CC BY
52
ПРЕМОРБИДНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Е. В. Малинина
Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования
До настоящего времени остается недостаточно изученным вопрос о преморбидных особенностях больных эпилепсией. В литературе описываются случаи возникновения эпилепсии у пациентов, имеющих в преморбиде специфические черты личности, особенности характера, темперамента, а также непароксизмальные и пароксизмальные расстройства сна (сноговорения, снохождения, вздрагивания, ночные страхи и крики), головные боли, ночной энурез (1-3). Существует мнение о том, что церебральные (функциональные) нарушения, которые обуславливают развитие эпилептических феноменов, могут у некоторых пациентов способствовать и формированию ряда психопатологических расстройств еще задолго до манифестации приступов (5), это необходимо учитывать при правильной квалификации психических нарушений (3).
Значительный интерес представляет изучение преморбидных особенностей у детей, больных эпилепсией, так как именно у этих пациентов встречается широкий спектр различных патологических состояний, манифестирующих задолго до развития эпилептических приступов (4).
Целью данного исследования явилось изучение преморбидных психических особенностей у детей, больных эпилепсией.
Материалы и методы исследования
Было изучено 346 детей в возрасте от 3 до 18 лет (средний возраст составлял 11,5±4,1 лет; 47,2% жен., 52,8% муж. пола), прошедших комплексное обследование в условиях детских психиатрических отделений и эпилептологического кабинета Челябинской областной клинической специализированной психоневрологической больницы № 1. Критериями включения в исследование явились: 1) наличие эпилепсии в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10, раздела 040; 2) наличие в межприступном периоде психических и поведенческих расстройств в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10; 3) возраст больных от 3
до 18 лет. Критерии исключения: 1) отсутствие эпилепсии; 2) психотические психические расстройства; 3) возраст младше 3 и старше 18 лет.
Все пациенты подверглись психопатологическому, психологическому (адаптированный вариант методики Векслера), электрофизиологическому (ЭЭГ) и нейрорадиологическому (КТ, МРТ) обследованию. Оценка ведущего психопатологического синдрома проводилась в соответствии с психиатрическим разделом МКБ-10 (1995). Диагноз эпилепсии верифицировался согласно рекомендациям комиссии ILAE по диагностике эпилепсии и основывался на Международной классификации эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), на проекте новой классификации эпилептических синдромов (2001), а также МКБ-10 раздел G40-47. Статистический анализ полученных данных проводился с применением программы SPSS version 13.0. С целью сравнения групп по значению показателей был использован статистический критерий Манна-Уитни. За уровень значимости различий была выбрана величина p<0,05.
Учитывая цель настоящей работы, необходимо было соотнести выявленные психические расстройства со сроками появления эпилепсии и определить их взаимосвязь. С этой целью было выделено две группы обследуемых. Первая группа - 190 пациентов (54,9%), у которых психические нарушения наблюдались до развития эпилепсии, в преморбиде. Именно эта группа (основная) и явилась объектом исследования. Вторая группа была представлена детьми, у которых психопатологические расстройства возникли после появления эпилептических приступов, она составила 156 человек (45,1%). Возникновение эпилептических приступов у обследуемых второй группы привело к появлению психопатологических расстройств. В преморбиде у данных пациентов не обнаруживалось какой-либо психической патологии, их интеллектуальное развитие соответствовало возрастной норме, они не обращались к специалистам. Эта группа обозначена как контрольная.
Результаты исследования
В результате данных, полученных из указанных выше диагностических источников, всем детям (n=190) был выставлен диагноз эпилепсии в соответствии с Международной классификацией эпилепсии и эпилептических синдромов (1989), а также МКБ-10, разделом G40-47 и проектом новой классификации эпилептических синдромов (2001) (см. таблицу).
Как видно из таблицы, большее число больных основной группы (64,2%) составили фокальные формы эпилепсии. Среди них преобладающими были вероятно симптоматическая (37,4%) и симптоматическая формы (25,8%). Сюда вошли дети, у которых клинические и электрофизиологические проявления свидетельствовали о фокальном характере эпилептических приступов. Генерализованные эпилепсии зарегистрированы у 35,8% обследованных, преимущественно это были вероятно симптоматические формы (26,3%), где доминировали недифференцированная форма с изолированными то-нико-клоническими приступами (18,4%) и синдром Леннокса-Гасто (9,5%). Достоверные различия (p=0,003) по формам эпилепсии в группах выявлены по симптоматическим, как фокальным, так и генерализованным (преобладали в основной группе) и идиопатическим фокальным (преобладали в контрольной группе). Данное обстоятельство могло указывать на наличие более тяжелых поражений головного мозга в основной группе. Рассмотрение этиологических факторов симптоматических эпилепсий у данных пациентов с помощью методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) показало, что достоверно чаще (р<0,005) здесь встречались: гидроцефалия (15,3%), атрофические процессы (9,5%), внутримозговые и арахноидаль-ные кисты (8,9%), аномалии развития (7,4%), сосудистые мальформации (1,1%), поствоспалительные изменения (0,5%).
Результаты неврологического обследования в обеих группах указывали на наличие органической церебральной недостаточности преимущественно перинатального генеза. В контрольной группе она выражалась в рассеянной микросимптоматике, а в основной - носила более грубый очаговый характер. Достоверные различия по группам отмечены по таким симптомам как гемипарез, косоглазие, центральный парез VII и XII пары черепных не-
рвов, стато-моторная недостаточность, мозжечковые нарушения и тремор век (данные симптомы преобладали в основной группе).
Изучение анамнестических сведений у детей основной группы и сравнение их с контрольной группой показало, что пациенты с преморбидной психической патологией были более раннего возраста (7-10 лет), у них достоверно чаще (р<0,005) встречалась наследственная отягощенность по умственной отсталости (14,7%) и наркологическим заболеваниям (32,6%). Во время беременности у матерей этих детей наблюдалась угроза прерывания беременности (47,9%), инфекции (22,6%), роды были преждевременными (17,9%), с пособием (31,6%), асфиксией (49,5%) и родовой травмой (14,7%). В постнатальном периоде жизни данные пациенты имели хроническую соматическую патологию (34,7%) и часто болели (21,6%). Анализ семейного социального статуса оказался достоверно более низким у больных с преморбидной психической патологией. Дети чаще воспитывались в неполных рабочих семьях (45,3%), родители имели среднее образование (54,7%) и проживали в сельских районах (21,1%), где уровень специализированной помощи был ниже.
В результате клинико-анамнестического и клинико-психопатологического изучения было выявлено, что отдельные симптомы психической патологии у обследуемых основной группы были отмечены уже на первом году жизни, практически с самого рождения. Все дети наблюдались неврологом с диагнозом «перинатальная энцефалопатия». Начальные проявления нарушенного психического развития в большинстве случаев оценивались по становлению статокинетических и речевых функций. Поэтому даже при раннем дебюте эпилептических приступов (до 3-х лет) можно было судить о патологическом преморбиде. По данным анамнеза и медицинской документации (все дети наблюдались детским психиатром) обнаруживалось, что клинические проявления выглядели полиморфно и были представлены астенической симптоматикой, когнитивными, невротическими нарушениями, поведенческими реакциями. Выраженность данных расстройств была неоднородна. В зависимости от клинических проявлений, степени тяжести и уровня когнитивных расстройств были выделены четыре варианта преморбидных психических расстройств:
Структура форм эпилепсии
Форма эпилепсии Основная группа (n=190) Контрольная группа (n=156) p
абс. % абс. %
1. Идиопатическая фокальная эпилепсия 2 1,0 2 1,3
2. Симптоматическая фокальная эпилепсия 49 25,8 19 12,2 0,003
3. Вероятно симптоматическая фокальная эпилепсия 71 37,4 77 49,3
4. Идиопатическая генерализованная эпилепсия 4 2,1 9 5,8 0,003
5. Симптоматическая генерализованная эпилепсия 14 7,4 5 3,2 0,003
6. Вероятно симптоматическая эпилепсия 50 2б,3 44 18,2
Всего 190 100,0 156 100,0
2,60% 5-80%
□ Умственная отсталость
■ Резидуально-органический психосиндром
■ Нарушения поведения В Детский аутизм
Систематика преморбидной психической патологии при эпилепсии в детском возрасте
умственная отсталость, резидуально-органический психосиндром, детский аутизм и поведенческие расстройства.
Первый вариант включал 133 ребенка (70%), в клинической картине которых с самого рождения наблюдались выраженные расстройства интеллек-туально-мнестических функций. В клинико-анамнестических сведениях, в медицинской документации у всех детей зафиксированы нарушения становления двигательных функций (ходьбы, ручной умелости), запаздывание формирования навыков опрятности и самообслуживания, недоразвитие речи. Отмечалось замедление темпов развития всех психических функций. У обследуемых прослеживалась задержка становления познавательной деятельности, которая, прежде всего, проявлялась в недоразвитии предпосылок интеллекта (памяти, внимания, работоспособности). Они с трудом и неточно запоминали, были неспособны к сосредоточению, имелись отвлекаемость и дефицит внимания. Среди речевых расстройств по заключениям логопеда наиболее характерны были: общее недоразвитие речи, дизартрия, алалия. Обнаруживались у них и изменения в эмоционально-волевой сфере (неадекватность реакций, слабость побуждений, консерватизм и тугоподвижность эмоций), в поведении (непоследовательность, импульсивность поступков, снижение критических способностей). Степень выраженности описанных нарушений отражала глубину и уровень интеллектуального недоразвития. Изучение динамики течения представленных расстройств до эпилепсии показало отсутствие прогредиентности симптоматики. Таким образом, по своим клиническим характеристикам данные нарушения отвечали диагностическим критериям умственной отсталости, разделу Б70 МКБ-10. По данным медицинской документации уровень интеллектуального развития в преморбидный период соответствовал легкой, умеренной и тяжелой умственной отсталости.
У обследуемых с тяжелой формой умственной отсталости (24 чел.; 12,6%) наблюдалось глубокое
снижение всех психических процессов. У части детей (6 чел.) эпилептические припадки возникли на фоне детского церебрального паралича с грубыми двигательными расстройствами. Другие пациенты (9 чел.) были двигательно беспокойны, совершали стереотипные движения или действия автоматизированного, хаотичного характера. У 10 детей речь отсутствовала, они издавали только отдельные звуки, плохо понимали обращенную к ним речь. Периодически у большинства обследуемых (13 чел.) могли возникать импульсивность, двигательное возбуждение, агрессивность по отношению к себе или окружающим. Такие дети чаще всего находились дома, содержание их в медицинских учреждениях и организациях социальной защиты было затруднено по причине не только психического статуса, но и частых эпилептических приступов.
У 47 пациентов (24,7%) степень интеллектуального дефекта была умеренно выраженной. У них отмечались косность, тугоподвижность мыслительных процессов, недоразвитие речи, логической стороны деятельности, процессов обучения. По этим причинам такие дети не могли посещать школу. Эмоционально-волевая сфера была более дифференцирована. Некоторые из них (10 чел.) были послушны, выполняли простые просьбы, реагировали на похвалу. Другие (21 чел.) - проявляли полное равнодушие к близким, были импульсивными, агрессивными, мстительными, сексуально расторможенными.
Наибольшее количество детей этого варианта было с легкой умственной отсталостью (62 чел.; 32,7%). В клинической картине на первый план выступали интеллектуальные расстройства, которые проявлялись в разных сферах деятельности и главным образом в учебной. Практически все обследуемые обучались по специализированной программе 8 вида. У них отмечались слабость развития предпосылок интеллекта - внимания, памяти, психической работоспособности. Наблюдались нарушения целенаправленности внимания, трудности привлечения и фиксации. Детям были свойственны замедление и непрочность процессов запоминания. Особенно страдало логическое, опосредованное запоминание, в то время как механическая память была сохранной. Значительное место занимали речевые нарушения. Эмоционально-волевая сфера также отличалась чертами недоразвития. Поведение таких пациентов характеризовалось слабостью побуждений и инициативы, недостаточной самостоятельностью, нецеленаправленными и импульсивными поступками. Они были склонны к девиантным формам поведения - делинквентным, аддиктивным. У 88,8% детей этого варианта наблюдались различные формы нарушенного поведения.
Клиническая картина второго варианта, к которому отнесено 41 обследованных (21,6%), была представлена церебральной астенией, содержащей элементы соматовегетативных, когнитивных, психомоторных, эмоциональных и поведенческих на-
рушений резидуально-органического генеза, что соответствовало структуре резидуально-органического психосиндрома по МКБ-10 и отвечало рубрике Б07.9. По данным анамнеза и медицинской документации с первых дней жизни все эти дети имели признаки перинатальной энцефалопатии, наблюдались неврологом. На первом году регистрировались проявления органической невропатии с последующей задержкой становления моторных функций, проявляющихся в недостаточности тонких движений, координации, с дальнейшим затруднением выработки двигательных, школьных навыков. Речевые расстройства были представлены недоразвитием от легких до тяжелых форм. Уровень интеллектуального развития соответствовал легким когнитивным нарушениям, 10 у всех детей был в зоне 70-79. Достаточно ярко была выражена и эмоционально-волевая незрелость - преобладание игровых интересов, несамостоятельность, неспособность к волевому напряжению.
Третий вариант был представлен детским аутизмом и составил 5 детей (2,6%). Психический статус данных пациентов соответствовал диагностическим критериям МКБ-10 - Б84.0. В клинической картине у обследованных отмечались качественные нарушения социального поведения и расстройства коммуникативной сферы - отгороженность от внешнего мира, отсутствие потребности в общении с окружающими. Дети имели специфические интересы и стереотипное поведение - игра неигровыми предметами, игровое перевоплощение, приверженность к рутинному порядку. Среди речевой патологии наблюдалось, прежде всего, нарушение коммуникативной функции речи - отсутствие диалога, речь в третьем лице, речевые стереотипии (эхолалии), неологизмы. Уровень интеллектуального развития у всех детей соответствовал пограничному (задержке психического развития). Манифестация симптоматики отмечена до трехлетнего возраста.
В четвертом варианте в клинической картине 11 больных детей (5,8%) преобладали невротические расстройства в основном в рамках поведенческой патологии. По МКБ-10 данный вид нарушений квалифицировался в рубрике Б91 - расстройства поведения. У большинства из них (8 чел.) ключевыми были расстройства, связанные с неблагоприятным социальным окружением (дети воспитывались в неполных, неблагополучных семьях), и характеризовались расстройствами невротического уровня - эмоциональной напряженностью, аффективной лабильностью, раздражительностью, агрессивностью. В этой связи у них наблюдались делинквентные поступки, прогулы школы, суицидальные высказывания, алкоголизация.
Изучение динамики преморбидных психических расстройств у больных эпилепсией выявило следующие закономерности. Возникновение эпилептических приступов у данных пациентов изменяло течение психопатологической симптоматики. В за-
висимости от формы эпилепсии происходило либо утяжеление клинических проявлений, либо симптоматика оставалась неизменной. Сравнение уровня интеллектуального развития в преморбиде и на фоне течения эпилепсии, то есть в динамике, показало, что у 44 (23,2%) пациентов произошло изменение когнитивного функционирования по пути нарастания интеллектуального дефекта. Усложнение преморбидной симптоматики наблюдалось при вероятно симптоматических формах эпилепсии.
Обсуждение
В результате изучения детей, больных эпилепсией, с наличием в клинической картине психической патологии было установлено, что выявленные психопатологические расстройства определяются временем дебюта эпилепсии. В большой части случаев (54,9%) они являются преморбидными и не связаны с эпилепсией, в 45,1% - могут быть следствием эпилептического процесса.
Клинико-анамнестическое исследование детей с преморбидными психическими нарушениями выявило ряд особенностей, связанных с условиями их формирования. Основанием для развития преморбидной психической патологии явились множественные повреждающие воздействия в ранние периоды онтогенеза мозга. Прежде всего, это пре-, пери- и постнатальные факторы, среди которых значимыми явились: угроза прерывания беременности и инфекции у матери во время беременности, преждевременные роды, роды с пособием, с асфиксией, родовая травма, хроническая соматическая патология и тяжело протекающие заболевания. Помимо факторов раннего органического поражения ЦНС существенная роль в развитии преморбидной психической патологии принадлежит генетическим механизмам. Катамнестический анализ в семьях обследованных позволил выявить наличие наследственной отягощенности по умственной отсталости и наркологическим заболеваниям. Существенную роль для данных пациентов сыграли и неблагоприятные социальные условия. Следовательно, у обследованных детей причинные факторы носили комплексный характер и определялись как ранним органическим повреждением ЦНС, неблагоприятным социальным статусом, так и генетическими механизмами. Сочетание множественных факторов привело к очень ранним нарушениям головного мозга, явившимся основой для развития, в первую очередь, психической патологии (умственной отсталости, резидуально-органического психосиндрома, детского аутизма и поведенческих расстройств), на фоне которой в последующем возникла эпилепсия. Рассмотрение структуры эпилепсии у данных детей показало преобладание симптоматических форм, как генерализованных, так и фокальных, что свидетельствовало о наличие тяжелых и резистентных ее форм.
Таким образом, эпилепсия в детском возрасте может протекать на фоне умственной отсталости,
резидуально-органического психосиндрома, детского аутизма и поведенческих нарушений. Данные психические расстройства не связаны с дебютом эпилепсии и не могут рассматриваться в рамках эпилептического процесса. Течение эпилепсии на
фоне преморбидной психической патологии усугубляет общую клиническую картину болезненного процесса, что требует правильной и точной их систематизации и квалифицированного оказания помощи данным пациентам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Болдырев А.И. Эпилепсия у взрослых. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1984. - 288 с.
2. Гиндикин В.Я. Клиническая и судебная подростковая психиатрия / Под ред. проф. В.А.Гурьевой. - М.: Генезис, 2001. - 480 с.
3. Максутова Э.Л., Фрешер В. Психофармакотерапия эпилепсии. - Берлин-Вена: Блэквелл Виссенштафтс-Ферлаг, 1998. - 180 с.
4. Betts T.A. Psychiatric disorder in epilepsy / J.S.Duncan, J.Q.Gill (Eds.). Lecture notes British branch of the International League against epilepsy. - Oxford: Keble College, 1995. - P. 153-158.
5. Huber G., Penin H. Psychische Dauerveranderungen und Personlichkeit der Epileptiker // Psychiatrie der Gegenwart, Band 2, Teil
2, Aufl. 2 / K.P.Kisker, J.E.Meyer, M.Moller, E.Stromgren (Hrsg.). -Berlin-Heidelberg-New York: Springer, 1972. - S. 641-690.
PREMORBID MENTAL DISORDERS IN CHILD EPILEPSY E. V. Malinina
The purpose of this investigation is studying mental health characteristics of epileptic children. Subjects are 346 epileptic children; 190 of them (54.9%) had premorbid mental pathology. The article discusses the pathogenic factors involved in development of premorbid
disorders and describes the four major variants of premorbid mental pathology, specifically, mental retardation (70%), residual organic psychosyndrome (21.6%), child autism (2.6%) and behavior disorders (5.8%).
з2
