CC BY
93
УДК 618.39-021.3-084
ПРЕКОНЦЕПТИВНАЯ ПОДГОТОВКА КАК РЕЗЕРВ СНИЖЕНИЯ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ
И. А. Наумов, к.м.н.; В.А. Лискович, к.м.н.; Р.А. Часнойть, к.э.н.; Е.В. Головко
УЗ «Гродненский областной клинический родильный дом» Управление здравоохранения Гродненского облисполкома УО «<Гродненский государственный медицинский университет»
Анализируется эффективность разработанной авторами новой схемы преконцептивной подготовки с целью снижения частоты невынашивания беременности.
Ключевые слова: невынашивание беременности, преконцептивная подготовка.
The efficiency of the new regimen ofpreconceptive preparation developed by the authors with the purpose to reduce the miscarriages rate is analyzed .
Key words: miscarriages, preconceptive preparation.
Введение
В структуре перинатальной смертности значительное место занимают плодовые потери, связанные с невынашиванием беременности (НБ) [8]. Это обусловлено высокой частотой этой патологии, достигающей, по данным ВОЗ, 15-20% исходов всех беременностей, тяжелыми последствиями для общего состояния здоровья женщины, ее репродуктивной функции, семейных взаимоотношений и трудовой деятельности [2].
НБ является интегрированным ответом женского организма на любое выраженное неблагополучие со стороны внешней и внутренней среды. Наличие самопроизвольных абортов в анамнезе указывает на значительные нарушения в репродуктивной системе женщины. Это с большой вероятностью позволяет прогнозировать неблагоприятный исход следующей беременности. Так, после одного спонтанного аборта риск повторного прерывания беременности составляет 22%, а при наличии в анамнезе четырех и более выкидышей - достигает 45,7% [1].
В связи с этим особую актуальность приобретает проблема разработки и создания системы пре-концептивной подготовки женщин как важнейшего этапа профилактики НБ.
Цель исследования: разработать систему пре-концептивной подготовки с целью снижения частоты НБ как основы повышения эффективности акушерско-гинекологической службы и снижения уровня перинатальных потерь.
Материалы и методы
Методической основой проведенного исследования послужил системный подход. Его суть заключалась в том, что все случаи перинатальных потерь в Гродненской области за 1995-2004 гг., связанные с НБ, рассматриваемые в качестве статистической совокупности, изучались как целостная система. Эта статистическая совокупность
имела особое интегрированное свойство, которым не обладала каждая из ее составных частей. Изучаемая система была разделена на ряд подсистем, включавших в себя все случаи младенческой и перинатальной смертности в регионе за рассматриваемый период. В процессе исследования были изучены особенности взаимной связи этих подсистем друг с другом на протяжении 10-летнего периода.
Были также изучены закономерности взаимосвязей выделенных подсистем с внешними системами, включавшими в себя характер заболеваемости детей и женщин фертильного возраста, супружеских пар и беременных в Гродненской области за период 1995-2004 гг.
Результаты и обсуждение
По мнению экспертов ВОЗ [1], эффективно функционирующая система перинатального наблюдения должна включать:
1) выявление проблемы в области охраны здоровья женского населения;
2) определение недостатков системы в области ресурсов или деятельности;
3) разработку и осуществление стратегии вмешательства;
4) мониторинг и оценку этого вмешательства.
В процессе исследования нам удалось установить, что в 1995-1999 гг. в Гродненской области отсутствовала система мониторинга как состояния репродуктивного здоровья, так и иных систем жизнедеятельности женского организма на различных возрастных этапах его функционирования с учетом влияния факторов внешней среды. При этом в 1995-1999 гг. в Гродненской области отмечалось резкое ухудшение состояния репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста: высокий удельный вес больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки - 21,7%, больных, страдающих заболевани-
ями, передающимися половым путем - 36,4%, больных, страдающих нарушениями менструальной функции - 17,4%, низкий удельный вес больных, страдающих экстрагенитальной патологией, охваченных диспансерным наблюдением - 19,2%.
Кроме того, в 1995-1999 гг. в регионе отсутствовало системное взаимодействие лечебно-профилактических организаций по обследованию женщин фертильного возраста на прегравидарном этапе, имела место нерациональная организация работы по проведению профилактики НБ, наблюдался высокий удельный вес НБ в структуре перинатальной смертности.
Исходя из оценки сложившейся ситуации, начиная с 1997 года, рядом нормативных актов управления здравоохранения Гродненского облисполкома была определена роль каждого специалиста, участвующего в диспансеризации женщин фер-тильного возраста, а также очерчено его поле деятельности.
В связи с тем, что неблагоприятный исход беременности в большинстве случаев формируется еще на прегравидарном этапе, а спонтанный аборт и преждевременные роды могут быть спровоцированы большим количеством эндогенных и экзогенных причин (экстрагенитальные заболевания, урогенитальные инфекции, эндокринные нарушения, хромосомные аномалии и др.), особые усилия нами были направлены на формирование и диспансеризацию в амбулаторно-поликлинических организациях области группы женщин «резерва родов», создание системы рациональной подготовки к беременности, выявлению и санации экстра-генитальной и гинекологической патологии.
В процессе исследований нами была разработана следующая схема преконцептивной беременности, применение которой, по нашему мнению, необходимо после любого неблагоприятного исхода беременности [4]:
1. Сбор анамнеза.
2. Посистемное и лабораторное обследование.
3. Осмотр врачами поликлиники: эндокринологом, ЛОРом, окулистом, стоматологом, хирургом.
4. Осмотр врачом акушером-гинекологом.
5. УЗИ органов малого таза и экстрагениталь-ных органов.
6. Скрининг на сексуально-трансмиссивные инфекции.
7. Исследование неспецифической и иммунологической реактивности организма.
8. Санация выявленной экстрагенитальной и гинекологическолй патологии.
9. Коррекция выявленных нарушений неспецифической и иммунологической реактивности организма.
10.Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
11. Рекомендации:
- устранение профессональных вредностей и факторов социального риска;
- медикаментозная профилактика врожденных
пороков развития плода: пантотенат кальция (витамин В 5) 0,6 г в сутки и фолиевая кислота по 5 мг в сутки за 3 месяца до зачатия обоим супругам и в первом триместре беременности.
По нашему мнению, преконцептивную подготовку женщин с НБ целесообразно проводить в три этапа:
- обследование пациенток с НБ, выяснение патогенетического варианта нарушения их репродуктивной функции;
- патогенетически обоснованное лечение женщин с НБ;
- оценка эффективности проведенной терапии, планирование следующей беременности.
Ввиду полиэтиологичности НБ обследование пациенток должно быть направлено на выявление доминирующего фактора, обусловившего спонтанный аборт. Поэтому его целесообразно начинать с патоморфологического изучения материала соско-ба из полости матки после всех неудачно завершившихся беременностей. В большинстве случаев гистологический анализ соскобов из полости матки после спонтанного аборта лишь констатирует факт прервавшейся беременности или наличие воспалительных изменений. Между тем тщательное изучение хориальной и децидуальной ткани может выявить характерные признаки непосредственного воздействия патогенного фактора, приведшего к спонтанному аборту или остановке развития эмбриона/плода.
Патоморфологическое исследование эндометрия, ворсинок ранней плаценты, хориального мешка, имплантационной площадки после спонтанного аборта позволяет выделить следующие основные этиопатогенетические факторы НБ [3,9]:
1. Воспалительное поражение децидуальной оболочки (париетальный и базальный децидуит) в виде диффузной инфильтрации лимфоцитов, полиморфно-ядерных лейкоцитов и плазматических клеток, иногда с образованием микроабсцессов. Эти процессы в маточно-плацентарной области обычно сопровождаются воспалительными изменениями стенок артерий вплоть до развития тотального артериита и гибели фрагментов их стенок, тяжелой дистрофией децидуальных клеток и нарушением цитотрофобластической инвазии.
2. Симптомы эндокринных нарушений диагностируют по характерному доминирующему признаку - недостаточной трансформации эндометрия в виде неполной дифференцировки децидуальных клеток, атрофии эпителия маточных желез и признаков снижения их секреторной функции. Эти изменения также сопровождаются снижением ци-тотрофобластической инвазии.
3. Последствия аутоиммунных нарушений определяют по наличию характерных признаков реологических нарушений типа кровоизлияний или ретроплацентарной гематомы, приводящей к отслойке ранней плаценты. Массивный характер и тромбоз маточно-плацентарных артерий, свидетельствующий об остановке маточно-плацентарно-
го кровотока, часто является непосредственной причиной спонтанного аборта.
4. На возможные генетические причины НБ указывают отсутствие тканей эмбриона в материалах соскоба, нарушение развития ворсин с отсутствием ангиогенеза в них и фрагментах желточного мешка, ослабление цитотрофобластической инвазии, в то время как материнские компоненты (маточные железы, децидуальные клетки) соответствуют гестационному сроку. Отсутствие местного ангиогенеза в строме ворсин и сосудистой связи между плацентой и эмбрионом объясняет наличие анэмбрионии и остановку развития беременности.
Воздействие нескольких этиологических факторов выявляется по сочетанию признаков двух или нескольких патогенных процессов (воспаление и эндокринные нарушения; воспаление, эндокринные и аутоиммунные изменения). В этих случаях обычно преобладают признаки воспалительного процесса, а на втором месте по степени выраженности - эндокринно обусловленные структурные изменения эндометрия.
В этой связи, по нашему мнению, пациентки с наличием инфекции должны составлять особую группу «риска» по развитию акушерских осложнений.
В данную группу необходимо включать женщин, имеющих в анамнезе следующие факторы [4]:
■ хронические воспалительные заболевания придатков матки, эктопию шейки матки, частые рецидивирующие кольпиты;
■ аномалии развития и хронические воспалительные заболевания органов мочевыделения, ди-зурические расстройства неустановленной этиологии;
■ инфекции, передающие половым путем (герпес, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз и т.д.);
■ хронические экстрагенитальные очаги инфекции с частыми рецидивами;
■ склонность к частым острым респираторным вирусным инфекциям;
■ нарушения репродуктивной функции (бесплодие, дисфункция яичников, самопроизвольные выкидыши, неразвивающиеся беременности);
■ осложненное течение предыдущих беременностей, родов, послеродового периода (фето-пла-центарная недостаточность, хроническая гипоксия и/или задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, антенатальная гибель плода, аномалии прикрепления и отделения последа, гнойно-воспалительные заболевания пуэрперия и т.д.);
■ неблагоприятные перинатальные исходы (внутриутробная или неонатальная инфекция, гипотрофия или пороки развития новорожденного, нарушение процессов ранней неонатальной адаптации и/или последующего физического и нервно-психического развития ребенка).
Для верикации диагноза генитальной или экст-
рагенитальной инфекции независимо от уровня поражения репродуктивной системы необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование женщин группы «риска», которое следует проводить не менее чем двумя современными методами лабораторной диагностики, с исследованием иммунного и интерферонового статуса и др. [5,10].
Для выявления воспалительной реакции, по нашему мнению, наиболее информативно исследование стромы эндометрия. Из этих соображений для диагностики эндометрита биопсию следует проводить в ранней фазе пролиферации (5-7-й день менструации), когда в биоптате оказывается базаль-ный слой эндометрия, а для определения адекватности трансформации желез эндометрия - во 2-й фазе (24-26-й день) цикла. Гистологическая картина функционального слоя эндометрия с лимфо-гистиоцитарной, лейкоцитарной и плазмоклеточ-ной инфильтрацией стромы соответствует диагнозу хронического (персистирующего) эндометрита. Обнаружение структурных признаков запаздывания секреторных преобразований эндометрия является отражением гормональных нарушений, указывающих на отсутствие овуляции или удлиненную фазу пролиферации с запаздыванием овуляции при двухфазном цикле.
Бактериологическое исследование (включает качественный и количественный состав микрофлоры влагалища цервикального канала и полости матки, ПЦР) женщин с НБ должно быть направлено на обнаружение микрофлоры, имеющей этиологическую значимость для неблагоприятного исхода беременности, особенно инфекций, передающихся половым путем. В современных условиях в структуре причин воспалительных заболеваний преобладают ассоциации условно патогенной микрофлоры. Одиночные виды патогенных возбудителей выявляются лишь у 20-25% больных, в остальных случаях инфицированность носит смешанный характер, представляя все возможные сочетания возбудителей. При этом наиболее часто встречаются вирусно-вирусные (ВПГ + ЦМВ, ЦМВ + Коксаки), вирусно-бактериальные (ВПГ + ЦМВ + хламидии, ВПГ2 + хламидии + энтеробактерии), бактериально-микотические (хламидии + уреаплаз-мы + Candida albicans) ассоциации. У половины пациенток с НБ диагностируется хронический эндометрит, несомненно, влияющий на течение беременности [3,10].
Исследование гормонального профиля женщин (ЛГ, ФСГ, парлодел, тестостерон, эстрадиол, прогестерон, ДГА-S, кортизол в сыворотке периферической крови) необходимо для выявления эндокринных факторов НБ. Как правило, ведущим патогенетическим механизмом различных гормональных нарушений при НБ является абсолютная или относительная недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла. Сопоставление клинических данных с результатами гормонального профиля пациенток свидетельствует о том, что НЛФ наблюдается при стертых формах
синдрома поликистозных яичников, гиперандроге-нии различного генеза, гиперпролактинемии, ги-погонадотропных состояниях, хронических воспалительных заболеваниях гениталий, нарушении функции щитовидной и поджелудочной желез [5,9].
Ультразвуковое исследование женщин с НБ целесообразно проводить с цветовым допплеровским картированием яичниковых и маточных артерий, что позволяет оценить помимо структурных особенностей яичников и матки их функциональное состояние. У подавляющего большинства пациенток с НБ определяется изменение систоло-диасто-лического соотношения (С/Д) в исследуемых сосудах. Степень нарушения кровотока во многом обусловлена характером имеющихся патологических изменений: умеренная - воспалительными процессами гениталий, значительная - гормональными нарушениями. Выраженный спазм артерий яичников и матки вплоть до полного отсутствия диас-толического компонента кровотока наблюдается, как правило, при сочетанном воздействии нескольких патогенных факторов, а также при органических изменениях в яичниках и матке (миома, эндо-метриоз, перенесенные оперативные вмешательства и проч.) [9].
Рентгенологическое исследование включает проведение гистеросальпингографии всем пациенткам с НБ для выявления особенностей строения матки и маточных труб. Для больных с нарушением гормональной функции яичников необходима также рентгенография турецкого седла. При наличии патологических изменений в этой области, а также при выраженной гиперпролактинемии и/или галактореи рекомендуется компьютерная томография головного мозга [9].
Генетическое консультирование следует проводить всем пациенткам, страдающим НБ [4]. Показания для цитогенетического обследования супругов следующие:
- врожденные пороки развития у близких родственников одного из супругов;
- стертые формы аномалий соматического статуса одного из супругов («стигмы»);
- врожденные пороки развития плода в анамнезе пациентки;
- повторяющиеся выкидыши или прекращение развития плода при предыдущих беременностях пациентки.
Иммунологическое исследование предполагает определение уровней аутоантител типа волчаноч-ного антикоагулянта и/или анти-ХГ, поскольку они могут нарушать нормальный обмен мембранных фосфолипидов, изменять многие параметры свертывающей системы крови, а также повреждать сосуды плаценты. Одновременно целесообразно проводить анализ коагулограммы и/или гемоста-зиограммы [9,10].
На основании сопоставления результатов кли-нико-лабораторных и патоморфологических данных целесообразно выделять основные патогенетические варианты нарушения репродуктивной
функции женщин, страдающих НБ.
I вариант характеризуется наличием воспалительных заболеваний женских половых органов, сопровождающихся нарушением кровотока в яичниковых и маточных артериях, при котором показатели С/Д превышают норму на 20-25%.
II вариант - серьезными нарушениями гормональной функции яичников и увеличением средних показателей С/Д соотношения в овариальных и маточных артериях на 30-35% от величины их нормальных значений.
III вариант - сочетанием нескольких патогенных факторов (воспалительные процессы, гормональные и/или аутоиммунные нарушения). При этом наблюдаются выраженные нарушения кровотока в яичниковых и маточных артериях (средние показатели С/Д в них больше нормы на 35-40% и выше).
IV вариант - наличием патологических аутоиммунных процессов (по типу АФС) и сопровождается умеренно выраженным нарушением кровотока в артериях яичников и матки (С/Д превышает норму на 25-30%).
Пациентки с анатомическими дефектами гениталий и хромосомными нарушениями относятся к одной из вышеперечисленных групп в зависимости от наличия и степени выраженности у них сопутствующих воспалительных и/или гормональных нарушений.
Выделение указанных патогенетических вариантов позволяет не только глубже понять механизмы НБ, но и подобрать наиболее адекватную коррекцию имеющихся патологий репродуктивной системы, то есть наиболее рационально подойти ко второму этапу преконцептивной подготовки -лечению женщин с НБ.
Неблагоприятный исход беременности при любом сроке вызывает сильный стресс у женщины, поэтому первым этапом преконцептивной подготовки должна быть психоэмоциональная реабилитация. Важно объяснить пациентке причину спонтанного аборта, необходимость лечения, вселить уверенность в ее способности к вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка после проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Медикаментозное лечение женщин с НБ предполагает устранение доминирующего этиологического фактора НБ и нормализацию обменных процессов в органах и тканях. Для каждого патогенетического варианта нарушения репродуктивной функции женщин, страдающих НБ, нами разработаны алгоритмы предгравидарной подготовки, предполагающие осуществление динамического контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий [4].
Пациенткам, относящимся к I патогенетическому варианту, проводят активное противовоспалительное лечение, направленное на ликвидацию инфекции. При недостаточном эффекте, подтвержденном вышеперечисленными методами, необходимо более углубленное обследование и повтор-
ные курсы лечения.
Наличие у пациенток с НБ смешанной уроге-нитальной инфекции диктует необходимость комбинированного применения антибиотиков, эубио-тиков, противомикотических и иммуномодулиру-ющих препаратов.
При наличии микозов лечение начинают с назначения противомикотических препаратов: мико-сист (150 мг per os однократно), Клион-Д 100 (по 1 свече в день в течение 10 дней). В случае хронической, вялотекущей инфекции применяют имму-номодуляторы, повышающие специфическую и неспецифическую защиту организма - декарис (150 мг в сутки однократно или в 3 приема по 50 мг 3 дня подряд с последующим 2-недельным интервалом), иммунофан или тактивин (по 1 мл 1 раз в день внутримышечно в течение 10 дней).
Антибактериальную терапию проводят по общепринятым схемам с использованием антибиотиков широкого спектра действия, таких как виль-прафен (джозамицин) по 500 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней или рулид по 150-300 мг 2 раза в день в течение 10 дней, ровамицин по 3 млн ЕД 3 раза в день 10 дней. Используют также препараты фторхинолонового ряда: заноцин-200 (по 200 мг 2 раза в день в течение 10-15 дней) или цифран (по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней) и др.
Для подавления анаэробной микрофлоры назначают Клион-Д 100 интравагинально 1 раз в день в течение 10 дней. С целью нормализации микробиоценоза влагалища рекомендуются эубиотики. Последовательно применяются бифидумбактерин и ацилакт перорально (5 доз на 1 прием в течение 10-30 дней) и в свечах для вагинального применения (по 1 свече в день в течение 10 дней).
При наличии вирусной инфекции (ВПГ, ЦМВ) тактика лечения зависит от особенностей течения заболевания (латентное, персистирующее, реактивация процесса), которые определяют по наличию в крови пациенток специфических антител классов IgM или IgG к соответствующим возбудителям. В случаях активного или часто рецидивирующего процесса дополнительно используют химиотерапию: ацикловир (по 0,2 г 4-5 раз в день в течение 10-30 дней), валацикловир (по 0,5 г 2 раза в день в течение 5-10 дней) или фамцикловир (по 0,25 г 2 раза в день в течение 5-10 дней).
Повышение неспецифической иммунорезистен-тности организма осуществляется с помощью вышеперечисленных иммуномодуляторов, а также неовира (250 мг внутримышечно через 2 дня, 5-7 инъекций на курс) и препаратов интерферона (ви-ферон-500 в свечах, ректально по индивидуальным схемам).
При II варианте нарушения репродуктивной функции проводят адекватную гормональную коррекцию, учитывая анамнез, возраст, вес, особенности телосложения, характер, степень и длительность гормональных нарушений. Поскольку важным патогенетическим фактором НБ у больных с эндокринопатиями является неполноценность лю-
теиновой фазы, мы приведем основные принципы ее коррекции при наиболее часто выявляемых формах гормональных нарушений.
Гормональной терапии пациенткам с симптомо-комплексом клинических и гормональных изменений, соответствующих стертым формам синдрома поликистозных яичников, должно предшествовать назначение рациональной диеты, лечебной физкультуры, витаминных препаратов (группы В, Е, А, фолиевая кислота, глютаминовая кислота и др.). При наличии у больных нейрообменно-эндокрин-ных нарушений (ожирение, стрии, склонность к повышению А/Д, головные боли, утомляемость и пр.) следует проводить в течение 2-3 месяцев более интенсивную терапию, направленную на снижение массы тела и нормализацию обменных процессов (диета, верошпирон по 0,1 г в сутки, дифе-нин по 1 таблетке 2 раза в сутки, бромкриптин 0,625 - 1,25 мг на ночь, седативные препараты). Восстановление менструального цикла у этих пациенток достигается преимущественно гестагенными препаратами (норколут 10 мг 2 раза в день перораль-но или прогестерон 1% - 1,0 мл внутримышечно с 16-го по 25-й день цикла в течение 2-3 месяцев).
При отсутствии у женщин обменных нарушений для коррекции менструального цикла применяются гестаген-эстрогенные препараты (регулон, новинет по 1 таблетке с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев). Следует отметить, что состав гестаген-эстрогенных препаратов последнего поколения существенно изменился. По рекомендации ВОЗ, доза эстрогенного компонента в них не превышает 35 мкг этинилэстра-диола. Качественно изменился гестагенный компонент: в состав современных препаратов входят гестоден, дезогестрел или норгестимат. Большими преимуществами обладают низкодозированные препараты, в частности, регулон (содержащий 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) и микродозированные препараты, особенно новинет (содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела). Благодаря низкому содержанию гормонов и высокоэффективному гестагенному компоненту они не оказывают анаболического и анд-рогенного действия, не влияют на липидный спектр крови и артериальное давление. Кроме того, применение регулона дают положительный эффект при дисменорее и предменструальном синдроме. Побочные реакции в виде тошноты, межменструальных кровянистых выделений наблюдаются очень редко (не более 3% случаев) [4].
При умеренной гиперандрогении рекомендуется регулон, так как он способствует уменьшению андрогензависимых изменений кожи (исчезновение акне, уменьшение потливости, себореи). Этот эффект обусловлен способностью препарата повышать в сыворотке крови концентрацию белков, связывающих половые стероиды и снижать концентрацию свободного тестостерона.
При гиперпродукции надпочечниковых андро-генов лечение проводят глюкокортикоидами в ин-
дивидуально подобранных дозах (дексаметазон 0,25-0,75 мг в сутки или метипред 2-4 мг) под контролем 17-КС мочи и тестов функциональной диагностики в течение 2-3 месяцев. В случаях проге-стероновой недостаточности во II фазе цикла дополнительно назначают чистые гестагены (норко-лут, прогестерон).
Гиперпролактинемию корригируют назначением парлодела или бромкриптина в индивидуально подобранных дозах (2,5-5 мг), контролируя уровня пролактина в сыворотке крови и тестов функциональной диагностики. Длительность лечения -3-6 месяцев. Значительно лучше переносится бром-криптин, который оказывает выраженное лечебное действие уже через 1-3 месяца лечения (нормализация уровня пролактина, менструального цикла, прекращение галактореи).
Во всех случаях гиперпролактинемии необходимо исключить наличие аденомы гипофиза путем компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.
При гипопродукции гонадотропных гормонов применяют синтетические комбинированные монофазные гестаген-эстрогенные препараты (регу-лон, новинет) по обычной схеме в течение 2-3 месяцев).
При обнаружении на фоне дисфункции яичников гиперпластических процессов эндометрия необходимо проведение гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала. Гормональную терапию в этом случае назначают после патомор-фологического исследования соскобов. Выявление железисто-кистозной гиперплазии эндометрия является обоснованием назначения гестагенных препаратов (норколут 10 мг в сутки или норколут 5 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 3 месяцев).
Больным с миомой матки небольших размеров (соответствующих 6-7 неделям беременности) и эндометриозом лечение проводят агонистами ри-лизинг-гормонов: золадекс 3,6 мг подкожно 1 раз в месяц, бусерилин эндоназально 300 мг 3 раза в сутки или антагонистами гонадотропинов: дано-вал 400 мг в сутки, неместран 5-7,5 мг в неделю. Курс лечения - 4-6 месяцев. По показаниям рекомендуют оперативное лечение (консервативная миомэктомия, диатермокоагуляция очагов эндомет-риоза и пр.). Пациенткам, у которых НБ осложняется вторичным бесплодием, после нормализации имеющихся обменных нарушений и гормональной терапии проводят стимуляцию овуляции по общепринятым схемам.
Коррекция прогестероновой недостаточности, развивающейся вследствие хронических воспалительных заболеваний гениталий, проводится после противовоспалительной терапии. Необходимым условием эффективности лечения этих пациенток являются устранение инфекционных агентов, восстановление обменных процессов в яичниках и матке (физиолечение, энзимотерапия). Гормональ-
ная коррекция осуществляется гестаген-эстроген-ными препаратами или чистыми гестагенами по вышеприведенным схемам.
Нормализация функции яичников при сопутствующих эндокринных заболеваниях (гипертире-оз, сахарный диабет) осуществляется после компенсации основного заболевания назначением ге-стагенов во II фазе менструального цикла (норко-лут, прогестерон) или микродозированных геста-ген-эстрогенных препаратов (новинет).
Пациенткам с гипопродукцией эмбриотропных антител на фоне аутоиммунных нарушений (IV патогенетический вариант) проводится глюкокор-тикоидная терапия, а при наличии гемостазиоло-гических изменений - их коррекция с помощью дезагрегантов и антикоагулянтов с последующим лабораторным и иммунологическим контролем.
Глюкокортикоидная терапия осуществляется малыми дозами дексаметазона (5 мг) или метип-реда (4 мг в сутки) во II фазе менструального цикла, что позволяет снизить активность аутоиммунного процесса. Лечение проводят под контролем гемостазиограмм (1 раз в 2-3 недели), а также содержания ВА и антител к ХГ в течение 1-2 месяцев перед планируемой беременностью и продолжается во время гестации.
Гиперфункцию тромбоцитов корригируют назначением антиагрегантов - курантила 75-100 мг/ сутки, трентала 300-600 мг/сутки или теоникола 0,45 мг/сутки и др. При наличии признаков ДВС-синдрома (повышение агрегационных свойств тромбоцитов, снижение антитромбиновой активности, выявление ПДФ) применяются малые дозы гепарина (по 10-15 тыс. ЕД в сутки ингаляционно) и малые дозы аспирина (75-100 мг/сутки). В тяжелых случаях рекомендуется внутривенное ведение гепарина (10-20 тыс. ЕД) в 400 мл реополиглюки-на с последующим переходом на подкожное введение. Дозы и длительность применения гепарина корригируют под контролем гемостазиограммы каждые две недели.
При развитии иммунологических нарушений на фоне хронических воспалительных заболеваний гениталий вначале проводят антибактериальную, а затем - глюкокортикоидную терапию. Для профилактики реактивации вирусной или бактериальной инфекции одновременно применяют иммуностимуляторы. При сопутствующей недостаточности лютеиновой фазы параллельно назначению глюкокортикоидов и антиагрегантов проводят лечение норколутом (по 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день цикла) в течение 1-2 месяцев перед планированием беременности.
Для женщин с сочетанием ряда этиопатогене-тических причин (III патогенетический вариант) лечение осуществляют последовательно: противовоспалительная терапия, затем гормональная коррекция и, наконец, коррекция аутоиммунных и ге-мостазиологических нарушений. Для нормализации обменных процессов в органах и тканях пациенткам с НБ применяют поливитамины, фермент-
ные препараты (вобэнзим), комплексы метаболитов и адаптогенов, а также физиотерапию (гелий-неоновый лазер, электромагнитное воздействие).
Метаболические препараты оптимально назначать дифференцированно, в соответствии с фазами менструального цикла:
- с 5-го по 14-й день цикла - кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в день внутримышечно, пантотенат кальция по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В12 200 мкг внутримышечно, фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день;
- с 15-го по 25-й день цикла - липоевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, витамин Е по 1 капсуле 3 раза в день, рибофлавина мононуклеотид по 1 мл внутримышечно, панангин по 1 таблетке 3 раза в день, вобэнзим по 3-5 драже 3 раза в день.
При нарушении кровотока в яичниковых и маточных артериях назначают спазмолитические средства (но-шпа, папаверин), препараты, улучшающие микроциркуляцию (троксевазин, теоникол, компламин) и дезагреганты (курантил, малые дозы аспирина) в течение 1 месяца.
Принципиально важным в преконцептивной подготовке является 3-й этап - оценка эффективности проведенного лечения, то есть успешного решения следующих задач:
1) достижение обезболивающего и противовоспалительного эффекта;
2) повышение активности компенсаторно-защитных механизмов;
3) предупреждение обострений воспаления;
4) восстановление нарушенных функций половой системы;
5) ликвидация вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний
[4, 6].
На основании проведенных исследований, нами определены объективные критерии, позволяющие рекомендовать женщине планирование следующей беременности. К ним относятся:
1.Положительные результаты гистологического исследования биоптатов эндометрия. Об эффективности лечения хронического эндометрита свидетельствует исчезновение скоплений лимфоцитов и плазматических клеток из эндометриальной ткани и более нежная сетчатая строма с нормальным ангиогенезом. Признаком полноценности II фазы менструального цикла (при ее исходной недостаточности) после эффективного лечения является соответствующая дню менструального цикла секреторная трансформация эндометрия, о чем свидетельствуют широкие устья маточных желез, их извитой ход и достаточное накопление в них секрета.
2. Нормализация или существенное улучшение допплерометрических показателей кровотока в яичниковых и маточных сосудах.
Терапия женщин в период подготовки их к беременности считается эффективной и достаточной, если после ее проведения показатели систоло-ди-астолического соотношения в исследуемых сосудах не превышали 10-15% от величины их нормальных значений.
Проведенные исследования свидетельствуют о значительной эффективности предложенной схемы преконцептивной подготовки. Так, внедрение данной методики позволили в течение 2000-2004 гг. в сравнении с 1995-1999 гг. добиться достоверного снижения в Гродненской области частоты ге-стационных осложнений в 7,6 раз, неудачных исходов беременности (спонтанных абортов, преждевременных родов) в 4,2 раза, а также перинатальной смертности в 2,3 раза.
Вывод: своевременная диагностика и лечение заболеваний, ведущих к НБ, является важнейшим компонентом патогенетически обоснованной пре-концептивной подготовки, способствующей более благоприятному течению последующей беременности.
Литература
1. Бурдули Г.М., Фролова О.Г. Репродуктивные потери. - М.: Триада-
Х, 1997. - 188 с.
2. Доклад комиссии ВОЗ по здоровью и окружающей среде / ВОЗ. -
Женева, 1992. - 41 с.
3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / Под ред. А.Н.
Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. - М.: Медицина, 2000. - 379 с.
4. Лискович В.А., Наумов И.А., Часнойть Р.А. Стандартизация меди-
цинских технологий в акушерско-гинекологической практике. -Гродно: ГГМУ, 2004. - 428 с.
5. Невынашивание беременности: Пособие для врачей / Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. / Под ред. проф. Е.Ф. Кира. - СПб., 1999. - 60 с.
6. Руководство по безопасному материнству. - М.:»Триада-Х», 2002.
- 531 с.
7. Управление системой перинатальных технологий на региональном
уровне // Часнойть Р.А., Харкевич О.Н., Лискович В.А., Наумов И.А. - Гродно, 2003. - 360 с.
8. Andrrew D. R., Theodore J. J., Wenhui Li. Recent Declines in New
York City Infant Mortality Rates // Pediatrics. - 1998. - Vol. 101, № 4.
- P. 682-688.
9. Obstetrics and Gynecology. // Ed. by Beck. - Philadelphia: WILLIAMS
and WILKINS, 1997. - 736 P. 10.0bstetric and gynecologic infections disease // Ed. by J.G.Paastorec. -New York.: Rven Press, 1996. - 708 P.
Resume
PRECONCEPTIVE PREPARATION AS A RESERVE OF PERINATAL LOSSES REDUCTION I.A. Naumov, V.A. Liskovich, R.A. Chasnojt,
E.V. Golovko The aim of the research is to develop a system of preconceptive preparation with the purpose of miscarriages rate reduction as a basis of obstetric-gynecologic service improvement and reduction of the perinatal losses rate.
The present analysis of the developed new regimen of preconceptive preparation application testifies to its efficiency in reducting the frequency of miscarriages.
