CC BY
575
'5 (19) ноябрь 2006 г. Тема номера: ПЕДИАТРИЯ
Преимущества грудного вскармливания
Т. И. КАГАНОВА, В. Д. РОМАНОВА, Самарский государственный медицинский университет.
3
Естественное вскармливание является формой питания человека, которое было сформировано в ходе биологической эволюции человечества, и поэтому оно должно быть отнесено к единственному физиологически адекватному питанию новорожденного и грудного ребенка. Само выживание и прогресс многих возможностей человека в значительной степени обязаны тем защитным и стимулирующим функциям, которые обеспечивались естественным вскармливанием.
Грудное молоко является сложнейшим биологическим веществом, обеспечивающим широкий круг функций не только защитного характера, но и тончайшей регуляции управления развитием и дифференциров-кой. Изменение состава материнского молока в зависимости от срока лактации и возраста ребенка можно рассматривать как строго скоррелированный биологический механизм развития и питания.
Начнем с того, что зрелое грудное молоко содержит сотни общеизвестных компонентов и отличается по составу не только у разных матерей, но даже у одной женщины в разных молочных железах. Состав молока меняется от кормления к кормлению и даже в течение одного кормления, не говоря уже обо всем промежутке лактации. Все эти изменения не случайны, а напрямую связаны с индивидуальными потребностями ребенка. Например, молоко, которое вырабатывает женщина, родившая недоношенного ребенка, на протяжении первых 2 недель лактации приближается по своему составу к молозиву. Женщины, кормящие двойняшек, оказывающих выраженное предпочтение какой-либо одной груди, иногда замечают, что их молочные железы вырабатывают разное по составу молоко. По мере утихания лактации и инволюции молочных желез молоко, вырабатываемое на последних этапах, напоминает молозиво своим высоким уровнем иммуноглобулинов, который защищает отнимаемого от груди ребенка и саму молочную железу. Получается, что в каждый конкретный момент времени молочная железа вырабатывает молоко именно того состава, который в данный момент необходим и жизненно важен для растущего ребенка. Для того, чтобы хоть попытаться обеспечить такую быструю смену состава питания искусственно, маме пришлось бы покупать не одну, а несколько десятков видов молочных смесей, да еще и диагностическую лабораторию с мощным компьютером в придачу.
Исследования, проведенные в Дании и Шотландии (наблюдали за 674 парами мать-ребенок в течение двух лет), выявили, что дети, вскармливаемые грудью в течение 3-х месяцев и более, значительно реже страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта в течение первого года жизни, чем вскармливаемые из бутылочки с рождения или же полностью отнятые от груди на ранних сроках жизни. Среди новорожденных, которых кормили грудью менее 13 недель, случаи желудочно-кишечных заболеваний были столь же часты, как и среди вскармливаемых из бутылочки детей. Защита, предоставляемая ребенку при грудном вскармливании, очень существенна. Было установлено, что в пересчете на килограмм массы тела вскармливаемый исключительно грудью ребенок получает 0,5 г секреторного иммуноглобулина А в день.
Большую часть грудного молока составляет вода, ее содержится около 87%. Такое большое количество воды полностью обеспечивает потребности в поступлении жидкости для ребенка грудного возраста.
Общественная организация «Международная Молочная Лига» провела потрясающий по своей наглядности эксперимент. Дети (европейцы) со своими мамами были вывезены в Африку в 50-ти градусную жару. Среди них были дети-искусственники, дети, питающиеся маминым молоком и допаивающиеся при этом водой, и дети, которые питались исключительно материнским молоком. Оказалось, что даже в этом жарком и сухом климате меньше всего страдали от жары дети, питающиеся исключительно грудным молоком. Ни один из этих детей не страдал от обезвоживания в отличие от детей из двух других групп. Причем анализы новорожденных детей были гораздо лучше, чем анализы у детей, которые, кроме груди, получали еще и воду. Именно поэтому никакая жара не является оправданием для допаивания ребенка водой, исключая болезни, при которых наблюдается обезвоживание организма.
Если жиры и белки — строительный материал, то углеводы женского молока являются основным источником энергии для организма ребенка. Углевод лактоза при расщеплении образует молочную кислоту, которая поддерживает низкую кислотность кишечника, необходимую для заселения кишечника бифидум- и лактобактериями. Углеводы составляют около 7% от общего состава молока. Причем основное их количество приходятся на долю лактозы, молочного сахара, хотя в нем присутствуют в небольших количествах также галактоза, фруктоза и другие олигосахариды. Лактоза является специфическим продуктом
питания в младенчестве, и в человеческом молоке ее содержится больше, чем в молоке других млекопитающих.
Роль лактозы в росте и развитии ребенка очень велика. Именно она способствует усвоению кальция и железа. За счет лактозы образуются вещества, необходимые для развития центральной нервной системы. Кроме того, лактоза грудного молока стимулирует образование кишечных колоний Lactobacillus bifidus — полезной микрофлоры, которая подавляет рост патогенных бактерий; лактоза коровьего молока, наоборот, стимулирует рост кишечной палочки.
В отличие от молока других млекопитающих, женское молоко содержит не только сам углевод лактозу, но и специальный фермент для ее переработки — лактазу. Правда, этот фермент находится в основном в задней части молока, богатой жирами, поэтому получают его только те дети, у которых грудное вскармливание организованно в соответствии с естественной схемой. А именно: ребенок правильно захватывает грудь, получает ее по первому требованию и имеет возможность продолжительного сосания во время сна. Продолжительное сосание груди для получения заднего молока происходит также при неоднократном прикладывании ребенка к одной и той же груди. Галактоза необходима также для синтеза цереброзидов развивающегося мозга ребенка. Эти вещества ответственны за образование связей между нервными клетками. При этом следует учитывать, что общее число нервных клеток после рождения ребенка увеличивается незначительно, а все развитие нервной системы происходит за счет образования многочисленных контактов между нервными клетками. Поэтому появление новых ассоциативных связей между нейронами и, конечно же, процесс восприятия ребенком окружающего мира находится в зависимости от поступления в организм ребенка галактозы. Это поняли производители искусственных молочных смесей, и галактоза — более дорогой и менее сладкий сахар — стал обязательным компонентом детского питания. Вместе с натрием и калием, входящими в состав молока, лактоза является осмотически активным компонентом и обеспечивает необходимый уровень поступления жидкости в организм новорожденного.
Женское молоко содержит достаточное количество жиров. Они составляют 4%. Этого количества вполне хватает, чтобы обеспечить детский организм дополнительной энергией, потому что жиры в молоке идеально сбалансированы. От 30 до 50% дневной энергетической нормы грудной малыш получает именно за счет этого жира. Оптимальное сочетание жиров и углеводов обеспечивает энергетические потребности ребенка первого года жизни на 100%, а на втором и третьем году жизни — на 50%. Жиры представлены полиненасыщенными жирными кислотами, необходимыми для нормального развития нервной системы ребенка и роста организма. Более легкому перевариванию и полному усвоению жира грудного молока способствует содержащийся в нем специальный фермент — липаза, расщепляющий жиры. При недостатке жиров в пище ребенка замедляется его рост, снижается иммунитет, развиваются патологические состояния кожи. Избыток жиров его угнетает секрецию пищеварительных желез, уменьшает уровень переваривания и усвоения белка, нарушает фосфорно-кальциевый обмен.
Идеальный баланс жиров в женском молоке обеспечивается оптимальным соотношением между насыщенными и ненасыщенными жирными кислотами. В грудном молоке ненасыщенных жирных кислот больше, чем насыщенных. Полиненасыщенные жирные кислоты крайне важны для развития мозга. Особое значение среди них приобретают линолевая и арахидоновая. Содержание этих двух жирных кислот в женском молоке почти в четыре раза выше, чем в коровьем. Простагландины, синтез которых зависит от наличия этих двух основных жирных кислот, влияют на множество физиологических функций, активизирующих пищеварение и способствующих созреванию клеток кишечника.
Жиры являются наиболее изменчивым компонентом из всех составляющих молока. Уровень жиров колеблется не только в течение суток, но даже в течение одного и того же кормления. У некоторых женщин концентрация жиров в молоке в конце кормления в 4-5 раз выше, чем в начале. Такое повышение содержания жиров к концу кормления действует как своеобразный регулятор насыщения. Получив сигнал о том, что жира ему достаточно, ребенок обычно сам заканчивает кормление. Получается, что самая калорийная часть молока поступает к ребенку только в конце кормления, поэтому время любого кормления не должно произвольно ограничиваться. Только неограниченное кормление по требованию ребенка обеспечит его достаточным количеством жира и калорий.
4
Тема номера: ПЕДИАТРИЯ
'5 (19) ноябрь 2006 г.
Женское молоко содержит белков гораздо меньше, чем жиров — около 1%. Зрелое женское молоко имеет самое низкое содержание белка, по сравнению с молоком всех других млекопитающих. Более того, его уровень постепенно понижается в процессе роста и развития ребенка. Избыточное поступление белка с пищей вызывает повышенную нагрузку на почки, вызывая метаболический стресс, увеличивает риск развития ожирения и сахарного диабета.
Среди других белковых компонентов необходимо отметить незаменимые аминокислоты. Из 24 известных аминокислот 8 являются незаменимыми: треонин, валин, лейцин, изолейцин, лизин, триптофан, фенилаланин, метионин. А для детей первого года жизни незаменимой аминокислотой является еще и гистидин. В женском молоке, например, больше таурина и цистина, меньше метионина, по сравнению с коровьим молоком. Цистин необходим для развития плода и детей, родившихся раньше срока. Таурин служит нейромодулятором для развития ЦНС, для образования солей желчи, для усвоения жиров. Дети не способны синтезировать таурин, поэтому она выступает, как незаменимая аминокислота.
Помимо основных питательных веществ — белков, жиров и углеводов, грудное молоко содержит целый комплекс витаминов и микроэлементов, участвующих во всех обменных процессах организма. В последние 3 месяца беременности ребенок получает из организма матери достаточный запас железа, которого хватает на первые 6 месяцев жизни. Однако, через полгода практически все запасы железа, накопленные до рождения, оказываются использованными, в то время как ежедневно ребенок должен получать с питанием около 0,8-0,6 мг железа для поддержания роста и 0,2 мг для восстановления потерь. Поэтому так важно помнить о профилактике истощения запасов железа в организме ребенка. В этом случае прикорм должен состоять из обогащенных железом зерновых каш или мясных пюре.
В отличие от железа содержание цинка в грудном молоке в первые недели после родов достаточно высоко, но затем резко снижается в первые недели лактации. Несмотря на увеличение количества получаемого молока в первые недели после родов, резкое снижение содержания цинка в молоке приводит к сокращению поступления этого микроэлемента в организм ребенка. Поэтому за счет одного только грудного молока потребность полугодовалого ребенка в цинке вряд ли можно удовлетворить. Более 80% потребности в цинке у детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет покрывается за счет прикорма. Выбор времени начала введения и вида прикорма имеет большое значение для поддержания необходимого уровня содержания цинка в организме.
Все необходимые ребенку витамины и микроэлементы он может получать из грудного молока, причем женское молоко обеспечивает потребности в них ребенка не только на первом, но и на втором году жизни. Поэтому ребенок, находящийся на грудном вскармливании, в дополнительных дозах витаминов не нуждается. Минеральные вещества в женском молоке распределены таким образом, что ребенок получает необходимое количество солей кальция и фосфатов. Кальций
грудного молока всасывается более эффективно из-за оптимального соотношения кальция к фосфору (2:1), чего не наблюдается ни в коровьем молоке, ни в искусственных смесях.
Некоторые гормоны, присутствующие в молоке, широко известны (окситоцин, пролактин, стероиды надпочечников и яичников и про-стагландины). В грудном молоке также определяются гонадотропин — выделяющий гормон, инсулин, соматостатин, релаксин, кальцитонин и нейротексин в концентрациях, превышающих их концентрации в крови матери, тиреотропин — выделяющий и тиреостимулирующий гормон, тироксин, трийодтиронин, эритропоэтин и бромбезин в концентрациях меньших, чем в сыворотке материнской крови.
На секрецию гормонов могут оказать влияние такие составляющие молока, как человеческие бета-казоморфины, являющиеся пептидами с опиоидной активностью, которые могут влиять на центральную нервную систему новорожденного. В женском молоке представлены нуклеотиды (влияющие на поглощение жиров) и многочисленные факторы роста. К последним относятся фактор роста эпидермиса, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста нервной ткани.
В случае отсутствия грудного молока необходимо использование смесей, соответствующих современным требованиям по составу, качеству и технологии изготовления. Следует отметить, что необходимо внимательно изучать состав всех молочных продуктов.
Искусственное вскармливание значительно увеличивает риск аллергических заболеваний даже у тех детей первого года жизни, которые не имеют к ним наследственной предрасположенности. Отказ от грудного молока при появлении у младенца аллергических реакций — грубейшая ошибка, хотя нередко перевод такого ребенка на искусственные, обычно кисломолочные, низколактозные смеси и особенно смеси на основе гидролизата белка дает положительный эффект: на самом деле мы исключили из питания ребенка тот аллерген, что поступал к нему через материнское молоко. В этой ситуации нужно было найти и исключить из рациона матери аллерген, на который реагирует ребенок, и обязательно сохранить естественное вскармливание.
Необходимо отметить, что развитие детей на естественном вскармливании может быть опережающим. Многие исследования показали, что даже в первые дни жизни дети, получавшие материнскую грудь, более активны и эмоциональны. Уже в первые 2-3 недели они устанавливают интимный контакт с матерью при кормлении. Таким образом, для полноценного развития ребенка грудное вскармливание имеет чрезвычайно большое значение: это контакт с мамой, привычные запахи и вкусы, телесный комфорт, удовлетворение рефлекса сосания, чувство безопасности. И, бесспорно, становление и развитие иммунной, нервной и эндокринной системы. При отсутствии грудного вскармливания невозможно вырастить ребенка, гармоничного во всех отношениях.
В общечеловеческом смысле грудное вскармливание обеспечивает здоровье нации, что должно приносить неоценимую пользу государству в целом.
Железодефицитные анемии у детей
М. В. КРАСНОВ, Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова, г. Чебоксары
Железодефицитная анемия — патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или его патологических потерь. Анемии являются широко распространенными заболеваниями в детской популяции. В детском возрасте наиболее часто встречается железодефицитная ее форма. По данным ВОЗ (2002), железодефицитная анемия встречается у 30% населения планеты. В детской популяции распространенность дефицита железа составляет от 17,5% у школьников до 50-60% у детей раннего возраста.
Уменьшение количества железа в организме (в тканевых депо, в сыворотке крови и в костном мозге) приводит к нарушению образования гемоглобина и снижению темпов его синтеза, накоплению свободного протопорфирина в эритроцитах, развитию гипохромной анемии и трофическим расстройствам в органах и тканях. Клинически дефицит железа приводит к задержке физического, моторного и умственного развития. При ЖДА высока частота инфекционно-воспалительных заболеваний.
Физиологическая роль железа для организма ребенка.
Железо (Ре) — один из важнейших микроэлементов, входящих в состав тканей организма. Основными железосодержащими субстратами организма являются: гемоглобин, миоглобин, каталаза, цитохром, пе-роксидаза, трансферрин, ферритин, гемосидерин, ксантиноксидаза,
дегидрогеназы, Железо играет важную роль в поддержании высокого уровня иммунной резистентности организма. Доказано, что дефицит железа у детей приводит к росту инфекционной заболеваемости органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Первоначальные запасы железа у ребенка создаются благодаря антенатальному его поступлению через плаценту от матери. При неосложненном течении беременности женщина передает плоду около 300 мг железа. Этот процесс происходит на протяжении всей беременности, но наиболее активно — начиная с 28-й недели беременности.
После рождения источниками железа для развивающегося организма являются поступление экзогенного Fe в составе пищевых продуктов и утилизация Fe из эндогенных запасов. В связи с высокой интенсивностью метаболических процессов в постнатальном периоде очень быстро истощаются антенатальные запасы железа. Если не проводится профилактическая терапия сидеропении, то уже к 3-му мес. жизни у недоношенных и к 5-6 мес. жизни у доношенных детей даже при естественном вскармливании есть все предпосылки для развития железодефицитной анемии.
Для покрытия физиологической потребности детского организма в железе в первые 2 года жизни ежедневное его содержание в рационе должно составлять не менее 0,7 мг/кг/сутки. Нормативы содержания железа в суточном рационе детей для покрытия их суточной физиологической потребности в Fe (WHO, 1976) следующие: 0-30 дней — 1,5 мг,
