CC BY
112
ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
И.И. Калиновская, М.А. Курцер, Н.П. Кирбасова, В.А. Гнетецкая
Департамент здравоохранения города Москвы Оружейный пер, 43, Москва, Россия, 127006
Обобщены результаты пренатального скрининга, который проводится у беременных города Москвы в последние годы, показана роль биохимических маркеров и ультразвуковой диагностики. Представлена динамика снижения частоты врожденных пороков развития у новорожденных. Намечены перпективы дальнейшего развития методов пренатальной диагностики.
Врожденные и наследственные заболевания стабильно занимают второе место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации и поэтому являются объектом пристального внимания акушеров и педиатров. Частота врожденных и наследственных заболеваний среди новорожденных, по данным ВОЗ, составляет около 5%. Лечение многих генетических заболеваний на сегодняшний день остается малоэффективным, а в ряде случаев — вообще невозможным. Стоимость содержания больного с врожденной патологией в десятки раз превышает затраты необходимые для осуществления пренатальной диагностики (ПД).
В соответствии с утвержденными планами Департамента здравоохранения города Москвы в рамках реализации национального проекта «Здоровье» большая работа ведется на амбулаторно-поликлиническом этапе — при наблюдении беременных в женских консультациях городских поликлиник. Мероприятия по улучшению организации медицинской помощи детям и матерям включены во все программы по обеспечению медицинской помощью населения Москвы, в том числе городскую целевую среднесрочную программу развития здравоохранения «Столичное здравоохранение на 2008—2010 гг.». На протяжении последних лет в городе формируются программы целевого финансирования детского здравоохранения и родовспоможения (целевая программа «Безопасное материнство», целевая программа «Здоровье детей», городская среднесрочная программа по развитию материально-технической базы организации детского здравоохранения, программа «Год семьи в городе Москве»).
Общее количество населения, проживающего на территории г. Москвы, составляет более 10 млн человек, из них 52,5% — женское население. Женщины репродуктивного периода составляют 49,6%, т.е. более 2,5 млн.
В последние годы отмечается рост числа беременных, наблюдающихся в консультациях, соответственно увеличилось число родов. Всего в 2008 году число родов по женским консультациям по сравнению с 2001 годом увеличилось на 38%,
количество беременных увеличилось на 46%. Поэтому для выявления хромосомной патологии плода особенно высока значимость биохимического скрининга. Максимальной эффективности (около 90%) в диагностике хромосомных заболеваний плода можно достигнуть при одновременном учете возраста беременной, уровня биохимических маркеров и толщины воротникового пространства плода в первом триместре беременности. При этом большое значение имеет использование компьютерной программы для расчета индивидуального риска с учетом срока беременности, возраста пациентки, данных акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии, а также факторов, которые могут оказывать влияние на уровень биохимических маркеров в сыворотке крови беременной.
В Москве с 2005 г. внедрена городская программа пренатального биохимического скрининга. В соответствии с приказом 144 от 04.04.2005 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии» в городе проводится двухуровневое обследование беременных. На 1-м уровне в женских консультациях обследование включает УЗИ в 10—14, 20—24 и в 30— 34 нед. беременности и биохимический скрининг в 10—14 или 16—20 нед. Исследование биохимических маркеров проводится в лаборатории скрининга на базе диспансера № 6. Иммунофлюоресцентным методом в 1 триместре беременности определяются: связанный с беременностью плазменный протеин А (ПАПП-А) и свободная Р-субъединица хорионического гонадотропина (ХГ), во втором триместре — альфа-фетопротеин (АФП) и ХГ.
Индивидуальный риск в отношении трисомии 21 (с. Дауна), трисомии 18 (с. Эдвардса) и дефектов невральной трубки рассчитывается с помощью компьютерной программы «Life Cycle». При этом учитываются срок беременности, возраст и масса тела пациентки, а также факторы, которые алиять уровень БМ в сыворотке крови беременной: срок беременности, вес, расовая принадлежность, двойня, сахарный диабет, гормональная терапия, ЭКО, угроза выкидыша, низкое расположение плаценты, плацентарная недостаточность, курение. При проведении скрининга важным является пороговое значение риска (1/250). Чем выше знаменатель (1/850, 1/1000), тем меньше риск патологии плода. Высокий риск (1/100, 1/10) не означает наличия патологии у плода, но является показанием для углубленного обследования беременной.
Обследование второго уровня проводится в отделениях пренатальной диагностики двух учреждений Москвы (Центр планирования семьи и репродукции, родильный дом № 27) и включает: медико-генетическое консультирование, ультразвуковое исследование (по показаниям — допплерометрия, кардиотокография), инвазивные методы ПД. Ультразвуковое исследование плода позволяет выявлять пороки развития плода, решать вопрос о пролонгировании беременности и коррекции пороков в анте- и постнатальном периоде. В табл. 1 приведены данные о частоте рождения детей с пороками развития.
Инвазивные методы пренатальной диагностики (биопсия хориона, плаценто-центез, амниоцентез, кордоцентез) позволяют определить кариотип плода и исключить хромосомные нарушения. Цитогенетические исследования проводятся в лаборатории ЦПСиР.
Таблица 1
Частота врожденных пороков развития у новорожденных в г. Москве (по данным отдела мониторинга здоровья населения)
Врожденные пороки и аномалии развития 2007 2008
Нервной системы 67 60
Век, глазницы, глаза 159 125
Развития лица и шеи 75 53
Сердца 1212 1066
Органов дыхания 101 56
Расщелина губы и неба 98 85
Органов пищеварения 652 550
Половых органов 629 595
Мочевой системы 192 192
Костно-мышечной системы 1752 1625
Другие врожденные аномалии 107 87
Множественные пороки развития 67 48
ВСЕГО 5084 4542
За 2008 год проведено 95 163 биохимических исследований крови, 44 727 из них — в I триместре беременности. В «группу риска» по хромосомной патологии вошли 6829 беременных, 1739 из них проведена инвазивная пренатальная диагностика. Хромосомная патология выявлена в 150 наблюдениях (8,6%), включая 72 плода с синдромом Дауна (табл. 2).
Таблица 2
Работа отделения пренатальной диагностики ЦПСиР родильного дома № 27 УЗ САО
Год Количество биохим. анализов крови Инвазивн. процедур по БС Выявлено ХП Выявлено с. Дауна
2005 27404 367 36 20
2006 63630 937 68 41
2007 77788 1464 83 53
2008 95163 1739 150 72
После уточнения хромосомной патологии в ряде случаев женщинами было принято решение о прерывании беременности. С 2004 года благодаря выполнению городской программы пренатального биохимического скрининга удалось снизить количество новорожденных с с. Дауна среди москвичей на 35%.
Важно отметить, что в Москве большая часть беременных становится на учет до 12 недель, и поэтому 64% пациенток прошли скрининговое обследование в I триместре. При этом большинство пациенток проконсультированы генетиком во II триместре (81%), что связано с поздним направлением беременных из женских консультаций.
Несмотря на то, что компьютерная программа рассчитывает риск в отношении с. Дауна и с. Эдвардса, применение биохимического скрининга (изменение уровня БМ) позволило обнаружить такие хромосомные аномалии, как с. Патау (трисомия 13), с. Тернера (моносомия Х), полиплоидии (69, ХХУ), транслокации, инверсии.
Неотъемлемой частью скрининга является двухуровневое УЗ-исследование, обладающее высокой информативностью, безопасностью и возможностью массового использования. Измерение толщины воротникового пространства (ТВП)
плода является чрезвычайно важным и должно проводиться у каждой беременной по общепринятым правилам в 11—14 нед. гестации. При толщине воротникового пространства 3 мм и более в 27% обнаруживаются хромосомные аномалии (трисомии, триплоидии, моносомия Х и другие). Учет величины воротникового пространства при расчете индивидуального риска хромосомной патологии плода значительно повышает чувствительность скрининга. При некорректном измерении ТВП неоправданно увеличивается «группа риска», с чем нам и пришлось столкнуться в городе и отказаться на первом этапе от учета ТВП измеренного в женских консультациях.
Максимальная выявляемость хромосомной патологии (93%) может быть достигнута в I триместре беременности при комплексном ультразвуковом и биохимическом скрининге. Показательным является средний уровень БМ среди плодов с с. Дауна в I триместре: РАРР-А — 0,49 МоМ (ниже нормы), ХГЧ — 2,58 (выше нормы) и во II триместре (белки часто находятся в границах нормы): АФП — 0,68 МоМ, ХГЧ — 1,76 МоМ. Приведенные данные подчеркивают более высокую чувствительность биохимических маркеров в отношении ХП в I триместре беременности.
Ранняя пренатальная диагностика имеет очевидные преимущества по сравнению с ее проведением во втором триместре беременности. При выявлении грубой генетической патологии до 12 недель родители могут принять решение о безопасном прерывании беременности. Во многих странах принято судить об эффективности пренатальной диагностики по выявляемости синдрома Дауна, как наиболее распространенного хромосомного заболевания с четкими фе-нотипическими проявлениями, что позволяет поставить этот диагноз сразу после рождения. В Москве ежегодно рождалось около 100 детей с трисомией 21. Внедрение пренатального биохимического скрининга позволило существенно снизить частоту рождения с. Дауна.
Таким образом, Департаментом здравоохранения г. Москвы проводится целенаправленная работа по совершенствованию медицинской помощи беременным в части пренатальной диагностики, успешно реализуются городские целевые программы. Все это способствует снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертности в г. Москве.
Наряду с этим до настоящего времени при организации пренатальной диагностики в акушерско-гинекологической службе ДЗ г. Москвы имеется ряд актуальных проблем:
1. Необходимо улучшение материально-технической базы, профессиональной переподготовки врачебных кадров (повышение квалификации врачей УЗИ в женских консультациях).
2. Целесообразно сокращение сроков обследования и своевременное направление беременных (до 12 нед. гестации) на 2-й этап для проведения кариотипиро-вания плода в I триместре беременности, четкое разъяснение результатов скрининга беременным группы «риска» на 1-м этапе, учет толщины воротникового пространства при расчете индивидуального риска ХП.
3. Назрела необходимость оптимизации системы учета врожденной и наследственной патологии в городе, обязательной верификации диагноза хромосомной патологии (кариотипирование новорожденных) в лаборатории цитогенетики ЦПСиР.
Решение этих задач позволит провести дальнейшее снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности в г. Москве, связанных с врожденной и наследственной патологией.
ЛИТЕРАТУРА
[1] «Концепция демографической политики Российской Федерации до 2025 года» — Указ Президента РФ от 9 октября 2007 г. № 1351.
[2] Постановление Правительства Москвы № 482-ПП «О концепции демографического развития города Москвы» 28 июня 2005 г.
[3] Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2007 году / Правительство Москвы, 2008.
[4] Курцер М.А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: Дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.
[5] Лешкевич И.А. Основные результаты исполнения программ «Год ребенка» и «Год семьи». Выступление на VII Московской ассамблее «Здоровье столицы», 18 декабря 2008 г.
[6] Приказ руководителя департамента здравоохранения города Москвы «О совершенствовании организации акушерской службы» № 41 от 25.01.2008.
PRENATAL DIAGNOSTIC IN OBSTETRIC CLINICS OF MOSCOW CITY
I.I. Kalinovskaya, M.A. Kurcer, N.P. Kirbasova, V.A. Gneteckaya
Public health department of Moscow city Oruzheyniy, 43, Moscow, Russia, 127006
Survey of the current prenatal screening program in Moscow city, including biochemical markers and ultrasound diagnostic. As result, a congenital malformation rate is decrease in the last years.
