CC BY
147
I. ДИАГНОСТИКА
УДК 6 ,5 /53-002 ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ ВРАЧЕЙ В ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОЙ ФЛЕГМОНЫ
ОБ АВТОРАХ
Байжаркинова Аяш Болдыбаевна - ассистент, кафедра ОВП, ЗКГМУ имени М. Оспанова, д.м.н.; Н.А.Акатаев - заведующий кафедрой повышения квалификации и непрерывного образования ЗКГМУ имени М. Оспанова, к.м.н., профессор; И.Р.Хакимов - врач -хирург ГП№1; Г.Б.Абубакиров - заведующий хирургическим отделением МЦ ЗКГМУ имени М. Оспанова
Ключевые слова
преемственность диагностики и лечения, глубокая флегмона шеи, ошибки и осложнения диагностики, КТ шеи, хирургическое лечение.
ОКОЛОПИЩЕВОДНОЙ КЛЕТЧАТКИ ОБЛАСТИ ШЕИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕПСИСОМ, СЕПТИЦЕМИЕЙ И ГНОЙНЫМ ПЛЕВРИТОМ
Байжаркинова А.Б., Акатаев Н.А., Хакимов И.Р., Кононенко А.Ф., Абубакиров Г.Б., Ахметкалиев С.С.
Кафедра ОВП№2, Медицинский центр Западного-Казахстанского государственного медицинского университета им. Марата Оспанова, Городская поликлиника №1, Актобе, Казахстан
Аннотация
Описан клинический случай успешного лечения больной с глубокой флегмоной шеи, благодаря преемственности врачей стационара и поликлиники.
Сепсиспен, септицемиямен жэне ipiœfli плеврилмен аскынган мойын жа^ньщ ецеш жанында^ талшыныныц терец флегмонаны диагностикалаудагы жэне емдеyдегi дэр^ерлердщ сабактасты™
ТYЙiн сездер
диагностика мен емнщ сабактастыгы, мойынныц терец флегмонасы, диагностиканыц кателер1 мен аскынулары, мойынныц KT, хирургиялык емдеу.
Байжаркынова А.Б., Акатаев Н.А., Хэюмов И.Р., Кононенко А.Ф., Абубэюров Г.Б., Ахметкалиев С.С
Марат Оспанов атындаш Батые Казакстан мемлекеттк медицина университетшщ медициналык орталыш № 2 ЖДТ кафедрасы, Актебе к- №1 Кдлалык, емханасы, Актебе к-, Казахстан
Ацдатпа
Стационар мен емхана дэр1герлершщ сабактастыгыныц аркасында аурудыц мойындагы терец флегмонасымен нэтижел1 емдеуд'щ клиникалык окигасы сипатталады.
Continuity of doctors in the diagnosis and treatment of deep phlegmon of periesophageal fiber of neck, complicated by sepsis, septicemia and purulent pleurisy
ABOUT THE AUTHORS
Bayzharkinova Ayash Boldybaevna - an assistant, Department of AFP WKSMU named after M. Ospanov, dr. med.; N.A. Akataev - head of Training and Continuing Education department, WKSMU named after M. Ospanov, can. med., professor; I.R.Hakimov - a surgeon of CP №1;
G.B.Abubakirov - head of the surgical department of MC WKSMU named after M. Ospanov
Key words
Continuity of diagnosis and treatment, deep abscess of the neck, errors and complications diagnosis, CT of neck, surgical treatment.
Bayzharkinova A.B., Akatayev N.A., Khakimov I.R., Kononenko A.F., Abubakirov G.B., Akhmetkaliev S.S.
Medical center of the West Kazakhstan Marat Ospanov State Medical University, Aktobe city clinic N.1, Aktobe, Kazakhstan
Abstract
There is a description of a clinical case of successful treatment of patients with deep neck phlegmon, thanks to the continuity of hospital doctors and clinics.
Актуальность темы: В настоящее время проблема своевременной диагностики острой гнойной флегмоны области шеи остается актуальной.
Введение
Имея в виду анатомическое строение шеи, то топографическая классификация флегмон шеи несовершенна. Ограничение каждого слоя пятью фасциями шеи, при проникновении инфекции в рыхлые клетчаточные пространства флегмоны обусловливается быстрым распространением воспалительного процесса в глубокие слои. Они могут иметь различное расположение и представляют серьезную опасность для жизни больных. Степень распространенности воспалительного процесса зависит от состояния реактивности организма больного. Между флегмоной и абсцессом нельзя провести четкой грани. Абсцесс отличается от флегмоны лишь наличием пиогенной оболочки, следовательно, механического ограничения для перехода воспаления в разлитую форму (флегмону) чаще не существует. С другой стороны, даже наличие пи-огенной оболочки нередко не препятствует (особенно при промедлении с оказанием помощи) превращению абсцесса в флегмону или наоборот, флегмоны отграничиваются и абсцедиру-ются. В зависимости от локализации различают абсцессы и флегмоны шеи: поверхностные и глубокие, (превисцерального и ретровисцерально-го пространства) односторонние, двусторонние и центральные, флегмоны боковой поверхности; верхние и нижние флегмоны задней поверхности и др. Лишь в некоторых из них в названии отражается топографо-анатомическая локализация: подчелюстная, подбородочная и флегмона сосудистого пространства. Это связано с разнообразием источников возникновения и отсутствием полной изоляции между фасциальными пространствами шеи. Большинство флегмон локализуется на передней и боковой поверхностях шеи. Почти половину всех флегмон шеи составляют подчелюстные флегмоны и флегмоны сосудистого пространства.
Этиология и патогенез возникновения флегмоны шеи обширны, причиной может стать как самостоятельное развитие (при травмах и проникновении через поврежденные участки болезнетворных микроорганизмов), так и осложнение после перенесенных заболеваний. Нагноение врожденных боковых кист и свищей шеи, все виды ангин (фолликулярная, катаральная, ла-кунарная и тому подобные), также бывает причиной развития флегмоны. Воспаления органов
слуха (отиты), стоматологические заболевания (кариес, гингивит, пародонтоз, остеомиелит), места вскрытия абсцессов, поражения шейного отдела позвоночника или затылка могут приводить к возникновению флегмоны шеи. К примеру, у детей флегмона может провоцироваться гемофильной инфекцией. При укусах собак, в мягкие ткани проникает бактерия Раз^ге!!а ти^о^а, что способствует развитию флегмоны с коротким инкубационным периодом (6-20 часов). Но такие случаи, к счастью, редки.
Диагностика глубокой флегмоны шеи может быть затруднена из-за отсутствия четких признаков заболевания. При небольших флегмонах, глубоко залегающих, внешние кожные проявления на шее могут отсутствовать. Температура тела субфебрильная. Проявления интоксикационного синдрома выражены слабо. А вот наружные или обширные флегмоны шеи выявить гораздо проще, при этом отмечается заметная гиперемия, припухлость, флюктуация и выраженная болезненность, сопровождающаяся напряжённостью кожи. Общее состояние больного представляется в виде тяжёлого или со средней степенью тяжести. Одним из тяжелейших заболеваний, зачастую приводящих к летальному исходу, может стать глубокая флегмона шеи.
В симптоматике флегмон и абсцессов различают острую стадию и подострую стадию заболевания, основные ее формы: серозная, гнойная, гнилостная, некротическая, анаэробная и молниеносная. Глубокая флегмона тяжелой формы развивается анаэробами: пептококки, бактероиды, кластридии и пр., которые могут существовать вне кислорода. Она выходит за пределы одной области, захватывая одновременно соседние, и появляется клиника тяжелейшей интоксикации и носит злокачественный характер, когда больные погибают в первые 2-ое суток.
Возбудители: золотистые стафилококки, реже стрептококки, и ассоциации их, протей, кишечная и синегнойная палочки. Нередко в возникновении флегмон, наряду с гноеродными кокками, участвуют фузоспириллярная анаэробная микрофлора, обитающая в полости рта и глотке, а также кишечная палочка, возбудителя тифа и паратифа и даже 0!.рег1г1пдепз Cl.oedematiens.
Хроническая форма флегмоны может появиться при пониженной вирулентности патогенных микроорганизмов и повышенной сопротивляемости организма пациента. Сопровождается развитием деревянистого инфильтрата, плотного на ощупь. Кожные покровы в области воспалительного процесса имеют синюшный оттенок.
Чаще всего оториноларингологам приходится встречаться с флегмонами сосудистого пространства. Диагностика и лечение одонтогенных абсцессов и флегмон в околоушно-жевательной, зачелюстной, крыловидно-челюстной областях, в зоне челюстно-язычного желобка, языка и дна полости рта относятся к компетенции стоматологов. При таких флегмонах существует опасность развития аррозии сосудов, тромбофлебита и тромбоза внутренней яремной вены с септическими осложнениями. Глубокая флегмона шеи - тяжелое и опасное заболевание согласно литературным данным в 51% случаев флегмоны « сосудистого « пространства шеи протекают с отсутствием или слабой выраженностью местных и общих симптомов, которые характерны для тяжелых нагноительных процессов.
Наибольшую опасность представляют глубокие флегмоны шеи - нижнего отдела ее передней поверхности и сосудистого пространства. При их прогрессировании, как правило, развивается передний или задний медиастинит. Глубокие флегмоны нижнего отдела передней поверхности шеи обычно являются следствием гнойного тиреои-дита или струмита, реже - острого лимфаденита. Отмечаются припухлость и болезненность в области передней поверхности нижней половины шеи. Появляется разлитая припухлость пе-реднебоковой поверхности шеи с напряжением тканей, кожа цианотично - багровая.
Больной старается держать голову неподвижно, несколько наклонив ее в сторону поражения. Общее состояние больного резко нарушено, температура тела повышена, глотание затруднено или болезненно, наблюдаются выраженная общая интоксикация, иногда слюнотечение, тризм и запах изо рта. В самых тяжелых случаях воспаление по парависцеральным пространствам распространяется на другую сторону шеи.
При флегмоне верхней части сосудистого пространства максимальная припухлость находится в области сонного треугольника позади угла нижней челюсти. Она распространяется на подчелюстную область, область околоушной слюнной железы и вниз до гортани. На уровне ниже подъязычной кости локализуются так называемые передневерхние флегмоны шеи, исходящие из нагноившихся срединной кисты, пред-гортанных лимфатических узлов или слизистой сумки Буайе.
Однако вначале припухлость шеи при наружном осмотре часто не выявляют. Боли могут быть сильными. Температура тела достигает высоких цифр. Отмечается общая интоксикация, иногда изменения голоса и затруднение дыхания вслед-
ствие сдавления трахеи и вовлечения в процесс возвратных нервов.
Особо неблагоприятно флегмона шеи протекает у пожилых пациентов и на фоне сопутствующих заболеваний, таких как туберкулез, болезни крови, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ИБС, атеросклероз, хронический алкоголизм, патологическое ожирение и др. Для успешного лечения больного с флегмоной шеи необходимо тесное взаимодействие оториноларинголога, хирурга, стоматолога, анестезиолога-реаниматолога.
Флегмона шеи, расположенная на передней части, в области пищевода и глотки, вызывает неприятные ощущения при глотании и дыхании. Отмечаются сильные боли, особенно при глотании в области шеи (или за грудиной при более сильной локализации процесса), дисфагия, вынужденное положение головы и болезненность при ее движениях, локальная болезненность при пальпации латерально и кзади от гортани и трахеи. Однако вначале припухлость шеи при наружном осмотре часто не выявляют. Общее состояние больного резко нарушено, температура тела повышена, глотание затруднено или болезненно, наблюдаются выраженная общая интоксикация, иногда слюнотечение, тризм и запах изо рта.
Особое место занимают флегмоны шеи, развившиеся в качестве осложнения верхушечной формы мастоидита. Гной поступает под грудино-ключично-сосцевидную мышцу или непосредственно в ее влагалище. На шее под сосцевидным отростком появляется плотный инфильтрат. При прорыве гноя медиальнее двубрюшной мышцы образуется более глубокий абсцесс. Эти воспалительные процессы относятся к боковому треугольнику шеи.
Флегмона подчелюстной области обычно развивается из нагноившихся подчелюстных лимфатических узлов вследствие одонтогенной инфекции.
Список осложнений при флегмоне шеи: сепсис, абсцессы, менингиты - от больного органа через кровь, асфиксия - при передавливании гнойным мешком дыхательных путей, кровотечения - от разрывов сосудов гнойными массами, проникновение гноя в полые органы. Осложнения при флегмоне шеи могут привести к летальному исходу, поэтому очень важны своевременная диагностика заболевания и немедленное лечение.
Помимо вышеперечисленных осложнений, процесс может переходить на костную ткань, сухожилия и мышцы. Риск смертельного исхода
при флегмоне шеи увеличивается из-за анатомического строения, наличия крупных кровеносных артерий, близости к головному мозгу. Ошибки диагностики связаны с тем, что не учитывалась возможность в диагностике флегмон с отсутствием выраженных симптомов. Ошибки лечебной тактики заключались в выполнении операции на поздних стадиях флегмон, а также в недостаточно широком дренировании очага воспаления. Очень ценным методом диагностики флегмон пространства шеи является метод рентгенодиагностики - рентгенография шеи в боковой проекции и КТ.
Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии кожи нет, что затрудняет диагностику процесса. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз.
Нераспознанное вовремя воспаление приводит к распространению токсинов и ферментов, разрушающих ткани по всему организму. Диагностика глубоко залегающих воспалений проводится путем исключений туберкулезных затеков, злокачественных образований и лимфогранулематоза. Окончательный диагноз выводится после анамнеза предыдущих заболеваний, которые могли вызвать появление флегмоны шеи. Иногда отмечается развитие газовой анаэробной инфекции. Данное состояние сопровождается высокой температурой, болевым синдромом в пораженной области с пульсирующим характером болей, тошнотой и рвотой, бледностью кожных покровов. В крови определяется повышенный уровень С - реактивного белка, лейкоцитоз, усиленное повышение СОЭ, пониженный уровень гемоглобина и эритроцитов. Острая форма воспалительного процесса приводит к интоксикации организма, ухудшению анализов крови, скорость оседания эритроцитов доходит до 40-50 мм/ час. Как правило, для острых флегмон характерно стремительное начало с резким повышением температуры до 40°С, порою и выше; общая интоксикация, которая сопровождается жаждой, недомоганием, головной болью, ознобом.
Лечение больных должно состоять в широкой хирургической обработке флегмон в максимально ранние сроки от начала заболевания. Как правило, хирургическая обработка гнойного очага флегмон « сосудистого « пространства шеи осуществляется наружными доступами. Одновременно с хирургическим лечением необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, десенсибилизирующие препараты и витамины, инфузион-ную терапию.
Операция при флегмонах шеи - сложное вмешательство, сопряженное с возникновением осложнений. Поэтому готовиться к операции по поводу флегмоны всегда нужно очень тщательно
Экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза.
Цель и задача нашей работы: Основываясь на многолетнем опыте врачей ЗКГМУ имени Марата Оспанова можно твердо сказать, что любой общий хирург лечил флегмоны различной части тела и встречался с трудностью в вопросах диагностики глубокой флегмоны шеи. Мы решили поделиться опытом о преемственности врачей в своевременной диагностике глубокой флегмоны пространства шеи в аспекте, представляющем интерес для всех клиницистов: отоларингологов, хирургов, челюстно-лицевых хирургов. Примеров за период практической работы хирургом - немало, приводим один из них.
Клинический пример
Больная А.Г., 1990г.р. обратилась 11.10.10г. в ГП№1 к ЛОР - врачу- патологии нет. При этом консультация ассистента кафедры ОВП№2 совместно с молодым хирургом поликлиники в затруднительном положении, когда лор врач - не находит своих заболеваний. Жалобы больной на общую слабость, высокую 1?, Объективно: тахикардия, изменений со стороны кожи области шеи нет, пальпация не дает информации, поэтому мы считаем необходимым упомянуть о трудностях врача, ответственного за судьбу больной с нечеткими симптомами глубокой флегмоны с 4-х дневной давностью заболевания. Больная обратилась в то время, когда для Р-обследования кабинет не работал. Опираясь на опыт интуиции, именно обратило внимание, что у больной слюнотечение при тяжелом ее состоянии, поэтому больную направили на «скорой» в дежурную клинику хирургии -Медицинский Центр ЗКГМУ имени Марата Оспанова с диагнозом «Глубокая флегмона шеи, сепсис».
Изучая ретроспективно историю болезни №11760 данной больной А.Г.1990 г.р., дежурный хирург выставил диагноз при поступлении 11.10.10г 16ч.30: «Шейный лимфаденит, флегмона шеи?»
В хирургическом отделении у больной с флегмоной шеи имелись симптомы выраженной интоксикации - вялость, недомогание, повышение температуры тела и головная боль. Отмечался лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ до 40- мм/час. В стационаре проведено Р- обследование грудной клетки, осмотрена больная дежурным хирургом, доцентом, зав отделением хирургии и руководителем кафе-
дры ЛОР. Состояние больной от консервативной терапии не улучшилось. В посеве крови на стерильность - роста нет.
После телефонной связи ассистента кафедры ОВП№2 о состоянии больной, направленной в МЦ ЗКГМУ, получена информация от профессора, что в отделении рентгенологии кабинете КТ от 13.10.10. дано заключение: «КТ картина характерна для флегмоны околопищеводной клетчатки» и рентгеноскопия грудной полости, где выявлен правосторонний гнойный плеврит. Несмотря на массивную противовоспалительную, дезинтокси-кационную терапию, симптомы интоксикации нарастали, степень интоксикации характеризовали высокие цифры ЛИИ (от 4 до 6 и выше), появились не только признаки сепсиса, но и септицемией. Проведена 13.10.10. 13ч.15 под м/а 0,25%-40мл. Sol. Novocaini пункция грудной клетки справа, аспирация гноя в 7-м межреберье справа по за-днеподмышечной линии, дренирование по Бюл-лау. В этот же день, т.е. 13.10.10. в 15ч.10-15ч.50 выполнена под интубационным наркозом операция- вскрытие глубокой флегмоны шеи. В продольном направлении по переднему краю левой грудино-ключичной мышцы сделан разрез, гнойник найден в области сосудистого пучка, где обнаружено эррозивное кровотечение внутренней яремной вены, которая перевязана ниже аррозии, дренирование и глубокой флегмоны шеи слева.
В реанимационном отделении почти 5-дней больной проводилась массивная антибактериальная, гипосенсибилизирующая, кардиотоническая, дезинтоксикационная, заместительная терапия. В дальнейшем - переливание одногруппной эр-массы, плазмы и р-ры кровозаменителей. Рану на шее ежедневно орошали стерильным раствором хлористого натрия в концентрации 10%-400 мг/л. И смена асептической повязки. Дренажи удалены по мере прекращения гноя из ран области шеи слева и из грудной полости справа. Осмотром дежурных хирургов, реаниматологов, терапевтов,
Литература
1. Захаров Ю.С. Сов мед 1991; 3: 69-71.
2. Шишкин С.А., Бобров В.М., Молчанова Л.И. Казан мед журн 1991; 4: 310.
3. Гостищев В.К., Федоровский Н.М. Хирургия 1994; 4: 48-50.
4. Микина Г.М., Копылов А.А., Горюнов Г.Г. Всероссийский 15-й съезд оториноларингологов,: Материалы. С-Петербург 1995; 427-430.
5. Фоминых Т.Я. Вестн оторинолар .1996; 5: 46-47.
6. Бобров В.М. Вестн оторинолар. 1997; 6: 32-35. Флегмона шеи
7. Бобров В.М., Лысенко В.А. Источник: www. mediasphera.ru
доцентом и профессором отмечено, что состояние больной улучшилось, снизилась температура тела, уменьшилось количество гнойного отделяемого из раны. При исследовании мазка из ран шеи у больных с флегмоной был обнаружены золотистый стафилококк, синегнойная палочка, аэробная микрофлора. В некоторых случаях роста флоры не получено.
На 6-е сутки больная переведена в хирургическое отделение, где лечение было продолжено. После освобождения раны от гнойного содержимого проведено наложение отсроченных швов. Пациентка А.Г. на 32-е сутки после поступления в стационар выписана в удовлетворительном состоянии для амбулаторного долечивания. Имело место серомы в области послеоперационного неокрепшего рубца. После нескольких перевязок серозные выделения прекратились. Имеется рубец в области шеи слева по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m.Sternocleidomastoideus), при пальпации безболезненный. Движение шеи не ограничены. Ближайшие и отдаленные результаты хорошие.
Существенное влияние на характер течения болезни и положительный исход имел молодой возраст пациентки и своевременное лечение.
При оценке эффективности проводимого лечения учитывали клиническое течение заболевания, выраженность болевого синдрома, температурную реакцию, динамику пульса. Изучали также динамику уровня лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), данные коагулограммы, биохимические показатели крови и ее стерильность, гематокритное число.
Выводы: Успех лечения данной больной был от своевременной диагностики, особенно на догоспитальном этапе, преемственности врачей, детального обследования на КТ и рентгеноскопии с графией, своевременного адекватного хирургического вмешательства и комплексного консервативного лечения.
8. Погосов В.С., Мирошниченко Н.А., Гунчиков М.В. Вестн оторинолар 1996; 5: 43-45.
9. Быстренин В.А., Вахуш В. Флегмона «сосудистого» пространства шеи. Здравоохранение-1997, №7.-СД!-49
10.Абсцессы, флегмоны головы и шеи. Издательство: МЕДпресс. Год: 2001. ...
11. Абсцессы и флегмоны шеи - Хирургические болезни - М.И.Кузин....
12.Абсцессы, флегмоны головы и шеи, Соловьев М.М., Большаков О.П. 2001...
13. medkarta. com>?cat=aгtic!e&id=22357
14. medbe.ru>Материалы для врачей>Общие вопросы> flegmony-shei
References
1. Zakharov Yu.S. Modern Medicine 1991; 3: 69-71. (in Russ.).
2. Shishkin S.A., Bobrov V.M., Molchanova L.I. Kazan medical journes 1991; 4: 310. (in Russ.).
3. Gostischev V.K., Fedorovskiy N.M. Surgery 1994; 4: 48-50. (in Russ.).
4. Mikina G.M., Kopylov A.A., GoryunovG.G. All-Russian 15-th Congress of otolaryngologists, materials. St Petersburg, 1995; 427-430. (in Russ.).
5. Fominykh T.Ya. Bulletin of otorhinolar. 1996; 5: 46-47. (in Russ.).
6. Bobrovo V.M. Bulletin of otorhinolar. 1997; 6: 32-35. Phlegmon of neck. (in Russ.).
7. Bobrov V.M., Lysenko V.A. Source: www.mediasphera. ru (in Russ.).
8. Pogosov V.S., Miroshnychenko N.A., Gunchikov M.V. Bulletin of otorhinolar. 1996; 5: 43-45. (in Russ.).
9. Bistrenin V.A., Vahush V. Phlegmon of «vascular» space in the neck. Health -1997, N. 7.-CAI-49 (in Russ.).
10. Abscesses, Phlegmon of the head and neck. Publisher: MEDpress.: 2001. (in Russ.).
11. Abscesses and phlegmons of neck. Surgical diseases. M.I. Kuzin. (in Russ.).
12. Abscesses, Phlegmon of the head and neck, Soloviev M.M., Bolshakov O.P. 2001. (in Russ.).
13. medkarta. com >? cat = article id = & 22357 (in Russ.).
14. medbe.ru > materials > General questions > doctors flegmony-shei (in Russ.).
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2015
31
