CC BY
93
hypertension in Spain (The CORONARIA Study). J Int Med Res. 2008 Nov-Dec; 36 (6): 1399-1417.
22. Levine C.B., Fahrbach K.R., Frame D. et al. Effect of amlodipine on systolic blood pressure. Clin Ther. 2003 Jan; 25 (1): 35-57.
23. Kloner R.A., Neutel J., Roth E.M. et al. Blood pressure control with amlodipine add-on therapy in patients with hypertension and diabetes: results of the Amlodipine Diabetic Hypertension Efficacy Response Evaluation Trial. Ann Pharmacother. 2008 Nov; 42 (11): 1552-1562.
24. Ersoy C., Imamo lu S., Budak F. et al. Effect of amlodipine on insulin resistance & tumor necrosis factor-alpha levels in hypertensive obese type 2 diabetic patients. Indian J Med Res. 2004 Nov; 120 (5): 481-488.
25. Zanetti-Elshater F., Pingitore R., Beretta-Piccoli C. et al. Calcium antagonists for treatment of diabetes-associated hypertension. Metabolic and renal effects of amlodipine. Am J Hypertens. 1994 Jan; 7 (1): 36-45.
26. Shirure P.A., Tadvi N.A., Bajait C.S. et al. Comparative effect of fixed dose combination of Amlodipine + Bisoprolol versus Amlodipine and Bisoprolol alone on blood pressure in stage-2 essential hypertensive patients. Int J Med Res Health Sci. 2012; 1 (1): 13-19.
27. Rana R., Patil A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension. Indian Pract. 2008; 61:225-234.
m
О
О
I—
cC
н
е
ц а
ы н
нду р
Препараты магния (Магнерот) и сердечно-сосудистые заболевания в практике врача первичного звена здравоохранения
А.М.Шилов, А.О.Осия Первый московский государственный медицинский университет им. И.М Сеченова,
Москва
В статье обсуждается физиологическая роль магния и патофизиологические последствия дефицита магния со стороны сердечно-сосудистой системы. Дефицит магния может быть компенсирован с использованием препарата Магнерот.
Ключевые слова: дефицит магния, кардиология, интервал QT, Магнерот.
Magnesium-Containing Drugs (Magnerot) and Cardiovascular Diseases in Primary Health Care
A.M.Shilov, O.A.Osiya I.M. Sechenov First Moscow State Medicine
University, Moscow
The article discusses physiological role of magnesium and pathophysiological implications of magnesium deficiency on cardiovascular system. Magnesium deficiency could be corrected using the drug called Magnerot.
Keywords: magnesium deficiency, cardiology, QT interval, Magnerot.
В настоящее время, в странах Европейского союза документировано, что сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции населения и составляют более 1,9 млн смертей в год. Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, ССЗ в 2010-2015 гг. займут лидирующее место в структуре летальности среди социально-значимой группы населения в большинстве экономически-развитых стран мира, и уже в 2015 г. эта цифра достигнет 20 млн человек.
По данным Фремингемского исследования, проведенного в течение 20 лет, 12% всех случаев естественной смертности приходится на внезапную смерть. В 70% случаев причиной внезапной сердечной смерти являются развившиеся фатальные нарушения ритма сердечной деятельности - аритмогенная смерть, вследствие патологически измененного внутриклеточного электролитного баланса («дефицит магния - калия»). Подобная статистика стала побудительным моментом для изучения биологической роли макро- и микроэлементов, в частности - калия и магния, их участия в возникновении функциональных расстройств и роли в этиологии и патогенезе различных заболеваний ССС. Особое внимание уделяется калию и магнию - одним из наиболее распространенных катионов в организме. Важность их оптимального взаимного баланса для нормальной жизнедеятельности человеческого организма в настоящее время постулирована и является отправной константой в изучении электролитного баланса организма человека [1, 2, 5, 10, 12]
Калий и Магний в ионизированной форме представляют положительные ионы - катионы, соответственно с одним (К+) и двойными положительными зарядами (Mg2+); являются одними из самых распространенных элементов на земле. Особенно много калия и магния в воде мирового океана, которая по электролитному составу близка к сыворотке крови.
Нормальный уровень магния в организме человека признан основополагающей константой контролирующей здоровье человека. При изучении внутриклеточной молекулярной биокинетики установлено наличие не менее 290 генов и белковых соединений в последовательности генома человека, кото-
рые способны связывать Mg
2+
как
кофактор
множества ферментов, участвующих в более чем 300 внутриклеточных биохимических реакциях. Mg2+ - естественный физиологический антогонист
Сведения об авторе:
Шилов Александр Михайлович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неотложных состояний в клинике внутренних болезней Факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова
о о
о_
<
Рис. 1. Магний - физиологичный антагонист кальция (цитопро-тектор)
Рис.2. Схема участия Мд2+ в синтезе и транспортировке фосфатной энергии внутри кардиомиоцита
ооооооооооооооооооооооооо^Ё Аооооооооооо
ОЛвООООООоОООООЛСОСЮООООС"Vjp уоооо&эсссоо
Кр - креатин, КрФ - креатинфосфат, КрФК - креатинфосфокиназа
Са2+; универсальный регулятор биохимических и физиологических процессов в организме, обеспечивает гидролиз АТФ, уменьшая разобщение окисления и фосфолирования; регулирует гликолиз, уменьшает накопление лактата; способствует фиксации К+ в клетках, обеспечивая поляризацию клеточных мембран, контролирует спонтанную электрическую активность нервной ткани и проводящей системы сердца; контролирует нормальное функционирование кардиомиоцита на всех уровнях клеточных и субклеточных структур - универсальный кардиоцитопротектор (рис. 1).
Ионы Mg2+ способны образовывать обратимые хе-латоподобные соединения с органическими веществами, обеспечивая возможность их участия в разнообразных биохимических реакциях, активируя более чем 300 ферментов. В роли кофактора он принимает участие во многих ферментативных процессах, в частности, в гликолизе, и гидролитическом расщеплении АТФ. Находясь в комплексах с АТФ, Mg2+ обеспечивает высвобождение энергии через активность Mg2+-зависимых АТФ-аз, Согласно закону единообразия действия, Mg2+, контролируя АТФ-зависимые реакции является необходимым элементом практически для всех внутриклеточных энергообразующих и энергопотребляющих процессов различных органов и систем человеческого организма.
В качестве кофактора пируватдегидрогеназного комплекса Mg2+ обеспечивает поступление продуктов гликолиза в цикл Кребса и этим препятствует накоплению лактата. Некоторые реакции самого цикла (например, превращения цитрата и а-глута-рата) также находятся под контролем Mg2+. Роль Mg2+ в анаболических процессах проявляется в синтезе и распаде нуклеиновых кислот, синтезе белков, жирных кислот и липидов, в частности, фосфоли-пидов, через соучастие в синтезе циклической АМФ
Mg2+ является естественным физиологическим антагонистом ионов кальция (Са2+), конкурирующим с ним, в отличие от блокаторов быстрых и медленных кальциевых каналов, не только в структуре клеточной мембранны, но и на всех уровнях вутриклеточ-ной системы. В мышечной клетке Mg2+, конкурируя на каналах сарколеммы, сдерживает «тригерный» вход Са2+ внутрь клетки, вызывающий сокращение миофибрилл, непосредственно вытесняет его из связи с тропонином С, что регулирует сократительное состояние кардиомиоцита. На подобной конкуренции основано ингибирование реакций в нервной и эндокринной системах, инициированных Са2+. При изменении внутриклеточного соотношения Са/Mg и преобладании Са2+ происходит активация Са-чув-
ствительных протеаз и липаз, приводящих к повреждению мембран; благодаря антагонизму Са2+, Mg2+ выступает как цитопротективный фактор. Аналогичным механизмом обусловлена способность Mg2+ уменьшать разобщение внутриклеточного «дыхания» и окислительного фосфорилирования в митохондриях и потребность клетки в кислороде, вследствие чего уменьшаются непроизводительные потери энергии в виде тепла, увеличивается КПД синтеза АТФ (рис. 2).
Mg2+ способствует уменьшению Са2+-зависимой передачи импульса в нервных окончаниях, препятствуя высвобождению медиаторов пресинаптиче-ской мембраной и активируя обратный их захват. Так, в адренергических синапсах он обеспечивает инактивацию и резервирование норадреналина путем связывания его в гранулах (этот процесс опосредован также через Mg2+-зависимую №+-К+-АТФ-азу, ответственную за обратный захват катехоламинов симпатическими нейронами), а в нервно-мышечных синапсах тормозит зависящее от поступления кальция высвобождение ацетилхолина. Существенное влияние на сокращения различных гладких мышц Mg2+ оказывает через торможение высвобождения гистамина из тучных клеток.
С антагонизмом с Са2+ связано снижение под действием ионов Mg2+ АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и подавление других кальцийзависи-мых реакций в каскадах коагуляции крови.
Внутриклеточная биодоступность магния в организме регулируется рядом генов, контролирующих «сборку» и функционирование белков на поверхности клеточных мембран, осуществляющих роль рецепторов или ионных каналов, среди которых TRPM-6 (Transient Receptor Potential Cation Channel) и TRPM-7 являются наиболее важными. Белок TRPM-6 является ионным каналом, регулирующим транспорт двухвалентных катионов. TRPM-6, специфически взаимодействуя с другим Mg2+-проницаемым каналом - TRPM-7, способствует формированию («сборке») функциональных TRPM-6/TRPM-7 протеиновых комплексов на поверхности клеточных мембран. Экспериментальные и клинические исследования указывают, что изменения функционального состояния TRPM-7 под действием катехоламинов на фоне эмоционального стресса, способствуют развитию внутриклеточного «дефицита магния» [2].
Наиболее общий эффект воздействия Mg2+ на любую ткань заключается в том, что ионы Mg2+ стабилизируют структуру транспортной РНК, контролирующей общую скорость ресинтеза белков. При дефиците магния происходит дестабилизация транспортных-
m
о
го
-О
•н
.Ci
m
о
некодирующих РНК (увеличивается число дисфункциональных молекул РНК), что сопровождается снижением и замедлением скорости синтеза белковых структур клеток с относительным преобладанием процессов апоптоза (один из механизмов старения). «Ионная гипотеза» старения предполагает наличие нарушений внутриклеточных механизмов обмена кальция/магния, ведущих к нарушению реологических свойств крови (повышенная агрегационная активность тромбоцитов, повышенная жесткость мембран эритроцитов и снижение их подвижности), повышению коагуляционного потенциала крови, атеро-генезу, что свойственно для людей пожилого возраста. Биологические изменения, связанные со старением организма, обусловлены накоплением образующихся свободных радикалов, в результате истощения анти-оксидантной системы на фоне «дефицита магния», которые вызывают окисление липидов низкой плотности, перекисное окисление липидов клеточных мембран, аминокислот в белках клеточных рецепторов (инсулинорезистентность). Y.Rayssigшer с соавт. (Франция, 1993) показали, что у животных с дефицитом магния увеличивается чувствительность к оксида-тивному стрессу, чувствительность тканей к окислению, сопровождающихся увеличением продуктов пе-рекисного окисления липидов, накопление которых способствует раннему «старению» клеток (в частности эндотелиальные клетки) [1-4, 13].
Ионы Mg2+ играют важную роль в процессах мембранного транспорта и электролитного баланса, требующих больших энергозатрат. Связываясь с клеточными, митохондриальными и другими внутриклеточными мембранами, ионы Mg2+ регулируют их проницаемость для других ионов, в частности для калия. Ионы Mg2+ имеют особое значение в поддержании трансмембранного потенциала. Активируя Mg2+ зависимую Na+-К+-АТФ-азу, они определяют работу К+/№+ насосов, осуществляющих накопление калия внутри клетки и выведение натрия в межклеточное пространство, обеспечивая таким образом поляризацию и стабильность мембраны. Ионы Mg2+ являются регуляторами внутриклеточного электролитного баланса (Са2+, №+, К+, С1-) через энергетическое обеспечение ионных каналов клеточных, митохондриальных мембран и мембран саркоплазматического ретикулума путем активации Mg-зависимой №+-К+-Са2+-АТФ-азы.
Регуляцией электролитного баланса в клетке (наряду с влиянием на энергетический обмен) объясняется способность Мg2+ подавлять автоматизм, проводимость и возбудимость, увеличивать абсолютную и укорачивать относительную рефрактерность в тканях, обладающих всеми или какими-то из этих функций, например, в миокарде, миометрии и др. [4, 5].
Принимая участие в высвобождении энергии, требующейся для функционирования мышечной клетки, и играя одну из главных ролей в сопряжении «сокращение - расслабление» миоцита, Mg2+ контролирует работу мышц, в частности, миокарда. Акт сокращения миоцита инициируется ионами кальция через активацию взаимодействия между четырьмя белками сократительного аппарата кардио-миоцита, с образованием актино-миозиновых мостиков и «гребущего» движения головок миозина, обеспечивающих последующее перемещение акти-новых нитей вдоль миозина. Актино-миозиновый комплекс, обладая АТФ-азной активностью, в присутствии Са2+ и Mg2+ гидролизует АТФ и обеспечивает энергией сокращение мышцы, то есть систолу сердца. Высвобождаясь из комплекса с АТФ по мере потребления последней, Mg2+ способствует выходу Са2+ из связи с тропонином С, в результате чего прекращается взаимодействие актина и миозина (начало диастолы). Избыточно количество цитоплазмати-ческого Са2+ реабсорбируется против градиента концентрации в полость продольных канальцев сар-коплазматического ретикулума (СПР), с помощью Са-насоса под влиянием Са2+ - Mg2+-зависимой АТФ-азы СПР, а оттуда по градиенту концентрации - в цистерны СПР. Таким образом осуществляется регуляция ионами Mg2+ цикла «систола - диастола» как за счет участия в энергетическом обмене, так и вследствие его прямого антагонизма с Са2+.
Описанные механизмы играют важную роль в ва-зодилатирующей активности Mg2+, которая, возможно, опосредуется через синтез циклической АМФ, являющейся мощным вазодилатирующим фактором, через ингибирующее влияние на ренин-ангиотензиновую систему и симпатическую иннервацию, а также через усиление натрийуреза вследствие повышения почечного кровотока посредством активации простациклина.
В эксперименте было показано ингибирующее влияние Mg2+ на выброс эндотелина, повышение которого, сопровождая тромбоз коронарной артерии при инфаркте миокарда, приводит к выраженной локальной вазоконстрикции в зоне ишемического риска. В этих исследованиях документированы ги-покоагуляционный эффект Mg2+ через инактивацию протромбина, тромбина, фактора Кристмаса, проконвертина и плазменного компонента тромбо-пластина, а также его антиагрегантное действие на форменные элементы крови (эритроциты, тромбо-циты,лейкоциты) [8]
Важную роль Mg2+ играет в обеспечении нормальной структуры и функции нервных клеток, что позволяет ему контролировать деятельность как периферической, так и центральной нервной системы,
о
I—
сС
го
-О
.о.
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Инфаркт миокарда (профилактика и комплексное лечение), стенокардия, хроническая сердечная недостаточность; магнийзависимые аритмии, спастические состояния (в том числе ангиоспазм), атеросклероз, гиперлипидемия.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Нарушения функции почек, мочекаменная болезнь (фосфатные и маг-ниево-кальциевые конкременты). Возможно применение Магнерота при беременности и в период лактации, поскольку в эти периоды потребность в магнии значительно увеличивается.
МАГНЕРОТ® (Woerwag Pharma, Германия) Магния оротат Таблетки 500 мг №20 и №50
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, с небольшим количеством жидкости. Первую неделю: по 2 таблетки 3 раза в сутки, затем по 1 таблетке 2-3 раза в сутки в течение 4-6 нед (не менее). Повторные курсы - после консультации врача. При ночных судорогах икроножных мышц - 2-3 таблетки вечером.
Разделы: Фармакологическое действие, Побочные действия, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
20 таблеток
МЛГНЕРОГ
магния оротота дигидрат 500 мг
Для приема внутрь.
Сделано в Германии
^ Комплексное лечение и профилактика инфаркта миокарда, стенокардии, хронической сердечной недостаточности, аритмий сердца, вызванных дефицитом магния
^ Спастические состояния - боли и спазмы мышц (в том числе ангиоспазм)
^ Атеросклероз, артрит, нарушение липидного обмена
PHARMA
* Инструкция. Показания к применению.
т
о
О
I—
сС
н
е
ц а
ы н
нду р
включая психо-эмоциональную сферу. Имеются указания на его способность увеличивать устойчивость организма к стрессу.
Среди метаболических функций, проявляющихся на уровне целостного организма, необходимо подчеркнуть его роль в поддержании нормального ли-пидного спектра крови, участие в обеспечении ответа тканей на инсулин и торможение гормона пара-щитовидной железы [3, 5, 7, 8, 12].
Несмотря на то что магний широко распространен в природе, его дефицит среди населения земного шара встречается чрезвычайно часто. По данным ВОЗ, «дефицит магния» занимает одно из ведущих мест в патологиях человека, вызванных нарушениями минерального обмена (марганца, йода, цинка, меди, кальция) и согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, регистрируется как отдельное заболевание - Е 61.2. Достоверное выявление недостатка магния представляет определенные трудности, в связи с чем его диагностика на практике нередко проводится на основании клинических признаков. Скрининговые исследования, проведенные в США, показали, что гипо-магнезиемия (уровень сывороточного Мg2+ ниже 0,74 ммоль/л) встречается в 47,1% случаев, а клинические признаки «дефицита магния» (Мg2+ внутри клетки ниже 1,6 ммоль/л) выявляются более чем у 72% взрослых американцев.
В России, по данным эпидемиологических исследований, около 30% жителей получают в день менее 70% суточной дозы магния, при этом «дефицит магния» манифистируется значительно чаще у женщин, чем у мужчин [1, 2]
Статистика указывает: 40% пациентов, находящихся в стационарах, имеют «дефицит магния», в 70% дефицит магния регистрируется у больных в блоках интенсивной терапии, в 90% «дефицит магния» имеет место у больных ОКС. Таким образом, многочисленные экспериментальные исследования, клинические наблюдения конца XX и начала XXI веков указывают на высокую частоту (до 70% и более) участия «дефицита магния» в патогенезе и прогрессировании ССЗ, что диктует необходимость включения препаратов магния в комплексное лечение различных заболеваний, сопряженных с метаболическими нарушениями углеводного и липидного обменов.
Многочисленные эпидемиологические исследования показали, что в регионах, где пища и питьевая вода (жесткая вода) богаты магнием, значительно реже регистрируют пациентов с признаками МС (АГ, СД 2 типа, атерогенная дислипидемия, инсули-норезистентность), соединительнотканной диспла-зией, синдромом длинного QT-интервала. Низкий уровень свободного цитозольного магния и высокий уровень свободного внутриклеточного кальция ассоциируются с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией не только при АГ и СД 2 , но и при изолированной атерогенной дисли-пидемии, ожирении, гиперкоагуляционных состояниях и у пожилых людей [3, 9, 13].
По этиологии и причинам возникновения, выделяют первичный и вторичный «дефицит магния»: первичный (конституционный, латентный) «дефицит магния» - обусловлен дефектами в генах ответственных за трансмембранный обмен магния в организме, клинически проявляется судорожным синдромом (спазмофилия), «конституционной тетанией» или «нормокальциевой тетанией» на фоне нормального содержания Mg2+ в сыворотке крови; вторичный дефицит магния - обусловлен социальными условиями и образом жизни, экологической
обстановкой и особенностями питания, различными стрессорными ситуациями и заболеваниями.
Причины «магниевого дефицита», связанные с условиями жизни:
• стресс - острый и хронический (особенно!!!): по данным Министерства здравоохранения, около 80% населения РФ проживают в условиях хронического стресса;
• напряженная физическая работа и физическое перенапряжение;
• злоупотребление алкоголем;
• воздействие высоких температур (жаркий климат, горячие цеха, избыточное посещение парных бань);
• беременность и лактация;
• гормональная контрацепция.
Причины «магниевого дефицита», связанные с питанием:
1. Потребление продуктов с ограниченным содержанием магния (мясо, птица, картофель, молоко и молочные продукты);
2. Потребление продуктов с высоким содержанием животных жиров и белков, фосфора, кальция, которые угнетают (препятствуют) абсорбции Mg в ЖКТ.
Причины «магниевого дефицита», связанные с патологическими процессами:
1. Нарушения абсорбции в ЖКТ в связи с заболеваниями или возрастными изменениями (синдром малой абсорбции - болезнь Крона, хронический дуоденит, дисбактериоз, неспецифический язвенный энтероколит и т.д.);
2. МС, НТГ, СД 2 тип (инсулинорезистентность, ги-перинсулинемия, гипергликемия);
Причины «магниевого дефицита» связанные с эндокринными расстройствами: гиперкатехоламине-мия, гиперальдостеронизм, гиперкортицизм, гипер-тиреоз, гиперпаратиреоз.
Причины «магниевого дефицита», связанные с ССЗ: ОКС; ХСН.
Ятрогенные причины «магниевого дефицита» связанные с:
1. Передозировкой сердечными гликозидами.
2. Злоупотреблением диуретиками.
3. Гормональной контрацепцией.
4. Применением глюкокортикоидов.
5. Цитостатической терапией.
Следует отметить, что негативную роль в недостатке магния играют продукты питания типа «Фаст-фуд». В Москве приказом Департамента здравоохранения от 2003 г. запрещено продавать в школьных буфетах продукты, содержащие вытеснители магния, такие как: кока-кола, спрайт, чипсы, сушеные кальмары и другие пересоленные продукты, так как соль (№С1) способствует активному выведению магния из организма и ингибирует его вхождение в клетку.
Существенное количество Mg может теряться при обильном потоотделении, тепловой нагрузке и избыточной физической работе, которые могут достигать 15%, в то время как в обычных ситуациях они не превышают 1,5 мг/сут.
«Дефицит магния» - снижение концентрации магния внутри клети. По данным различных эпидемиологических исследований, «дефицит магния» - довольно частое явление в широких слоях населения. В наших исследованиях, среди больных с острым коронарным синдромом (ОКС) «дефицит магния» имеет место в 90% наблюдений, среди пациентов находящихся в блоке интенсивной терапии «дефицит магния» регистрируется в 70% наблюдений, в 63% -у лиц с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2) и в
Рис. 3. Предполагаемые механизмы участия «дефицита магния» в формировании нДСТ
Рис. 4. Схема формирования синдрома удлиненного ОГ-интер-вала.
40% случаев среди пациентов, находящихся в различных стационарах.
«Дефицит магния» - снижение концентрации Мg2+ в эритроците менее 1,6 ммоль/л; о «гипомаг-ниемии» принято говорить при снижении концентрации магния в плазме крови менее 0,6 ммоль/л. «Дефицит магния» - синдром, обусловленный снижением внутриклеточного содержания магния в различных органах и системах, множество симптомов которого свидетельствуют о мультиорганных нарушениях функционального состояния целостного организма. Среди различных возрастных групп населения «дефицит магния» проявляется в виде основных четырех клинических блоков: сердечно-сосудистого, висцерального, церебрального и мышеч-но-тетанического.
«Дефицит магния» проявляется множеством симптомов и синдромов: «синдром удлиненного ОТ-интер-вала» или «автономная кардионейропатия» манифестируется наличием сердечных аритмий различных градаций и повышением АД; «метаболический синдром» - формированием инсулинорезистентности; «синдром хронической усталости» - снижением умственной, физической работоспособности, нарушением сна; «венозный тромбоэмболизм» - склонностью к тромбообразованию; «астматический статус» - спастическими сокращениями гладких мышц бронхов; «тетаноидный, судорожный синдром» - сокращениями скелетной мускулатуры, матки, кишечника.
Соединительная ткань составляет около 50% массы тела, является одним из четырех основных типов тканей человеческого организма (эпителиальная, мышечная, нервная), в синтезе и функционировании которой принимают активное участие ионы магния на молекулярно-генетическом уровнях (рис. 3). В обзоре (И.Ю.Торшин, О.А.Громова, 2008 г.) достаточно детально и убедительно представлена роль «дефицита магния» в формировании недиффери-цированой дисплазии соединительной ткани (нДСТ), являющейся основой синдрома ДСТ. Клини-ко-морфологические проявления синдрома ДСТ весьма разнообразны, сопровождаются изменениями со стороны костного скелета (деформация грудной клетки, опорно-двигательного аппарата -склонность к подвывихам, плоскостопие, сколиоз позвоночника, непропорционально длинные конечности), мышечной ткани (предрасположенность к бронхолегочной, васкулярной патологии и нарушениям функции ЖКТ), нервной ткани и сердечно-сосудистой системы. Поражения соединительной ткани ССС весьма разнообразны: пролапс створок клапанов сердца, наличие дополнительных хорд в по-
лостях сердца, склонность к формированию высоких цифр АД, венозной недостаточности - варикозная болезнь, нарушения гемостаза [2, 4, 6].
Данные многочисленных исследований указывают на хронический дефицит ионов магния как причину возможных патогенетических механизмов неправильного формирования соединительнотканных структур с хаотическим расположением колла-геновых волокон, являющихся основным морфологическим признаком клинических проявлений дис-плазии соединительной ткани, проявляющейся в виде пролапса створок клапанного аппарата сердца, синдрома «удлиненного QT-интервала» [2, 4].
Синдром удлиненного интервала QT, представляющий собой сочетание удлинения интервала QT стандартной ЭКГ и угрожающих жизни полиморфных желудочковых тахикардий (torsade de pointes), часто вызванных эмоциональным стрессом или физической нагрузкой, может быть наследственным (идеопатическим) или приобретенным (вторичным).
При исследовании генеза аритмий, как основного фактора летальности при ОКС и инфаркте миокарда в первые часы его развития, актуальным является изучение механизмов приобретенного (вторичного) синдрома удлиненного интервала QT. Острая ишемия миокарда - «аварийная» ситуация, одним из компонентов которой являются нарушения электролитного баланса в кардиомиоците (потеря магния), ведущие к удлинению QT-интервала на ЭКГ, электрической гетерогенности миокарда и тяжелым, нередко фатальным нарушениям ритма сердечной деятельности.
При удлинении QT-интервала происходит «приближение» ранимой фазы к потенциальному эктопическому очагу с развитием феномена «R на Т» с последующим возникновением тахикардии или фибрилляции желудочков, что может послужить причиной внезапной смерти (рис. 4).
В нашем ретроспективном анализе 100 историй болезни больных, умерших в первые сутки развития ОИМ в результате нарушений ритма сердечной деятельности (т.е. ВСС) в 92% случаев имело место удлинение измеренного QT-интервала, которое превышало QT должное на 27,4%, что свидетельствует о выраженной электрической гетерогенности миокарда как источника нарушения ритма сердца, что документировалось при ЭКГ мониторировании в 68% наблюдений - желудочковой экстрасистолией, в 32% - пароксизмами желудочковой тахикардии
m
о
го
-О
•н
.а.
m
о
о
I—
сС
го
-О
.о.
(синдром удлинения QT-интервала), в 17 случаях закончившееся зарегистрированной желудочковой фибрилляцией миокарда.
Основной причиной ВСС у пациентов, страдающих ИБС, являются нарушения ритма сердечной деятельности, вызванные электролитными нарушениями в клетке в сторону увеличения внутриклеточной концентрации Ca2+ и уменьшения внутриклеточной концентрации K+ и Mg2+ на фоне острой коронарной недостаточности. Подобное нарушение внутриклеточного баланса электролитов клинически проявляется приступами сердцебиения с обмороками или потерей сознания, манифестацией на ЭКГ в виде удлинения интервала QT, желудочковыми аритмиями, нередко переходящими в фибрилляцию желудочков, что и является причиной ВСС. Пероральный прием препаратов магния (Магнерот 3 г/сут) уменьшает длительность интервала QT и предупреждает нарушения ритма сердечной деятельности.
В рамках масштабной стратегической кампании в области здравоохранения РФ, которая проводится специалистами с целью сохранить здоровье населения и предотвратить прогрессирование хронической патологии сердечно-сосудистой системы, большое внимание уделяется модификации образа жизни, а также рациональному питанию. Однако далеко не всегда при современном ритме жизни нам удается уделить своему рациону должное внимание и ежедневно включать в него продукты, богатые калием и магнием. Вместе с тем, следует помнить о важной роли, которую играют эти микроэлементы для нормального функционирования организма. Вот почему сегодня так актуален хорошо известный врачам первичного звена Магнерот - лекарственный препарат от европейского производителя компании «Wörwag Pharma» (Германия), таблетированная форма выпуска которого относится к безрецептурным лекарственным средствам. Учитывая высокую распространенность ССЗ в РФ, этот препарат по праву занимает важное место в лечебных рекомендациях врачей первичного звена. В настоящее время в клинической практике для купирования симптомов «дефицита магния» оптимальным препаратом магния является Магнерот (500 мг оротата магния -32,8 мг Mg) для перорального применения, из расчета 3 г/сут (6 таблеток дробно).
Перспективным в клинической практике считается использование препаратов на основе органических солей магния, характеризующихся более высокой биодоступностью и биоусвояемостью по сравнению с неорганическими солями. Оротат магния в отличие от неорганических оксида или сульфата магния более эффективен при коррекции дефицита магния особенно у больных с ОКС и сердечной недостаточностью, протекающих с нарушениями ритма сердечной деятельности как насоса.
Препараты на основе солей магния с органическими кислотами, в которых анион кислоты служит «переносчиком магния» (лиганд) внутрь клетки, характеризуются высокой биодоступностью. В то же время эти анионы - лиганды могут обладать и самостоятельными «целевыми» эффектами. Хемоинформацион-ный анализ молекулы оротовой кислоты показал сродство оротата с рядом молекул метаболома человека (метаболом человека - совокупность всех низкомолекулярных веществ с молекулярной массой <1000 дальтон, находящихся в клетках и тканях организма) и рядом лекарственных веществ. Подобный хемоин-формационный анализ подтверждает кардиопротек-торный эффект клинического опыта в применении оротовой кислоты у кардиологических пациентов.
Кардиопротективный эффект оротовой кислоты опосредован через регуляцию фермента N-ацетилглюко-заминтрансферазы, ингибирование внутриклеточной фосфодиэстеразы и модулирования кофермента PQQ с противовоспалительным, антиоксидантным и нейропротекторным эффектами [6, 11].
Таким образом, «дефицит магния» в виде различных системных синдромов - частое явление в клинической практике врача первичного звена, является модифицируемым фактором риска ССЗ. При уровне магния в сыворотке крови ниже 0,5 ммоль/л имеют место различной степени тяжести нарушения со стороны центральной нервной системы; начиная с 0,2 ммоль/л - возникает угрожающая опасность для жизни вследствие клонических судорог, что требует интенсивной возместительной терапии препаратами магния, в частности препаратом Магнерот для перорального применения до 3-6 г/сут.
Данные литературы и наши наблюдения указывают на высокую частоту (от 40 до 50%) сочетания МС с «дефицитом магния». Препараты магния в комплексной терапии ССЗ (Магнерот 3 г/сут) проявляют плейотропные клинические эффекты: анти-аритмогенный, гипокоагуляционный, антиатеро-генный, способствуют более эффективному снижению ИР, лежащей в основе метаболических нарушений (нормализация гликемического, липидного профилей и реологических параметров крови), что суммарно ведет к снижению АД, профилактике атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений.
Литература
1. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике. Малая энциклопедия магния. Медпрактика-М. М.: 2006.
2. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. Новые технологии диагностики и коррекции дефицита магния. Обучающие программы Юнеско. Москва РСЦ Институт микроэлементов. 2006; 3-176.
3. Метаболический синдром. М.: «МЕДпрес-информ». 2007.
4. Нечаева Г.М., Яковлев В.М., Друк И.В., Тихонова О.В. Нарушения ритма сердца при недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Лечащий врач. 2008; 6: 2-7.
5. Рачин А.П., Сергеев А.В., Михейкина О.В. Дефицит магния: возможности применения препарата магне B6. Фарматека. 2008; 5: 54-60.
6. Торшин И.Ю., Громова О.А., Федотова Л.Э. и др. Хемоинформа-ционный анализ молекулы оротовой кислоты указывает на противовоспалительные, нейропротективные и кардиопротективные свойства лиганда магния. Фарматека. 2013; 13: 95-103.
7. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. М.: «Реофарм». 2006.
8. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. el al. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. J. Physiol. Heart. Circ. 2005; 289: 228-236.
9. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease. Obes. Res. 2003; 11: 1278-1289.
10. Dzau V.J., Antman E.M., Black H.R. el al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes: part I: Pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation. 2006; 114: 2850-2870.
11. Jellinek H., Takacs E. Morphological aspects of the effects of orotic acid and magnesium. Arzneimittelforschung. 1995; 45 (8): 836-842.
12. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. and all. Obesity -associated Hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension. 2005; 45: 9-14.
13. Seelig M.S. Metabolic Sindrom-X. A complex of common diseases - diabetes, hypertension, heart disease, dyslipidemia and obesity - marked by insulin resistance and low magnesium/high calcium. Mineral Res. Intern. Tech. Prod. Infor. 2003; 1-11.
