли по нашему предложению сессии, посвященные современным интерактивным методам преподавания, которые были проведены преподавателями нашей кафедры.
Литература
1. Ожегов С. И. Словарь русского языка. Изд. 6-е стереотипное.— М.: Советская энциклопедия. — 1964. — 900 с.
2. Miller G. E. The assessment of clinical skills/competence/performance // Acad. Med. 1990. — Vol. 65. — S. 63-67.
3. Руководство для преподавателей и врачей общей практики / Перевод с норвежского под ред. проф. О. Ю. Кузнецовой.— СПб.: СПбМАПО, 2005.— 352 с.
4. feipp://www.familymedicine.ru/ (последнее посещение 09.11.08).
5. Практические навыки семейного врача / Перевод с норвежского под ред. О. Ю. Кузнецовой. — СПб.: СПбМАПО, 2007.— 156 с.
6. Преподавание практических навыков и подготовка амбулаторных врачей.— Т. III / Под ред. Н. А. Белякова, О. Ю. Кузнецовой.— СПбМАПО, 2006. — 400 с.
7. Методология обучения практическим навыкам в семейной медицине (общей врачебной практике) / Под ред. О. Ю. Кузнецовой.— СПбМАПО, 2005. — 112 с.
Автор: О. Ю. Кузнецова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины СПбМАПО Адрес для контакта: oukuznetsova@mail.ru
