CC BY
82
Е.В. Уварова1, Е.В. Горелова2
1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
2 ГУЗ «Саратовская детская клиническая больница»
Для корреспонденции
Уварова Елена Витальевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2 гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Ф Преимущества и условия ф
выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков с аномальными маточными кровотечениями
В статье представлены результаты оригинального инновационного исследования -использования бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков с аномальными маточными кровотечениями. На основании обследования 61 больной показаны высокая информативность, безопасность и приемлемость бесконтактной гистероскопии для визуальной диагностики патологии полости матки в 1-2-е сутки пребывания в стационаре. Определены важные технологические особенности подготовки юных больных к бесконтактной гистероскопии: предварительная психологическая подготовка, применение седативных препаратов и внутривлагалищное введение для снятия болевых ощущений комбинированного препарата, оказывающего антисептическое и местноанестезирую-щее действие - инстиллагеля. Выявлены различия болевых ощущений в процессе гистероскопии с учетом зоны нанесения анестезирующего геля и экспозиции его действия до начала проведения инвазивной манипуляции. Выполненное исследование позволило пересмотреть считавшуюся обязательной в практике гинекологов детей и подростков необходимость проведения манипуляции в условиях операционной с выключенным сознанием после фиксации шейки матки пулевыми щипцами и расширения цервикаль-ного канала.
Ключевые слова: девочки-подростки, аномальное маточное кровотечение пубертатного периода, дифференцированная визуальная диагностика, бесконтактная или офисная гистероскопия, местный антисептик-анестетик, профилактика боли и воспаления
ЕВ. Уварова, ЕВ. Горелова / Преимущества и условия выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков
с аномальными маточными кровотечениями
E.V. Uvarovа1, E.V. Gorelov82
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
2 Saratov Children's Hospital
The benefits and conditions of contactless hysteroscopy adolescent girls with abnormal uterine bleeding
The article presents the results of the original innovative study - the use of non-contact hysteroscopy in adolescent girls with abnormal uterine bleeding. The checkup of 61 patients showed high diagnostic value, safety and acceptability of contactless hysteroscopy for visualization the pathology of uterine cavity in 1-2 day during hospitalization. The significant technological features in leading-up the young patients before contactless hysteroscopy were identified: preliminary psychological training, the use of sedatives and for relieving pain the intravaginal administration of combined local medicine with antiseptic and anesthetic effect - instillagel. The differences in pain sensations during hysteroscopy in relation to the area and exposure of the anesthetic gel application before the invasive manipulation were given. The results of our study allowed us to revise the previous statement in the practice of pediatric and adolescents' gynecologists of the required hysteroscopy in the operating room with disabled consciousness after fixation the cervix with forceps and cervical dilatation.
Keywords: adolescent girls, abnormal uterine bleeding in puberty, visual differential diagnosis, contactless or office hysteroscopy, local anesthetic-antiseptic, prevention of pain and inflammation
В настоящее время поводом для госпитализации девочек-подростков с аномальным маточным кровотечением пубертатного периода (АМК ПП) является физический и психический дискомфорт вследствие обильности (смена гигиенического средства повышенной впитывающей способности чаще чем каждые 2 ч) и/или увеличенной продолжительности кровяных выделений из половых путей (более 8 сут).
1. В стационаре девочкам, как правило, после ультразвукового исследования (УЗИ) половых органов назначается гормональный гемостаз или производится выскабливание полости матки с применением внутривенного выключения сознания, с фиксацией шейки матки пулевыми щипцами после расширения цервикаль-ного канала до 8,5-9,5 мм [1]. Показанием для производства выскабливания полости матки оказывается обнаружение эхографических признаков органической причины кровотечения (полипа или гиперплазии эндометрия, редко субмукозного узла лейомиомы), отсутствие эффекта от медикаментозного лечения [2].
В большинстве стационаров качество выскабливания полости матки у девочек с АМК ПП полностью зависит от субъективных ощущений врача. Лишь в небольшом числе стационаров используется гистероскопический контроль эффективности удаления измененного эндометрия. Это
РепродуктиЕ
происходит потому, что гистероскопия считается вполне привычной манипуляцией у взрослых женщин, даже на амбулаторном этапе обследования, тогда как у девочек-подростков воспринимается как эксклюзивная операция.
Вполне очевидно, что трудности ведения девочек-подростков с АМК ПП обусловлены психологическими и физиологическими особенностями детского организма в периоде полового созревания. Подавленное настроение девочки при увеличении обильности или продолжительности кровотечения накладывается на панический страх перед любой неизвестной врачебной процедурой. До сих пор в большинстве стационаров от момента госпитализации до установления причины АМК ПП у девочек врачи тратят около 7 дней, что обусловлено необходимостью получения результатов последовательного обследования - УЗИ матки и придатков, бактериального и гемостазиологического исследования. В результате к моменту оформления диагноза больная остается с кровяными выделениями, несмотря на то что время, отведенное на госпитальный этап лечения, заканчивается. Такой алгоритм, несомненно, приведет к обострению психического дискомфорта и исчезновению доверия к врачу.
В этой связи быстрая и эффективная диагностика причины АМК ПП позволит не только ускорить остановку кровотечения,
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 31
#
но и улучшить настроение и восстановить уверенность в положительном исходе болезни.
В первые сутки госпитализации девочки с АМК ПП важным этапом обследования до сих пор являлись УЗИ половых органов и вагиноскопия, которые позволяют исключить наличие инородного тела во влагалище, кондилом, красного плоского лишая, новообразования влагалища и шейки матки, установить источник кровотечения, определить состояние эндо-и миометрия. К сожалению, гистероскопия как метод первой линии диагностики патологии стенок полости матки у подростков до осуществления нашего исследования не применялась ни в России, ни за рубежом.
Бесконтактная или офисная гистероскопия - это диагностическое исследование полости матки, выполняемое с помощью жестких или гибких гистероскопов минимального диаметра (до 4 мм). При использовании подобных гистероскопов отсутствует необходимость расширения цервикального канала и фиксации шейки матки пулевыми щипцами, что исключает травмы шейки матки, обеспечивает лучшую переносимость процедуры и дает меньший процент осложнений [3-5]. Современное оборудование для проведения бесконтактной гистероскопии («No-touch») без использования зеркал и пулевых щипцов с атравматичным расширением цервикального канала при помощи оптики позволяет детально рассмотреть стенки влагалища, канал шейки матки, стенки матки и устья маточных труб на экране монитора под большим увеличением [6-9]. Бесконтактная гистероскопия требует меньше времени, чем стандартная гистероскопия, к тому же отмечаются меньшие показатели болевых ощущений [10, 11].
У взрослых женщин применение офисной гистероскопии, по данным различных авторов, не сопряжено с выраженными болевыми ощущениями, что позволяет не
применять системную анестезию с выключением сознания. Авторы отмечают, что потребность в местной анестезии при использовании данной методики также минимальна или даже отсутствует [12, 13].
Отсутствие общего обезболивания избавляет пациентку от осложнений, с ним связанных, экономит время на операцию и на послеоперационное наблюдение, минимизирует психические и эмоциональные нагрузки. Однако особенности психологической и болевой реакции на эндоскопическое бесконтактное вмешательство у девочек-подростков не изучены.
Целью настоящего исследования явилась оценка переносимости и эффективности жидкостной вагиноскопии и бесконтактной диагностической гистероскопии при АМК ПП у подростков, в том числе при использовании местного анестетика-антисептика.
Материал и методы
Обследована 61 больная, поступившая во 2-е гинекологическое отделение (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, с АМК ПП в возрасте от 11 до 18 (средний возраст 15,5±2,6 года) лет. Все девочки были девственницами и, с их слов, никогда не имели никаких половых контактов.
После обязательного получения информированного согласия на медицинское вмешательство от законного представителя, а также лично от девочек в возрасте 15 лет и старше, у всех больных были уточнены клинико-анамнестические данные и проведено лабораторно-инструменталь-ное исследование, включившее общий анализ крови и мочи, гемостазиологичес-кое и биохимическое исследование крови, УЗИ органов малого таза с уточнением толщины и структуры эндометрия, особенностей миометрия и состояния яичников.
После обследования со всеми пациентками была проведена беседа, разъясня-
32 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
ЕВ. Уварова, ЕВ. Горелова / Преимущества и условия выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков
с аномальными маточными кровотечениями
ющая необходимость проведения и последовательность выполнения жидкостной вагиноскопии и бесконтактной гистероскопии. Предложено оценить болезненность, продолжительность выполнения, переносимость вмешательства, а также описать, в случае их возникновения, сопутствующие нежелательные реакции в процессе проведения процедуры, сразу после ее окончания и в течение суток после процедуры.
Для проведения жидкостной вагиноскопии и бесконтактной гистероскопии у 55 больных использовался однопроточ-ный гистероскоп по BETTOCCHI® для амбулаторных процедур фирмы «Karl Storz» при наружном диаметре овального тубуса 4 мм и длине тубуса 30 см (рис. 1).
У 6 больных применен компактный гистероскоп TROPHYscope® по CAMPO при наружном диаметре 2,9 мм и длине тубуса 24 см. В гистероскопах использовалась система стержневой оптики Хопкинса пе-реднебокового видения (увеличение 1x1, угол зрения 30°, диаметр 2 мм) с ксено-новым источником света (XENON NOVA, «Karl Storz») и гистеропомпа ENDOMAT HAMOU для ирригации полости матки.
С учетом характеристики обезболивающих мероприятий девочки были распределены на 3 клинические группы. Всем больным до проведения жидкостной ва-гиноскопии и бесконтактной диагностической гистероскопии на область вуль-варного кольца был нанесен местный анестетик-анальгетик в гелевой форме (инстиллагель, 3 мл). В 1-ю группу вошли 10 девочек, которым эндоскопическое исследование было выполнено спустя 10 мин после наружного нанесения геля. Вторую группу составили 20 пациенток, которым исследование выполнено также спустя 10 мин, но после дополнительного введения катетером через гименальное кольцо оставшихся в шприце 8 мл инстил-лагеля (11 мл) в задний свод влагалища. В 3-ю группу включена 31 больная, которой вагиноскопия и гистероскопия осу-
Рис. 1. Офисный гистероскоп в комплекте с осветителями и эндоматом
#
ществлены спустя 20 мин после нанесения на гименальную зону инстиллагеля с одномоментным введением его в задний свод влагалища.
Выбор препарата инстиллагель обусловлен тем, что он содержит комбинацию местного анестетика лидокаина (2 г) и антисептика хлоргексидина глюконата (0,05 г) в 100 мл геля из метил-4-гидроксибен-зоата, пропил-4-гидрокосибензоата, пропилен гликоля, гидроксиэти л целлюлозы и воды очищенной [Код ATX (G04A)].
Производство и расфасовка комплексного препарата гарантируют его абсолютную стерильность, а входящие в его состав антисептики (хлоргексидина глю-конат и гидроксибензоат) снижают риск ятрогенных инфекций. Хлоргексидин оказывает противомикробное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, дрожжи, дерматофи-ты. Эффективен в отношении возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, - хламидий, уреаплазмы, гардне-релл, трихомонад, гонококков, бледной трепонемы, генитального герпеса. Сохраняет активность в присутствии крови, гноя, различных секретов и органических веществ. Противомикробное действие препарата развивается спустя 5-10 мин после применения. Более того, добавление хлоргексидина снижает частоту инфицирования до такой степени, что позволяет избежать регулярного употребления антибиотиков, а также последствий, связанных с их применением.
Лидокаин, согласно аннотации к препарату, обеспечивает адекватную анестезию спустя 5-10 мин после введения препарата. При местном применении препарата системное действие отсутствует.
Важно и то, что при использовании инстиллагеля не искажается оптическая картина при эндоскопическом обследовании. Водорастворимый прозрачный, практически бесцветный однородный гель полностью обволакивает слизистые оболочки, не оставляя свободных промежутков, что
обеспечивает четкий оптический обзор при различных эндоскопических процедурах [14].
Препарат широко применяется в урологии, акушерстве и гинекологии, в абдоминальной хирургии, проктологии, оториноларингологии, пульмонологии и др., в том числе у детей. Введение препарата у детей осуществляется как у взрослых - соответственно полу ребенка [15].
Применяя введение анестезирующего геля в задний свод влагалища, мы рассчитывали на создание локальной анестезии в зоне максимального скопления крупных ганглиев нижнего подчревного симпатического сплетения и тазовых парасимпатических нервов [16]. Эти шеечные скопления ганглиев, расположенные по бокам от шейки, известны под названием ganglion cervicale. Чувствительные нервные волокна сопровождают парасимпатические волокна ко II, III и IV крестцовым сегментам. С другой стороны в области тела матки располагается нервное пристеночное сплетение (plexus pelvinus) с небольшим содержанием ганглиозных элементов, преимущественно с симпатической иннервацией (рис. 2, 3).
Различия времени экспозиции при внутривлагалищном введении инстилла-геля были обусловлены желанием оценить оптимальную скорость возникновения и продолжительность анестезирующего эффекта препарата. Притом выраженность болевых ощущений и нежелательных реакций на введение инстиллагеля оценивали в начале, в конце и в течение суток после процедуры офисной гистероскопии. Наряду с этим оценивалось воздействие препарата на эндоскоп.
Болезненные ощущения девочек-подростков фиксировались с применением 10-балльной визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) (рис. 4).
Результаты
Все обследованные были госпитализированы спустя 14 и более дней от
34 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
Е.В. Уварова, Е.В. Горелова / Преимущества и условия выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков
с аномальными маточными кровотечениями
Рис. 2. Иннервация матки и влагалища (фронтальная плоскость)
начала маточного кровотечения, притом 48 подростков поступили с рецидивом АМК ПП. Обильное менструальное кровотечение в момент поступления в стационар отмечено у 8 девушек, тогда как у большего числа больных (у 42) крово-
течение было расценено умеренным или скудным (у 11).
По данным общеклинического анализа крови и гемостазиограммы нарушений системы гемостаза не выявлено ни у одной из обследованных пациенток.
Рис. 3. Иннервация матки и влагалища (сагиттальная плоскость)
По данным УЗИ органов малого таза, у 29 девочек-подростков отражение от эндометрия колебалось от 4 до 8 мм, у 13 - от 16 до 24 мм, имело неоднородную плотность при четком разграничении с подлежащим миометрием. У 19 больных
в полости матки определялось образование, эхоструктура которого соответствовала таковой при полипе эндометрия. Объем матки, по данным УЗИ, у всех девушек соответствовал возрастным нормативам, неоднородная структура миометрия выявлена у 12 больных. Мультифолликуляр-ные яичники с жидкостными включениями от 2 до 10 мм в диаметре обнаружены у 48 девушек, поликистозные яичники -у 9, фолликулярные кисты диаметром до 40-50 мм - у 4 подростков.
При вагиноскопии под струей физиологического раствора без использования зеркал патологии стенок влагалища ни у одной больной обнаружено не было. У девушек, которым был введен в задний свод инстиллагель, эффект «мути» во влагалище быстро исчез, что позволило четко рассмотреть шейку матки цилиндрической формы с щелевидным наружным зевом. У 58 девушек выявлена кольцевая эктопия цервикального эпителия на влагалищную часть шейки матки толщиной от 5 до 15 мм. Лишь у 3 пациенток влагалищная часть шейки матки была перекрыта многослойным плоским эпителием до границы наружного зева. Из цервикального
Нет боли
Минимальная боль
Умеренная боль
Сильная боль
Очень сильная боль
Максимально возможная боль
0 1 Нет боли
4 5 6
Умеренная боль
9 10 Максимально возможная боль
Нет боли
Максимально возможная боль
Рис. 4. Визуально-аналоговая шкала с оценкой выраженности боли от 0 (нет боли) до 10 баллов (максимально возможная боль).
36 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
Е.В. Уварова, Е.В. Горелова / Преимущества и условия выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков
с аномальными маточными кровотечениями
канала у всех больных выделялась кровь с примесью слизи.
После локализации наружного отверстия цервикального канала гистероскоп постепенно деликатно вводили в церви-кальный канал и продвигали за регулируемым потоком жидкости через цервикаль-ный канал в полость матки. Особенностями цервикального канала у девочек с маточным кровотечением оказались его расширение не менее 10 мм по всей длине, отклонение проводной оси канала налево и слегка кзади, обилие крупных продольных крипт с множеством мелких папиллярных выростов и щелей. По мере продвижения по каналу крипты сглаживались и уплощались, переходя в овальной формы гладкий короткий (5-7 мм) истмический отдел шейки и треугольную или седловидную полость матки. Учитывая использование 30-градусной оптики, для лучшего обзора трубных углов гистероскоп после продвижения тубуса ко дну матки поворачивали по часовой стрелке от левого до правого устья. Для обеспечения панорамного обзора полости гистероскоп перемещали от дна до истмического отдела.
Общая продолжительность вмешательства колебалась от 5 до 8 мин и в среднем составила 5,7±0,7 мин.
У 27 из 61 девственницы были выявлены признаки хронического эндометрита, который не был предположен при УЗИ матки. Расширение сосудов, очаговые кровоизлияния, чередование участков гиперемии и белесоватости, утончения и очагов гиперплазии эндометрия, свисающих или соединяющих стенки полости матки фиб-риновых лент явились типичными признаками эндометрита.
У 16 девушек обнаружен полип эндометрия, в том числе у 2 больных в возрасте 11 и 15 лет - гигантские древовидные полипы, исходящие из правой боковой стенки выше истмического отдела матки. По данным УЗИ больным с гигантскими полипами был поставлен диагноз гиперплазии эндометрия. У всех девочек с вы-
РепродуктиЕ
явленным полипом выполнено удаление полипа и выскабливание стенок полости матки. Наличие полипа подтвердилось результатами гистологического исследования. Гигантские образования оказались эмбриональными доброкачественными фиброзными полипами.
Вместе с тем у 3 девушек с полипом эндометрия, по данным УЗИ, при бесконтактной гистероскопии обнаружен крупный, покрытый фибрином сгусток крови, как инородное тело, мешающий сокращению матки и вызвавший пролонгированное маточное кровотечение. Стенки полости матки были покрыты эпителием, вид которого соответствовал фазе пролиферации.
У 10 девочек подтверждена выявленная при УЗИ гиперплазия эндометрия, в том числе у 3 - очаговая гиперплазия.
У 3 пациенток выявлен эндометриоз матки. В дне матки, а также по задней и боковым ее стенкам определялись синюшные очаги, напоминающие соты, неровная поверхность за счет трабекул и щелей, из которых выделялась темная густая кровь.
Лишь у 2 девочек с АМК ПП внешний вид слизистой оболочки соответствовал ранней фазе пролиферации, и никакой патологии в полости матки не обнаружено.
Субъективная оценка больными переносимости бесконтактной гистероскопии свидетельствовала о том, что процедура не так страшна, как они представляли ее до начала. Несмотря на исходный отказ от просмотра изображения на мониторе, 52 девушки частично или полноценно наблюдали ход исследования. Реакцией на вмешательство у 45 девочек были слезы, в том числе у 4 - приступ истерии, у 14 - чувство дурноты и головокружения, прекратившееся спустя 3-5 мин после окончания вмешательства. После процедуры пациентки самостоятельно уходили из манипуляционного кабинета в палату под контролем медицинской сестры или врача. При беседе с больными, в том числе отреагировавшими на манипуляцию эмо-
ое здоровье детей и подростков / 2015, №6 37
#
ционально или с вегетативной реакцией, спустя 30 мин после бесконтактной гистероскопии уточнено, что такое поведение было вызвано испугом, а не неприятными ощущениями в результате самого вмешательства.
При оценке выраженности боли в процессе бесконтактной гистероскопии оказалось, что боль четко зависела от зоны и продолжительности предоперационного применения местного анестетика.
В 1-й группе больных все 10 девочек отметили, что чувствовали продвижение тубуса гистероскопа во влагалище и в матку. По данным ВАШ, максимальная боль, которую они охарактеризовали от 3 до 5 из 10 баллов, возникала при продвижении гистероскопа в полость матки. Боль носила колющий или распирающий характер, нарастала по мере продолжения вмешательства. После процедуры боль изменилась на ноющую или схваткообразную, продолжалась около 3-15 мин. Применение спазмолитиков потребовалось 8 девочкам. В последующие сутки боль не возобновлялась.
Во 2-й группе из 20 девочек инстил-лагель вводили в область заднего свода влагалища, процедуру начали спустя 10 мин. Эта экспозиция выбрана в соответствии с информацией о скорости возникновения обезболивающего эффекта. Оказалось, что продвижение тубуса и осмотр влагалища были малоболезненными. Введение гистероскопа в цервикальный канал сопровождалось возникновением тянущей боли. В процессе осмотра матки боль нарастала при продвижении гистероскопа к маточным углам, но была кратковременной, так что общая оценка боли не изменилась - от 1 до 3 из 10 (в среднем 2,4±0,3) баллов. После вмешательства болезненные ощущения держались в течение 3-10 мин, применение спазмолитиков и обезболивающих потребовалось 12 из 20 больных. Спустя 30-40 мин девочки вернулись к обычному времяпрепровождению.
С учетом данных, полученных при анализе 2-й группы девушек с АМК ПП, была сформирована 3-я группа из 31 пациентки, которым экспозицию действия инстилла-геля в заднем своде влагалище увеличили до 20 мин. За 30 мин до бесконтактной гистероскопии девочки получили разовую дозу седативного средства растительного происхождения (персен или новопассит). Однако, со слов больных, чувство страха перед процедурой сохранялось, несмотря на принятое седативное средство. При 20-минутной экспозиции жидкостная ва-гиноскопия и гистероскопия восприняты как почти безболезненные. Девочки оценили выраженность боли от 0 до 2 (в среднем 1,2±0,2) баллов по 10-балльной ВАШ. В основном болевые ощущения возникали при осмотре устьев маточных труб, тогда как вся остальная процедура была безболезненной. После окончания манипуляции и в последующие сутки пациентки боли не испытывали и к гистероскопии в целом отнеслись с пониманием важности ее выполнения.
Следует отметить, что ни у одной больной, даже при обнаружении картины эндометрита, в послеоперационном периоде не отмечено осложнений - ни воспаления, ни усиления кровотечения.
Выводы
1. Бесконтактная гистероскопия является высокоэффективным методом диагностики состояния матки у девочек-подростков с аномальными маточными кровотечениями и может быть внедрена в практику работы врачей акушеров-гинекологов, оказывающих срочную стационарную медицинскую помощь детям и подросткам.
2. Интравагинальное использование местного анестетика «Инстиллагель» перед выполнением бесконтактной гистероскопии позволяет существенно снизить выраженность болезненных ощущений по сравнению с нанесением препарата в зоне вульварного кольца и гимена у девственниц.
38 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
ЕВ. Уварова, ЕВ. Горелова / Преимущества и условия выполнения бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков
с аномальными маточными кровотечениями
3. Увеличение экспозиции инстилла-геля с 10 до 20 мин дает возможность минимизировать дискомфорт и боль при выполнении бесконтактной гистероскопии у девочек-подростков с АМК ПП.
4. Входящий в состав инстиллагеля хлор-гексидин при интравагинальном введении с экспозицией от 10 до 20 мин позволяет санировать влагалище и избежать воспалительных осложнений у больных с АМК ПП.
Сведения об авторах
Уварова Елена Витальевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва) E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Горелова Екатерина Викторовна - врач ГУЗ «Саратовская детская клиническая больница»
E-mail: katygorelova@rambler.ru
Литература
1. Уварова Е.В. Маточные кровотечения пубертатного периода. Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология». 4-е изд., исправл. и доп. под ред. акад. РАН Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа», 2014. С. 678-703.
2. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44. London: RCOG Press for NICE: 2007.
3. Мальцева Л.И., Юпатов Е.Ю. Офисная гистероскопия - новая технология в амбулаторной практике акушера-гинеколога // Практическая медицина. 2012. № 60. С. 44-48.
4. Cicinelli E., Pari si C., Galantino P., Pinto V., Barba B., Schonauer S. Reliability, feasibility, and safety of minihysterosocopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases // Fertil. Steril. 2003. Vol. 80. Р. 199-202.
5. De Angelis C., Santoro G., Re M.E., Nofroni I. Office hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial // Hum. Reprod. 2003; Vol. 18. Р. 2441-2445.
6. Ключаров И.В., Хасанов А.А., Савельев Е.В. Амбулаторная гистероскопия как пример безопасной и эффективной стационар замещающей технологии // Акуш. и гин. 2013. № 2. С.115-119.
7. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., Di Venere R., Masciopinto V., Pansini V., Pinto L., Santoro A., Cormio G. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. Vol. 11. Р. 59-61.
8. Sharma M., Taylor A., Di Spiezio S.A., Buck L., Mastrogamvrakis G., Kosmas I., et al. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique // BJOG. 2005. Vol. 112. Р. 963-967.
9. Daniilidis А., Pantelis А., Dinas K., Tantanasis T., Loufopou-los P.D., Angioni S. Indications of diagnostic hysteroscopy, a brief review of the literature // Gynecol. Surg. 2012. Vol. 9. Р. 23-32.
10. Sagiv R., Sadan O., Boaz M. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy: a randomized controlled trial // Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 108. Р. 387-392.
11. Guida M., Di Spiezio Sardo A., Acunzo G., Sparice S., Bramante S., Piccoli R. Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study // Hum. Reprod. 2006. Vol. 21. Р. 3253-3257.
12. Litta P., Cosmi E., Saccardi C., Esposito C. еt а!. Outpatient operative polypectomy using a 5 mm-hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: advantages and limits // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008. Vol. 139. Р. 120-124.
13. Carta G., Palermo P., Marinangeli F., Piroli A. et al. Waiting time and pain during office hysteroscopy // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19 (3). Р. 360-364.
14. Ткаченко Л.В., Воронина А.А., Жукова С.И., Новакова Н.И. Применение препарата «Инстиллагель» при хроническом эндометрите (лечебные аспекты) // ИНВАР. 2000.
15. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств за 2015 г.
16. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Т. 2. М.: Медицина,1996. 259 с.
References
#
1. Uvarova E.V. Uterine bleeding in puberty. Clinical guidelines "Obstetrics and Gynecology". 4th ed., revised and enlarged, edited by Acad. RAS G.M. Savelyeva, V.N. Serov, G.T. Sukhikh. Moscow: GEOTAR-Media, 2014: 678-703. (in Russian)
2. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual Bleeding Clinical Guideline 44. London: RCOG Press for NICE: 2007.
3. Mal'tseva L.I., Yupatov E.Yu. Office hysteroscopy - a new technology in ambulatory practice of obstetrician-gynecologist. Prakticheskaya meditsina [Practical Medicine]. 2012; Vol. 60: 44-8. (in Russian)
4. Cicinelli E., Parisi C., Galantino P., Pinto V. et al. Reliability, feasibility, and safety of minihysterosocopy with a vaginoscopic approach: experience with 6,000 cases. Fertil. Steril. 2003; Vol. 80: 199-202.
5. De Angelis C., Santoro G., Re M.E., Nofroni I. Office hysteroscopy and compliance: mini-hysteroscopy versus traditional hysteroscopy in a randomized trial. Hum Reprod. 2003; Vol. 18: 2441-5.
6. Klyucharev I.V., Khasanov A.A., Savel'yev I.V. Outpatient hysteroscopy as an example of a safe and effective hospital replacement technologies. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2013; Vol. 2: 115-9. (in Russian)
7. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., Di Venere R., Masciopinto V., Pansini V., Pinto L., Santoro A., Cormio G. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004; Vol. 11: 59-61.
8. Sharma M., Taylor A., Di Spiezio S.A., Buck L., Mastrogamvrakis G., Kosmas I., et al. Outpatient hysteroscopy: traditional versus the 'no-touch' technique. BJOG. 2005; Vol. 112: 963-7.
9. Daniilidis A., Pantelis A., Dinas K., Tantanasis T., Loufopou-los P.D., Angioni S. Indications of diagnostic hysteroscopy, a brief review of the literature. Gynecol Surg. 2012; Vol. 9: 23-32.
10. Sagiv R., Sadan O., Boaz M. A new approach to office hysteroscopy compared with traditional hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006; Vol. 108: 387-92.
11. Guida M., Di Spiezio Sardo A., Acunzo G., Sparice S., Bramante S., Piccoli R. Vaginoscopic versus traditional office hysteroscopy: a randomized controlled study. Hum Reprod. 2006; Vol. 21: 3253-7.
12. Litta P., Cosmi E., Saccardi C., Esposito C., Rui R., Ambrosini G. Outpatient operative polypectomy using a 5 mm-hysteroscope without anaesthesia and/or analgesia: advantages and limits. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008; Vol. 139: 120-4.
13. Carta G., Palermo P., Marinangeli F., Piroli A., Necozione S., De Lellis V., Patacchiola F. Waiting time and pain during office hysteroscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2012; Vol. 19 (3): 360-4.
14. Tkachenko L.V., Voronina A.A., Zhukova S.I., Novakova N.I. Use of the drug "Instillagel" in chronic endometritis (medical aspects). INVAR, 2000. (in Russian)
15. Register drugs in Russia. Encyclopedia of Drugs for 2015.
16. Sinel'nikov R.D., Sinel'nikov Ya.R. Atlas of Human Anatomy Vol. 2. Moscow: Meditsina, 1996: 259 p. (in Russian)
40 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2015, №6
