CC BY
99
УДК 616.132.2-089.86-07
0.в. ГРУЗДЕВА1, Е.В. ФАНАСКОВА1, О.Е. АКБАШЕВА2, Е.Г. УЧАСОВА1, Т.Ю. ПЕНСКАЯ1, А.А. КУЗЬМИНА1, Ю.А. ДЫЛЕВА1, К.П. КРИВОШАПОВА1, Л.А. ЕГОРОВА1
1НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6
2Сибирский государственный медицинский университет, 650029, г. Томск, Московский тракт, д. 2
Современные аспекты лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза при проведении коронарного шунтирования
Груздева Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Фанаскова Елена Викторовна - заведующая кабинетом трансфузионной терапии, младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-46-14, e-mail: [email protected]
Акбашева Ольга Евгеньевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии, тел. (3822) 90-11-01, e-mail: [email protected]
Учасова Евгения Геннадьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Пенская Татьяна Юрьевна - младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Кузьмина Анастасия Александровна - младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Дылева Юлия Александровна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Кривошапова Кристина Евгеньевна - младший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
Егорова Лариса Александровна - медицинская сестра анестезист отделения реанимации и интенсивной терапии, тел. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ периоперационных параметров базовой коагулограммы и теста генерации тромбина 200 пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. В до- и ин-траоперационном периодах параметры коагулограммы свидетельствовали о развитии коагуляционного дисбаланса: показатели МНО и протромбина указывали на гипокоагуляцию, в то же время дефицит антикоагулянтов свидетельствовал о прокоагуляционном сдвиге. Результаты теста генерации тромбина отражали состояние активации эндогенного тромбинового потенциала. В раннем послеоперационном периоде гемостатический потенциал крови, согласно параметрам теста генерации тромбина, уменьшался, достигая уровня контроля. Тест генерации тромбина является наиболее информативным методом, подтверждающим выявленное по результатам коагулограммы наличие гипокоагуционных сдвигов и оценивающим тромбин-образующую функцию коагуляционного звена гемостаза на фоне снижения активности физиологических антикоагулянтов.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, гемостаз, тест генерации тромбина, коагулограмма.
O.V. GRUZDEVA1, E.V. FANASKOVA1, О.Е. AKBASHEVA2, E.G. UCHASOVA1, T.Yu. PENSKAYA1, A.A. KUZMINA1, Yu.A. DYLEVA1, K.P. KRIVOSHAPOVA1, L.A. EGOROVA1
1Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 6 Sosnoviy boulevard, Kemerovo, Russian Federation, 650002
2Siberian State Medical University, 2 Moskovskiy Trakt, Tomsk, Russian Federation, 650029
Modern aspects of laboratory diagnosis of hemostatic system disorders during coronary artery bypass grafting
Gruzdeva O.V. - D. Med. Sc., Head of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Fanaskova E.V. - Head of Transfusion Therapy Unit, Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-46-14, e-mail: [email protected]
Akbasheva O.E. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Biochemistry and Molecular Biology, tel. (3822) 90-11-01, e-mail: [email protected]
Uchasova E.G. - Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Penskaya T.Yu. - Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Kuzmina A.A. - Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Dyleva YuA - Cand. Med. Sc., Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Krivoshapova K.E. - Junior Researcher of the Laboratory of Blood Circulation Pathology, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected] Egorova LA - nurse-anesthetist of the Intensive Care Unit, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: [email protected]
The article analyzes the basic parameters of perioperative coagulation and thrombin generation test in 200 patients who underwent coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. In the pre- and intraoperative periods, coagulation parameters showed a coagulation imbalance development: indicators of INR and prothrombin indicate anticoagulation, while the deficit of anticoagulants indicates the procoagulation shift. Thrombin generation test results reflect the state of activation of the endogenous thrombin potential. In the early postoperative period, hemostatic potential of blood, according to the parameters of thrombin generation test decreased, reach the control level. Thrombin generation test is the most informative method of confirming the presence of coagulation hypocoagu-lation shifts detected as a result of coagulogram and assessing the thrombin-forming function of the coagulation homeostasis due to lower activity of physiological anticoagulants.
Key words: coronary artery bypass surgery, homeostasis, thrombin generation test, coagulogram.
Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым» стандартом для реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Однако КШ, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК), ассоциировано с наличием множества факторов, воздействующих на функциональную активность системы гемостаза, среди которых: длительный контакт крови с поверхностью экстракорпоральных контуров аппарата искусственного кровообращения, гипотермия, высокие дозы гепарина с последующей нейтрализацией протамин-сульфатом, массивная инфузион-но-трансфузионная терапия, операционная травма [1, 2]. Последствия этого воздействия не всегда предсказуемы и могут сопровождаться развитием постстрессорной клеточно-плазменной дисфункции и, как следствие, развитием геморрагических и тромботических осложнений, в том числе с развитием летального исхода. В связи с этим трудно переоценить значение лабораторной оценки системы свертывания крови при операциях КШ.
Из рутинных лабораторных тестов контроля гемостаза чаще используют хронометрические показатели свертывания крови: активированное парциальное тромбопластиновое время и протромбин по Квику, тромбиновое время, содержание фибриногена, ХПа-зависимый фибринолиз. Исследования отдельных факторов свертывания могут выявить отклонения от референтного интервала, но сделать в целом заключение о коагуляционных сдвигах в организме невозможно, так как эти изменения могут быть нивелированы включением компенсатор-
ных механизмов. Это обуславливает актуальность оптимизации алгоритмов лабораторного контроля гемостаза в периоперационном периоде у карди-охирургических пациентов с помощью интегральных методов оценки гемостатического потенциала. К таким методам относится тест генерации тромбина, который количественно оценивает суммарный эффект взаимодействия всех факторов системы свертывания по динамике образования и инактивации in vitro ключевого фермента гемостаза — тромбина, витамин-К-зависимого белка, вызывающего специфический протеолиз фибриногена с образованием фибрин-мономеров. С участием тромбина осуществляется целый ряд регулирующих влияний на гемостатические реакции (стимуляция тромбоцитов, коагуляционной и антикоагуляционной активности эндотелиальных клеток, факторов свертывания — V, VIII, IX и других) [3, 4]. Динамикой и количеством образовавшегося тромбина определяются скорость и интенсивность превращения фибриногена в фибрин, а, следовательно, и всего процесса тромбообразования [5]. Поэтому оценка генерации тромбина с помощью ТГТ может отражать состояние системы гемостаза в целом и являться интегральным показателем баланса про- и антикоагулянтных механизмов [6, 7].
Цель работы — оценить диагностическое значение теста генерации тромбина и базовой коагу-лограммы как методов периоперационного мониторинга системы гемостаза у пациентов с ИБС при КШ на фоне длительной терапии аспирином.
Материал и методы
Из регистра КШ, включающего более 1317 человек, методом «случай-контроль» было последовательно отобрано 200 человек с ИБС, которым была выполнена плановая первичная операция КШ в условиях ИК.
Критерии включения: прием аспирина (75 мг в сутки) на дооперационном этапе более года; возраст пациента до 75 лет; информированное согласие пациента; наличие терапевтического эффекта на аспирин: значение ARU <550% (тест VerifyNow Aspirin).
Критерии исключения: сочетанные и симультанные операции; реоперации и предшествуюшие оперативные вмешательства; острый коронарный синдром с необходимостью применения двойной антитромбоцитарной терапии; осложнения во вре-
мя КШ, потребовавшие повторного подключения аппарата ИК или внутриаортальной баллонной контрапульсации; рестернотомия в раннем послеоперационном периоде, связанная с хирургическим источником кровотечения; отсутствие терапевтического эффекта на аспирин: значение ARU >550% (тест VerifyNow Aspirin); геморрагические заболевания в анамнезе; гематокрит менее 30%, гемоглобин менее 100 г/л; число тромбоцитов менее 100 и более 450 х109/л; терапия препаратами, содержащих плазменные факторы свертывания крови; пери-операционные гемотрансфузии; гормональная терапия; отказ пациента от участия в исследовании.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сер-
Таблица 1.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов до КШ, n (%)
Признак абс. %
Возраст, М±т (лет) 59,1±4,68
Пол — женский/мужской 43/157 21,5/78,5
Отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии 152 76
Артериальная гипертензия в анамнезе 183 91,5
Курение 106 53
Ожирение 114 57
Гиперхолестеролемия 72 36
Сахарный диабет 2-го типа в анамнезе 58 29
Хроническая сердечная недостаточность 164 82
Нарушения ритма и проводимости сердца 62 31
Клиника стенокардии 200 100
Инфаркт в анамнезе 70 35
Инсульт в анамнезе 12 6
Хроническая ишемия головного мозга в анамнезе 18 18
Заболевания желудочно-кишечного тракта 42 21
Железодефицитная анемия 10 5
Хронический пиелонефрит 8 4
Стратегия лечения/группы препаратов
в-адреноблокаторы 190 95
иАПФ 158 79
Блокаторы Са2+-каналов 198 99
Инотропные препараты 29 14,5
Диуретики 183 91,5
Нитраты 200 100
Аспирин (прием не менее 1 года) 200 100
Статины 118 59
дечно-сосудистых заболеваний». Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в данном исследовании.
Основные клинико-анамнестические данные пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Обследовано 200 пациентов, средний возраст которых составил 59,1±4,68 лет. Среди них мужчин 157 (78,5%) и 43 женщины (21,5%), средний возраст мужчин составил 57,4±1,23 лет, женщин — б4±1,14 лет. По данным анамнеза, чаще встречались АГ, стенокардия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой патологии, курение и ожирение, 70 пациентов ранее уже перенесли ИМ, а 12 человек — ОНМК (табл. l).
Все пациенты подверглись плановому первичному КШ без отмены антитромбоцитарной терапии (аспирин 75 мг/сутки). Операции Кш с использованием ИК проводились согласно стандартным протоколам, принятым в учреждении.
Введение гепарина и его нейтрализацию прота-мина сульфатом проводили по методике, принятой в клинике. Состояние коагуляционного гемостаза оценивали с помощью определения активированного времени свертывания (АВС) в цельной крови на автоматическом таймере коагуляции ACT Plus фирмы Medtronic (США) с помощью тест-систем HR-ACT. АВС до операции составило 122 секунды; после введения протамина 131 секунды и в раннем послеоперационном периоде 144 секунды, что соответствовало протоколу проведения КШ с ИК, принятом в учреждении.
Контрольную группу составили 50 (12 женщин и 38 мужчин) практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с пациентами, вошедшими в исследование. Средний возраст лиц контрольной группы составил 53,23±3,44 лет.
Материалом исследования являлась бедная тромбоцитами плазма (БТП), полученная из цельной венозной крови, забранной самотеком из катетера центральной вены. Исследование проводили в дооперационный (за 1 час до вводного наркоза), интраоперационный (через 15 минут после проведения протаминизации) и ранний послеоперационный (в среднем через 1 час после поступления пациента в отделение реанимации) периоды.
Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии аспирином проводили на дооперационном этапе с помощью системы VerifyNow® (Accumetrics, США). Наличие терапевтического эффекта на аспирин считали при значении ARU <550% (тест VerifyNow Aspirin), где ARU (Aspirin Reactivity Units) — это остаточная реактивность тромбоцитов на фоне приема аспирина.
Исследования показателей базовой коагуло-граммы (протромбин по Квику, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), содержание фибриногена по Клаусу, тромбиновое время (ТВ), содержание антитромбина-Ш (АТ-III) и активность протеина С) и теста генерации тромбина (ТГТ) проводили на универсальном автоматическом анализаторе «CEVERON-ALPHA» (Technoclone, Vienna, Austria) с использованием стандартизированных тест-систем этой же фирмы.
Для оценки результатов, отражающих количественные и динамические характеристики генерации тромбина, измеряли следующие показатели:
Lag time (время запаздывания, мин.) — время, измеренное от момента внесения смеси флюороген-ного субстрата и ионизированного кальция в лунку
с образцом и активатором, до момента отклонения флюоресцентного сигнала от основной горизонтальной линии более чем на 2 стандартных отклонения;
Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина, нмоль/л) — максимальная концентрация тромбина, достигаемая в процессе его генерации в образце;
Time to peak (время достижения пика, мин.) — время, за которое в образце достигается максимальная концентрация тромбина;
ЕТ (эндогенный тромбиновый потенциал) — площадь под кривой генерации тромбина (нмоль);
V — скорость образования тромбина (нмоль/мин).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью непараметрических критериев. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и значений 25% и 75% квартилей (Me:Q1;Q3). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался менее 0,05.
Результаты
Из шести показателей традиционной коагуло-граммы изменения двух — АчТв и ТВ — оказались статистически не значимыми (табл. 2). Три показателя коагулограммы свидетельствовали о развитии гипокоагуляции. Показатель МНО повышался после введения протамина на 23,6% по отношению к дооперационному уровню и сохранялся повышенным на 16% в ранний послеоперационный период. Содержание протромбина, напротив, снижалось и оставалось сниженным на 27,5% после операции. Содержание фибриногена также понижалось: на 41,5% после протаминизации и на 32% в ранний послеоперационный период по сравнению с показателем до операции. Однако содержание АТ-III не повышалось, как это характерно для гипокоагуляции, а снижалось: до операции — на 11%, после введения протамина — на 30,1% и в ранний после операционный период — на 7,4% относительно контроля. Традиционно снижение содержания АТ-III рассматривается как показатель гиперкоагуляции, что не согласуется с полученными данными МНО и протромбина по Квику в условиях гепари-низации и ИК. Активность протеина С также была снижена относительно контроля на 6,8% до операции, после введения протамина — на 51,7% и в раннем послеоперационном периоде — на 30,5%. Вероятно, снижение естественных антикоагулянтов можно рассматривать как фактор, способствующий повышенной генерации тромбина. Таким образом, традиционная коагулограмма не отражает суммарный результат изменения звеньев гемостаза в условиях ИК, так как наблюдаются разнонаправленные эффекты по показателям МНО и протромбина, свидетельствующие о гипокоагуляции, в то же время дефицит АТ-III и снижение активности протеина С указывают на прокоагуляционный сдвиг.
В отличие от традиционной коагулограммы, ТГТ показал увеличение генерации тромбина на до- и интраоперационном периодах (табл. 3). Пиковая концентрация тромбина и скорость его образования до операции увеличены на 37,5 и 58,3% соответственно, после проведения протаминизации на 21,9 и 38% по сравнению с контролем. Эндогенный тромбиновый потенциал ЕТР был повышен на 59% до КШ и на 28,5% во время операции, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции,
Таблица 2.
Параметры базовой коагулограммы у пациентов с КШ на фоне аспиринотерапии
Параметры коагулограммы Референсные значения Контрольная группа До операции После протамина Ранний послеоперационный период
1 2 3 4
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), сек. 31,5 (25-38) 30,4 (26,4-34,9) 34 (29; 37,6) 31 (30,5; 38,2) 35,2 (27,7; 40,0)
ТВ (тромбиновое время), сек. 15 (14-16) 14,6 (14,1-15,2) 14,8 (14,3; 25) 15,9 (14,3; 19,4) 15,6 (14,6; 16,6)
МНО (международное нормализованное отношение) 1,05 (0,85-1,25) 1,02 (0,89-1,19) 1,06 (0,97; 1,14) 1,31 (1,24; 1,54) Р13=0,023 Р2;З=0,005 1,23 (1,18; 1,ЗЗ) Pi 4=0,029 P2>0,019
Протромбин по Квику, % 100 (70-130) 95 (88-128) 91 (77;107) 63 (51; 66) Р^=0,013 Р2,З=0,005 66 (60,7; 72) Р^ 4=0,001 P2>0,012
Фибриноген, г/л 3,15 (1,8-4,5) 3,4 (2,2-3,9) 5,3 (3,8; 5,6) Р12=0,004 3,1 (2,2; 5,8) P23=0,006 3,6 (2,7; 4,2) P2.4=0,031
Антитромбин III, % 100 (70-130) 81 (74-128) 72 (63; 88) Р12=0,001 56 (53; 59) Р13=0,023 Р2,З=0,005 75 (63; 85) P14=0,0016 P24=0,003 P3>0,001
Активность протеина С, % 100 (70-130) 118 (77; 122) 101,5 (71; 118) Р12=0,014 57 (52; 90) Р1 3=0,0002 P2 з=0,016 82 (51; 108) P14=0,015 P2>0,003 P/^0,002
а в ранний послеоперационный период снижался, достигая уровня контроля. В то же время некоторые показатели ТГТ имели отношение к гипокоагу-ляции: на дооперационном периоде увеличивалось время запаздывания и достижения пика концентрации тромбина соответственно на 101 и 22%, а на интраоперационном этапе — на 139 и 49%, по сравнению с контролем.
Обсуждение
Коронарное шунтирование в условиях ИК довольно часто сопровождается комплексными нарушениями системы гемостаза, которые могут проявляться в виде серьезных тромбогеморрагических осложнений. Мультифакторный характер этих нарушений при кардиоваскулярных заболеваниях существенно затрудняет возможность прогнозирования состояния системы гемостаза в периопераци-онном периоде КШ и требует динамического лабораторного контроля [8, 9].
В данном исследовании была изучена динамика параметров базовой коагулограммы и ТГТ у пациентов с КШ в условиях ИК без отмены антитромбо-цитарной терапии в периоперационном периоде.
На дооперационном этапе согласно результатам ТГТ наблюдалось увеличение генерации тромбина: количественные показатели (ETP и Peak) и скорость (V) генерации тромбина были статистически значимо выше в сравнении с группой контроля. В то же время, результаты дооперационной оценки
скрининговых тестов внутреннего (протромбин по Квику, МНО) и внешнего путей (АЧТВ) активации протромбиназы, а также тромбиновое время, находились в пределах референсных значений. Выявлено лишь достоверное повышение содержание фибриногена и снижение АТ-III относительно аналогичных показателей контрольной группы. Полученные данные подтверждают точку зрения о том, что базовые тесты ни в наборе, ни тем более в изолированном виде не позволяют полноценно оценить процесс тромбинообразования. Они отражают только начальный этап образования тромбина, что составляет не более 5% от общего потенциала генерированного тромбина и только его лаг-фазу, и измерение заканчивается в тот момент, когда в реакционной кювете появляются первые нити фибрина [10].
На интраоперационном этапе после проведения протаминизации количественные показатели теста и скорость образования тромбина оставались выше уровня контрольной группы, что свидетельствовало о состоянии гиперкоагуляции. При этом хронометрические показатели теста достоверно увеличивались, что говорит об удлинении периода, необходимого для инициации процесса генерации тромбина. Из параметров базовой коагулограммы, наиболее значимо снижалось содержание протромбина и антикоагулянтов (АТ-III и протеина С). Одним из основных факторов, влияющих на длительность времени запаздывания синтеза тромбина, согласно
Таблица 3.
Параметры теста генерации тромбина (бедная тромбоцитами плазма) у пациентов с КШ на фоне аспиринотерапии
Параметр Контроль До операции После протамина Ранний послеоперационный период (в среднем через 1 час)
1 2 3 4
Lag Time (время запаздывания), мин. 2 8 (3,0;' 3,4) 5,65 (4,2; 9,05) Р12=0,011 6,7 (5,4; 8,9) Р13 = 0,002 P2,3 = 0,0196 7,6 (6,5; 10,4) Р14=0,0001 Р;4=0,001 Р3,4=0,23
Time to peak (время достижения пика), мин. 9,5 (8,9; 10,2) 11,6 (9,4; 16,1) Р12 = 0,0014 14,15 (10,2; 17,65) Pi.3 = 0,012 14,8 (11,7; 17,6) Рм=0,025
Peak thrombin (пиковая концентрация тромбина), нМ/л 122,8 (115; 130,1) 168,9 (68,0; 277,9) Р12=0,03 149,7 (92,050; 235,650) Р1,3 = 0,025 105,4 (56,8; 144,8) Р14=0,049 Р2>0,007 Р3,4=0,0002
V1 (скорость образования тромбина), нМ/мин 20,4 (17,2; 22,1) 32,3 (7,5; 61,8) Р12 = 0,028 28,15 (12,35; 39,5) Р1;3 = 0,014 14,85 (6,6; 25,35) Р14=0,027 Р2>0,006 Р„=0,002
ЕТР (площадь под кривой генерации тромбина), нМ 1604,2 (1517; 1690) 2556,5 (1524,4; 2738,8) Р1 2 = 0,0021 2062,9 (1381,8; 2690,1) Р13 = 0,045 Р2'3 = 0,056 1593,95 (955; 1893,9) Р24=0,002 Р34=0,0001
данным Dielis A.W. (2008), является ингибитор пути тканевого фактора (TFPI). При этом атеросклероти-чески измененный эндотелий сосудов экспрессиру-ет повышенное количество TFPI (Mitchell C.T., 2009). Снижение естественных антикоагулянтов видимо связано, с одной стороны, с их интенсивным потреблением в результате массивного поступления в сосудистое русло тромбопластических веществ, образующихся при травматизации тканей во время ИК, с другой стороны, с дисфункцией сосудистого эндотелия, на поверхности которого происходит активация протеина С посредством тромбомодулина. Кроме того, нельзя исключить и факт дилюции во время операции. Учитывая физиологическую роль естественных антикоагулянтов, их снижение можно рассматривать как фактор, сопровождающий повышенную генерацию тромбина.
В раннем послеоперационном периоде параметры ТГТ продолжали статистически значимо изменяться (отображая ведущую роль тромбина в регуляции гемостатического процесса [5]): площадь под кривой снижалась, достигая уровня контроля, другие показатели теста, такие как концентрация тромбина и скорость его образования, стали статистически значимо ниже по сравнению с контролем. При этом согласно результатам базовой коагуло-граммы, был снижен только протромбин, содержание антикоагулянтов хоть и подрастало относительно интраоперационных значений, но оставалось ниже контрольного уровня.
Таким образом, из всех параметров скрининговой коагулограммы только концентрация протромбина, АТ-III и протеина С может оценить риск развития гипокоагуляции и степень дефицита физиологических антикоагулянтов. При этом тест генерации тромбина не только подтверждает выявленное по
результатам коагулограммы наличие гипокоагу-ляционных сдвигов, но и способен оценить тром-биновый потенциал — важнейший составляющий компонент гемостатического потенциала в целом и оптимизировать лечебно-профилактическую тактику тромбогеморрагических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чарная М.А. Патогенез нарушений системы гемостаза при кардиохирургических операциях: дис. ... док. мед. наук. — Москва, 2007.
2. Чарная М.А., Дементьева И.И. Использование апротини-на при хирургических вмешательствах, сопряженных с высоким риском геморрагических осложнений // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2005. — №11. — С. 71-76.
3. Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные / Под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. — СПб: ИИЦ ВМА, 2008. — С. 384.
4. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. — М.: Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.
5. Наместников Ю.А. Тест генерации тромбина — интегральный показатель состояния системы свертывания крови // Гематология и трансфузиология. — 2010. — №2. — С. 35-39.
6. Наместников Ю.А., Головина О.Г., Папаян Л.П. Значение теста генерации тромбина в клинической практике. // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2011. — №48. — С. 47-49.
7. van Veen J.J., Gatt A., Makris M. Thrombin generation testing in routine clinical practice: are we there yet? // Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology. — 2008. — №142. — P. 889-903.
8. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н., и др. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2007. — №2. — С. 28-33.
9. Samama C.M., Rosencher N., Lecoules N., et al. ^mpartson of fondaparinux with low molecular weight heparin for venous thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury // Journal of Thrombosis and Haemostasis. — 2013. — Т. 11, №10. — С. 1833-1843.
10. Соловьев О.Н., Петренко Т.И. Глобальный тест оценки состояния системы гемостаза — эндогенный потенциал тромбина // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. — 2013. — №4. — С. 41-44.
