CC BY
79
ПРЕИМУЩЕСТВА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ АНГИОГРАФИИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ
Боломатов Н.В, Германович В.В., Виллер А.Г., Харпунов В.Ф., УДК: 616.831-073.755.4
Матусов А.В, Дьячков С.И., Марчак Д.И.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Было проанализировано 742 ЦА 742 пациентов. Из них у 233 (31,4%) пациентов диагноз был установлен только на основании ЦА Чувствительность и специфичность неинвазивных методов исследования при сравнении с ЦА для патологии БЦА составила 72,8% и 75,5%. Для определения необходимого числа проекций, выполняемых при ЦА, мы проанализировали 197 ангиограмм пациентов, у которых были обнаружены поражения только при помощи ЦА. Для выявления артериальных аневризм и стено-тических поражений БЦА обладают достоверно большей информативностью косые проекции, при сравнении с переднезадней и латеральными проекциями. Диагностика АВМ и ККС не являлась достоверно информативной во всех проекциях. При суммарном изучении всех поражений мы видим статистически достоверное преимущество косых проекций над традиционными переднезадней и латеральными.
Ключевые слова: церебральная ангиография, брахицефальные артерии, осложнение церебральной ангиографии, внутричерепная артериальная аневризма, артерио-венозная мальформация, чувствительность неинвазивных методов, специфичность неинвазивных методов.
BENEFITS OF CEREBRAL ANGIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF CEREBROVASCULAR DISEASE
Bolomatov N.V, Germanovich V.V., Viller A.G., Harpunov V.F., Matusov A.V, D'jachkov S.I., Marchak D.I.
It was analyzed 742 CA patients. 233 (31.4%) of these patients were diagnosed only on the basis of sensitivity and specificity of CA non-invasive methods when compared to CA for pathology GCA was 72.8% and 75.5 %. To determine the required number of projections performed at CA , we analyzed 197 angiograms of patients whose lesions were detected only by the CA . To identify arterial aneurysms and stenosis lesions of GCA have significantly more informative oblique projection , when compared with the anteroposterior and lateral projections. Diagnosis of AVM and CCF was not significantly informative in all projections . With a total examination of all lesions we see a statistically significant advantage over conventional oblique projections anteroposterior and lateral.
Keywords: cerebral angiography , brachycephalic artery, complication of cerebral angiography, intracranial arterial aneurysm, arteriovenous malformation, sensitive non-invasive methods, the specificity of non-invasive methods .
Список сокращений:
АВМ - артерио-венозная мальформация; БЦА - брахицефальные артерии; ВСА - внутренняя сонная артерия; ВАА - внутричерепная артериальная аневризма; ЦА - церебральная ангиография; ККС - ка-ротидно-кавернозное соустье; КТ - компьютерная томография; МРТ - магнитно-резонансная томография; УЗДГ - ультразвуковая допплерография.
ЦА - это метод рентгеноконтрастного исследования сосудов головного мозга. Первая ЦА выполнена португальским врачом Moniz E. в 1927 году [1]. В течение длительного времени ЦА оставалась единственным методом исследования сосудов головного мозга. Совершенствование методов лучевой диагностики привело к возникновению неинвазивных методик - УЗДГ, КТ и МРТ, открывшие новые горизонты в диагностике цереброваскулярной патологии. Развитие технологий позволяет изучать головной мозг и его кровеносную систему, не прибегая к сложным и рискованным оперативным вмешательствам. Эти неинвазивные методики являются более дешевыми, доступными и безопасными, а по информативности почти не уступают, а по некоторым данным даже превосходят ЦА [1, 7, 8, 11]. Однако повседневная клиническая практика, к сожалению, не подтверждает подобное мнение. Это и стало основной причиной организации исследования.
Материалы и методы
В исследование включено 742 больных (из них 415 (56%) мужчин, и 327 (44%) женщин), возраст которых составил от 17 до 87 лет. Всем больным выполняли селективную ЦА. Перед проведением исследования всем больным проводили КТ и/или МРТ головного мозга и дуплексное сканирование БЦА. У 297 (40%) пациентов не-инвазивные исследования были проведены за пределами нашего Центра. Показаниями к проведению ЦА были: 1) нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому и/или ишемическому типу; 2) гиперваскулярные опухоли головного мозга перед оперативным лечением; 3) выявление патологии и анатомических особенностей сосудов головного мозга и магистральных артерий шеи у бессимптомных больных, выявленные другими методами исследований; 4) перед проведением операций на головном мозге или БЦА. Все ангиограммы оценивалась двумя эндоваскулярными хирургами и двумя нейрохирургами.
Перед проведением операции пациента информировали о необходимости вмешательства и возможных осложнениях ЦА, после чего каждый пациент подписывал добровольное информированное согласие. Исследование проводили следующим образом: под местной анестезией пунктировали общую бедренную артерию, в нее по методике Сельдингера, устанавливали интродюсер с гемостатическим клапаном 5 F или 6 F. Через интродю-
сер по методике Сельдингера проводили катетеризацию восходящего отдела аорты катетером «Pigtail» 5 F или 6 F. Затем выполняли ангиографию дуги аорты в левой косой (20-60°) проекции (для оценки анатомического строения и оценки возможных сложностей при катетеризации); далее выполняли селективную катетеризацию и ангиографию позвоночных и общих сонных артерий катетерами 5 F или 6 F. При необходимости (наличие ангиодисплазий, опухолей, анастомозов между артериями или анатомических особенностей исследуемых артерий) выполняли раздельную катетеризацию и ангиографию наружных и внутренних сонных, подключичных артерий и их ветвей. В зависимости от анатомического строения дуги аорты и ее ветвей использовали катетеры «Headhunter», «Judkins Right» и «Simmons». Скорость вводимого контрастного вещества была 5-7 мл/сек, объем 6-8 мл в зависимости от поставленных задач и диаметров БЦА. Ангиографию шейных отделов внутренней сонной артерии (ВСА) и наружной сонной артерии выполняли в косой или латеральной проекциях. Исследование позвоночных артерий проводили в косой проекции 20-45° (в связи с тем, что рентгеновские тени от зубных протезов пациента не всегда дают возможность оценить некоторые участки артерии). Для изучения церебральных артерий ангиография выполнялась в четырех основных проекциях: прямая с краниальной аннуляцией (наложение проекций надглазничного края лобной кости на пирамидную часть височной кости), косая (30-60°) ипсилатеральная проекция с краниальной аннуляцией, косая (30-60°) контрлатеральная с краниальной аннуляцией и латеральная проекция. Угол отклонения дуги ангиографической установки был определен по анатомическим ориентирам и зависел от укладки головы пациента. При необходимости выполняли ангиографию в дополнительных проекциях: переднезадней, переднезадней с каудальной аннуляцией, косой (20-60°) ипсилатеральной, косой (20-60°) контрлатеральной, косой (20-60°) ипсилатеральной с каудальной аннуляцией; косой (20-60°) контрлатеральной с каудальной аннуляцией. Оценивали артериальную, паренхиматозную и венозную фазы контрастирования. Все ангиограммы выполняли в режиме дигитальной субтракционной ангиографии со скоростью 6-7 кадров в с. Все ЦА и лечебные операции выполняли на ангиогра-фических установках Toshiba «Infinix».
В качестве метода статистического анализа был выбран двусторонний t критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при уровне ошибки p < 0,05. Прогностическую ценность теста определяли как вероятность наличия (отсутствия) заболевания при известном результате исследования.
Результаты
Было проведено 742 ЦА 742 пациентам. До проведения ЦА диагноз гемодинамически значимого стеноза БЦА был поставлен 258 (34,7%) пациентам, из них у 21 (2,8%) пациента диагностирован стеноз интракраниаль-
ных отделов БЦА; ВАА - 124 (16,7%), АВМ - 91 (12,2%), ККС - 4 (0,5%), опухоль головного мозга - 15 (2%). После проведения ЦА ранее не диагностированная патология БЦА выявлена у 146 (19,2%) больных. Гемодинамически значимые стенозы в сонных и позвоночных артериях диагностированы у 30 (4%) пациентов, гемодинамически значимые стенозы в мозговых артериях у 11 (1,4%) пациентов. Обнаружены ранее не выявленные ВАА у 89 (6,6%) пациентов (97 (13%) аневризм, размеры их колебались от 0,5 до 5,7 мм) (рис. 1).
Артериовенозные ангиодисплазии выявлены у 8 (1%) пациентов, из них АВМ головного мозга - у 4 (0,5%) (размерами от 0,3-5 см3); дуральные АВМ были обнаружены у одного (0,1%) пациента, ККС у 2 (0,2%) (все они относились к В типу), ангиодисплазия лица и шеи - у 1 (0,1%) пациента с локализацией в бассейнах кровоснабжения наружных сонных, позвоночных или ветвей подключичных артерий).
У 51 (6,8%) пациента с различной диагностированной патологией БЦА были дополнительно обнаружены: 36 ВАА у 33 пациентов, размеры аневризм от 1,0 до 8,3 мм (ВАА были выявлены дополнительно у 6 больных с АВМ); гемодинамически значимые стенозы в краниальных сегментах ВСА у 12 (1,6%) больных; гемодинамиче-ски значимые стенозы в мозговых артериях у 3 (0,4%); артериовенозные ангиодисплазии у 3 (0,4%) больных. Обращает на себя внимание тот факт, что у большинства пациентов с стенотическое поражение интракраниальных сегментов БЦА было выявлено только при помощи ЦА. У 15 из 21 пациентов (71,%), которым до ангиографии был поставлен диагноз стеноза интракраниальных сегментов БЦА, диагноз был снят, у 6 (28,5%) больных подтвердился, а ещё у 56 больных интракраниальные стенозы артерий были диагностированы только с помощью ЦА (рис. 2).
Ранее установленный диагноз не подтвержден у 36 (4,8%) больных. Диагноз ВАА не подтвержден у 18 больных, из них у трех больных в сочетании с АВМ; диагноз артериовенозная ангиодисплазия не подтвержден у 3 больных; стеноз артерий дуги аорты - у 15 пациентов.
Таким образом, у 233 (31,4%) пациентов диагноз был установлен только на основании ЦА. У остальных 509 (68,6%) пациентов с помощью ЦА подтвержден или уточнен диагноз, установленный ранее. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов исследования при сравнении с ЦА для всех рассматриваемых видов патологии БЦА составила 72,8% и 75,5%, соответственно. В таблице 1 представлена чувствительность и специфичность неинвазивных методов диагностики в зависимости от вида патологии.
Для определения необходимого числа проекций, выполняемых при ЦА, мы проанализировали 197 ан-гиограмм пациентов (146 пациентов с выявленной ранее не диагностированной патологией и 51 пациента с различной диагностированной патологией БЦА), у которых были обнаружены поражения при помощи
Рис. 1. Пациент О., 39 лет. Диагноз: субарахно-идально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние в острую фазу (по шкале Hunt-Hess - III балла) (12-е сутки). Гидроцефалия. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск ССО 4. КТ головного мозга и ЦА.
А - КТ головного мозга с участком САК (указан стрелкой);
Б - ЦА в латеральной проекции (90°); В - ЦА в переднезадней проекции (0°) с краниальным отклонением (15°);
Г - ЦА в правой косой проекции (45°) с краниальным отклонением (15°), аневризма бифуркации ПМА и ПСА (указана стрелкой);
Д - ЦА в левой косой проекции (45°) с краниальным завалом (15°). Аневризма бифуркации ПМА и ПСА (указана стрелкой)
Рис. 2. Пациент П, 60 лет. ИБ № 300. Церебральная ангиография левой ВСА в латеральной проекции (А, В) и косых проекциях (Б, Г). Стеноз сегмента С4 левой ВСА до стентирования (А, Б) и сегмент С4 после стентирования (В, Г). Стрелками указана зона стентирования до и после операции
Табл. 1. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов при диагностики патологии БЦА
Стенозы БЦА Аневризмы БЦА Аневризмы БЦА до 5,7 мм Аневризмы БЦА более 5,7 мм Ангиодис-плазии и ККС
Чувствительность 69,5% 73,5% 61,2% 90,2% 95,7%
Специфичность 71,5% 75,4% 58,2% 81,6% 97,5%
Табл. 3. Выявление стенозов БЦА в различных проекциях при ЦА
Общее число поражений Проекции
Передне-задняя Косая ипсила-теральная Косая контрлатеральная Латеральная
Всего 66 (100%) 46 (69,6%) 64 (96,9%) 59 (89,4%) 46 (69,6%)
р 0,001 0,16 0,06 0,001
ЦА (ВАА - 130, АВМ и ККС - 11, стенозов БЦА - 56). Результаты выявления поражений в различных проекциях представлены в таблицах 2-5.
Для выявления ВАА обладают достоверно большей информативностью косые проекции (таб. 2). Аналогичная картина и для стенотических поражений БЦА (таб. 3). Диагностика АВМ и ККС не являлась достоверно информативной во всех проекциях (таб. 4). При суммарном изучении всех поражений мы видим статистически достоверное преимущество косых проекций над традиционными переднезадней и латеральными (таб. 5).
Осложнения после проведения ЦА были отмечены у 8 (1%) больных: острое нарушение мозгового кровообращения у 2 (0,2%) (одно из них потребовало проведения селективного тромболизиса и экстренного стентирования ВСА); ТИА у 3 (0,4%); осложнения в месте пункции (пульсирующая гематома, кровотечение) у 3 (0,4%). Летальных исходов не отмечено.
Обсуждение
ЦА является инвазивной методикой, требующей дорогостоящего оборудования и расходных материалов, квалифицированных специалистов и необходимой инфраструктуры клиники. Как и любая операция на сосудах, она требует пребывания пациента в стационаре и имеет риск тяжелых осложнений. Широкое внедрение в клиническую практику УЗДГ, КТ и МРТ позволило обследовать пациентов с патологией БЦА без проведения технически сложных и опасных вмешательств. Совершенствование цифровых технологий вывело неинвазивные методы диагностики на лидирующие позиции в выявлении заболеваний головного мозга. Однако насколько целесообразно оказываться от ЦА в настоящее время? Давайте посмотрим, действительно ли неинвазивные методы диагностики (КТ, МРТ, или УЗДГ БЦА) не уступают по информативности ЦА? Так, Okahara M. с коллегами в своем исследовании сравнили информативность МРТ и
Табл. 2. Выявление аневризм БЦА в различных проекциях при ЦА
Общее число поражений Проекции
Передне-задняя Косая ипсилате- ральная Косая контрлатеральная Латеральная
Всего 179 (100%) 148 (82,6%) 178 (99,4%) 175 (97,7%) 124 (69,2%)
р 0,001 0,18 0,06 0,001
Табл. 4. Выявление артериовенозных соустий (АВМ или ККС) в различных проекциях при ЦА
Общее число поражений Проекции
Передне-задняя Косая ипсилате- ральная Косая контрлатеральная Латеральная
Всего 11 (100%) 9 (81%) 11 (100%) 11 (100%) 11 (100%)
p 0,16 1 1 1
Табл. 5. Общее число поражений (ВАА, АВМ, ККС, стенозов БЦА), выявленных в различных проекциях при проведении ЦА
Общее число поражений Проекции
Передне-задняя Косая ипсилате- ральная Косая контрлатеральная Латеральная
Всего 256 (100%) 203 (79,2%) 253 (98,8%) 245 (95,7%) 181 (70,7%)
р 0,001 0,12 0,02 0,0001
ЦА с трехмерной реконструкцией [12]. Авторы включили в свое исследование 83 пациентов с 133 аневризмами. Вы-являемость аневризм при МРТ составила 79%. При сравнении с ЦА 14% результатов МРТ были ошибочными, так как МРТ не позволяла выявлять аневризмы до 3 мм. Также авторы обращают внимание на то, что выявляе-мость аневризм зависит от опыта рентгенохирурга и его квалификации. В нашем исследовании прогностическая ценность неинвазивных методов диагностики аневризм составила 73,5%.
Вызывает интерес исследование, проведенное Philip M. и коллегами [11]. В нем авторы сообщают о сравнительных диагностических возможностях КТ и МРТ на основании результатов обследования 142 пациентов с ВАА. Авторами сделан вывод, что диагностические возможности КТ и МРТ статистически сопоставимы и существенно уступают ЦА в диагностике ВАА размерами до 5 мм. Обращает на себя внимание тот факт, что в качестве эталона используется ЦА. В нашем исследовании обнаружено 36 ранее недиагностированных ВАА, размеры которых достигали 8,3 мм.
Lu L. с соавторами сравнивали ЦА c ЦА с 3D реконструкцией для диагностики ВАА в группе из 513 больных [8]. Авторы разделили все аневризмы на группы по размерам: менее 3 мм, 3-5 мм, 5-10 мм, и более 10 мм. Была обнаружена большая чувствительность и специфичность
ЦА в режиме 3D для диагностики ВАА размером до 3 мм и 5 мм, в сравнении с двухпроекционной ангиографей. При диагностике аневризм размером более 5 мм значение чувствительности и специфичности было на 8% и 12% выше, соответственно.
Наше исследование отличается большим количеством больных и разнообразием нозологий. Также мы не применяли систему обработки изображения в режиме 3D реконструкции (в силу отсутствия этой функции на оборудовании), а в качестве альтернативы использовали четыре и более проекций. Между тем необходимо обратить внимание на тот факт, что мы также получили большую информативность ЦА в диагностике аневризм размерами менее 5 мм при использовании большего числа проекций. Схожие результаты были получены и в исследовании, проведенном Romijn M. с соавторами [13]. Авторы обследовали 108 пациентов со 117 аневризмами. Чувствительность метода составила 99% для аневризм более 3 мм, а для аневризм менее 3 мм - 38%.
Диагностика артериовенозных ангиодисплазий, как правило, не вызывает существенных затруднений при использовании КТ и МРТ [1, 2], что подтверждает и наше исследование. Возможно, однако, сочетание у одного пациента и аневризм артерий головного мозга и АВМ. Подобная ситуация существенно ухудшает прогноз (увеличение ежегодного риска субарахноидального кровоизлияния с 2% до 7%) и меняет хирургическую тактику. По мнению многих авторов, в таком случае единственным надежным способом диагностики является ЦА [1]. Это суждение подтверждают результаты нашего исследования. Мы выявили сочетание ВАА и АВМ у 6 пациентов, причем у трех больных диагноз, поставленный на основании МРТ, не подтвердился.
Другие случаи, когда ЦА позволяет поставить правильный диагноз - это дифференциальная диагностика между опухолями, мальформацией, а также ККС. Также ЦА была незаменима для определения путей оттока крови по венозной системе, наличия анастомозов между наружной сонной артерией и кавернозным синусом, а также для планирования тактики операции. Неинвазивные методы диагностики не позволяли получить подобную информацию [1].
Атеросклероз интракраниальных отделов БЦА является в среднем причиной от 8% до 30% всех ишемических ОНМК [1, 6, 14]. Как сообщают Wong К. и его коллеги, обследовавшие 3057 пациентов с факторами риска атеросклероза, при проведении ТКДГ у 12,6% больных обнаружено поражение итракраниальных отделов БЦА [14]. Данная патология представляет трудность в диагностике из-за сложной анатомии интракраниальных отделов сонных и позвоночных артерий и их малого диаметра. Kim Y. и коллеги изучили ЦА у 1955 больных, перенесших ишемический инсульт [6]. Авторы выявили 1517 (77,6%) случаев поражения одной и более БЦА. Из них у 29,3% отмечалось поражение интракраниальных отделов БЦА, при этом авторы отмечают большую информативность
ЦА по сравнению с МРА. Наши результаты также подтверждают это мнение. В большинстве случаев единственным способом диагностики интракраниального атеросклеротического поражения являлась ЦА. В нашем исследовании прогностическая ценность в выявляемости стенозов БЦА у неинвазивных методов диагностики по сравнении с ЦА составила 69,5%.
В литературе часто встречаются рекомендации о выполнении ЦА для получения полной информации в двух проекциях (переднезадней и латеральной) [1, 3, 4, 8, 10, 13]. Однако такой подход характерен для специалистов, которые не занимаются диагностикой и лечением пациентов с коронарной патологией. В большинстве руководств для интервенционных кардиологов рекомендуется выполнять большее число проекций для более обстоятельной оценки венечного русла. Авторы это связывают с тем, что сосудистая анатомия коронарных артерий достаточно сложная и порой необходимы дополнительные проекции для оценки бифуркации артерий 2-го и 3-го порядка или выведение участков артерий на плоскость в случае их извитости или взаимного наложения их проекций [5]. Правильность подхода по использованию многопроекционной ЦА для расширения диагностических возможностей метода может подтвердить каждый врач - лучевой диагност, который имеет опыт оценки томограмм головного мозга. Для более внимательного изучения изображения необходимо перемещать его в трех плоскостях. Намечая тактику исследований, мы исходили из аналогичных соображений. Выполнение большего числа проекций расширяет возможности диагностики аневризм и стенозов БЦА. Дополнительные проекции и раздельная катетеризация сонных артерий и ветвей подключичной артерии были в ряде случаев более информативны, нежели общепринятые переднезадняя и латеральная. Это позволило добиться существенного преимущества ЦА перед неинвазивными методами диагностики.
Встречаются случаи, когда ВАА не могут быть выявлены в стандартных проекциях (рис. 1) или, напротив, отмечается их ложная диагностика. Причиной этого является наложение проекций петель БЦА друг на друга. Аналогичным образом ситуация обстоит и с диагностикой интракраниальных стенозов. Только выполнение дополнительных проекций может позволить избежать ошибку. Сложности возникали и при диагностике ВАА в сочетании с АВМ головного мозга. Клубок патологических сосудов накладывается на проекции других участков артерий, и в этом случае необходимо выполнить дополнительные проекции для более точного установления диагноза. Порой приходится проводить дифференциальную диагностику между венозными и артериальными аневризмами. Это важно, так как от правильности диагноза зависит планирование стратегии лечения пациента. При помощи КТ или МРТ зачастую невозможно провести дифференциальную диагностику между артериальными и венозными аневризмами при локализации их вблизи
ядра АВМ. Только выполнение многопроекционной ЦА и раздельной катетеризации интересующих участков позволяет правильно поставить диагноз.
Наиболее сложные участки БЦА для диагностики локализовались в ВСА - сегменты С1, С3, С4, С5; в ПМА - сегменты А1, А2, СМА - М1-М2, М2-М3 и в позвоночной артерии сегменты V3-V4. При планировании эндоваску-лярных вмешательств необходимо подобрать оптимальную проекцию для проведения операции. Правильность наших подходов подтверждает ряд других исследований. Так Lu L. и коллеги делают вывод, что ЦА статистически не отличается от ЦА с 3D реконструкцией [8]. Однако обращает на себя внимание большая информативность 3D реконструкции, чем двухпроекционная ЦА, особенно в диагностике аневризм малых и средних размеров. Аналогичные результаты получили и Romijn M. и коллеги в группе из 108 пациентов [18]. Принимая во внимание результаты нашего исследования, мы можем предположить, что проведение ЦА в 4-х и более проекциях - возможный путь увеличения информативности ЦА в случае, когда невозможно выполнить ЦА с использованием 3D реконструкции.
Как видно из вышесказанного, ЦА является информативной в диагностике ВАА головного мозга размерами до 5,7 мм. Также ЦА имеет явное преимущество в диагностике стенозов интракраниальных отделов БЦА. Выполнение ЦА в четырех проекциях достоверно увеличивает информативность метода в сравнении с двухпроекционной ЦА.
Первые шесть церебральных ангиографий, проведенные Moniz E. в 1927 году, привели к трем осложнениям (50%) и одному (16,6%) летальному исходу [1, 8]. Совершенствование инструментов и методики проведения вмешательства привело к существенному снижению частоты осложнений. Так, Mani R. и коллеги проводили ретроспективный анализ осложнений ЦА у 5000 пациентов, прооперированных в 4 клиниках. В этой группе отмечались осложнения у 68 пациентов (1,4%). Восемь (0,16%) пациентов имели серьезные осложнения: двое перенесли ОНМК (0,04%), пятерым (0,1%) требовалось экстренное оперативное вмешательство на артериях головы и шеи, один пациент (0,02%) умер. Остальные 60 (1,2%) пациентов имели ТИА, осложнения в месте пункции или реакцию на контрактное вещество. Следует обратить внимание, что частота осложнений имеет прямую связь с опытом операторов. Так, осложнения в клиниках, где проходит обучение специалистов составило 3,9%, против 0,9% в «неучебных» клиниках. [9]. В нашем исследовании отмечено меньшее число осложнений и не отмечено летальных исходов, однако наша группа пациентов, имеющих осложнения, значительно меньше, а если проанализировать результаты у пациентов, которым проводилось ЦА в «неучебных» клиниках, то данные наших исследований вполне сопоставимы.
Earnest F. соавторами в группе из 1517 пациентов отмечали 8,5% осложнений, из них у 2,6% произошла
ТИА и только у 0,33% развился стойкий неврологический дефицит. Остальные 5,9% имели осложнения в месте пункции и реакцию на контрастное вещество. Основными предикторами осложнений были использование более чем одного катетера, пожилой возраст пациента и наличие патологии церебральных артерий. [3]. Протокол проведения ЦА в нашем исследовании требовал замены катетеров два раза и более, но это не являлось предиктором осложнений. Меньшая частота осложнений в нашем исследовании, по всей видимости, связана с более совершенной техникой выполнения исследования (инструменты диаметром от 4 до 6 F и более современные рентгеноконтрастные вещества).
Представляет интерес и ретроспективное исследование, проведенное Kaufmann T. и коллегами [4]. Авторы провели анализ 19826 ЦА, проведенных за период с 1981 по 2003 годы. Осложнения отмечались у 522 (2,6%) больных, из них стойкий неврологический дефицит был отмечен у 27 (0,1%) больных, ТИА - у 2% пациентов, летальные исходы были отмечены в 12 (0,06%) случаях. Основной объем осложнений приходился на гематомы и послеоперационные диспепсические проявления. Независимыми предикторами осложнений также являлись атеросклеротическое поражение артерий, наличие ТИА или кровоизлияния в анамнезе. Причиной снижения риска был и опыт хирургов. Это исследование продемонстрировало большее число осложнений, что связано с большей выборкой пациентов и временными рамками исследования. Обращает на себя внимание то общее, что объединяет большинство исследований, посвященных предикторам осложнений ЦА, - это наличие атероскле-ротических поражений БЦА, недостаточный опыт врачей, проводящих исследование, и исходное тяжелое состояние больных.
Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что ЦА в настоящее время является информативным и безопасным методом диагностики цереброваскулярной патологии и, несмотря на развитие неинвазвных методик, остается «золотым стандартом».
Выводы
1. ЦА является более информативным методом диагностики (при сравнении с неинвазивными методами) ВАА размером до 5,7 мм и интракраниальных стенозов БЦА. Чувствительность и специфичность неинвазивных методов исследования при сравнении с ЦА для всех рассматриваемых видов патологии БЦА составила 72,8% и 75,5% соответственно.
2. Диагностическая значимость ЦА возрастает при выполнении её в четырех (переднезадней, латеральной, левой и правой косых) и более проекциях. Косые проекции наиболее информативны для выявления аневризм и стенозов БЦА.
3. Риск осложнений при проведении ЦА составляет 1%, из них неврологические осложнения - 0,6%.
Литература
1. Труфанов Г.Е, Рамешвили Т.Е, Фокин В.А. и коллеги. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга Руководство для врачей. Издательство ООО ЭЛИБИ-СПБ. Санкт-Петербург 2006 г. 224 листа.
2. Anne G; John M. Diagnostic cerebral angiography. Philadelphia : Lippincott-Raven 1999.
3. Earnest F , Forbes G, Sandok A, et al. Complications of cerebral angiography: prospective assessment of risk. AJR 1984; 142:247 -253.
4. Kaufmann T ., Huston J, Jay N. et al. Complications of Diagnostic Cerebral Angiography: Evaluation of 19 826 Consecutive PatientslRadiology 2007: 243: 3.
5. King S, Douglas J. New views in coronary arteriography. Coronary Arteriography and Angioplasty. McGraw-Hill. 1985: 274-287.
6. Kim Y., Choi H., Cho H. еt al. Increasing Frequency and Burden of Cerebral Artery Atherosclerosis in Korean Stroke Patients, Yonsei Med J 2010, 51: 318-325.
7. Truwit C. CT angiography versus MR angiography in the evaluation of acute neurovascular disease. Radiology2007; 245: 362 -366.
8. Lu L, Zhang L, Poon C, et а!. Digital subtraction CT angiography for detection of intracranial aneurysms: comparison with three-dimensional digital subtraction angio-graphy. Radiology. 2012; 262: 605-612.
9. Mani R, Eisenberg R, Donald E, et al.. Complications of catheter cerebral arteriography: analysis of 5,000 procedures. Part I. Criteria and incidence. AJR 1978; 131:861 -865.
11. Philip M, Evelyn M, Joanna M. Intracranial Aneurysms: CT Angiography and MR Angiography for Detection—Prospective Blinded Comparison in a Large Patient Cohort. Radiology 2001; 219:739-749.
12. Okahara M; Kiyosue Н; Yamashita М, et.al. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Angiography for Cerebral Aneurysms in Correlation With 3D-Digital Subtraction Angiographic Images Stroke. 2002;33:1803-1808.
13. Romijn M, Gratama van Andel HA, van Walderveen MA et. ак Diagnostic accuracy of CT angiography with matched mask bone elimination for detection of intracranial aneurysms: comparison with digital subtraction angiography and 3D rotational angiography. Am J Neuroradiol. 2008; 29:134-139
14. Wong K, Ng P, Tang A, et al. Prevalence of asymptomatic intracranial atherosclerosis in high-risk patients. Neurology 2007;68:2035-2038.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
