CC BY
28Прегравидарная подготовка женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией
Т.Ю.Пестрикова^, Ю.О.Панфилова
ГБОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет Минздрава России. 680000, Россия, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35
Прегравидарная подготовка 43 женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с вирусом папилломы человека (ВПЧ), включала проведение комплексного лечения с использованием иммуностимулирующего препарата с противовирусным действием Изопринозин (инозин прано-бекс). Пациенткам были назначены три курса приема препарата в суточной дозе 3000 мг с интервалом 10 дней. Эффективность лечения оценивали на основании клинических данных, Пап-теста, кольпоскопии и определения ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го типа методом полимеразной цепной реакции через 6 и 12 мес от начала лечения. Перед проведением комплексной терапии у пациенток достоверно чаще наблюдалась аномальная кольпоскопическая картина (р<0,001). На фоне комплексной терапии, включающей применение препарата Изопринозин, элиминация ВПЧ высокого онкологического риска произошла у 93,02% женщин.
Ключевые слова: хронический цервицит, вирус папилломы человека, инозин пранобекс, Изопринозин. etyp50@rambler. ru
Для цитирования: Пестрикова Т.Ю., Панфилова Ю.О. Прегравидарная подготовка женщин с хроническим цервицитом, ассоциированным с папилломавирусной инфекцией. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 35-37.
Pregravid training for women with chronic cervicitis associated with HPV infection
T.Yu.Pestrikova^, Yu.O.Panfilova
Far Eastern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 680000, Russian Federation, Khabarovsk, ul. Murav'eva-Amurskogo, d. 35
Pregravid training 43 women with chronic cervicitis associated with HPV, included a comprehensive treatment with an immunostimulatory drug with antiviral effect Isoprinosine (inosine pranobex). Patients were taken through 3 courses of drug administration in a daily dose of 3000 mg with 10 days intervals. Treatment efficacy was evaluated on the basis of clinical data, the PAP-test, colposcopy and HPV PCR determination 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 after 6 and 12 months of starting treatment. Prior to the combination therapy significantly more often in patients was observed an abnormal ralposcopic picture (p<0,001). Against the background of a complex therapy, including the use of the drug Isoprinosine high oncological risk HPV elimination occurred in 93,02% of patients.
Key words: chronic cervicitis, human papilloma virus, inosine pranobex, Isoprinosine. etyp50@rambler.ru
For citation: Pestrikova T.Yu., Panfilova Yu.O. Pregravid training for women with chronic cervicitis associated with HPV infection. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 35-37.
Введение
Особое значение проблема хронического цервицита (ХЦ) представляет во время беременности, так как в этот период высока вероятность невынашивания беременности, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, гнойно-септических послеродовых осложнений [1].
Инфекции, передаваемые половым путем, в том числе и вирусные, условно-патогенные микроорганизмы и их ассоциации приводят к хронизации процесса в нижних отделах гениталий и эндометрии [2, 3].
Наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем, считается папилломавирусная. Вирус папилломы человека (ВПЧ) передается от матери к плоду, поражая клетки трофобласта, что может являться причиной прерывания беременности [4, 5].
По данным исследования ААгЬе1аег, ВПЧ был обнаружен в образцах плаценты в 13,5% случаев [6].
По данным других исследований, установлено, что в 46,2% случаев ВПЧ выявлялся у новорожденных при верифицированном ВПЧ у матери [7].
В настоящее время не существует эффективных препаратов, избирательно воздействующих на ВПЧ. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию фоновых и предраковых образований, вызванных ВПЧ. Комплексное лечение включает наряду с деструктивным методом назначение противовирусных и иммунокоррегирующих препаратов. Включение в комплекс мероприятий имму-нотропных препаратов, активизирующих неспецифический иммунитет, способствует элиминации высокоонко-генных типов ВПЧ [8, 9].
Цель исследования - показать эффективность применения инозина пранобекса у пациенток с ХЦ, ассоциирован-
ным с ВПЧ высокого онкологического риска, в процессе прегравидарной подготовки.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели нами были проведены комплексное обследование и лечение 43 женщин в возрасте от 18 до 35 лет. У всех пациенток был ХЦ, ассоциированный с ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-го типа.
Для первичного обследования, а также оценки эффективности лечения нами были проанализированы клинические данные.
Оценку результатов цитологического исследования проводили согласно классификационной системе Папанико-лау в соотношении с классификацией Бетесда. Изменения на шейке матки, связанные с дисплазией легкой, умеренной и тяжелой степени, соответствовали термину «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой (LSIL) и высокой (HSIL) степени».
Определение типирования ВПЧ осуществлялось при помощи метода полимеразной цепной реакции. Вирусная нагрузка ВПЧ 16 и 18-го типа определялась методом гибридного захвата - ВПЧ Digene-тест.
Кольпоскопию проводили по общепринятой методике на аппарате Olympus 500. Интерпретация кольпоскопи-ческой картины осуществлялась по Международной классификации кольпоскопических терминов Рио-де-Жанейро (2011 г.). Полученные результаты позволили выявить аномальные кольпоскопические картины (мозаика, пунктация, ацетобелый эпителий, атипичные сосуды) и другие образования (кондиломы, полипы) шейки матки.
Результаты проведенных исследований были подвергнуты методике статистической обработки с вычислением
Патология беременности
Рис. 1. Динамика цитологической картины в процессе лечения.
ИБП
АБСиБ
Цитограмма воспаления
Нормальная цитологическая картина
• Через 12 мес « Через 6 мес До лечения
2,33 4,«
I 9Ш М.37
Рис. 2. Динамика кольпоскопической картины в процессе лечения.
Полипы шейки матки
Кондиломы шейки матки
2-я степень поражения
1-я степень поражения
Нормальная кольпоско пическая картина
-
я а
0
Через 12 мес Через 6 мес До лечения
20
40
60
80 100 120
средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (т) и достоверного различия между показателями (р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента-Фишера.
После верификации диагноза на этапе прегравидарной подготовки пациенткам была предложена комплексная терапия, состоящая из трех этапов.
Первый этап - целенаправленная антибактериальная терапия + первый курс инозина пранобекса.
Второй этап - деструкция патологического очага на шейке матки (метод радиоволновой терапии на аппарате «Сургитрон»).
Третий этап - назначение второго и третьего курсов инозина пранобекса.
Инозин пранобекс - синтетическое комплексное производное пурина, обладающее иммуностимулирующей активностью и неспецифическим противовирусным действием. Механизм его противовирусного действия связан с ингибированием вирусной РНК и фермента дигидропте-роатсинтетазы, участвующего в репликации некоторых вирусов, усиливает подавленный вирусами синтез мРНК лимфоцитов, что сопровождается подавлением биосинтеза вирусной РНК и трансляции вирусных белков, повышает продукцию лимфоцитами обладающих противовирусными свойствами интерферонов а и у [9].
Инозин пранобекс (препарат Изопринозин) был назначен пациенткам по следующей схеме: 1000 мг 3 раза в день в течение 10 дней. Лечение включало три курса с интервалом 10 дней.
Эффективность терапии оценивалась проведением анализа клинических данных, цитологического и кольпоско-пического исследования, а также определением качественного анализа на ВПЧ высокого онкогенного риска и вирусной нагрузки ВПЧ 16 и 18-го типа через 6 и 12 мес от начала лечения.
Результаты и обсуждение
До начала лечения большинство пациенток предъявляли жалобы на зуд и жжение в области наружных половых органов (79,07±6,20%) и выделения из половых путей (55,81±7,57%). Через 6 мес от начала лечения 86,05±5,28% пациентки жалоб не предъявляли. Выделения продолжали беспокоить 11,63±4,89% женщин, зуд и жжение -9,30±4,43%. При обследовании через 12 мес после начала лечения 95,35±3,21% пациенток жалоб не предъявляли.
До начала терапии щелочная среда влагалища (рН>4,5) была у 65,12±7,27% женщин. Наличие положительного аминотеста было выявлено у 81,40±5,93% пациенток. Повышенное количество лейкоцитов в мазках определялось у 88,37±4,89% женщин.
Рис. 3. Элиминация ВПЧ через 6 мес после начала лечения (%).
Рис. 4. Элиминация ВПЧ через 12 мес после начала лечения (%).
ВПЧ (+) ВПЧ (-)
Динамика показателей на фоне проводимой терапии инозином пранобексом была следующей: рН>4,5 через 6 и 12 мес был у 6,98±3,88% и 4,65±3,21% пациенток соответственно.
Повышенное количество лейкоцитов через 6 мес от начала лечения определялось у 13,95±5,28% пациенток, а через 12 мес - у 2,33±2,30%. Аминотест был положительный у 6,98±3,88% женщин через 6 мес и 2,33±2,30% - через 12 мес.
Результаты цитологического исследования до начала лечения были следующими: атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (АЭСШ) были выявлены у 23,26±6,44%, ЬЭГЬ - у 25,58±6,65%, И81Ь - у 6,98±3,88% обследуемых. Через 6 мес от начала лечения нормальная ци-
36
сохшим МЕИСиМ 2016 | ТОМ 18 | №6
Частота различных типов ВПЧ у женщин ОГ
Тип ВПЧ ОГ (n=43)
абс. % р (степень достоверности)
16 10 20,93±6,20 р<0,01; р,<0,05
18 5 11,63±4,89
31 2 4,65±3,21
33 2 4,65±3,21
35 1 2,33±2,30
39 1 2,33±2,30
45 1 2,33±2,30
51 3 6,98±3,88
52 2 4,65±3,21
56 2 4,65±3,21
58 1 2,33±2,30
59 1 2,33±2,30
Ассоциации нескольких типов ВПЧ 12 27,91±6,84 Р2<0,01, рз<0,001
Примечание: р - достоверные различия показателей между группами ВПЧ 16 и 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59-го типа; р, - достоверные различия показателей между ВПЧ 16 и 51-го типа; р2 - достоверные различия показателей между ассоциациями ВПЧ и ВПЧ 31, 33, 51, 52, 56-го типа; рз - достоверные различия показателей между ассоциациями ВПЧ и ВПЧ 35, 39, 45, 58, 59-го типа.
тологическая картина была у 88,37±4,89% женщин, и только у 4,65±3,21% пациенток были ASCUS. Через 12 мес после проведенной терапии в 93,02±3,88% случаев наблюдалась нормальная цитологическая картина, рецидив HSIL был выявлен у 1 (2,33±2,30%) пациентки, ASCUS были выявлены у 1 (2,33±2,30%) женщины. Динамика цитологической картины представлена на рис. 1.
Нормальная кольпоскопическая картина до лечения наблюдалась у 3 (6,98±3,88%) пациенток, аномальная кольпоскопическая картина - у 33 (76,74±6,44%), из них 1-я степень поражения - у 22 (51,16±7,62%), 2-я степень поражения - у 11 (25,58±6,65%) обследуемых.
Помимо ХЦ нами были выявлены у пациенток кондиломы (9,30±4,43%) и полипы шейки матки (6,98±3,88%). Через 6 мес от начала лечения кольпоскопическая картина, соответствующая 1-й степени поражения, была выявлена у 6,98±3,88% обследуемых, в остальных 93,02±3,88% случаев мы наблюдали нормальную кольпоскопическую картину. Рецидив кондилом и 1-я степень поражения через 12 мес встречались с одинаковой частотой - по 2,33±2,30% Нормальная кольпоскопическая картина была у 95,35±3,21% пациенток через 12 мес от начала лечения. Кольпоскопическая картина в процессе проведенного лечения представлена на рис. 2.
Частота различных типов ВПЧ представлена в таблице. Достоверно чаще в нашем исследовании был выявлен ВПЧ 16-го типа (р<0,01; р/<0,05), а также ассоциации разных типов ВПЧ (р2<0,01, р3<0,001).
При типировании ВПЧ через 6 мес после начала лечения элиминация вируса произошла у 79,07% пациенток. Через 12 мес элиминацию вируса выявили у93,02% женщин (рис. 3, 4).
Полученные данные свидетельствуют об эффективности комбинированного лечения с применением препарата Изопринозин у женщин с ХЦ, ассоциированным с папил-ломавирусной инфекцией.
Таким образом, адекватная иммунотерапия, проведен -ная с использованием Изопринозина, способствует элиминации ВПЧ у 93,02% пациенток.
Немаловажным преимуществом препарата Изопринозин в сравнении с другими иммуномодуляторами является наличие лекарственной формы для перорального приема, ко-
торая особенно приветствуется пациентками, учитывая продолжительность необходимого эффективного курса лечения. Прием препарата перорально значительно предпочтительнее по сравнению с другими формами введения, так как не требует ежедневной помощи медицинского персонала и исключает возможные осложнения, связанные с внутримышечными и внутривенными инъекциями, при сохранении терапевтической эффективности. Доступность применения препарата позволяет широко применять инозин пранобекс (Изопринозин), не нарушая привычный образ жизни пациенток [9].
Выводы
1. При обследовании пациенток с ХЦ, ассоциированным с ВПЧ, цитограмма, соответствующая LSIL и ASCUS, встречалась в 25,58±6,65 и 23,26±6,44% соответственно.
2. Достоверно чаще до начала комплексного лечения у пациенток с ХЦ, ассоциированным с ВПЧ высокого онко-генного риска, наблюдалась аномальная кольпоскопическая картина (р<0,001).
3. Среди различных вариантов ВПЧ достоверно чаще преобладал ВПЧ 16-го типа (р<0,01), а также ассоциации разных типов ВПЧ высокого онкологического риска (р<0,01).
4. Применение препарата Изопринозин способствовало элиминации вируса и выздоровлению у 93,02% пациенток.
Литература/References
1. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Буянова Н.В. Тактика ведения пациенток с заболеваниями шейки матки при персистирующей ВПЧ-инфекции: возможности комбинированного лечения. Гинекология. 2014; 16 (6): 12-5. / Radzinskii V.E., Ordiiants I.M., Buianova N.V. Taktika vedeniia patsientok s zabolevaniiami sheiki matki pri persistiruiushchei VPCh-infektsii: vozmozhnosti kombinirovannogo leche-niia. Ginekologiia. 2014; 16 (6): 12-5. [in Russian]
2. Долгушина В.Ф., Ахматова А.Н., Телешева Л.Ф. и др. Персистенция папилломавирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом. Уральский мед. журн. 2010; 3: 91-4. / Dolgushina V.F., Akhmatova A.N., Telesheva L.F. i dr. Persistentsiia pa-pillomavirusnoi infektsii u zhenshchin s khronicheskim tservitsitom. Ural'skii med. zhurn. 2010; 3: 91-4. [in Russian]
3. Прилепская В.Н., Новикова Е.П. Возможности раннего лечения и профилактики папилломавирусной инфекции. Гинекология. 2013; 15 (1): 94-7. / Prilepskaia V.N., Novikova E.P. Vozmozhnosti rannego lecheniia i profilaktiki papillomavirusnoi infektsii. Ginekologiia. 2013; 15 (1): 94-7. [in Russian]
4. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А.. Бутко Т.М. Перинатальные потери. Резервы снижения. М.: Литтера, 2008. / Pestrikova T.Iu., Iurasova E.A.. Butko T.M. Perinatal'nye poteri. Rezervy snizheniia. M.: Littera, 2008. [in Russian]
5. Савельева И.В., Полянская И.Б., Иванова О.В. Опыт использования инозина прона-бекса при ВПЧ-ассоциированных поражениях слизистых оболочек и кожи у женщин. Рус. мед. журн. 2015; 20: 1209-12. / Savel'eva I.V., Polianskaia I.B., Ivanova O.V. Opyt ispol'zovaniia inozina pronabeksa pri VPCh-assotsiirovannykh porazheniiakh slizi-stykh obolochek i kozhi u zhenshchin. Rus. med. zhurn. 2015; 20: 1209-12. [in Russian]
6. Arbelaez A, Gongora S, Fernandez D at el. Detection of human papillomavirus in placenta. Eurogin. Final program and abstracts, 2010.
7. Кустова М.А., Кравченко С.С., Теслова О А. и др. Вирус папилломы человека у новорожденных при генитальной папилломавирусной инфекции матери. Мед. журн. 2013; 2 (44): 93-6. / Kustova MA., Kravchenko S.S., Teslova OA i dr. Virus pa-pillomy cheloveka u novorozhdennykh pri genital'noi papillomavirusnoi infektsii materi. Med. zhurn. 2013; 2 (44): 93-6. [in Russian]
8. Доброхотова Ю.Э., Венедиктова М.Г., Гришин И.И. и др. Комплексное лечение дисплазии шейки матки умеренной и тяжелой степени на фоне ВПЧ-инфек-ции. Гинекология. 2015; 17 (1): 8-12. / Dobrokhotova Iu.E., Venediktova M.G., Gris-hin I.I. i dr. Kompleksnoe lechenie displazii sheiki matki umerennoi i tiazheloi stepe-ni na fone VPCh-infektsii. Ginekologiia. 2015; 17 (1): 8-12. [in Russian]
9. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Юрасов И.В. Медикаментозная терапия в практике акушера-гинеколога. М.: Литтерра, 2011. / Pestrikova T.Iu., Iurasova E.A., Iura-sov I.V. Medikamentoznaia terapiia v praktike akushera-ginekologa. M.: Litterra, 2011. [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Пестрикова Татьяна Юрьевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ. E-mail: typ50@rambler.ru
Панфилова Юлия Олеговна - заочный аспирант каф. акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО ДВГМУ, врач акушер-гинеколог КГБУЗ Уссурийская центральная городская больница. E-mail: pan-love@mail.ru
