CC BY
136
ОБЗОР
УДК 616.8:615.216.5
ПРЕПАРАТЫ БОТУЛИНИЧЕСКОГО ТОКСИНА В НЕВРОЛОГИИ
С.Е. Хатькова
Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Москва
Ключевые слова: ботулотоксин, неврология
Key words: botulinum toxin, post stror, neurology, treatment
Ботулинический токсин широко используется в современной медицине. В неврологии приобрел признание благодаря эффективному воздействию главным образом на локальные формы мышечной дистонии, спастичность различного происхождения. Накопленный в этой области материал требует периодического обобщенного анализа и осмысления. С этой целью и предпринят настоящий обзор с акцентом на сравнительную оценку лечебного эффекта разных типов ботулотоксина при ведении пациентов с постинсультной спастичностью.
При подобном рассмотрении вопроса клиницисты нередко главное внимание сосредоточивают на феноменологии, оставляя в стороне фундаментальные основы процесса: химическую структуру препарата, механизм действия, фар-макокинетику и др. Между тем эти факторы во многом предопределяют клиническую эффективность, и поэтому в начале обзора будут изложены некоторые теоретические аспекты.
Химическая формула ботулотоксина —
С6760Н10447М1743°2010Й32. Точная молекулярная масса — 149 322,7 г/моль, однако принято
в литературе указывать округленную цифру
150 кДа. Ботулотоксин синтезируется как одно-
цепочечная белковая молекула класса нейро-
токсинов. В этом состоянии он нетоксичен или
малотоксичен. Токсичность он приобретает в
завершенной форме, когда под действием про-
теаз он становится двухцепочечной структу-
рой, состоящей из тяжелой (100 кДа) и легкой (50 кДа) полипептидных цепей, соединенных дисульфидным мостиком. Легкая цепь действует как 7и2+-эндопептидаза, аналогичная столбнячному токсину, с протеолитической активностью, локализованной на ^терминальном конце. Тяжелая цепь обладает холинергической специфичностью и связывает токсин с пресина-птическими рецепторами, что впоследствии обусловливает транслокацию легкой цепи через эн-досомальную мембрану. Такая структура молекулы ботулотоксина обусловливает лабильность его конформации и неустойчивость к действию механических, физических и химических факторов, приводящих к потере биологической активности [1,3,5].
По антигенным и серологическим свойствам выделяют 7 типов ботулотоксина: А, В, С (С1, С2), Б, Е, Р, О, хотя структурно они сходны. Ботулизм у человека вызывают А, В, Е типы, редко Р. Типы С и Б токсичны только у животных. Подтип С2 не является нейротоксином, т.е. не способен тормозить выделение ацетилхо-лина (есть мнение, что его токсический эффект направлен на вазодилатацию).
Пока только серотипы А и В нашли клиническое применение. При создании лекарственной формы обе цепи ботулотоксина окружают и стабилизируют крупными пептидными молекулами гемагглютининов и нетоксичных негемаг-глютининовых протеинов. В препарат также до-
Структура комплексов ботокса, диспорта и миобло-ка/нейроблока по Dressler D. and Hallett M., 2006 [15] (объяснение в тексте).
бавляют альбумин: например, диспорт содержит его 125 мкг на 500 ЕД. Вводят и лактозу, NaCl или буфер.
Конкретно структура лекарственных комплексов выглядит следующим образом. Лекарственная форма серотипа А формирует в целом блок из двух молекул токсичного ботулотоксина, соединенных с двумя белковыми комплексами по 300 кДа каждый, в результате чего общая молекулярная масса препарата составляет 900 кДа (рисунок). Соответственно серотип B состоит из 2 молекул ботулотоксина по 150 кДа и 2 белковых комплексов по 150 кДа, при этом общая молекулярная масса достигает 600 кДа [15]. Данный факт во многом определяет сходный по величине биологический эффект ботокса и дис-порта, имеющих равную молекулярную массу 900 кДа, по сравнению с миоблоком/нейробло-ком, обладающим меньшей массой 600 кДа и соответственно, как установлено, более низкой биологической активностью.
Известно, что большая масса нетоксичной части комплекса препятствует как расщеплению активной части ботулотоксина, так и быстрой диффузии его в окружающие ткани, обеспечивая тем самым локальность воздействия. Не исключено и значение указанного комплекса для усиления эндоцитоза ботулотоксина в пресинаптическую терминаль. Однако присутствие белковых молекул является фактором, способствующим образованию нейтрализующих антител ко всему нейтоксин-гемагглюти-
ниновому комплексу [14], что может быть причиной вторичной нечувствительности (резистентности) пациентов к повторным инъекциям ботулотоксина.
Проведены исследования, в которых оценивалась специфическая биологическая активность трех наиболее часто применяемых препаратов — ботокс, диспорт, миоблок/нейроблок. Оказалось, что для ботокса она равна 20 MU-A/ngNC-B [13], для диспорта - 100 MU-1/ngNC-D [19], для миоблока/нейроблока — 100 MU-E/ngNC-M [26]. Методы подсчета единиц были специфичны для каждой компании, производившей тот или иной препарат. На базе этих работ другими авторами [15] осуществлена соответствующая коррекция и введены поправочные коэффициенты (эквиваленты), благодаря чему удалось выяснить, что специфическая биологическая активность ботокса и диспорта примерно сходна (несколько выше у последнего), а у миоблока/нейроблока — значительно ниже (ботокс : диспорт : миоблок/нейроблок как 60 : 100 : 5).
Много сил потрачено исследователями, чтобы установить корреляцию по равноценным дозам разных препаратов ботулотоксина — боток-са и диспорта. Большинство склоняется к соотношению 1 : 2,5—3 и даже менее в опытах на животных, а клиницисты дают пропорцию 1: 3 [2,27,28].
Для дальнейшего обсуждения поставленной проблемы необходимо кратко остановиться на механизме действия ботулотоксина. Мишенью его воздействия является холинергический нервно-мышечный синапс на поперечнополосатых мышцах, в результате чего осуществляется блокада нервно-мышечной передачи. Ботулотоксин проникает внутрь пресинаптического аксонного окончания с помощью эндоцитоза, затем в ак-соплазме распадается на тяжелую и легкую цепи, после чего последняя связывается с одним из трех транспортных, перемещающих везикулы белков (белок SNAP-25, синаптобревин (VAMP), синтаксин), что ведет к торможению экзоцитоза — высвобождения синаптическими пузырьками ацетилхолина [5]. При этом отмечается избирательность действия разных серо-типов ботулотоксина на транспортные белки (таблица).
Транспортные белки пресинаптической цитоплазмы — мишени различных серотипов ботулотоксина
Серотип Мишень
А, Е Белок SNAP-25
B, D, F, G Синаптобревин (VAMP)
С Синтаксин
Как видно из таблицы, серотипы A и B связываются с разными транспортными белками: ботулотоксин A — с белком SNAP-25, ботулотоксин B — с синаптобревином. Возможно, это также в какой-то мере определяет особенности лечебного эффекта различных серотипов ботулотоксина (экспериментальные работы показывают роль ресинтеза синаптобревина в снижении влияния ботулотоксина B на синаптические везикулы [25]).
Работ по изучению влияния одного из боту-лотоксинов на устранение того или иного симптома или синдрома (в комплексной терапии или в отдельности) за последние 15 лет появилось очень много. Были проведены и мета-анализы с обобщением итогов разрозненных исследований обычного типа и осуществленных по правилам доказательной медицины. В большинстве этих работ (за редким исключением) указывалось на положительные клинические результаты (в обзоре не будут подробно рассматриваться данные на экспериментальных животных или in vitro вне контекста сравнения разных типов ботуло-токсина).
Тем не менее, исследований по сравнительной оценке эффективности различных серотипов ботулотоксина значительно меньше, чуть ли не на два порядка. В отношении же лечения постинсультной спастичности их буквально единицы.
Пока объектами такого сравнения являются, как правило, ботокс, диспорт (тип A), миоб-лок/нейроблок (тип B). Хотя в последнее время семейство серотипа A пополнилось новыми препаратами: ксеомин (ФРГ), CBTX-A (Китай), нейронокс (Южная Корея), но их еще не анализировали в сравнительном плане.
В первую очередь будут рассмотрены работы общего характера, в которых ставилась задача оценить в сравнении клинический эффект разных серотипов ботулотоксина, независимо от
нозологической формы. Таких исследований сравнительно немного [6,7,10,12,17,32,36].
Больше всего исследований подобного плана проведено для ботулотоксинов A и B. Обычно при введении ботулотоксина B отмечали более низкий эффект (особенно в отношении продолжительности первоначального позитивного результата) и нередкие осложнения в виде боли на месте инъекции и сухости во рту у некоторых пациентов.
Очень показательны в данном аспекте опыты in vitro [25]. На модельном объекте по изучению экзоцитоза — хромаффинных клетках надпочечника — на 56-й день после воздействия в эквивалентных дозах ботулотоксина A и боту-лотоксина B было определено 10%-е торможение высвобождения синаптических пузырьков при использовании ботулотоксина B. Авторы предположительно объясняют это появлением интактного синаптобревина (мишени ботуло-токсина B). Напротив, после применения бо-тулотоксина A в этот же срок выделение ней-ротрансмиттера тормозилось на 64%, что свидетельствовало о сохранении высокой протеазной активности легкой цепи серотипа A.
В экспериментах на 17 добровольцах [31] обнаружено, что после инъекции разных доз ботулотоксина A (ботокс) и ботулотоксина B в короткий разгибатель пальцев стопы паралич отмечался через 2 недели в 50—75% случаев после инъекции 320—480 ЕД серотипа B и — в 70—80% после введения 7,5—8 ЕД серотипа A. Причем паралитический эффект исчезал в группе лиц с ботулотоксином B через 11 недель (с возвращением к исходной электромиограм-ме), тогда как в группе лиц с ботулотоксином A через 11 недель паралич отмечен в 65%, а через 57 недель — в 22%.
В клинике уделяется внимание и проблеме иммуногенности ботулотоксина. C. Hatheway, C. Dang [18] изучали на отобранной группе из 88 пациентов с цервикальной дистонией влияние ботокса на образование нейтрализующих антител. При этом группа больных была разделена на 4 подгруппы, получавших разные дозы препарата: <500; 500-1000; 1000-2000; >2000 ЕД. Показано, что через 7 мес при дозе >2000 ЕД в 100% случаев отмечается наличие нейтрализующих антител к ботоксу, при дозе 1000-2000 ЕД - в 83%, 500-1000 ЕД - 45%,
<500 ЕД - 4%. Правда, в этой работе 1994 г. была использована доза ботокса 25 нг/100 ЕД, что значительно больше по сравнению с нынешней порядка 5 нг/100 ЕД. После ряда исследований были подобраны оптимальные дозы серо-типа A (ботокс и диспорт), которые минимизировали образование нейтрализующих антител, что позволяет в течение нескольких месяцев сохранять достигнутый положительный клинический результат.
В обсуждаемой теме возникает и вопрос о кросс-реактивности. Так, например, если пациенту проводится вначале курс лечения ботуло-токсином с большей молекулярной массой, а затем — с меньшей, то появившиеся нейтрализующие антитела могут стушевывать реакцию на последующую терапию ботулотоксином с меньшей молекулярной массой. Поэтому рекомендуется начинать лечение с ботулотоксина с меньшей молекулярной массой.
Теперь будут рассмотрены результаты практического применения разных серотипов боту-лотоксина при лечении различных неврологических заболеваний. Естественно, большая часть исследований проводилась с использованием одного из доступных или отобранных серотипов ботулотоксина. Исторически сложилось так, что в клинику впервые пришел в 1989 г. ботулоток-син типа A — сначала в виде ботокса (в США), затем диспорта, распространившегося в европейских клиниках. Разработанная лекарственная форма типа B появилась в 1999 г. и попала в уже сложившееся пространство с традициями и привычками врачебного корпуса; поэтому объем ее применения существенно меньше такового ботокса и диспорта.
Часто, особенно неопытные специалисты, задают вопрос, что лучше: диспорт или ботокс. Такая постановка вопроса некорректна. Оба препарата показали себя с лучшей стороны при лечении многих заболеваний, о чем свидетельствуют данные многочисленных многоцентровых рандомизированных исследований [11,16,30, 33,34,35]. Это находит удовлетворительное объяснение в том, что оба они имеют идентичную химическую формулу, изготовлены посредством близких по классу высоких фармацевтических технологий и т. д. Хотя в работе C. Sampano и соавт. (2004) при лечении бле-фароспазма, гемифациального спазма и церви-
кальной дистонии показано, что диспорт несколько более эффективен, но чаще вызывает побочные эффекты, чем ботокс [29].
В некоторых клинических случаях обнаруживается меньшая сравнительная эффективность того или иного препарата типа A. Это, как правило, наблюдается при первичной или вторичной резистентности (чаще всего из-за образования нейтрализующих антител) к одному из препаратов. Тогда на смену ему приходит другой вариант этого же серотипа, а в случае необходимости — и иной серотип. Так, например, в работе S. Badarny и соавт. (2002) показана эффективность диспорта при лечении больных с гемифациальным спазмом и блефароспазмом, у которых обнаружилась резистентность к боток-
су [4].
Имеются и другие подобные примеры при лечении пациентов, у которых возникала резистентность к серотипу A, но уже при применении другого серотипа. M.F. Brin и соавт. (1999) [9] исследовали 77 пациентов с цервикальной дис-тонией, резистентных к серотипу A, которым инъецировали 10 000 ЕД миоблока. У них было значительное улучшение по сравнению с плацебо, сохранявшееся до 12-й недели. В другом исследовании у 109 больных с цервикальной дис-тонией эффект удерживался до 4-й недели после инъекции миоблока в той же дозе [8].
Проблема замены серотипа ботулотоксина часто связана с возникновением вторичной резистентности к ботулотоксину А, особенно при его длительном применении, вследствие антите-лообразования. Как указывает С.Л. Тимербаева [2], шанс на успешное лечение появляется при использовании ботулотоксина B вместо A [22]. Есть и другой вариант — перерыв в лечении, после чего титр антиботулотоксиновых антител типа A снижается и становится возможным продолжать терапию ботулотоксином A.
По данным ряда работ последних лет, в которых ботулотоксин B хорошо зарекомендовал себя как эффективный препарат для лечения спастичности [20,23,24] безотносительно к бо-тулотоксину A.
Рассмотрев неврологические аспекты использования ботулотоксина, можно перейти к анализу сравнительной эффективности ботуло-токсина разных типов при лечении пациентов с постинсультной спастичностью.
Анализ работ по терапии постинсультной спастичности с помощью или диспорта, или бо-токса по отдельности не входит в задачу настоящего обзора. Попытаемся параллельно сопоставить действие различных серотипов. Хотя известный исследователь G.E. Francisco [16] в довольно обстоятельном обзоре 2007 г. подчеркивает, что пока не было системного исследования по сравнительному анализу эффективности и безопасности применения ботокса или миоб-лока у пациентов со спастичностью. Правда, это же он относит и к проблеме системного сравнения ботокса и диспорта, потому будут рассмотрены отдельные аспекты этого вопроса с попыткой реконструкции разрозненных сравниваемых параметров из исследований различных авторов.
При анализе как экспериментальных, так и клинических работ обращает на себя внимание проблема сохранения положительного эффекта применения того или иного ботулотоксина. Как правило, продолжительность позитивного результата при использовании миоблока/ней-роблока меньше, чем таковая у типа А (диспорта или ботокса). Между диспортом и ботоксом этого различия не отмечено.
Сравнение доз препаратов не приведет к какому-либо определенному выводу. Выше указывалось на то, что сравнительная оценка трех основных препаратов ботулотоксина (ботокс, диспорт, миоблок/нейроблок) проведена, однако вряд ли она имеет отношение к специфичности воздействия по критерию «лучше—хуже». У каждого препарата задана шкала биологической активности, согласно которой должен действовать врач.
Безусловно, следует принимать во внимание стоимость лечения. По этому критерию, по-видимому, можно дополнительно оценивать целесообразность применения препарата.
В заключение следует подчеркнуть, что затронутая в обзоре тема пока еще не принадлежит к всесторонне разработанной главе, особенно применительно к проблеме лечения пациентов с постинсультной спастичностью. В этом направлении еще предстоит большая, кропотливая работа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Орлова О.Р., Яхно H.H. Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. М.: Каталог; 2001. 208.
2. Тимербаева С.Л. Ботулинический токсин типа А (Диспорт) — новое слово в клинической фармакологии. Фарматека 2005; 17 (112).
3. Шмитт К.К., Мейсик К.С., О'Браэн А.Д. Бактериальные токсины: друзья или враги. KMAX. 2000; 2 (1).
4. Badarny S., Susel Z., Zivziner S., Honigman S. Is botulinum toxin Dysport effective in Botox resistant patients with blepharospasm or hemifacial spasm? Mov. Disord. 2002; 17 (Suppl. 5): 100.
5. Bigalke H., Naumann M. Pharmacology of botulinum toxin. In: Botulinum Toxin in Painful Diseases. Ed. by W.H. Jost. Karger, 2003. 1-13.
6. Billante C.R., Zealer D.L., Billante M. et al. Comparison of neuromuscular blockade and recovery with botulinum toxins A and F. Muscle and Nerve. 2002; 26: 395-403.
7. Botulinum Neurotoxin Therapy: Overview of Serotypes A and B. Pharmacy and Therapeutics. 2002, Sept; Suppl.:
1-17.
8. Brashear A., Lew M.F., Dykstra D.D. et al. Safety and efficacy of Neurobloc (botulinum toxin type B) in type A-responsive cervical dystonia. Neurology 1999; 53: 1439-1446.
9. Brin M.F., Lew M.F., Adler C.H. et al. Safety and efficacy of Neurobloc (botulinum toxin type B) in type A-resistant cervical dystonia. Neurology 1999; 53: 1431-1438.
10. Clinical uses of the different botulinum toxin formulations: information for the practicing clinician. International Neurological Forum, Ho Chi Mihn City, Vietnam,
2-3 December 2004. Europ. J. Neurol. 2006, Febr.; 13 (Suppl. 1): 69.
11. Davis Th.L., Brodsky M.A., Carter V.A. et al. Consensus statement on the use of botulinum neurotoxin to treat spasticity in adults. P&T. November 2006; 31 (11): 666-682.
12. Dressler D. Dysport produces intrinsically more swallowing problems than Botox: unexpected results from a conversion factor study in cervical dystonia. J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2002; 73: 604.
13. Dressler D. New formulation of BOTOX: complete antibody-induced therapy failure in hemifacial spasm. J. of Neurology 2004; 251: 360.
14. Dressler D., Dirnberger G. Botulinum toxin therapy: risk factors for therapy failure. Movements Disorders. 2000; 15 (Suppl. 2): 51.
15. Dressler D. and Hallett M. Immunological aspects of Botox, Dysport and Myobloc/Neurobloc. Europ. J. Neurol. 2006; 13 (Suppl. 1): 11-15.
16. Francisco G.E. Botulinum toxin for post-stroke spastic hypertonia: a review of its efficacy and application in clinical practice. Ann. Acad. Med. Singapore. 2007; 36: 22-30.
17. Greene P.E., Fahn S. Response to botulinum toxin F in seronegative botulinum toxin A-resistant patients. Movement Disorders. 1994; 11: 181-184.
18. Hatheway C., Dang C. Immunogenicity of neurotoxins of Clostridium botulinum. In: Jankovic J., Hallett M. (eds.). Therapy with Botulinum Toxins. New York: NY: Marcel Dekker, Inc. 1994; 25: 93-107.
19. Jankovic J., Vuong K.D., Absan J. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current bot-
ulum toxin in cervical dystonia. Neurology 2003; 60: 1186-1188.
20. Jayasooriya S.M., Francisco G.F., Healy W. Early experience with the use of botulinum toxin type B for the treatment of upper limb spastic hypertonia. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2002; 83: 1677.
21. Matarasso S.L. Comparison of botulinum toxin types A and B: a bilateral and double-blind randomized evaluation in the treatment of canthal rhytides. Dermatol. Surg. 2003; 29: 7-13.
22. Molho E.S., Factor S.A. Clinical applications of botulinum toxin type B (BotB) in movement disorders. Mov. Disord. 2002; 17 (Suppl. 5): 280.
23. Myobloc™ package insert, 2001.
24. O'Brian C., Mancini F. Botulinum toxin type B for limb spasticity. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001; 82: 1317.
25. O'Sullivan G.A., Mohammed N., Foran P.G., Lawrence G.W., Oliver Dolly J. Rescue of exocytosis in botulinum toxin A-poisoned chromaffin cells by expression of cleavage-resistant SNAP-25. Identification of the minimal essential C-terminal residues. J. Biol. Chem. 1999; 274: 36897-36904.
26. Pickett A., Panjwani N., O'Keeffe R.S. Potency of type A botulinum toxin preparations in clinical use. Presented at the 40th Annual Meeting of the Interagency Botulism Research Coordinating Committee (IBRCC), Atlanta, GA, November, 2003.
27. Ranoux D., Gury C., Fondarai J., Mas J.L., Zuber M. Respective potencies of Botox and Dysport: a double blind, randomized, crossover study in cervical dystonia. J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2002; 72: 459-462.
28. Rosales R.L., Bigalke H. and Dressler D. Pharmacology of botulinum toxin: differences between type A preparations. Europ. J. Neurol. 2006; 13 (Suppl. 1): 2-10.
29.Sampano C., Costa J., Ferreira J.J. Clinical compatibility of marketed formulations of botulinum toxin. Movement disorders. 2004; 19 (Suppl. 8): 129-S136.
30. Seeberger L.C. and O'Brien Ch.F. Botulinum toxins. In: Clinical Evaluation and Management of Spasticity. Ed. by D.A. Gelber, D.R. Jeffrey. Humana Press, Totowa, New Jersey, 2002. 173-186.
31. Sloop R.R., Cole B.A, Escutin R.O. Human response to botulinum toxin injection. Type B compared with Type A. Neurology 1997; 49: 189-194.
32.Tapiero B., Riss I. Les types differents de Botulinum toxin et leur comparaison. Bioequivalence de toxins A et developpement future therapeutic. J. Fr. Ophthalmol. 1997; 20 (10): 785-799.
33. Teasel R., Foley N., Salter K., Bhogal S. Botulinum toxin in the treatment of upper and lower limb spastici-ty post stroke. In: Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation. Appendix: Botulinum Toxin in the Treatment of Limb Spasticity. Canadian Stroke Network, 2005. 19 p.
34. Upper Motor Neurone Syndrome and Spasticity: Clinical Management and Neurophysiology. Barnes M.P., Johnson G.R. (eds.). Cambridge, Cambridge University Press, 2001.
35. Van Kuijk A.A. et al. Treatment of upper extremity spasticity in stroke patients by focal neuronal or neu-romuscular blockade: a systemic review of the literature. J. Rehabil. Med. 2002; 34: 51-61.
36. Yamauchi P.S., Lowe N.J. Botulinum toxin types A and B: comparison of efficacy, duration, and dose-ranging studies for the treatment of facial rhytides and hyperhy-drosis. Clin. Dermatol. 2004; 22: 34-39.
Поступила 23.07.2008
ВЫШЛА В СВЕТ НОВАЯ КНИГА! КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
3-е издание дополненное, с приложениями Под редакцией профессора П.А. Воробьева Издательство НЬЮДИАМЕД 2008 г.
Это издание в 2 раза больше по объему предыдущего
Монография — размышления о качестве медицинской помощи, современном состоянии здравоохранения, рациональных путях его развития. Впервые представлен академический анализ систем лекарственного обеспечения в США, странах Западной и Восточной Европы в сравнение с отечественной системой. Подробно изложена методология фар-макоэкономических (клинико-экономических) исследований, моделирования, методов принятия решений. На многочисленных примерах показаны достижения российских экспертов. Большой раздел посвящен проведению клинико-экономического анализа в медицинской организации, созданию больничного формуляра, стандартов, расчета стоимости медицинских услуг и обоснования тарифов на медицинскую помощь.
Книга адресована главным врачам, начмедам, клиническим фармакологам, членам формулярных комиссий.
М.: Издательство «Ньюдиамед», 2008 г.: 778 с., ISBN 978-5-88107-065-6, формат 60х90/16, твердый переплет, цена 1200 руб., цена с почтовыми услугами 1400 руб. (цена включает НДС 10%).
Адрес: 115446, Москва, Коломенский проезд, 4, ГКБ № 7, Издательство «Ньюдиамед» Тел./факс: 8-499-782-31-09, 8-495-609-13-57 E-mail: mtpndm@dol.ru, www.rspor.ru,www.zdravkniga.net,www.zdrav.net
