CC BY
69
ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН ГРУППЫ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА
А.У. Хамадьянова, А.Ф. Фазлутдинова
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Башкирский государственный медицинский университет ул. Батырская, 41, Уфа, Россия, 450106
На этапе планирования и подготовки к беременности проведено углубленное исследование и лечение 296 женщин. 78 пациенток (1-я основная группа) и 11 в группе сравнения страдали хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом в стадии ремиссии и 105 (2-я основная группа) и 102 контрольная группа — инфекциями нижнего отдела гениталий. В 1-й группе выявлены недостаточность ферментативного звена АОС и состояние эндогенной интоксикации в сочетании со сниженным уровнем свободнорадикальных реакций. Сочетанное применение плазмафереза и энтеросорбции у данного контингента больных дало положительные результаты. Для 2-й группы больных предложена и клинически апробирована схема сорбционно-пробиотической терапии, что позволило снизить частоту прерывания беременностей в ранние сроки в 1,8, преждевременных родов — в 2,2 раза.
Ранние потери беременности — одна из наиболее актуальных проблем практического акушерства. Высокая частота самопроизвольных выкидышей первого триместра (15% диагностированных беременностей) и их полиэтиологичность постоянно создают диагностические, терапевтические и экономические проблемы [6, 7].
Среди множества причин самопроизвольного аборта генитальная и экстра-генитальная инфекция занимает видное место. Такие заболевания, как хроническое воспаление матки и придатков, органов мочевыделения, рецидивирующие кольпиты, вагинозы, заболевания, передающиеся половым путем, хронические экстрагенитальные очаги инфекции с частыми рецидивами зачастую являются прегравидарным фоном, оказывающим крайне негативное влияние на гестаци-онный процесс. Высокий уровень генитальных инфекций и нарушений микро-биоциноза влагалища приводит к увеличению числа самопроизвольных выкидышей в 13 раз, хориоамнионита в 3 раза [2].
К настоящему времени установлено, что инфицирование родового канала и плодных оболочек происходит восходящим путем. Это является серьезной угрозой для нормального развития беременности в любом ее сроке [5]. При этом в патогенезе самопроизвольного выкидыша большое значение придается бактериальной фосфолипазе А2, которая оказывает стимулирующее влияние на синтез арахидоновой кислоты в плодных оболочках с развертыванием биохимического каскада простагландиновой стимуляции сократительной активности матки [8, 9].
Известно, что выяснить конкретную причину и патогенез нарушений, ведущих к невынашиванию, в процессе беременности намного сложнее, чем до ее наступления. Эту задачу можно решить только путем тщательного обследования женщины на этапе планирования беременности и подготовки к ней, что позволяет выявить и устранить имеющиеся неблагоприятные факторы, отражающиеся на те-
чении и исходе беременности [4]. Однако вопросы по прегравидарной подготовке женщин с бактериальной и/или вирусной инфекцией изучены недостаточно и требуют дополнительного анализа.
Целью исследования явилась разработка системы диагностических и лечебно-профилактических мероприятий на этапе планирования беременности у женщин высокого инфекционного риска.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 296 пациенток репродуктивного возраста. Из числа обследованных мы исключили женщин с тяжелыми эндокринными, аутоиммунными и экстрагенитальными заболеваниями, которые сами по себе могли быть причиной невынашивания беременности. Пациентки в зависимости от характера генитальной инфекции разделены на 2 группы: в 1-ю основную группу вошли 78 больных, страдающих хроническим рецидивирующим сальпингоофоритом (ХРСО) в стадии ремиссии; во 2-ю основную — 105 женщин с инфекцией нижнего отдела гениталий. Больным обеих групп на этапе планирования беременности проводилось комплексное лечение по разработанной нами методике.
Контрольную группу для 1-й основной группы составили 15 здоровых женщин, группу сравнения — 11, которые получали общепринятое лечение. Для 2-й основной группы контролем служили 102 больные с инфекцией нижнего отдела половых путей, лечение у которых проводилось по общепринятой схеме.
Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование с применением общеклинических, биохимических, биофизических, микробиологических, иммунологических методов. Диагноз ХРСО ставился на основании клинических данных, лапароскопии, УЗИ, ультрасонографии. Определение хламидий, мико-плазм, уреаплазм, цитомегаловируса, вируса простого герпеса проводили с помощью полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции.
У больных 1-й группы длительность ХРСО колебалась от 2 до 13 лет, частота рецидивов в год — от 3 до 7. Нарушениями менструальной функции страдали 47 женщин, преимущественно (39) по типу альгоменореи, первичным бесплодием — 11, вторичным — 45. В комплекс обследования помимо вышеуказанного входило определение в сыворотке крови содержания молекул средней массы (МСМ) [1], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом осаждения в 3,75% растворе полиэтиленгликоля. Изучали особенности перекисного окисления липидов (ПОЛ) методом регистрации железоиндуцированной хемилюминис-ценции (ЖИХЛ) сыворотки крови на аппарате Хемилюминомер — 003 с компьютерным обеспечением. Анализировали спонтанное свечение, амплитуду быстрой вспышки, светосумму свечения, которые выражали в относительных единицах к эталону свечения, суммарный световой поток которого составил 5,1 х105 квант/с. Параллельно исследовали состояние антиоксидантной системы (АОС) путем определения активности в эритроцитах антирадикальных и антиперекисных ферментов — супероксиддисмутазы (СОД) и каталазы.
На фоне базисной терапии у 24 больных 1-й группы проводили дискретный плазмаферез (ПА). Всего на курс 3 сеанса с интервалом 2—5 дней в сочетании
ХамадьяноваА.У., ФазлутдиноваА.Ф. Прегравидарная подготовка женщин группы высокого...
с энтеросорбцией (ЭС). С этой целью применяли поливалентный лигниновый энтеросорбент полифепан в суточной дозе 0,5 г на 1 кг массы тела в течение 10 дней.
Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи программы Statistica for Windows 97 с использованием t-критерия Стьюдента.
Анализ полученных результатов показал, что у больных с ХРСО в стадии ремиссии имеют место недостаточность ферментативного звена АОС и состояние эндогенной интоксикации, что сочетается со снижением свободнорадикаль-ных реакций.
Применение ПА и ЭС оказало положительное влияние на активность изученных ферментов. В результате проведенного лечения активность каталазы и СОД повысилась в среднем до уровня, характерного для здоровых женщин. Напротив, при завершении традиционной терапии достоверных изменений в их активности не отмечено.
Концентрации МСМ и ЦИК до лечения и после традиционной терапии достоверно превышали показатели в контрольной группе. У больных, получивших ПА и ЭС, уровень МСМ после завершения курса лечения оказался ниже исходного в 3,9, ЦИК — в 1,6 раза.
Наблюдение за ближайшими и отдаленными (от 6 мес до 3 лет) результатами у больных 1-й группы показало, что стадия стойкой стабилизации состояния наступила у 97% женщин и у 62% — группы сравнения, в отдаленные сроки рецидивы заболевания отмечены в 5,6% и 32% соответственно. В период длительной ремиссии (2—3 г.) беременность наступила и благополучно завершилась срочными родами у 7 женщин.
Таким образом, сочетанное применение ПА и ЭС является патогенетически обоснованным методом лечения больных с ХРСО. Оно эффективно корригирует перекисное окисление липидов и антиоксидантную защиту, устраняет явления эндогенной интоксикации, позволяет улучшить качество жизни и в ряде случаев восстановить репродуктивную функцию женщины.
Среди 207 больных, страдающих инфекцией нижнего отдела гениталий, бактериальный вагиноз (БВ) выявлен у 91 (41%), вагинальный кандидоз (ВК) — у 63 (30,4%), неспецифический вагинит — у 53 (25,6%). Для больных 2-й основной группы (105) нами разработана система лечебно-профилактических мероприятий, включающая применение сорбентов и прибиотиков, направленная на снижение эндотоксикоза и коррекцию дисбиотических нарушений.
За 2 месяца до планируемой беременности пациентам назначали:
— Полисорб МП по 3,0 3 раза в день перорально в виде водной взвеси за 1 час до еды в течение 10 дней;
— Полисорб МП интравагинально в виде спринцевания 2% водным раствором в течение 10 дней;
— Эуфлорин L и Эуфлорин В перорально по 20 мл 2 раза в день во время еды в течение 2 месяцев. Суточное поступление лактобактерий составляло 4х109 — 6х109 и бифидобактерий — 4х109 — 6х109.
— Эуфлорин L интравагинально в виде вагинальных тампонов в течение 10 дней, экспозиция 6 часов.
При ВК с целью деконтаминации кишечного и влагалищного биотипов дополнительно на этапе планирования беременности назначался дифлюкан в дозировке 150 мг однократно перорально.
Энтеросорбент Полисорб МП (медицинский пероральный) производства ЗАО «Полисорб» г. Челябинск разрешен к применению приказом МЗ РФ № 50 от 13.02.1996 г. (регистрационное удостоверение № 96/50/11). Препарат обладает бакаглютинирующей способностью, выводит из организма бактерии и их токсины, антигены, биологически активные вещества, избыток нормальных метаболитов (креатинин, аммиак, холестерин и др.). Интегральным результатом его действия является функциональная разгрузка органов и систем, ответственных за де-токсикацию.
Пробиотические препараты Эуфлорин L и Эуфлорин В производства ООО Межотраслевого научно-производственного комплекса «Приоритет» г. Екатеринбург и ООО «Бифилюкс» г. Москва (рег. уд. № 001724.Р.643.09.2000). В 1 мл Эу-флорина L содержится не менее 1х108 КОЕ живых активных лактобактерий: L. Plantharum, L. Acidophilus. Эуфлорин В в 1 мл содержит не менее 1х108 КОЕ живых активных бифидобактерий трех видов: B. Adolescentis MC — 42; B. Bifi-dum 741; B. Longum 379 M.
При выявленной инфекции урогенитального тракта лечение проводилось обоих супругов. При обнаружении хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза в комплексе лечения применялись: вильпрафен 500 мг 2 раза в день в течение 14 дней; виферон — 2 per rectum 2 раза в день 10 дней; дифлюкан 150 мг перорально, однократно; курс пробиотиков в течение 2 месяцев.
После контроля эффективности лечения по данным клинико-лабораторных исследований супругам разрешалось планирование беременности.
Всем беременным женщинам 2-й основной группы проводились профилактические курсы в I, II и III триместрах.
После проведенной прегравидарной подготовки излеченность БВ во 2-й основной группе составила 93,5%, в контрольной — 77,8%; ВК — 91,2% и 79,3%; НВ — 94,2% и 78,6% соответственно. Санация была неэффективной у 3,7% женщин основной и у 22,2% — контрольной групп, где наблюдались осложнения в виде вагинального кандидоза. При динамическом наблюдении через 2 месяца положительный эффект от проведенного лечения сохранился у 88,6% женщин основной группы и у 59,8% — контрольной.
Предложенная нами схема прегравидарной подготовки с профилактическими курсами во время беременности у женщин с инфекцией нижнего отдела гениталий позволила снизить частоту прерывания беременностей в ранние сроки в 1,8 раза, частоту преждевременных родов — в 2,2 раза, преждевременного излития околоплодных вод — в 1,8 раза, реализации внутриутробной инфекции у новорожденных — в 2 раза и сократить сроки пребывания в стационаре до и после родов на 5,33 дня.
ХамадьяноваА.У., ФазлутдиноваА.Ф. Прегравидарная подготовка женщин группы высокого...
ЛИТЕРАТУРА
[1] Габриэлян Н.И., Липатова В.И. Опыт использования показателей средних молекул в крови для диагностики нефрологических заболеваний // Лаб. Дело. — 1984. — № 3. — С. 138—140
[2] Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О.В. Макарова, В.А. Алешкина, Т.Н. Савченко. — М., 2007. — 462 с.
[3] Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. — Спб., 2001. — 364 с.
[4] Медведев Б.И., Казачкова Э.А., Мокринская Е.А. и др. Организационные и медицинские технологии перинатальной помощи в женской консультации. — Челябинск, 2005. — 52 с.
[5] Радзинский В.Е., Кондратьева Е.К., Милованов А.П. Патология околоплодной среды. — Киев: Здоров'я, 1993. — 125 с.
[6] Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности. — М., 2001. — 168 с.
[7] Bengtson J.M., van Marter L.J., Barss V.A. et al. Pregnansy outcome after premature rupture of the membranes at or before 26 weeks gestation // Obstet. Gynecol. — 1989. — Vol. 73. — P. 921—927.
[8] Lament R.F., Anthony F., Myatt L. et al. Production of prostaglandin E2 by human amnion in vitro in response to addition of media conditioned by microorganisms associated with chorioamnionitis and pretern labor // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1990. — Vol. 162. — P. 819—825.
[9] Libman M.D., Dascol A., Kramer M.S. et al. Strategies for the prevention of neonatal infection with Herpes Simplex virus: a decision analysis // Rev. Infect. Dis. — 1991. — № 13. — P. 1093—1104.
PREGRAVIDITY PREPARATION OF HIGH INFECTION RISK-GROUP FEMALES
A.U. Khamadyanova, A.F. Fazlutdinova
Department of Obstetrics and Gynecology of № 1 Bashkirian state of medical university
Batyrskaya str., 41, Ufa, Russia, 450106
The thorough study and the treatment 296 women is carried out in the stage of planning and preparation for the pregnancy. 78 patients (1st basic group) and 11 in comparison group suffered chronic relapsing salpingooforition in the stage of remission and 105 (2nd basic group) and 102 control group — by infections of lower division of genitals. In the 1st group are revealed the insufficiency of fermentative component AOS and the state of endogenous intoxication in combination with the decreased level of free-radical reactions. Combinational application of plazmaferesis and enteroab sorption in this contingent of patients gived a positive results. The sceme of sorption — probiotical therapy is proposed and clinically approved for 2nd group of patients, what made it possible to reduce the frequency of the reduce of pregnancy in the early periods in 1,8 times, premature labour — in 2,2.
