CC BY
154
ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНОВ ГРУППЫ В В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ
О.С. Левин, А.Ш. Чимагомедова, О.А. Ганькина
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
МЗ РФ, кафедра неврологии, Москва
E-mail: neurolev@mail.ru
Диабетическая полинейропатия (ДПН) — одно из самых частых осложнений сахарного диабета (СД), протекающее субклинически или с клиническими признаками поражения периферической нервной системы, снижающее качество жизни пациентов, сопряженное с многочисленными поражениями различных систем органов, ин-валидизацией и смертностью. Лечение этого патологического состояния направлено на нормализацию уровня глюкозы в крови, улучшение функций периферических нервов, уменьшение болевого синдрома и профилактику поздних осложнений СД. В качестве необходимого направления терапевтической стратегии может быть рассмотрена метаболическая коррекция биохимических расстройств у пациентов с ДПН, в частности комбинацией витаминов В1 и В6.
Ключевые слова: диабетическая полинейропатия, сахарный диабет, нейропатическая боль, витамины группы В, «Нейрогамма».
Рост числа страдающих СД пациентов как в РФ, так и во всем мире позволил специалистам назвать это заболевание неинфекционной эпидемией, имеющей серьезные медицинские и социально-экономические последствия, особенно в развивающихся странах. В 2014 г СД был зарегистрирован у 422 млн взрослых человек (8,5 % населения) в сравнении с 108 млн (4,7 %) в 1980 г У представителей европеоидной расы СД регистрируют, по данным разных авторов, с частотой от 3 до 15 %. В 2012 г от осложнений СД умерли 1,5 млн человек. Многие из этих случаев смерти преждевременны — в возрасте до 70 лет [1]. В нашей стране доля больных СД составляет 3 % от общего числа населения [2].
Периферические нейропатии являются одним из наиболее частых и серьезных осложнений сахарного диабета. В течение жизни хроническая полинейропатия развивается более чем у 30 % больных, а тяжелые ее симптомы наблюдаются более чем у 10 % больных. ДПН условно подразделяются на две группы: соматические
и вегетативные нейропатии. Наиболее частой формой диабетической нейропатии является сенсомоторная дистальная полинейропатия. Хотя почти в 50 % случаев этот синдром протекает бессимптомно, пациенты в связи с утратой болевой чувствительности подвергаются риску повреждения ног с формированием трофических язв, усугубление которых в тяжелых случаях может привести к ампутации конечности [3]. Вегетативная нейропатия может поражать любую функциональную систему организма, при этом повышается смертность, особенно в случае нарушения иннервации сердца. Ввиду этого ранняя диагностика и надлежащее лечение диабетической нейропатии имеют особое значение [4].
Дистальная симметричная полинейропатия проявляется так называемыми позитивными симптомами (постоянная жгучая или пароксиз-мальная пронизывающая боль). Однако более опасными являются негативные симптомы. Из-за снижения или полного отсутствия чувствительности повреждения нижних конечностей остаются незамеченными и приводят к хроническим язвам. Язвы стоп развиваются примерно у 15 % больных диабетом и являются основной причиной госпитализации [5]. Они возникают с частотой 2-6 % в год (их распространенность — 3-8 %), а их заживление занимает длительное время (в среднем 11-14 недель). В течение года 15 % случаев трофического поражения нижних конечностей приводит к ампутации. Таким образом, диабетическая нейропатия служит основной причиной нетравматической ампутации.
Дистальная симметричная полинейропатия является диагнозом исключения — это состояние можно диагностировать только после тщательного клинического обследования и исключения других причин, например хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, дефицита витамина В12, моноклональной гамма-патии, гипотиреоза, уремии [3]. К клиническим методам исследования относятся определение болевой, температурной и вибрационной чувствительности, восприятия давления на дисталь-
о
CN
со
Ol
о сч
со 01
ные части больших пальцев стоп, а также оценка пульса на стопе [5].
Несмотря на то что полинейропатия встречается часто и имеет характерные клинические проявления, она обычно плохо диагностируется, особенно на ранних стадиях заболевания, когда правильный диагноз особенно важен. В крупных исследованиях показано, что правильный диагноз легких или умеренных форм полинейропатии был поставлен лишь одной трети пациентов [6].
Проблема диагностики ДПН включает два аспекта:
1) раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с уже установленным диагнозом СД;
2) диагностика СД и установление его этиологической роли у пациента с клинически явной полинейропатией.
Раннее выявление и адекватная терапия ДПН может уменьшать риск тяжелых осложнений и повышать качество жизни больных [2, 7, 8].
У всех больных СД, независимо от наличия характерных жалоб, необходим ежегодный скрининг на полинейропатию, который должен включать:
— исследование болевой чувствительности;
— исследование чувствительности с помощью монофиламента;
— исследование вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона.
Снижение чувствительности при исследовании монофиламентом и камертоном не только помогает в ранней диагностике нейропатии, но и позволяет выявить пациентов, которым угрожает изъязвление стопы [9].
Для диагностики вегетативной недостаточности проводятся кардиоваскулярные тесты (оценка изменения пульса при глубоком вдохе, после вставания из положения лежа, при пробе Вальсальвы, изменения артериального давления в тесте на сжимание рук и ортостатической пробе). Наиболее чувствительным и простым тестом является исследование дыхательной аритмии: в процессе регистрации электрокардиограммы (ЭКГ) больной глубоко вздыхает 6 раз за 1 минуту (продолжительность вдоха и выдоха должна составлять 5 секунд). В норме разница между максимальной (вдох) и минимальной (выдох) частотой сердечных сокращений должна быть не менее 10 секунд. С целью скрининга данный тест рекомендуется проводить у больных СД с интервалом в 1-2 года [1, 9].
Для выявления выраженных изменений бывает достаточно регистрации ЭКГ во время одного глубокого вздоха. Если в записи ЭКГ четко выявляется дыхательная аритмия, вегетативная нейро-патия исключается. Диагностика диабетической энтеропатии производится путем исключения возможных причин. В комплекс обследования входят рентгеноскопия с барием, колоноскопия, микробиологическое исследование стула, в неко-
торых случаях — биопсия слизистой кишечника. Во всех случаях нарушения мочеиспускания нужно исключить урологические и гинекологические заболевания. До назначениялечения необходимо измерение объема остаточной мочи. В сложных случаях проводят цистометрию, уроцистоскопию, нейрофизиологическое исследование мышц тазового дна. При относительно изолированной вегетативной полинейропатии у больного СД следует исключить другие причины вегетативной дисфункции, в том числе амилоидную полинейропатию, первичную вегетативную нейропатию, мультисистемную атрофию, надпочечниковую недостаточность, гипопитуитаризм и другие состояния.
Электрофизиологическое исследование редко необходимо в типичных случаях диабетической полинейропатии и обычно проводится при сомнениях в диагнозе. При электронейромиографии могут выявляться признаки, соответствующие как аксонопатии (снижение амплитуды М-ответа), так и демиелинизации (легкое или умеренное снижение скорости проведения по нервам, увеличение дистальной латенции, изменение Р-волн). Скорость проведения по моторным и сенсорным нервам может проявляться уже на ранней стадии развития нейропатии, но в последующем длительное время остается стабильной, тогда как признаки аксонопатии неуклонно нарастают. Следует учитывать, что легкое снижение скорости проведения по двигательным волокнам может отражать не столько демиелинизацию, сколько значительную утрату крупных аксонов. С другой стороны, выраженные признаки демиелинизации должны побуждать к исключению идиопатической воспалительной нейропатии (особенно хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии), которая может «накладываться» на течение диабетической нейропатии. У больных СД важно исключать и другие возможные причины полинейропатии, связанные с побочным эффектом лекарственных средств, уремией, васкулитами, дефицитом витамина В12, парапро-теинемией и т.д.
В лечении диабетической нейропатии можно выделить два направления — патогенетическое и симптоматическое. Целью патогенетической терапии является замедление, стабилизация или обратное развитие нейропатии. Симптоматическое лечение дистальной симметричной полиней-ропатии направлено в основном на ослабление боли и коррекцию вегетативной недостаточности. Как симптоматические, так и патогенетические методы лечения должны сопровождаться общими мерами. Например, с целью предупреждения образования язв на стопах пациенты должны быть информированы о значении сниженной чувствительности стоп, правилах ухода за ними и выбора удобной обуви. Каждому больному, страдающему диабетом, следует проходить обследование стоп не реже одного раза в год; больные со сниженной
чувствительностью стоп нуждаются в регулярном наблюдении ортопеда.
Поскольку гипергликемия признана фактором повреждения нервной ткани при сахарном диабете, оптимальный контроль гликемии является основным компонентом этиопатогенетической терапии. В исследовании Diabetes Control and Complications Trial замедление прогрессирования ДПН было достигнуто через 6,5 лет интенсивной инсулинотерапии [10]. Этот благоприятный эффект сохранялся на протяжении не менее 8 лет наблюдения после завершения исследования. Положительное влияние строгого контроля уровня глюкозы на микро- и макрососудистые осложнения диабета было подтверждено в исследовании DCCT/EDIC. Целью лечения должно быть достижение уровня гликированного гемоглобина менее 7,0 %.
В исследовании EURODIAB Complications Study была обнаружена тесная связь между развитием и прогрессированием вегетативной нейропатии и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как уровень три-глицеридов, холестерина ЛПНП, его отношение к холестерину ЛПВП, курение [4]. В исследовании STENO-2 многофакторное вмешательство значительно снижало риск вегетативной нейропатии у больных СД 2 типа, однако при этом не изменялся риск развития соматической нейропатии. Несмотря на это, всем больным диабетом следует настоятельно рекомендовать изменить стиль жизни (физическая активность, снижение веса, воздержание от курения), а также применять гиполипидемические средства, так как широко известно влияние этих факторов на смертность вследствие сердечно-сосудистых нарушений.
Строгий контроль уровня глюкозы в крови замедляет прогрессирование микрососудистых осложнений. Однако если контроль уровня глюкозы длительное время был недостаточным, его повреждающее действие может сохраняться в будущем даже после оптимизации уровня глюкозы. В связи с этим новые данные о патогенезе микрососудистых поражений при сахарном диабете требуют разработки специальных методов лечения помимо оптимизации уровня глюкозы. В условиях гипергликемии в клетках, неспособных ослабить трансмембранный транспорт глюкозы, происходят закономерные изменения метаболизма глюкозы.
Тем не менее у пациентов с СД 2 типа даже тщательный гликемический контроль может задержать начало, но не полностью предотвратить прогрессирование ДПН. Специалисты, пришедшие к такому выводу, акцентируют внимание на том, что возможность уменьшить осложнения ДПН заключена в коррекции патологического клеточного метаболизма, поскольку патофизиологические механизмы ДПН включают накопление сорбита и снижение Na+/К+-АТФазы, микрососу-
дистые повреждения и гипоксию, дефицит оксида азота и кислорода, чрезмерное образование свободных радикалов, уменьшение концентрации глутатиона и увеличение — гомоцистеина. Результаты клинических испытаний, выполняемых на протяжении последних двух десятилетий, показали, что некоторые из вышеперечисленных метаболических нарушений могут быть скорри-гированы путем использования биологически активных соединений, таких как а-липоевая (ти-октовая) кислота, комбинация витаминов группы В, метформин, актовегин. Применение указанных компонентов позволяет обеспечить более качественный контроль симптомов ДПН, улучшить показатели кожной чувствительности, кровотока и регенерации нервных волокон.
Одним из возможных подходов к ограничению патологических процессов при диабетической нейропатии является торможение активности альдозоредуктазы. Активность этого фермента повышается при гипергликемии, что ведет к увеличению чувствительности клеток к окислительному стрессу. Считается, что торможение альдозоредуктазы предупреждает снижение окислительно-восстановительного потенциала и тем самым уменьшает поражение нервной ткани. В 1980-х и 1990-х гг. были проведены исследования нескольких новых препаратов, однако их результаты не были обнадеживающими. Метаанализ исследований эффективности ингибиторов альдозоредуктазы при ДПН не обнаружил их существенных преимуществ перед плацебо. Кроме того, несколько препаратов были запрещены к применению у человека в связи с серьезными нежелательными эффектами [3].
Альфа-липоевая кислота (АЛК) успешно применялась с лечебной целью для снижения окислительного стресса, вызванного усилением продукции супероксид-аниона при ДПН. На фоне лечения у больных диабетом происходило подавление перекисного окисления липидов и улучшался кровоток в микрососудах. В 2003 г проведено исследование SYDNEY, оценивавшее эффективность трехнедельного внутривенного введения АЛК по 600 мг (ежедневно 5 дней в неделю — всего до 14 вливаний) у 120 больных с ДПН. Влияние на нейропатию оценивалось с помощью шкалы TSS (Total Symptom Score), показатель которой являлся первичной конечной точкой. Последующий метаанализ четырех рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований у больных с ДПН подтвердил результаты исследования SYDNEY и позволил сделать заключение, что внутривенное введение а-липоевой кислоты по 600 мг в день в течение 3 недель существенно уменьшает позитивные симптомы нейропатиии связанный с ней неврологический дефицит [11, 12]. Для лечения тяжелой диабетической нейропатии в клинической практике предложена следующая схема применения АЛК: внутривенное введение
о
CN
со
OI
о
CN
со
OI
600 мг в течение 5-15 дней (1-3 недели по рабочим дням) с последующим приемом внутрь по 600 мг АЛК.
В качестве патогенетической терапии часто используют препараты тиамина. Механизм действия тиамина связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и КПГ, ослабляя тем самым токсический эффект гипергликемии. Тормозя неферментативное гликирование белков, тиамин и его активный метаболит — тиаминпирофосфат — могут блокировать развитие нейропатии и способствовать регрессу уже существующего поражения нервных волокон. За счет активации тиамином транскетолазы блокируются основные пути ги-пергликемического повреждения эндотелия, что приводит к улучшению микроциркуляции. Кроме того, тиамин нивелирует негативное влияние конечных продуктов гликирования на механизмы аксонального транспорта.
Транскетолаза регулирует пентозофосфат-ный путь, который является источником НАДФН (восстановительного потенциала) и таким образом помогает предотвратить окислительный стресс в клетках [13]. Два метаболита гликолиза также являются конечными продуктами пен-тозофосфатного пути — фруктозо-6-фосфат и глицеральдегид-3-фосфат. При высокой концентрации глюкозы ее поток может быть переключен с гликолитического пути на пентозофосфатный путь, однако это возможно лишь при полной активации транскетолазы ее кофактором тиамина пи-рофосфатом. В исследованиях была продемонстрирована способность тиамина блокировать основные пути, приводящие к окислительному стрессу, нарушению функций сосудов и образованию конечных продуктов гликирования.
Ledermann и Wiedey продемонстрировали увеличение порога вибрационной чувствительности при введении бенфотиамина в комбинации с витаминами В6 и В12. В другом исследовании после лечения бенфотиамином в комбинации с другими витаминами В обнаружено снижение порога вибрационной чувствительности на второй пястной кости и повышение скорости проведения по двигательным волокнам малоберцового нерва [14]. В исследовании, проведенном в Венгрии, обнаруживалось снижение порога вибрационной чувствительности и улучшение болевой чувствительности у больных, получавших тиамин. В недавних экспериментах на животных показано положительное влияние тиамина на боль, вызванную воспалением и нейропатией.
Два плацебо-контролируемых исследования у больных с ДПН продемонстрировали положительное влияние жирорастворимой формы тиамина — бенфотиамина на боль и сенсорные симптомы. В исследовании BEDIP у 40 больных, страдающих ДПН, по сравнению с плацебо достоверно снизилась оценка по шкале ТЭЭ и выраженность боли после трех недель лечения.
Наиболее выраженное влияние препарат оказал на боль (p = 0,0414) [15]. Проведенное после этого исследование BENDIP продемонстрировало положительный эффект 6-недельной терапии бенфотиамином (600 мг в день) на оценку по шкале нейропатии NSS (Neuropathy Symptom Score) [16]. В обоих исследованиях эти эффекты были достигнуты без значительных изменений уровня HbA1c и содержания глюкозы в крови. Главным преимуществом тиамина является низкая частота нежелательных явлений.
Витамин В6(пиридоксин) метаболизирует-ся до пиридоксальфосфата, который является кофактором для ферментов, регулирующих белковый и жировой обмен. Экспериментально было показано, что пиридоксин оказывает модулирующее влияние на синтез нейромедиаторов (серотонина, ГАМК), которые контролируют проявления депрессии и восприятие боли.
Экспериментально было показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина — главных антино-цицептивных нейромедиаторов, а также оказывает антиноцицептивный и противовоспалительный эффекты, подавляя ноцицептивную передачу на уровне спинного мозга.
В неврологической практике применяют различные комплексы витаминов группы В. Как правило, в терапевтические схемы включают препараты, содержащие витамины В1, В6 и В12. «Нейрогамма» — современный комбинированный препарат, содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (витамин В1) и 50 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6). Препарат вводится внутривенно или внутримышечно по 1 мл ежедневно.
В последние годы для уменьшения боли у больных с периферической ДПН с успехом применялись антидепрессанты. Их эффективность была доказана у пациентов как при наличии, так и в отсутствие депрессии. Благоприятный эффект трициклических антидепрессантов (например, амитриптилина, имипрамина, мапротилина) при нейропатии был подтвержден во многих исследованиях, однако их применение ограничивается высокой частотой нежелательных эффектов. В связи с этим в последние годы исследования были сосредоточены на препаратах, обладающих избирательным действием на обратный захват серотонина и норадреналина (например, дулоксетин) [17]. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина значительно ослабляют боль при умеренной частоте нежелательных реакций.
Противоэпилептические препараты, или антиконвульсанты (например, габапентин, пре-габалин, ламотриджин), широко применяются при ДПН — каждый второй пациент в Европе получает один из этих препаратов. Полагают, что их благоприятное действие на боль связано с воздействием на кальциевые и натриевые каналы
Таблица 1
Методы симптоматической терапии болевого синдрома при ДПН
Средства Эффективная доза
Трициклические антидепрессанты
Амитриптилин 10-150 мг однократно на ночь
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Дулоксетин 30-120 мг в 1-2 приема
Антиконвульсанты
Габапентин 900-3600 мг в 3 приема
Прегабалин 150-600 мг в 2 приема
Карбамазепин 200-800 мг в 2-3 приема
Опиоидные анальгетики
Трамадол 50-400 мг в 1-3 приема
Местное лечение
Лидокаиновые пластины 1-3 пластины на 12 часов в сутки
Капсаицин (0,025-0,075 % крем) До 4 раз в день (не более 6-8 недель)
Немедикаментозные методы лечения
Лечебная гимнастика, рефлексотерапия, бальнеотерапия, магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, электростимуляция спинного мозга, плацебо, психотерапия
Таблица 2
Лечение вегетативной недостаточности при диабетической нейропатии
Синдром Лечение
Ортостатическая гипотензия Увеличение потребления соли и воды Эластичное бинтование нижних конечностей Приподнимание изголовья постели Отмена препаратов с гипотензивным действием Пиридостигмин, 60-180 мг/сут Флудрокортизон, 0,05-0,2 мг/сут Мидодрин, 5-10 мг 2-3 раза в день (в 1-й половине дня) Октреотид, 25-200 мкг подкожно Эритропоэтин, 50 ЕД/кг 3 раза в неделю 3-10 недель
Кардиальная дисфункция Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторы(бисопролол)
Дисфункция мочеполовой системы Антагонисты а1-адренорецепторов* Периодическая катетеризация Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил и др.)*
Дисфункция желудочно-кишечного тракта Диета Метоклопрамид или домперидон, 10 мг 3 раза в день
*C осторожностью при ортостатической гипотензии.
нейронов. Однако доказательства долгосрочной эффективности препаратов всё еще отсутствуют, и применение антиконвульсантов ограничено из-за нежелательных реакций. Другие возможные подходы к лечению болевого синдрома у пациентов с ДПН представлены в табл. 1.
Не менее важное значение имеет коррекция вегетативной недостаточности (табл. 2), а также правильный уход за стопами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Левин О.С. Полиневропатия. — М.: МИА, 2006.
2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при
диабетической полиневропатии // Неврологический журнал. — 2001. — № 6. — С.47-54.
3. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, Bril V, Feldman EL, Freeman R, Malik RA, Maser RE, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic neuropathy. A statement by the American Diabetes Association // Diabetes Care 2005; 28: 956-962.
4. Kempler P (ed). Neuropathies. Pathomecha-nism, clinical presentation, diagnosis, therapy. Budapest: Springer Scientific Publisher, Is-2002. о
5. Boulton AJM, Kirsner RS, Vileikyte L. ™ Neuropathic diabetic footulcers // New Engl со J Med 2004; 351: 48-55. -Ц
6. Herman WH, Kennedy L for the GOAL A1c study. Under diagnosis of peripheral neuropathy in type 2 diabetes // DiabetesCare 2005; 28: 1480-1481.
7. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Подпругина Н.Г и др. Диабетическая автономная ней-ропатия: диагностика и метаболическая нейропатия // Клиническая фармакология и терапия. — 2004. — № 4-8.
8. Dyck PJ, Karnes JL, O'Brien PC et al. The Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and criteria for diagnosis and staged severity // Neurology1992; 42: 1164-70.
9. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S62-S67.
10. DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus // N Engl J Med 1993; 329: 977 - 986.
11. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant а-lipoicacid: a meta-analysis // DiabetMed 2004; 21: 114-121.
12. Haak E, Usadel KH, Kusterer K, Amini P, Frommeyer R, Tritschler HJ, Haak T. Effects of alpha-lipoicacid on microcirculation in patients with peripheral diabetic neuropathy // Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000; 108: 168-174.
13. Thornalley PJ. The potential role of thiamine (vitamin B1) in diabetic complications // Curr Diabetes Rev 2005; 1: 287-298.
14. Stracke H, Lindemann A, Federlin K. A benfotiamine — vitamin B combination in the treatment of diabetic polyneuropa-thy // Exp Clin Endocrin Metabol 1996; 104: 31 1 - 31 6.
15. Haupt E, Ledermann H. Kopeke W. Benfo-tiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy — a three-week randomized controlled pilot-study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 43: 71 -77.
16. Straeke H, Gaus W, Achenbach U, Federlin K, Bretzel RG. Benfotiamine in Diabetic Polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical study // Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116: 600-605.
17. Goldstein DJ, Lu X Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy // Pain 2005; 116: 109-118.
Vitamins B in complex treatment of diabetic polyneuropathy
O.S. Levin, A.Sh. Chimagomedova,
O.A. Gankina
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Department of Neurology, Moscow
Diabetic polyneuropathy (DPN) is one of the most common complications of diabetes mellitus (DM) occurring subclinical or with clinical signs of lesions of the peripheral nervous system, which reduces the quality of life of patients in combination with multiple lesions of different organ systems, morbidity and mortality. Treatment of this pathological condition is aimed at normalization of glucose level in blood, improve the functions of the peripheral nerves, reducing pain and prevention of late complications of diabetes. The metabolic correction of biochemical disturbances can be consideredin patients with DPN as therapeutic strategy, in particular the combination
of vitamins B. and B„.
1 6
Keywords: diabeticneuropathy, diabetesmellitus, neuropathicpain, Bvitamins, «Neurogamma».
о
CN
со
Ol
