Пациент с диагнозом «диабетическая полинейропатия»: проблемы и пути их решения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пациент с диагнозом «диабетическая полинейропатия»: проблемы и пути их решения

Е.В. Доскина

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва

Сахарный диабет (СД) - опасное и чрезвычайно широко распространенное в наши дни заболевание. Диабетическая полинейропатия - поражение периферической нервной системы - наиболее частое его осложнение. По данным исследований, уже при манифестации СД, клинические признаки диабетической нейропатии наблюдаются у 3,5-7,5% пациентов, а по прошествии нескольких лет после старта - почти у 50%. Это обусловлено тем, что долгое время заболевание протекает бессимптомно. Известно, что основным пато-

генетическим фактором диабетической по-линейропатии является гипергликемия, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетания обоих этих факторов.

В настоящее время в арсенале практического врача есть препараты патогенетической и симптоматической направленности. В качестве иллюстрации проблемы ведения пациента с диабетической полинейропатией представляем историю болезни пациента Д., 74 лет.

Ключевые слова:

сахарный диабет,

диабетическая

полинейропатия,

патогенетическая

терапия,

бенфотиамин

Patient with diagnosis «a diabetic polyneuropathy»: problems and ways of decision

E.V. Doskina Russian medical academy of postgraduate education, Moscow

Currently, the prevalence of diabetes mellitus (DM) has adopted the scale of the global epidemic. Diabetic polyneuropathy - defeat of peripheral nervous system - its most frequent complication. Numerous studies have proved, that already at DM manifistaton in 3,5-7,5% of patients already there are clinical signs of diabetic neuropathy, and several years after start - almost at 50 %. It is caused by that the disease is following asymptomatic long

time. It is known that the major pathogenetic factor of a diabetic polyneuropathy is hyperglycemia, which is result of insulin secretion defects, effects of insulin or a combination of these both factors.

Currently in the arsenal of a practical physician and there are drugs pathogenetic and symptomatic direction. As an illustration of the problem of management of patient with diabetic polineyropatiya, we present medical history of the patient D., of 74 years old.

Key words:

diabetes, diabetic

polineyropatiya,

pathogenetic

therapy,

benfotiamine

31

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

В настоящее время распространенность сахарного диабета (СД) приняла масштабы всемирной эпидемии. Так, по данным Международной диабетологической федерации [1], в 47 европейских странах проживает 52,8 млн человек, больных СД, в возрасте от 20 до 79 лет. Средняя распространенность СД составляет 8,5-7,0%, однако лидирующие позиции занимают Португалия (12,7%) и Россия (11,5% населения). Наименьшее число больных СД выявлено в Албании (3%) и Азербайджане (2,6%). Однако согласно национальному регистру [2] показатель распространенности СД в РФ составляет 2,55%.

Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения СД типа 1 и 2, развитие и прогрессирование осложнений остаются актуальной проблемой. Так, хроническая периферическая нейропатия развивается более чем у 30% пациентов, а ее тяжелые проявления наблюдаются у 10 % [3]. Важно отметить, что с увеличением стажа СД возрастает частота верификации данного осложнения. В многочисленных исследованиях доказано, что уже при манифестации СД у 3,5-7,5% пациентов уже имеются признаки диабетической нейропатии. Через 5 лет от начала заболевания они выявляются у 12,5-14,5% больных СД, через 10 лет - у 20-25%, через 15 лет - у 23-27% и через 25 лет - у 55-65% больных [4-13]. Проявления диабетической нейропатии отличаются многообразием (рис. 1).

В настоящие время в России используются 2 направления или подхода в лечении диабетической полинейро-патии (ДПН) (в ряде случаев они могут комбинироваться и взаимодополняться): применение патогенетической и симптоматической терапии. Патогенетическое лечение является первой линией выбора, так как снижает не только нейропатические симптомы, но и улучшает нейропатический дефицит, приводящий к развитию диабетической стопы. Лекарства, снимающие нейропа-тическую боль, являются второй линией терапии - эти средства должны использоваться, если патогенетическое лечение неадекватно снижает невропатическую боль. К сожалению, при лечении ДПН в России в силу различных причин назначают препараты без опоры на

доказательную базу и знание патогенетических механизмов [15]. В ряде случаев отсутствие эффективности связано с плохой компенсацией СД у пациента. Какие же средства в настоящее время используются в России для лечения ДПН? На циклах общего или первичного усовершенствования врачей на кафедре эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО РМАПО нами было опрошено 93 специалиста (табл. 1).

Существенные различия в выявлении ДПН между специалистами, имеющими клиническую практику по эндокринологии и/или диабетологии, и врачами с минимальным стажем, по всей видимости, обусловлен именно клиническим опытом и владением знаниями и умениями. При анализе назначаемой терапии отмечено, что специалисты в комплекс терапевтического воздействия не включили пероральный сахароснижа-ющие препараты в отличие от врачей с малым стажем работы. По всей видимости, это обусловлено «аксиом-ным» (для врачей «со стажем») достижением нормо-гликемии у пациентов с СД.

Патогенетическая терапия:

■ а-липоевая кислота,

■ нейротропные комплексы витаминов группы В,

■ препараты на основе гемодеривата.

Симптоматическая терапия:

■ габапентин,

■ прегабалин,

■ дулоксетин,

■ венлафаксин,

■ трициклические антидепрессанты,

■ карбамазепин.

При выборе препарата следует ориентироваться на следующие аспекты:

1. Степень доказательной базы в отношении безопасности и эффективности препарата (данные международных преклинических, клинических исследований, метаанализов).

2. Национальный опыт, ведущих медицинских центров.

3. Социально-экономичесие аспекты и др.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ (в модификации Marshall S. и Flyvbjerg A., 2006)

Соматическая нейропатия

сенсомоторная дистальная симметричная полинейропатия нейропатия бедренного нерва мононейропатия компрессионная нейропатия

Рис. 1. Проявления диабетической нейропатии

Вегетативная нейропатия

ортостатическая гипертензия отсутствие вариабильности сердечного ритма дисфункция мочевого пузыря парез желудка запоры и диарея эректильная дисфункция

32

Е.В. Доскина

ПАЦИЕНТ С ДИАГНОЗОМ «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ»: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Таблица 1. Характеристика врачей и данные анкетирования

Параметры Врачи, проходившие обучение на циклах

общего усовершенствования первичной переподготовки

N 68 25

Гендерный состав группы М/Ж* 51/17 19/6

Стаж по эндокринологии (лет) От 36 до 1,3 От 0 до 3

Работа по другим медицинским специальностям Терапия Терапевт, семейный врач,

Руководители здравоохранения гинеколог, невролог и др.

(главные врачи, заведующие

отделениями, нач. мед. и др.)

Профиль учреждения, где работает

Стационар 41,2% 48%

Поликлиника 42,6% 24%

Фармацевтическая фирма 2,9% -

Частная структура 11,8% 16%

Личный медицинский кабинет/прием 1,5% -

Не работали - 12%

Частота выявления ДПН

Самостоятельно 80% 50%

Совместно с др. специалистами 5% 25%

По данным дополнительных исследований 15% 25%

Частота назначения лечения 90% 80%

Основные группы препаратов, а-Липоевая кислота, а-Липоевая кислота,

применяемых для лечения ДПН нейротропные витамины группы В, нейротропные витамины группы В,

ингибиторы альдоредуктазы, ингибиторы альдоредуктазы,

симптоматическая терапия, симптоматическая терапия,

антиоксиданты антиоксиданты, сахароснижающая

терапия

Примечание. * М - мужчины, Ж - женщины.

Однако в реальной клинической практике при выборе лекарственного средства врач-специалист (по данным анкетирования) ранжировал в следующем порядке основные показатели, оказывающие влияние на его выбор:

1. Наличие препарата в аптечной сети или списке льготного обеспечения.

2. Рекомендации ведущих специалистов, в том числе упоминание препаратов в национальных рекомендациях.

3. Собственный опыт и др.

В качестве иллюстрации состояния проблемы ведения пациента с ДПН, представляем историю болезни пациента Д., 74 лет. Диагноз СД типа 2 был верифицирован около 18 лет назад. В табл. 2 приведены данные по сопутствующим заболеваниям и их терапии.

Важно отметить, что на протяжении всего стажа болезни, он был осмотрен различными специалистами: терапевтом - 3, неврологом - 5, окулистом - 17 раз. В то же время пациент каждые 3-6 мес наблюдался у хирурга. При обращении пациент предъявлял жалобы на чувство жажды, слабость, потливость, боли в ногах, ощущение «ползанья мурашек». При анализе данных дневника самоконтроля отмечена неудовлетворительная компенсация: гликемия натощак составляла 8,1-10,9 ммоль/л, постпрандиально -8,9-16,8 ммоль/л. В табл. 3 систематизированы данные об изменениях в лечении СД и его осложнений.

При углубленной обследовании у пациента выявлены - диабетическая нейропатия II стадии (с нарушения-

ми вибрационной, температурной, болевой и тактильной чувствительности), диабетическая макроангиопатия нижних конечностей, диабетическая ретинопатия (пре-пролиферативная стадия).

При анализе данных пациента Д. выявлены:

■ отсутствие последовательности в лечении СД - применение меньших, чем необходимо, доз препаратов, с одной стороны, и позднее начало медикаментозного лечения, с другой;

■ социальные проблемы: развод с женой и переезд в деревню, необходимость самостоятельно готовить пищу - все это объясняет достаточно длительную декомпенсацию СД;

■ отсутствие приверженности к общепринятым алгоритмам лечения больных СД типа 2;

■ позднее начало лечения ДПН, возможно связано с тем, что проявления ДПН ошибочно воспринимались как симптомы варикозной болезни вен нижних конечностей.

Таким образом, для лечения пациента Д. принято решение об изменении сахароснижающей терапии. Принимая во внимание постоянное желание пациента уйти от инсулина, назначена комбинированная терапия - лантус 20 ЕД вечером и таблетированный препарат глимекомб (в одной таблетке содержится гликлазид 40 мг и метформин 500 мг) - 2 таблетки.

Для лечения ДПН назначен препарат Мильгамма композитум (в одном драже - содержится бенфотиа-

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

33

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

мин 100 мг и пиридоксина гидрохлорид 100 мг). Выбор этого нейротропного комплекса обусловлен многогранной направленностью действия препарата. Основные и дополнительные эффекты Мильгаммы компози-тум суммированы в табл. 4.

Пациент повторно прошел обучение в специализированной школе для больных СД.

Таким образом, после изменения терапии и повышения мотивации у пациента отмечена положительная динамика показателей углеводного обмена, что позво-

Таблица 2. Данные анамнеза пациента Д.

#

Патология Время верификации диагноза Метод лечения Примечания

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 1998-1997 гг. Периодически применял венорутон, детралекс и др.; систематическое лечение не проводилось Около 7-8 лет назад появились темно-коричневые пятна, постепенно увеличивающиеся в объемах, в настоящее время локализуются в пределах всей голени. Любые ссадины и раны плохо заживают. Периодически беспокоят отеки и боли в ногах, невозможность длительной ходьбы. Постоянное ощущение похолодания стоп

ИБС - стенокардия 1995-1996 гг. Нитраты (пролонгированного В 1996-м и 2000-м гг. - инфаркт напряжения действия и при необходимости миокарда нитросорбид, капли Вотчала идр.) Ацетилсолициловая кислота до 0,125 мг Предуктал

Артериальная гипертензия 1995-1996 гг. Ингибиторы АПФ Арифон Периодически - верапамил За год 4-6 гипертонических криза с повышением АД до 210-230/150-120 мм рт.ст.

Хронический панкреатин С 20-летнего Систематически не лечился - возраста

Ожирение С 25-30 лет Пытался соблюдать диетологические рекомендации До 22 лет активно занимался спортом -мастер спорта. После прекращения активных занятий - постепенное увеличение массы тела. В настоящее время рост 191 см, вес 138 кг

Цереброваскулярная болезнь 2005 г. Глицин - Ноотропные препараты

#

Таблица 3. Особенности лечения сахарного диабета

Вид терапии Время назначения Дозы препаратов Примечания

Диетотерапия С момента верификации диагноза на протяжении 2,5 лет - Гликемия оставалась повышенной, снижения массы тела не было

Глибенкламид 1997-1999 гг. 3,5-15 мг в сут Минимальный уровень гликемии до 8 ммоль/л, однако отмечены гипогликемические состояния (однократно госпитализировался)

Гликлазид С 2000-2005 г. 30-240 мг Гликемия от 5,1 до 9,6 ммоль/л

Инсулинотерапия В 2000, с 2009 по 2012 гг. Лантус 15-30 ЕД В 2000 г. в течение 2 мес получал инсулинотерапию в остром периоде инфаркта миокарда и в период реабилитации после

Инсулинотерапия и комбинированная сахароснижающая терапия С 2010 г. по настоящее время Лантус 20 ЕД вечером, глимекомб (в одной таблетке содержится гликлазид 40 мг и метформин 500 мг) -2 таблетки Принимая во внимание постоянное желание пациента уйти от инсулина, назначена комбинированная терапия

а-Липоевая кислота 2007-2009 гг. По 1 курсу инъекций в год -

Нейротропные витамины группы В 2010-2011 гг. 1-2 курса в год -

34

Е.В. Доскина

ПАЦИЕНТ С ДИАГНОЗОМ «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ»: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Таблица 4. Влияние бенфотиамина и пиридоксина на основные осложнения сахарного диабета

#

Точка приложения Основные исследования Примечания

Лечение диабетической полинейропатии DCCT EDIC EURODIAD IDDM BENDIP STENO и STENO 2 др. Многочисленные исследования доказали эффективность применения бенфотиамина в лечении диабетической полинейропатии. Бенфотиамин активирует транскетолазу, которая способствует переключению глюкозы с аномальных путей гликолиза на пентозофосфатный путь. Доказано, что бенфотиамин в качестве монотерапии или в комбинации с витаминами B6/B12 эффективно снижает проявления диабетической полинейропатии. Исследование BENDIP подтвердило эти результаты на большей выборке пациентов с умеренными или тяжелыми формами диабетической нейропатии. Положительные эффекты бенфотиамина были оценены с применением шкал NSS и TSS. Положительная динамика показателя NSS достигла статистической значимости при PP-анализе, учитывавшем только тех пациентов, которые закончили исследование в соответствии с протоколом, и оказалась недостоверной при ITT-анализе, учитывавшем всех рандомизированных пациентов, получивших хотя бы одну дозу исследуемого препарата, что может объясняться недостатками планирования исследования. Более того, продолжительность исследования была недостаточной, чтобы продемонстрировать эффект препарата в отношении NDS или таких симптомов, как парестезии (оценивавшихся по TSS). Эти особенности указывают на сложность клинических исследований при диабетической полиневропатии, так как все показатели шкал представляют собой лишь слабые конечные точки, которые не отражают всего спектра симптомов, представленных у отдельных больных

Профилактика диабетической нефропатии Исследовательская группа под руководством проф. Thornalley P.J. На основании ряда исследований сделан вывод о том, что дополнительное применение бенфотиамина или тиамина в высоких дозах на ранних стадиях может препятствовать развитию клинических проявлений диабетической нефропатии

Влияние на развитие диабетической ретинопатии Исследовательские группы под руководством Hammes Н.Р. (2003) и Berrone Е. (2006) В ходе исследований было выявлено, что тиамин и его липофильный предшественник бенфотиамин могут воздействовать на метаболические нарушения, инициированные гипергликемией (объект изучения - изолированные клетки и животные модели - экспериментальный СД). Активируя транскетолазу, фермент-регулятор скорости пентозофосфатного пути, тиамин и бенфотиамин удаляют избыток глюкозы и повреждающих гликолитических метаболитов из полиольного, гексозаминового, PKC и КРГ путей. Накопление конечных продуктов гликирования, дефекты клеточной пролиферации и апоптоз в клеточных и животных моделях диабетической ретинопатии предотвращались введением тиамина и бенфотиамина

Влияние на эндотелиальную дисфункцию Исследования под руководством проф. Negrean М. (2007) и Stirban А. (2006-2008) На основании проведенных исследований выдвинуто предположение о том, что эндотелиальная дисфункция после приема пищи может быть предупреждена изменением метода термической обработки или введением бенфотиамина

Способность В 6 снижать уровень гликированного гемоглобина ИЬЛ1с в крови Исследования американских ученых Kelso B.G., Brower J.B. (Университет Аризоны) Исследования in vitro продемонстрировали способность Вб восстанавливать функцию гликированных артерий даже при условии высокого уровня глюкозы крови - вплоть до 550 мг/мл

Пиридоксин блокирует синтез КПГ на этапе позднего гликозилирования Sutton Mooney, Jan-Erik Leuendorf (Университет Вашингтона) Активный метаболит Вб пиридоксамин способен эффективно ингибировать образование КПГ и препятствовать разрушению белков и липидов; Вб связывает жирные кислоты

Пиридоксин участвует в синтезе нейротрансмиттеров (серотонина и норадреналина) Sutton Mooney, Jan-Erik Leuendorf (Университет Вашингтона) Благодаря участию в белковом обмене и синтезе нейромедиаторов Вб улучшает скорость проведения нервного импульса и совместно с бенфотиамином улучшает нервную проводимость

#

Журнал для непрерывного медицинского образования врачей 35

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ

Таблица 5. Динамика основных показателей углеводного обмена на фоне терапии

Показатель Исходно Через 1мес Через 2 мес Через 3 мес Изменения терапии

Гликемия натощак,* ммоль/л 8,1-10,9 7,1-9,5 6,1-7,5 5,1-6,9 Через мес терапии отменена инсу-линотерапия, доза глимекомба увеличена до 5 таблеток в сут (3 утром и 2 вечером)

Гликемия 8,9-16,8 6,9 - 10,1 6,5-9,4 6,1-8,9 постпрандиально,* ммоль / л

HbA1c, % 9,8 - - 7,1

Жалобы Жажда, слабость, Боли уменьшились, ощущение «ползанья мурашек» беспокоит Мильгамма потливость, боли только после интенсивной физической нагрузки композитум в ногах, ощущение 1 драже 1 раз в сут, «ползанья мурашек» курс 8 нед

Примечание. * - данные самоконтроля.

лило отменить инсулинотерапии и перевести пациента на прием пероральных сахароснижающих препаратов. В табл. 5 систематизированы показатели углеводного обмена и субъективных ощущений пациента на фоне терапии.

Выраженных гипо- или гипергликемических состояний не зафиксировано. Помимо субъективных ощущений была отмечена положительная динамика при оценке по шкалам TSS NDS. Таким образом, важно отметить, что только комплексное лечение: применение комбиниро-

ванных (двукомпонентных) сахароснижающих препаратов и лекарственных средств, направленных на лечение и профилактику осложнений сахарного диабета (Миль-гамма композитум), может не только способствовать достижению целевых значений гликемии, но и существенно повысить качество жизни пациентов. Пациент с СД типа 2 нуждается не только в комплексном лечении, но и совместном ведении-лечении пациента эндокринологом, подиологом, неврологом, кардиологом, окулистом и другими специалистами.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Доскина Елена Валерьевна - кандидат медицинских наук, врач высшей квалификационной категории, доцент кафедры эндокринологии и диабетологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва.

E-mail: [email protected]

ЛИТЕРАТУРА

1. Атлас сахарного диабета МДФ (5-е издание) 2011 г.

2. www.diabetes.org.ru (данные на август 2011 г.)

3. Marshall S., Flyvbjerg A. Prevention and early detection of vascular complications of diabetes // Br. Med. J. - 2006. -Vol. 333. - P. 475-480.

4. Балаболкин М.И. Применение препарата Мильгамма в комплексной терапии диабетической нейропатии. Методические рекомендации. - М., 2002. - С. 1-13.

5. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. - М., 1998. - 138 с.

6. Лечение диабетической полиневропатии и других дистрофически-дегенеративных и воспалительных заболеваний периферической нервной системы метаболическими препаратами. Методические рекомендации. -М.: Медпрактика-М, 2005. - С. 3-36.

7. The DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy // Ann. Intern. Med. - 1995. - Vol. 122 (N 8). - P. 561-568.

8. Ziegler D., Gries F.A., Spbler M., Lessmann F. DiaCAN Multicenter Study Group. The epidemiology of diabetic neuropathy // Diabet. Med. - 1993. - Vol. 10, suppl. 2. - P. 82S-86S.

9. Dyck P.J., Dyck P.J.B. Diabetic Neuropathy / Eds P.J. Dyck, P.K. Thomas. 2nd ed. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. -P. 255-278.

10. Dyck P.J., Kratz K.M., Karnes J.L. etal. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study // Neurology. - 1993. - Vol. 43 (N 4). - P. 817-824.

11. Kempler P., Tesfayel S., Chaturvedi N. et al. The EURODIAB IDDM Complications Study Group. Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study // Diabet. Med. -2002. - Vol. 19 (N 11). - P. 900-909.

12. Perkins B.A., Olaleye D., Bril V. Carpal tunnel syndrome in patients with diabetic рolyneuropathy // Diabetes Care. -2002. - Vol. 25, N 3. - P. 565-569.

13. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complication: a prospective study of 4,400 patient observed between 1947 and 1973 // Diabetes Care. - 1978. - Vol. 1 (N 3). - P. 168-188.

14. Singh R., Gamble G., Cundy T. Lifetime risk of symptomatic carpal tunnel syndrome in type 1 diabetes // Diabet. Med. -2005. - Vol. 22, N 5. - P. 625-630.

15. Аметов А.С. Рекомендации по лечению диабетической невропатии в России // Рус. мед. журн. - 2010. - Т. 18, № 14. -С. 869-870.

36