CC BY
42
методом лечения тромбозов и ТЭЛА у онкологических больных. Значительное повышение уровня Д-димера и фактора Виллебранда, а также резкое снижение про-тромбиновой активности, содержания антитромбина III и уровня плазминогена являются гемостазиологически-ми факторами развития тяжёлой печёночной недостаточности, своевременная диагностика и коррекция которых позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных со злокачественными опухолями печени.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3, 5, 7—8 см. REFERENCES)
1. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Мамонтов К.Г., Пономаренко А.А., Лазарев А.Ф. Непосредственные результаты резекций печени по поводу метастазов колоректального рака. Онкологическая колопроктология. 2014; (1): 14—20. (in Russian)
2. Патютко Ю.И., Сагайдак И.Г., Котельников А.Г., Поляков А.Н. Резекция печени: современные технологии при опухолевом поражении. Анналы хирургической гепатологии. 2010;15 (2): 9—17. (in Russian)
4. Патютко Ю.И., Пылев А.Л., Сагайдак И.В. Десятилетняя выживаемость больных злокачественными опухолями печени после хирургического лечения. Анналы хирургической гепатологии. 2010; 15(3): 39—47.
6. Герок В., Блюм Х. Заболевания печени и желчевыводящей системы (пер. с нем.). М.: МЕДпресс-информ; 2009.
coagulology
REFERENCES
1. Patyutko Yu.I., Kotelnikov AG, Mamontov K.G., Ponomarenko A.A., Lazarev A.F. Immediate results of liver resections for metastases of colorectal cancer. Oncologicheskaya coloproctologiya. 2014; (1): 14—20. (in Russian)
2. Patyutko Yu.I., Sagaidak I.G., Kotelnikov A.G., Polyakov A.N. Liver resection: modern technologies in case of tumor lesion. Annaly kh-irurgicheskoy hepatologii. 2010; 15(2): 9—17. (in Russian)
3. Kanas P.K., Taylor A., Primrose J.N. Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin. Epid. 2012; (4): 283—301.
4. Patyutko Yu.I., Pylev A.L., Sagaidak I.V. Ten-year survival of patients with malignant liver tumors after surgical treatment. Annaly khirurgicheskoy hepatologii. 2010; 15(3): 39—47. (in Russian)
5. Huang Z., Xu L., Yang T. Hepatic resection: an analysis of the impact of operative and perioperative factors on morbidity and mortality rates in 2008 consecutive hepatectomy cases. Chin. Med. J. 2009; 22(19): 2268—77.
6. Gerok V., Blum H. Diseases of the liver and bile excretory system. Moscow: MEDpress-inform; 2009. (in Russian)
7. Broek M.A., Olde Damink S.W., Dejong C.H. Liver failure after partial hepatic resection: definition, pathophysiology, risk factors and treatment. Liver Int. 2008; 28(6): 767—80.
8. Umemura Y., Yamakawa K., Kiguchi T., Yoshikawa Y., Ogura H. et al. Design and Evaluation of New Unified Criteria for Disseminated Intravascular Coagulation Based on the Japanese Association for Acute Medicine Criteria. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2016; 22(2): 153—60.
Поступила 15.04.17 Принята к печати 25.04.17
© КОЛЛЕКТИв АвТОРОв, 2017 УДК 616.132.2-089.86-07:616.151.5
Груздева О.в.1, Фанаскова Е.в.1, Акбашева О.Е.2, Учасова Е.Г.1, Пенская Т.Ю.1, Дылева Ю.А.1, Кузьмина А.А.1, Барбараш О.Л.1,3
ПРЕИМУЩЕСТВО ТЕСТА ГЕНЕРАЦИИ ТРОМБИНА ДЛЯ ОЦЕНКИ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ГБОУ вПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 634050, Томск; 3ГБОУ вПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, 650029, Кемерово, Россия
Цель исследования — оценка периоперационных параметров теста генерации тромбина и его взаимосвязь с показателями коагуляционного гемостаза, фибринолитической системой и антикоагулянтами у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при коронарном шунтировании в условиях искусственного кровообращения. Обследовано 200 человек с ИБС, которым быта выполнена плановая первичная операция коронарного шунтирования (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Тест генерации тромбина проводили с помощью универсального автоматического анализатора CEVERON-ALPHA (Technoclone, Vienna, Австрия). Показатели теста генерации тромбина сравнивали с общепринятыми методами оценки гемостаза (МНО, АЧТВ, фибриноген, протромбин по Квику, тромбиновое время, АТ-III, протеин С, фактор VIII,) фактора Виллебранда, ингибитора активации плазминогена 1-го типа (PAI-1), тканевого (t-PA) и урокиназного (u-PA) активаторов плазминогена.
Продемонстировано, что использование теста генерации тромбина дублирует перечисленные показатели и позволяет одномоментно определить как прокоагуляционные, так и антитромботические сдвиги. Преимущество теста генерации тромбина состоит в оценке тромбинового потенциала, что наиболее актуально в кардиологической практике.
Ключевые слова: тест генерации тромбина; коронарное шунтирование; гемостаз.
Для корреспонденции: Груздева Ольга Викторовна, д-р мед. наук, зав. лаб. исследований гомеостаза отд. диагностики сердечнососудистых заболеваний НИИ КПССЗ, г. Кемерово, e-mail: o_gruzdeva@mail.ru
КОАГУЛОЛОГИЯ
Для цитирования: Груздева О.В., ФанасковаЕ.В., Акбашева О.Е., УчасоваЕ.Г., Пенская Т.Ю., ДылеваЮ.А., Кузьмина А.А., Барбараш О.Л. Преимущество теста генерации тромбина для оценки гемостазиологического потенциала при проведении коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца. Клиническая лабораторная диагностика. 2017; 62(9): 545-552. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-9-545-552
Gruzdeva O.V.1, FanaskovaE.V.1, Akbasheva O.E.2, UchasovaE.G.1, Penskaya T.Yu.1, Dyleva YuA.1, KuzminaAA.1, Barbarash O.L13
THE ADVANTAGE OF TEST ON THROMBIN GENERATION FOR EVALUATION OF HEMOSTASIS POTENTIAL UNDER IMPLEMENTATION OF CORONARY BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
1The research institute of complex problems of cardiovascular diseases, 650002 Kemerovo, Russia
2The sibirskii state medical university of Minzdrav of Russia, 634050 Tomsk, Russia
3The Kemerovskaia state medical academy of Minzdrav of Russia, 650029 Kemerovo, Russia
The purpose of study is to evaluate peri-operational parameters oftesting of generation ofthrombin and its relationship with indices of coagulation hemostasis, fibrinolytic system and anti-coagulants in patients with ischemic heart disease under coronary bypass surgery in conditions of artificial blood circulation. The examined sampling included 200 patients with ischemic heart disease. The planned primary operation of coronary bypass surgery in conditions of artificial blood circulation was applied to all of them. The testing of generation of thrombin was implemented using automated analyzer CEVERON-ALPHA (Technoclone, Vienna, Austria). The indices of testing of generation of thrombin were compared with common techniques of evaluation of hemostasis (INR, PTT, fibrinogen, Qick's prothrombin testing, thrombin time, AT-III, protein C, factor VIII), von Willebrand factor, inhibitor of activation of plasminogen type I (PAI-I), tissue and urokinase plasminogen activator.
It is demonstrated that application of testing of thrombin generation duplicates enumerated indices and permits at the same time instant to detect both pro-coagulation and anti-thrombotic shifts. The advantage of testing of thrombin generation is in evaluation of thrombin potential that is most actual in cardiologic practice.
Keywords: testing of thrombin generation; coronary bypass surgery; hemostasis
For citation: Gruzdeva O.V, Fanaskova E.V., Akbasheva O.E., Uchasova E.G., Penskaya T.Yu., Dyleva Yu.A., Kuzmina A.A., Barbarash O.L. The advantage of test on thrombin generation for evaluation of hemostasis potential under implementation of coronary bypass surgery in patients with ischemic heart disease. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics) 2017; 62 (9): 545-552. (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2017-62-9-545-552 For correspondence: GruzdevaO.V., doctor of medical sciences, head of the laboratory of studies of hemostasis of the department of diagnostic of cardiovascular diseases. e-mail: o_gruzdeva@mail.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 14.04.2017 Accepted 20.04.2017
Коронарное шунтирование (КШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК) довольно часто сопровождается комплексными нарушениями системы гемостаза, которые могут проявляться в виде серьёзных тромбогеморрагических осложнений [1]. Мультифак-торный характер этих нарушений при кардиоваскуляр-ных заболеваниях существенно затрудняет возможность прогнозирования состояния системы гемостаза в пери-операционном периоде КШ и требует динамического лабораторного контроля [1, 2].
В клинико-лабораторной практике используются как «локальные», так и интегральные тесты оценки гемостаза. Результаты «локальных» тестов позволяют охарактеризовать состояние отдельных факторов или звеньев каскадной реакции. В их число входят рутинные, ежедневно используемые тесты, такие как: активированное парциальное тромбопластиновое время (АЧТВ) и протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (MHO), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, Д-димер, антитромбин III, протеин С, фактор VIII и др. Но в условиях ИК и тотальной гепаринизации полученные результаты могут выявить лишь отклонения от референтного интервала, а сделать в целом заключение о коагуляционных сдвигах в организме невозможно, так как эти изменения могут быть нивелированы включением компенсаторных механизмов [3]. Это обусловливает актуальность оптимизации алгоритмов лабораторного контроля гемостаза в периоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с помощью интегральных методов оценки гемостатического потенциала.
К таким методам относится тест генерации тромбина, который количественно оценивает суммарный эффект взаимодействия всех факторов системы свертывания по динамике образования и инактивации in vitro ключевого фермента гемостаза тромбина, витамин-К-зависимого белка, вызывающего специфический протеолиз фибриногена [3, 4]. В то же время в современной литературе мало исследований, посвященных данной проблеме.
В связи с этим целью исследования стала оценка пе-риоперационных параметров теста генерации тромбина и его взаимосвязь с показателями коагуляционного гемостаза, фибринолитической системы и антикоагулянтами у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при КШ в условиях ИК.
Материал и методы. Исследование одобрено локальным этическим комитетом НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в нём.
Из регистра коронарного шунтирования, включающего более 1317 человек, методом «случай—контроль» были последовательно отобраны 200 человек с ИБС, которым была выполнена плановая первичная операция КШ в условиях ИК. Верификацию диагноза проводили на основании клинических, электрокардиографических, эхокардиографических характеристик заболевания.
Основные клинико-анамнестические данные пациентов, включённых в исследование, представлены в табл. 1.
Среди пациентов преобладали мужчины (n = 157;
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов
Признак абс. %
Пол, женский/мужской 43/157 21,5/78,5
Возраст, М ± т, годы 59,1 ± 4,68
Индекс массы тела, кг/м2 29,5 ± 4,1
Особенности коронарного русла
Поражение ствола левой коронарной артерии 50% и более, % 56 28
Количество поражённых коронарных артерий (КА), п, %:
1 КА 3 1,5
2 КА 52 26
3 и более КА 145 72,5
Факторы риска ИБС
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии 152 76
Артериальная гипертензия в анамнезе 183 91,5
Курение 106 53
Ожирение 54 27
Гиперхолестеролемия 72 36
Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе 58 29
Особенности анамнеза
Фракция выброса левого желудочка, % 56,6 ± 9,1
Клиника стенокардии 200 100
Инфаркт миокарда (1 и более) в анамнезе 70 35
Постинфарктный кардиосклероз 38 19
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 12 6
Хроническая ишемия головного мозга в анамнезе 18 18
Сопутствующая патология
Заболевания желудочно-кишечного тракта 42 21
Заболевания почек в анамнезе 8 4
Заболевания органов дыхания 12 6
Стратегия лечения
Р-адреноблокаторы 190 95
иАПФ 158 79
Блокаторы Са2+-каналов 198 99
Инотропные препараты 29 14,5
Диуретики 183 91,5
Нитраты 200 100
Аспирин (прием не менее 1 года) 200 100
Статины 118 59
78,5%), в анамнезе чаще фиксировали АГ, стенокардию, отягощённую наследственность по сердечно-сосудистой патологии, курение и ожирение, 70 пациентов ранее уже перенесли инфаркт миокарда, а 12 человек — острое нарушение мозгового кровообращения. Пациентам в предоперационном периоде была назначена коронароактивная терапия, в 100% случаев они получали аспирин, статины.
COAGuLOLOGY
Все пациенты подверглись плановому первичному КШ без отмены антитромбоцитарной терапии (аспирин 75—100 мг/сут). Операции КШ с использованием ИК проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении. Средняя длительность ИК составила 86,5 мин, длительность пережатия аорты — 53 мин, температура во время искусственного кровообращения — 35,3°С, среднее количество шунтов — 3 шт. Забор внутренних грудных артерий и венозных шунтов осуществлялся по стандартным методикам.
ИК проводили аппаратами фирмы Maguet с использованием оксигенаторов Medos HLM Set Adult с пер-фузионным индексом 2,5—2,7 л/мин м2 стандартным (сбалансированные кристаллоиды, коллоиды) первичным объёмом заполнения, равным 1300 мл. Для защиты миокарда использовали кровяную холодовую кардио-плегию (соотношение крови и кристаллоидного компонента 4:1). Введение гепарина и его нейтрализацию про-тамина сульфатом проводили по методике, принятой в клинике. Пациентам вводили расчётные дозы гепарина (гепарин—натрий Браун (НФГ) 350 ЕД/кг. Нейтрализацию гепарина проводили раствором протамина сульфата из расчёта гепарин:протамин = 1:1. Состояние коагуля-ционного гемостаза в периоперационном периоде оценивали с помощью определения активированного времени свертывания (АВС) в цельной крови на автоматическом таймере коагуляции ACT Plus фирмы Medtronic (США) на тест-системах HR-ACT. АВС до операции составило 122 с, после введения протамина — 139 с, в раннем послеоперационном периоде — 144 с, что соответствовало протоколу проведения КШ с ИК, принятому в учреждении. В контрольную группу вошли 50 (12 женщин и 38 мужчин) практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами, участвующими в исследовании. Средний возраст людей из контрольной группы составил 53,23 ± 3,44 года. Материалом исследования стала бедная тромбоцитами плазма (БТП), полученная из цельной венозной крови, забранной самотеком из катетера центральной вены. Исследование проводили в доопе-рационный (за 1 ч до вводного наркоза), интраопераци-онный (через 15 мин после проведения протаминизации) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 ч после поступления пациента в отделение реанимации) периоды. Исследования показателей коагулограммы (протромбин по Квику, МНО, АЧТВ, фибриноген, тромбиновое время, АТ-III, протеин С, фактор VIII) и теста генерации тромбина (ТГТ) проводили на универсальном автоматическом анализаторе CEVERON-ALPHA (Technoclone, Vienna, Австрия) с использованием стандартизированных тест-систем этой же фирмы.
Для оценки результатов, отражающих количественные и динамические характеристики генерации тромбина, измеряли следующие показатели.
Lag time (время запаздывания, мин) — время, измеренное от момента внесения смеси флуорогенного субстрата и ионизированного кальция в лунку с образцом и активатором до момента отклонения флуоресцентного сигнала от основной горизонтальной линии более чем на 2 стандартных отклонения.
Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л) — максимальная концентрация тромбина, достигаемая в процессе его генерации в образце.
Time to peak (время достижения пика, мин) — время, за которое в образце достигается максимальная концентрация тромбина.
КОАГУЛОЛОГИЯ
Таблица 2
Параметры базовой коагулограммы у пациентов с КШ
Параметр Референсные значения Контрольная группа До операции После протамина Ранний послеоперационный период
1 2 3 4
АЧТВ 31,5 (25- —38) 30,4 (26,4—34,9) 34 (29;37,6) 31 (30,5;38,2) 35,2 (27,7;40)
ТВ (тромбиновое время), с 15 (14— 16) 14,6 (14,1—15,2) 14,8 (14,3;25) 15,9 (14,3;19,4) 15,6 (14,6;16,6)
MHO 1,05 (0,85- —1,25) 1,02 (0,89—1,19) 1,06 (0,97;1,14) 1,31 (1,24;1,54) ph3 = 0,023 p23 = 0,005 1,23 (1,18;1,33) P1,4 = 0,029 p2A = 0,019
Протромбин по Квику, % 100 (70— 130) 95 (88—128) 91(77;107) 63 (51;66) ph3 = 0,013 p23 = 0,005 66 (60,7;72) p14 = 0,001 p2A = 0,012
Фибриноген, г/л 3,15 (1,8- —4,5) 3,4 (2,2—3,9) 5,3 (3,8;5,6) p12 = 0,004 3,1 (2,2;5,8) p23 = 0,006 3,6 (2,7;4,2) p2A = 0,031
Антитромбин III, % 100 (70— 130) 81 (74—128) 72 (63;88) pu = 0,001 56 (53;59) ph3 = 0,023 p23 = 0,005 75 (63;85) p14 = 0,0016 p2A = 0,003 p3,4 = 0,001
Протеин С, % 100 (70— 130) 118 (77; 122) 101,5 (71; 118) pu = 0,014 57 (52; 90) p13 = 0,0002 p2,3 = 0,016 82 (51; 108) pM = 0,015 p2A = 0,003 p3,4 = 0,002
Д-димер, нг/мл 250 (0— 500) 114 (87—141) 189 (92; 276) p12 = 0,001 360 (168; 402) p13 = 0,008 p23 = 0,016 349 (98; 408) p14 = 0,005 p2A = 0,007
Фактор VIII, % 100 (60— 150) 98 (81—126) 88(52; 105) 64 (50; 73) p13 = 0,004 p23 = 0,0005 57 (45; 75) p14 = 0,005 p24 = 0,0019
Фактор Виллебранда, % 105 (50— 160) 127 (102—152) 151 (132—208) pu = 0,018 112 (118—149) ph3 = 0,001 p%3 = 0,014 144 (129—165) pM = 0,012 p2A = 0,001 p3,4 = 0,023
t-PA, нг/мл 5 (2— 8) 7,29 (5,37—9,2) 14,09 (12,57; 20,83) p13 = 0,002 20,1 (11,03; 38,3) ph3 = 0,001 31,7 (11,02; 41,6) pM = 0,012 p2A = 0,001 p3,4 = 0,023
t-PA/PAI, нг/мл 13,5 (7- 20) 16,03 (10,98— 18,01) 15,68 (11,92; 41,6) 35,6 (10,96; 57,6) p%3 = 0,042 18,5 (14,96; 24,56) p3,4 = 0,003
Фибронектин, нг/мл 109 (70— 148) 73,2 (70,9—76,1) 70,7 (68,4; 72,4) 144,3 (125,8; 162,8) pX3 = 0,03 424,2 (312; 1650) pX3 = 0,03 pX4 = 0,027
ЕТР — площадь под кривой генерации тромбина (нмоль).
V — скорость образования тромбина (нмоль/мин). Количественное определение концентрации фактора Виллебранда, ингибитора активации плазминогена 1-го типа (РА1-1), тканевого О-РА) и урокиназного (и-РА) активаторов плазминогена, комплекса ^РА/РА1-1, фи-
бронектина проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием набора ТеЛпос1оп (Австрия).
Результаты статистически обрабатывали с помощью непараметрических критериев. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и значений 25 и 75% квартилей (Ме: Q1; Q3). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой
coagulology
Таблица 3
Параметры теста генерации тромбина у пациентов с КШ
Параметр Контроль До операции После протамина Ранний послеоперационный период
1 2 3 4
Lag Time, мин 2,8 (3,0;3,4) 5,65 (4,2; 9,05) 6,7 (5,4;8,9) 7,6 (6,5;10,4)
Л,2 = 0,011 Р13 = 0,002 Л,4 = 0,0001
Р23 = 0,0196 Р2,4 = 0,001
Р3,4 = 0,23
Time to peak, мин 9,5 (8,9; 10,2) 11,6 (9,4; 16,1) 14,15 (10,2; 17,65) 14,8 (11,7; 17,6)
Р12 = 0,0014 P1,3 = 0,012 Л,4 = 0,025
Peak thrombin, нМ/л 122,8 (115; 130,1) 168,9 (68,0; 277,9) 149,7 (92,050; 235,650) 105,4 (56,8; 144,8)
Р1,2 = 0,03 Ри = 0,025 Л,4 = 0,049
Р2,4 = 0,007
РХ4 = 0,0002
VI, нМ/мин 20,4 (17,2; 22,1) 32,3 (7,5; 61,8) 28,15 (12,35; 39,5) 14,85 (6,6; 25,35)
Р12 = 0,028 P1,3 = 0,014 Р1,4 = 0,027
P2,4 = 0,006
Р3,4 = 0,002
ЕТР, нМ 1604,2 (1517; 1690) 2556,5 (1524,4; 2738,8) 2062,9 (1381,8; 2690,1) 1593,95 (955; 1893,9)
Р12 = 0,0021 Ри = 0,045 P2,4 = 0,002
р23 = 0,056 Р34 = 0,0001
Таблица 4
Коэффициенты корреляции между параметрами ТГТ и базовой коагулограммы у пациентов с КШ
Параметр Параметры коагулограммы
ТГТ ПТ МНО АЧТВ Фибриноген ТВ АТ-111 Протеин С Ф VIII Ф ВБ t-PA t-PA/ PAI-1 Фибро-нектин
Lag 0,38 0,11 0,13 0,21 0,01 -0,44 -0,37 -0,36 -0,49 0,38 -0,38 0,12
Time, мин = 0,11 Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,042 Р = 0,013 Р = 0,037 Р = 0,001 Р = 0,11 Р = 0,04 Р = 0,14
Time to 0,38 0,38 0,39 0,4 0,51 0,38 0,38 0,38 0,06 0,23 0,31 0,01
peak, мин = 0,11 Р = 0,11 Р = 0,04 Р = 0,04 p = 0,023 p = 0,11 p = 0,11 Р = 0,11 Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,12
Peak 0,38 -0,4 -0,51 -0,45 0,38 0,38 0,7 0,68 0,52 0,39 0,39
thrombin, нмоль Р = 0,027 p = 0,04 Р = 0,01 Р = 0,037 Р = 0,043 p = 0,011 Р = 0,0002 Р 0,0001 Р = 0,01 Р = 0,004 Р = 0,002
V1, -0,4 -0,58 -0,47 0,38 0,46 0,63 0,59 0,61 0,44 0,56
нмоль/ мин Р = 0,047 Р = 0,04 Р = 0,03 Р = 0,00 Р = 0,047 Р = 0,028 p = 0,001 p = 0,001 Р = 0,005 Р = 0,00 Р = 0,03 Р = 0,012
ЕТР, 0,11 0,01 -0,46 -0,49 -0,42 0,47 0,33 0,72 0,49 0,54 0,41 0,11
нмоль Р = 0,12 Р = 0,12 Р = 0,03 Р = 0,02 Р = 0,046 Р = 0,023 Р = 0,003 Р = 0,00009 Р = 0,01 Р = 0,00 Р = 0,04 Р = 0,12
корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 0,05.
Результаты. При анализе показателей коагулограммы выявлено, что на дооперационном этапе увеличивается содержание фибриногена на 55,9% и фактора Вил-лебранда на 19%, по сравнению с контролем (табл. 2). Изменения таких показателей, как АЧТВ, протромбин по Квику, МНО, ТВ, VIII фактор, оказались статистически незначимыми. Со стороны системы физиологических антикоагулянтов наблюдалось снижение по сравнению с группой контроля активности АТ-Ш и протеина С, что
указывает на прокоагуляционный сдвиг. При этом отмечалась существенная активация системы фибринолиза: тканевой активатор плазминогена и Д-димер увеличены относительно контроля на 93 и 65,8% соответственно.
После протаминизации ряд показателей коагуло-граммы свидетельствовал о развитии гипокоагуляции. Содержание протромбина снижалось и оставалось сниженным на 27,5% в раннем послеоперационном периоде. Показатель МНО повышался на 23,6% по отношению к дооперационному уровню и сохранялся повышенным на 16% в ранний послеоперационный период. Уменьшалось содержание фибриногена: на 41,5% после введения
КОАГУЛОЛОГИЯ
протамина и на 32% в ранний послеоперационный период по сравнению с показателем до операции. Снижалась активность фактора VIII на 27,3 и 35,2% фактора Виллебранда относительно дооперационных значений, оставаясь ниже на 35,2 и 4,6% соответственно в раннем послеоперационном периоде. На фоне гипокоагуляцион-ного сдвига отмечалось уменьшение АТ-III после прота-минизации и в ранний послеоперационный период. Традиционно снижение содержания АТ-III рассматривается как показатель гиперкоагуляции, что не согласуется с полученными данными протромбина по Квику и МНО. Активность протеина С также была снижена относительно контроля до операции после введения протами-на на 51,7% и в раннем послеоперационном периоде на 30,5%. Вероятно, снижение естественных антикоагулянтов можно рассматривать как фактор, способствующий повышенной генерации тромбина. Фибринолитическая активность при этом возрастала: тканевой активатор плазминогена увеличивался после протаминизации на 42,7% относительно дооперационных значений, оставаясь увеличенным и в раннем послеоперационном периоде. Содержание комплекса t-PA/PAI после протами-низации существенно выросло относительно исходных данных, однако после операции снижалось практически в 2 раза. Об активации фибринолиза говорит и увеличение концентрации Д-димера после введения протамина и в раннем послеоперационном периоде на 90 и на 85% соответственно. Содержание фибронектина в интра- и раннем послеоперационном периодах увеличивалось относительно исходных данных в 2 и 6 раз соответственно.
В отличие от параметров коагулограммы, ТГТ показал увеличение генерации тромбина на до- и интра-операционном периодах (табл. 3). Пиковая концентрация тромбина и скорость его образования до операции увеличены на 37,5 и 58,3% соответственно; после проведения протаминизации — на 21,9 и 38% по сравнению с контролем. Эндогенный тромбиновый потенциал ЕТР был повышен на 59% до КШ и на 28,5% во время операции, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции, а в ранний послеоперационный период снижался, достигая уровня контроля. В то же время некоторые показатели ТГТ имели отношение к гипокоагуляции: на дооперационном периоде увеличивалось время запаздывания и достижения пика концентрации тромбина соответственно на 101 и 22%, а на интраоперационном этапе — на 139 и 49% по сравнению с контролем.
При проведении корреляционного анализа была выявлена тесная взаимосвязь показателей ТГТ с данными коагулограммы. При этом показатели коагулограммы, отражающие гипокоагуляцию, были взаимосвязаны с данными ТГТ, имеющими отношение к снижению активности коагуляционного гемостаза. Так, увеличение АЧТВ сопровождалось увеличением времени достижения пиковой концентрации тромбина, уменьшением скорости его образования и площади под кривой (табл. 4). Установлены статистически значимые отрицательные зависимости концентрации фибриногена от пиковой концентрации тромбина, скорости его образования и площади под кривой генерации тромбина. Аналогичная корреляционная зависимость выявлена для тромбиново-го времени (см. табл. 4).
В то же время, пиковая концентрация тромбина находилась в положительной статистически значимой зависимости от протромбина, факторов VIII и Виллебранда
и отрицательной с МН. Аналогичная зависимость выявлена для скорости образования тромбина (см. табл. 4). Площадь под кривой генерации тромбина находилась в прямой статистически значимой зависимости от фактора VIII и фактора Виллебранда.
Также выявлена статистически значимая прямая зависимость показателей генерации тромбина от активности физиологических антикоагулянтов и состояния системы фибринолиза. Дефицит АТ-III и протеина С, увеличение концентрации t-PA и комплекса t-PA/PAI сопровождались снижением скорости образования тромбина, концентрации тромбина и площади под кривой генерации тромбина. Кроме того, установлена положительная корреляционная зависимость скорости образования и пиковой концентрации тромбина от концентрации фибринонектина (см. табл. 4).
Обсуждение. Как известно, баланс коагуляции обеспечивается про- и антикоагулянтами, работающими в плазме, что в нормальных условиях предотвращает как чрезмерное образование тромбина, так и, напротив, ин-гибирование его синтеза. До сих пор ведутся активные дискуссии по выбору лабораторного метода, который бы отражал естественный плазменный баланс про- и антикоагулянтов [3, 5]. В современной лабораторной практике широко распространена оценка отдельных про- или антикоагулянтов с помощью выполнения таких методик, как протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время (ПТ, АЧТВ), а также с помощью анализа одиночных антикоагулянтов. [3, 6]. Однако ни один из подходов действительно не имитирует того, что происходит в естественных условиях. Например, ПТ и АЧТВ удлинены у больных с врожденными нарушениями системы прокоагулянтов с усиленным синтезом тромбина [7]. С другой стороны, ПВ и АЧТВ укладываются в пределы референсных значений у пациентов с врождёнными или приобретёнными недостатками антикоагулянтов антитромбина III и протеина С. Открытое оперативное вмешательство на коронарных артериях в условиях ИК можно также рассматривать как временную коагулопатию с дисфункцией всех звеньев системы гемостаза — тромбоцитарно-сосудистого, коагуляционного, системы фибринолиза. Причины, их вызывающие, хорошо известны — дилюция, длительный контакт крови с поверхностью контура аппарата ИК, использование кристаллоидов, трансфузионных компонентов и т. д. [1,
3, 4, 8].
В данном исследовании нами изучена динамика параметров коагулограммы и ТГТ у пациентов с КШ в условиях ИК в периоперационном периоде. На доопе-рационном этапе, согласно результатам ТГТ, наблюдалось увеличение генерации тромбина: количественные показатели (ETP и Peak) и скорость (V) генерации тромбина были статистически значимо выше в сравнении с группой контроля. В то же время результаты доопе-рационной оценки скрининговых тестов внутреннего (протромбин по Квику, МНО) и внешнего путей (АЧТВ) активации протромбиназы, а также тромбиновое время находились в пределах референсных значений. При этом выявлено достоверное повышение содержания фибриногена и снижение АТ-III, протеина С относительно аналогичных показателей контрольной группы. Полученные данные подтверждают точку зрения о том, что базовые тесты ни в наборе, ни тем более в изолированном виде не позволяют полноценно оценить процесс тромбинообразования. Они отражают только начальный
этап образования тромбина, что составляет не более 5% общего потенциала генерированного тромбина и только его лаг-фазу, и измерение заканчивается в тот момент, когда в реакционной кювете появляются первые нити фибрина [9, 10].
Выявленное до операции повышение уровня тканевого активатора плазминогена указывало на активацию системы фибринолиза. В литературе имеются данные о связи повышенной концентрации t-PA в плазме с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений [11]. Возможным объяснением парадоксальной связи t-PA, активирующего фибринолиз, с тромботическими осложнениями может быть повышение концентрации t-PA вследствие увеличения доли неактивного комплекса t-PA/PAI-1, имеющего большую продолжительность циркуляции в кровотоке, чем свободный t-PA [11]. Кроме того, в экспериментах показано, что тромбин стимулирует секрецию t-PA и PAI-1 клетками эндотелия [11], и поэтому повышение этих компонентов в плазме больных может быть следствием увеличения образования тромбина. Активация t-PA может способствовать дестабилизации атеросклеротических бляшек, попадание последних в кровоток — вызывать окклюзию коронарных артерий. Повышенная генерация тромбина могла быть обусловлена также высокой экспрессией фактора Виллебранда в исследуемой группе [9, 12].
После проведения протаминизации количественные показатели теста генерации тромбина и скорость его образования оставались выше уровня контрольной группы, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции. При этом хронометрические показатели теста достоверно увеличивались, что говорит об удлинении периода, необходимого для инициации процесса генерации тромбина. Из параметров традиционной коагу-лограммы наиболее значимо снижалось содержание протромбина и антикоагулянтов (АТ-III и протеина С), уменьшалась активность фактора VIII и фактора Вил-лебранда. Одним из основных факторов, влияющих на длительность времени запаздывания синтеза тромбина, согласно данным A. Dielis (2008), является ингибитор пути тканевого фактора (TFPI), который в избытке экс-прессирует атеросклеротически изменённый эндотелий сосудов (C.T. Mitchell, 2009) [13, 14]. Снижение естественных антикоагулянтов, видимо, связано, с одной стороны, с их интенсивным потреблением в результате массивного поступления в сосудистое русло тромбопла-стических веществ, образующихся при травматизации тканей во время ИК, с другой стороны, с дисфункцией сосудистого эндотелия, на поверхности которого происходит активация протеина С посредством тромбомоду-лина. Кроме того, нельзя исключить и факт дилюции во время операции.
Полученные результаты также свидетельствуют об активации фибринолиза на интраоперационном этапе: после протаминизации увеличивались уровни тканевого активатора плазминогена, комплекса t-PA/PAI и Д-димера. В настоящее время имеются разные мнения относительно воздействия ИК на систему фибринолиза. Ряд авторов в своих исследованиях не выявили активации системы фибринолиза после ИК, другие же, наоборот, находят выраженную её активацию [8, 15]. Учитывая физиологическую роль естественных антикоагулянтов и системы фибринолиза, их изменение можно рассматривать как фактор, сопровождающий повышенную генерацию тромбина.
coagulology
В работе проводилось определение концентрации фибронектина, одного из ключевых белков межклеточного матрикса, играющего важную роль в регуляции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Содержание фибронектина после протаминизиции было достоверно повышено в 2 раза по сравнению с контролем. Предполагается, что повышенный уровень фибронектина связан не только с эндотелиальной дисфункцией, но и с оперативным вмешательством. Уникальная структура фибронектина позволяет функционировать ему, как молекулярный клей, соединяющий различные молекулы вместе, благодаря его доменам для фибрина, гепарина, коллагена и клеточной поверхности [16].
В раннем послеоперационном периоде параметры ТГТ продолжали статистически значимо изменяться (отображая ведущую роль тромбина в регуляции ге-мостатического процесса) [8, 17]: площадь под кривой снижалась, достигая уровня контроля, другие показатели теста, такие как концентрация тромбина и скорость его образования, стали статистически значимо ниже по сравнению с контролем. При этом, согласно результатам базовой коагулограммы, был снижен только протромбин, содержание антикоагулянтов хоть и подрастало относительно интраоперационных значений, но оставалось ниже контрольного уровня. Со стороны показателей, характеризующих систему фибринолиза, наблюдалось повышение тканевого активатора плазминогена, комплекс t-PA/PAI уменьшался.
Таким образом, результаты исследования демонстрируют разнонаправленные изменения в системе гемостаза при проведении открытых кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения. Очевидно, что лабораторные исследования отдельных факторов свертывания и факторов их регуляции (естественных антикоагулянтов, компонентов системы фи-бринолиза) не отражают повышенного риска послеоперационной гиперкоагуляции, не распознавание и не управление которой может существенно ухудшить послеоперационный прогноз пациентов. Оценка генерации тромбина, ключевого регулятора активация про- и антикоагулянтов, а также компонентов системы фибри-нолиза позволит правильно судить о глобальном балансе свёртывания и составит верное представление о тех патологиях, которые приводят к геморрагическим или тромботическим состояниям. В отличие от коагулограм-мы, ТГТ позволяет оценить тромбиновый потенциал как одну из важнейших составляющих гемостатическо-го потенциала в целом, дать его интегральную оценку и оптимизировать лечебно-профилактическую тактику тромбогеморрагических осложнений, что позволит разработать экономически выгодную стратегию диагностики.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. Диагностика, профилактика и коррекция нарушений системы гемостаза в кардиохирургии. В книге: Руководство по кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. Москва; 2015.
2. Лазанюк В.Н., Тарабрин О.А., Босенко В.И. Диагностика и комплексная коррекция геморрагических расстройств у детей, оперированных по поводу цианотических врождённых пороков
КОАГУЛОЛОГИЯ
сердца Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2016; (1): 60—70.
3. Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Исаева А.М. Искусственная» гипокоагуляция у пациентов с гепарининдуцированной тромбоцитопенией (Обзор литературы). Часть I. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6(2): 87—91.
4. Чарная М.А., Дементьева И.И., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Исаева А.М «Искусственная» гипокоагуляция у пациентов с ге-парининдуцированной тромбоцитопенией (Обзор литературы). ЧАСТЬ II. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 6: 390—3.
5. Наместников Ю.А., Головина О.Г., Папаян Л.П. Значение теста генерации тромбина в клинической практике. Тромбоз, гемостаз и реология. 2011; 4(48): 47—9.
6. Bosch Y., Al Dieri R., ten Cate H., Nelemans P., Bloemen S., Hemker C. et al. Preoperative thrombin generation is predictive for the risk of blood loss after cardiac surgery: a research article. J. Cardiothorac Surg. 2013; 8: 154.
7. Hemker H.C., Giesen P., Al Dieri R., Regnault V., de Smedt E., Wagenvoord R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiol.Haemost.Thromb. 2003; 33(1): 4—15.
8. Paparella D., Brister S.J., Bushaman M.R. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. Intensive Care Med. 2004; 30(10): 1873—81.
9. Chantarangkul V., Clerici M., Bressi C. Giesen P.L., Tripodi A. Thrombin generation assessed as endogenous thrombin potential in patients with hyper- or hypo-coagulability. Haematologica. 2003; 88: 547—54.
10. Tripodi A. Thrombin Generation Assay and Its Application in the Clinical Laboratory Clin. Chem. 2016: 62: 699—707.
11. Said R., Regnault V., Hacquard M., Carteaux J.P., Lecompte T. Platelet-dependent thrombography gives a distinct pattern of in vitro thrombin generation after surgery with cardiopulmonary bypass: potential implications. Thromb. J. 2012; 10(1): 15—9.
12. De Candia E. Mechanisms of platelet activation by thrombin: a short history. Thromb. Res. 2012; 129(3): 250—6.
13. Dielis A.W., BalM W.M., van Oerle R., Hermens W.T., Spronk H.M., Ten Cate H. et al. Thrombomodulin-modified thrombin generation after in vivo recombinant factor VIII treatment in severe hemophilia A. Haematologica. 2008; 93(9): 1351—7.
14. Mitchell C.T., Kamineni A., Palmas W., Cushman M. Tissue factor pathway inhibitor, vascular risk factors and subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Atherosclerosis. 2009; 207(1): 277—83.
15. Ray M.J., O'Brein M.F. Comparision of epsilon aminocapronic acid and low-dose aprotinin in cardiopulmonary bypass: efficiency, safety and cost. Ann. Thorac. Surg. 2001; 3: 838—43.
16. Khudhairi D.M., Nadeem F., Zuleika A.M., Hussain A., Ahmed A., el Sharkawy M. Effect of aprotinin on plasma fibronectin levels during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63(1): 64—7.
17. Tappenden K.A., Gallimore M.J., Evans G., Mackie I.J., Jones D.W. Thrombin generation: a comparison of assays using platelet-poor and -rich plasma and whole blood samples from healthy controls and patients with a history of venous thromboembolism. Br. J. Haematol. 2007; 139: 106—12.
REFERENCES
1. Dementieva I.I., Charnaya M.A., Morozov Yu.A. Diagnosis, prevention and correction of hemostasis system disorders in cardiosurgery [Diagnostika, profilaktika i korrekciya narushenij sistemy gemostaza
v kardiohirurgii. In the book: Manual on cardioanesthesiology and intensive care. Moscow; 2015. (in Russian)
2. Lazanyuk V.N., Tarabrin O.A., Bosenko V.I. Diagnosis and comprehensive correction of hemorrhagic disorders in children operated on for cyanotic congenital heart defects. Complex problems of cardiovascular diseases. 2016; (1): 60—70. (in Russian)
3. Charnaya M.A., Dementieva I.I., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G., Isaeva A.M. «Artificial» hypocoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia (Review of the literature), Part I. Cardiology and Cardiovascular Surgery, 2013; T. 6(2): 87—91. (in Russian)
4. Charnaya M.A., Dementieva I.I., Morozov Yu.A., Gladysheva V.G., Isaeva A.M. «Artificial» hypocoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia (Review of the literature). Part II. Cardiology and cardiovascular surgery. 2013; T. 6(3): 390—93. (in Russian)
5. Namestnikov Yu.A., Golovina O.G., Papayan L.P. The value of the thrombin generation test in clinical practice. Thrombosis, hemostasis andrheology. 2011; 4(48): 47—9. (in Russian)
6. Bosch Y., Al Dieri R., ten Cate H., Nelemans P., Bloemen S., Hemker C. et al. Preoperative thrombin generation is predictive for the risk of blood loss after cardiac surgery: a research article. J. Cardiothorac. Surg. 2013; 8: 154.
7. Hemker H.C., Giesen P., Al Dieri R., Regnault V., de Smedt E., Wagenvoord R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma. Pathophysiol. Haemost. Thromb. 2003; 33(1): 4—15.
8. Paparella D., Brister S.J., Bushaman M.R. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review. Intensive Care Med. 2004; 30(10): 1873—81.
9. Chantarangkul V., Clerici M., Bressi C. Giesen P.L., Tripodi A. Thrombin generation assessed as endogenous thrombin potential in patients with hyper- or hypo-coagulability. Haematologica. 2003; 88: 547—54.
10. Tripodi A. Thrombin generation assay and its application in the clinical laboratory. Clin. Chem. 2016: 62: 699—707.
11. Said R., Regnault V., Hacquard M., Carteaux J.P., Lecompte T. Platelet-dependent thrombography gives a distinct pattern of in vitro thrombin generation after surgery with cardiopulmonary bypass: potential implications. Thromb. J. 2012; 10(1): 15—9.
12. De Candia E. Mechanisms of platelet activation by thrombin: a short history. Thromb. Res. 2012; 129(3): 250—6.
13. Dielis A.W., BalM W.M., van Oerle R., Hermens W.T., Spronk H.M., Ten Cate H. et al. Thrombomodulin-modified thrombin generation after in vivo recombinant factor VIII treatment in severe hemophilia A. Haematologica. 2008; 93(9): 1351—7.
14. Mitchell C.T., Kamineni A., Palmas W., Cushman M. Tissue factor pathway inhibitor, vascular risk factors and subclinical atherosclerosis: the multi-ethnic study of atherosclerosis. Atherosclerosis. 2009; 207(1): 277—83.
15. Ray M.J., O'Brein M.F. Comparision of epsilon aminocapronic acid and low-dose aprotinin in cardiopulmonary bypass: efficiency, safety and cost. Ann.Thorac. Surg. 2001; 3: 838—43.
16. Khudhairi D.M., Nadeem F., Zuleika A.M., Hussain A., Ahmed A., el Sharkawy M. Effect of aprotinin on plasma fibronectin levels during cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1997; 63(1): 64—7.
17. Tappenden K.A., Gallimore M.J., Evans G., Mackie I.J., Jones D.W. Thrombin generation: a comparison of assays using platelet-poor and -rich plasma and whole blood samples from healthy controls and patients with a history of venous thromboembolism. Br. J. Haematol. 2007; 139: 106—12.
Поступила 14.04.17 Принята к печати 20.04.17
