CC BY
57
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академИ'
УДК 617.53 - 002.36- 06:616.27 - 002] - 089.48
НОВЫЙ СПОСОБ ДРЕНИРОВАНИЯ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ШЕИ ОСЛОЖНЁННЫХ МЕДИАСТИНИТОМ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В, Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалёва Е.С.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение
Работа основана на исследовании результатов лечения 144 пациентов с флегмонами шеи осложнёнными медиастинитом. Источником флегмоны у 42 пациентов был перитонзиллярный абсцесс, у 36 - абсцесс надгортанника, у 34 больных они носили одонтогенный характер, в 21 случаях установлен травматический генез и в 11 наблюдениях диагностированы аденофлегмоны. Локализация медиастинита была следующей: передневерхний - 41 больных, задневерхний - 25, тотальный верхний - 18, тотальный передний - 18, тотальный задний - 14, тотальный - 28. Оперативное вмешательство было выполнено 138 больным (шестеро не оперированных умерли в течение двух часов после госпитализации в отделение). Общая летальность составила - 39,3%, послеоперационная - 35,1%. Представлены результаты клинического применения нового способа дренирования заднего средостения.
Ключевые слова: флегмона шеи, медиастинит, средостение.
Введение.
Проблема диагностики и хирургического лечения медиастинита является одним из наиболее сложных разделов гнойной торакальной хирургии. Хотя воспаление клетчатки средостения относится к сравнительно редким заболеваниям, следует отметить, что абсолютное число больных погибающих от этой патологии, существенно превышает количество пациентов, умирающих от других гнойных заболеваний [1, 2, 3].
Особенность анатомического строения клет-чаточных пространств шеи и средостения - отсутствие естественных перегородок - обусловливает невозможность отграничения гнойно-некротических изменений пределами одной анатомической области. Ошибочный диагноз становится причиной неоправданного пролонгирования и неадекватного объёма хирургического пособия. Одновременно с развитием медиастинита возникают такие осложнения, как сепсис, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, пневмония, эмпиема плевральной полости, пи-опневмоторакс, перикардит, протекающие на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В совокупности это приводит к неблагоприятному исходу заболевания [5, 6].
Ведущей причиной «нисходящего» медиастинита является флегмона шеи. Чаще всего источником флегмоны служит перитонзиллярный абсцесс, одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, абсцесс надгортанника, травмы, нагноение лимфатических узлов. И хотя флегмона головы и шеи сама по себе является угрожающим жизни состоянием, развитие медиастинита у этих больных значительно повышает летальность. По данным литературы она варьирует от 14% до 70% . Все это обусловливает необходимость дальнейшего комплексного изучения патогенеза, диагностики и лечения медиастинита в совокупности с его источником - воспалительным заболеванием глубоких клетчаточных пространств головы и шеи [7].
Материалы и методы.
Настоящее исследование основано на ретро-
спективном анализе историй болезни 144 пациентов, находившихся на лечении в торакальном и ЛОР отделении ДОКТМО, а также в лечебных учреждениях области с 1994 по 2007 год с флегмонами глубоких клетчаточных пространств головы и шеи осложненными медиа-стинитами. Источником флегмоны у 42 пациентов был перитонзиллярный абсцесс, у 36 - абсцесс надгортанника, у 34 больных они носили одонтогенный характер, в 21 случаях установлен травматический генез ив 11 наблюдениях диагностированы аденофлегмоны. Среди пациентов с гнойным воспалительным процессом в средостении были 108 мужчин и 36 женщин в возрасте от 25 до 79 лет. Локализация медиастинита была следующей: передневерхний - 41 больных, задневерхний - 25, тотальный верхний - 18, тотальный передний - 18, тотальный задний - 14, тотальный - 28.
Результаты и обсуждение.
Основными клиническими проявлениями у больных с флегмоной шеи были: боль при глотании, отек мягких тканей подподязычной области, болезненность при пальпации проекции сосудистонервного пучка, смещении органоком-плекса шеи, нарушения дыхания и дисфагия различной степени.
Однако при распространении гнойно-некротического процесса в только в ретовисце-ральном и реторофарингеальном пространствах шеи с переходом на заднее средостение гиперемия кожных покровов и отек мягких тканей может отсутствовать [3].
Основными клиническими проявлениями медиастинита были боли в грудной клетке. Загру-динные боли, усиливающиеся при запрокидывании головы назад (симптом A.A. Герке) отмечены нами у 62 пациентов; их появление свидетельствовало о значительном распространении гнойного процесса в переднем средостении. Болезненность и усиление загрудинных болей при пальпации инфильтрата в проекции сосудисто-нервного пучка шеи - у 58 пациентов. Ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо и Штейнберга) - у 40 больных. У 56 пациентов -
Актуальн проблеми сучасно! медицини
нарушение глотания, у 45 - расширение подкожных вен шеи.
Общее состояние пациентов было от средне тяжелого до агонирующего. В клинической картине следует отметить быстроту распространения патологического процесса из клетчаточных пространств шеи в средостения. Этому способствует отсутствие соединительно-тканных перегородок между ними, а также отрицательное давление в грудной полости на вдохе. К тому же одышка, возникающая при тяжелой интоксикации, лихорадке, ведет к росту частоты дыхательных движений, что усиливает «присасывающий эффект». Отек гортани, так же в значительной мере способствует росту отрицательного давления в грудной клетке, и как следствие -рост «присасывающего эффекта».
Клинические и биохимические анализы крови и мочи у больных с флегмонами шеи и медиа-стинитом не являются специфичными. Так, у всех обследованных больных в общем анализе крови выявлен лейкоцитоз с дегенеративным палочкоядерным сдвигом влево, лимфопения, ускорение СОЭ. Наблюдаются нарушения вод-но-элекролитного и белкового обмена. Особое внимание следует обращать на уровень гипергликемии, который определяет не только тяжесть течения, но и исход заболевания. Сахарный диабет выявлен у 43 обследованных больных.
Наиболее специфичными являются лучевые методы исследования. Самым распространенным до настоящего времени остаётся рентгенография органов грудной клетки в двух стандартных проекциях выполнялась всем больным с флегмонами шеи. В 84 наблюдениях она позволила выявить, а в 35 - заподозрить наличие ме-диастинита. У 25 больных рентгенологические признаки медиастинита отсутствовали, а гнойный процесс в средостении диагностирован только во время операции. Ошибки в рентгендиагностике, сложность трактовки данных и отсутствие рент-генпризнаков медиастинита при его наличии мы объясняем несколькими причинами. Прежде всего, это запаздывание рентгенологической картины за морфологическими изменениями, во-вторых, из-за тяжести состояния больным рентгенографию производят в положении лежа, поэтому трудно оценить, является ли расширение тени средостения патологическим или нет и, в-третьих, обусловлено ошибкой самого метода. В комплексе диагностических средств, использованных для верификации острого медиастинита, наиболее точным исследованием является компьютерная томография, ставшая в последнее время методом выбора при обследовании пациентов с заболеваниями средостения. Компьютерная томография органов грудной клетки даёт возможность определить точную локализацию, распространенность, объём патологических изменений в средостении и стадию воспалительного процесса. Данное аппаратное исследование проведено 18 пациентам.
При верифицированном диагнозе пациент с медиастинитом должен быть оперирован в срочном порядке. Консервативная выжидательная тактика недопустима. Однако при выраженных гиповолемических расстройствах показано проведение кратковременной инфузионной предоперационной подготовки в течение 1-2 часов. При пренебрежении этим правилом возможны грозные осложнения, вплоть до асистолии при вводном наркозе на операционном столе, которую мы наблюдали удвух пациентов.
Все больные с флегмонами глубоких клетчаточных пространств шеи и головы осложненными медиастинитом оперированы под внутривенной поликомпонентной анестезией с искусственной вентиляцией легких. При этом больных необходимо интубировать под местной анестезией при спонтанном дыхании. Интубацию больного в сознании проводили в условиях безопасной для него седации. Резкий отек гортани послужил показанием к наложению срочной трахеостомы 22 больным. Однако, по нашему мнению к трахеостомии следует прибегать в исключительных случаях, так как у трахеосто-мированных больных при наличии гнойного процесса на шее и в средостении очень быстро развивается гнойный трахеобронхит, осложняющийся двусторонней пневмонией. Летальность в этой группе составила 51,2%. Вот почему в последние четыре года интубацию проводим под контролем бронхоскопа, что позволяет избежать трахеостомии.
Оперативное вмешательство было выполнено 138 больным (шестеро не оперированных умерли в связи с тем, что на момент госпитализации находились в инкурабельном состоянии).
При наличии флегмоны шеи предпочтение отдавали колярной медиастинотомии по В.И. Разумовскому. С одной стороны она была произведена в 79 случаях, с двух - в 65. Используя этот доступ, возможно широко вскрыть и дренировать все анатомические пространства передней области шеи: сосудистонервного пучка, заглоточного, пре- и ретровисцерального, межа-поневротического супрастернального, а также верхних отделов переднего и заднего средостения. Края раны после операции не ушиваем, что в послеоперационном периоде позволяет проводить этапную некрэктомию. При одонтогенных флегмонах дополнительно вскрывали и дренировали клетчаточные пространства дна полости рта, межкрыловидного промежутка, ретроман-дибулярной ямки, применяя доступ в надподъя-зычной области (17 больных). В двух случаях переднее средостение дренировалось супра-стернально по Сазонову.
Тотальный и тотальный задний медиастинит служил показанием к торакотомии и дренированию заднего средостения. У 12 больных дренирование заднего средостения выполнялось по предложенной нами методике, сущность которой заключается в следующем. Производится
BÍCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
переднебоковая торакотомия справа в IV или V мычка, представленная медиастинальной плев-
межреберье, аспирируется гнойное содержимое из плевральной полости, при наличии сращений мобилизуется лёгкое. Справа выполняется рассечение медиастинальной плевры параэзофа-геально от купола плевры до V. агудоэ, при этом вена не мобилизуется. Затем заднее средостение вскрывается от нижней легочной вены до кардиодиафрагмального синуса, при этом существенным моментом является то, что медиасти-нальная плевра между указанными анатомическими зонами (позади корня лёгкого) остаётся интактной. Тупым путём мобилизуется пищевод и создаётся искусственный канал между пищеводом и интактным участком медиастинальной плевры позади корня лёгкого. После чего пара-эзофагеально в краниальном направлении проводятся два, перфорированных на всём протяжении, дренажа, которые позади корня лёгкого располагаются между пищеводом и интактным лоскутом медиастинальной плевры. Верхний полюс дренажей проводится до ретрофаринге-ального пространства. На грудную стенку дренажи выводятся в IX межреберье по задней подмышечной линии (рис. 1). При выполнении торакотомии слева медиастинотомия выполняется аналогичным образом с учётом анатомических ориентиров - медиастинальная плевра рассекается от дуги аорты до левой легочной артерии, и от левой нижней легочной вены до кардиодиафрагмального синуса, участок медиастинальной плевры позади корня лёгкого также остаётся интактным.
рой позади корня лёгкого, дополнительно фиксирует дренаж в заданном положении и позволяет исключить смещение дренажей в плевральную полость, которые необходимы для проведения дальнейшей перманентной санации указанной анатомической области, что позволяло осуществлять санацию средостения и клет-чаточных пространств шеи в течение необходимого времени послеоперационного периода. В отдельных случаях при локализации гнойника в ретрофоарингеальных и ретровисцеральных пространствах вышеописанная методика позволяла избежать колярной медиастинотомии, что в свою очередь исключало сообщение плевральной полости с внешней средой через рану на шее.
Выводы
Таким образом, единственным и основным способом лечения флегмон глубоких клетчаточ-ных пространств головы и шеи осложненных медиастинитом, является хирургический. Улучшению результатов хирургического лечения способствует ранняя диагностика, полноценная коррекция гомеостаза, рациональная антибио-тикотерапия основанная на принципе деэскалации, открытое ведение раны на шее, наложение трахеостомы только в случае невозможности интубации, перманентная санация средостения, плевральной полости и трахеоб-ронхиального дерева.
Литература
1. Агеева С.А. Флегмоны шеи. // Неотложная оториноларингология : Респ. Сб. науч. тр. -М.-1984.-С. 111-117.
2. Цыбырнэ К.А., Чеботарь A.M., Гладчук Н.В. и др. Клиническое течение и лечение медиастинита //Грудная хирургия.- 1985. - №7.- С. 33-37.
3. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. М: ИД Медпрактика - М, 2005 - 200 с.
4. Mathieu D., Neviere R., Teillon C. et al. Cervical necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management.//Clin. Infect. Dis.- V. 21.- № 1.- 1995.-P. 51-56.
5. Tung-Yiu W., Jehn-Shyun H., Ching-Hung C., Hung-An C. Cervical necrotizing fasciitis of odontogenic origin: a report of 11 cases.//J. Oral. Maxillofac. Surg.- V.58.- №12.- 2000.-P. 1347-1352.
6. Naya Galvez M.J., Fernandez Liesa R., Martinez-Berganza Y. Asensio R. et al. Diffuse deep cervical infection. Report of three cases. //Acta Otorrinolaringol. Esp. - 2000. - V.51, №2.- P. 183-187.
Рис. 1. Способ дренирования заднего средостения 7. ^Pf^d p.G. Necrot¡zing Ms °f _ № head; and neck-
„ report of three cases and review of the literature // Acta Oto-
Разработанная нами методика дренирования laryngol. Suppl- 2000. -v. 543- p.186-187.
заднего средостения выгодно отличается от ранее предложенных тем, что оставшаяся переРеферат
НОВИЙ СПОС1Б ДРЕНУВАННЯ ЗАДНЬОГО СЕРЕДОСТ1ННЯ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ШИ1' УСКЛАДНЕНИХ МЕД1АСТИН1ТОМ Висоцький А.Г., Вегнер Д.В, Тахтаулов В.В., Фтахтов Д.П. Ковальова С.С. Ключов1 слова: флегмона шш, MefliacTHHiT, середостшня.
Робота заснована на дослщжены результат^ лкування 144 пац1ент1в з флегмонами шш ускладненими мед1астижтом. Джерелом флегмони у 42 пацюнтш був перитонзилярний абсцес, 36 - абсцес надгортанника, 34 хворих вони носили одонтогенний характер, в 21 випадку встановлений травматичний генез i в 11 спостереженнях fliarHOCTOBaHi аденофлегмони. ЛокалЬацт мед1астижту була наступною: передньоверхнш - 41 хворих, задньоверхжй - 25, тотальний верхнш - 18, тотальний переднш - 18, тотальний заджй - 14, тотальний - 28. Оперативне втручання було виконане 138 хворим (шестеро не оперованих
Актуальт проблеми сучасно! медицини
померли за дв1 години пюля госп1тал1зацп' у вщдтення). Загальна летальнють склала - 39,3%, пюляоперацшна - 35,1%. Представлен! результати ктлннного застосування нового способу дренування заднього середостшня.
Summary
NEW METHOD OF POSTERIOR MEDIASTINAL DRAINAGE IN PATIENTS WITH NECK PHLEGMONS COMPLICATED BY MEDIASTINITIS
Vysotskiy A.G., Vegner D.V, Takhtaulov V.V., Filakhtov D.P., Kovaleva E.S. Key words: neck phlegmon, mediastinitis, mediastinum.
The study based on the analysis of treatment of 144 patients with complicated neck phlegmon by mediastinitis. The origin of neck phlegmon was caused by peritonsillary abscess (42), epiglottis (36), orofacial (34), traumatic (21), lymph node abscess (11). Localization of mediastinitis was: upper anterior - 41, upper posterior - 25, upper total - 18, total anterior - 18, total posterior - 14, total - 28. Surgical treatment was performed on 138 patients (six were not operated on and died within two hours after admission). Overall mortality was - 39,3%, postoperative - 35,1 %. The authors describe a new original technique of posterior mediastinal drainage.
УДК:616.94-073.584
ПЕРСПЕКТИВИ Д1АГНОСТИКИ СЕПСИСУ I ГН1ЙН0-СЕПТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ: МЕТОД ФЛУОРЕСЦЕНТНО! СПЕКТРОСКОП!'! Герич 1.Д., Остап'юк Л.Р., Ващук В.В., Волошиновський A.C., Мягкота C.B.
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡мен1 Данила Галицького Льв1вський обласний центр з профтактики та боротьби 3i СНЩом Льв1вський нацюнальний уыверситет ¡мен1 1вана Франка Льв1вський державний аграрний ушверситет
Здтснена апробащя методу флуоресцентног спектроскопп для diaznocmuKU сепсису i гншно-септичних ускладнень. Дoслiдженo спектри флуоресценцп (СФ) та спектри збудження флуоресценцп (СЗФ) сироватки крoвi (СК) здорових оЫб, хворих на сепсис i з гншно-септичними ускладненнями i 20%-ного розчину альбумту. Зареестровано значну рiзнuцю СФ СК хворих i здорових oсiб, хоча кл^чна картина захворювань була недостатньо чткою i не спостеръгалось суттевих змт лабораторних показнитв. Остановлено, що у хворих з бaкmерieмiчнuмu гншно-септичними ускладненнями на фот послаблення смуги флуоресценцп в oблaсmi 330-340 нм з'являеться малоттенсивна смуга флуоресценцп в область 370-390 нм - змти яког корелюють з ттенсивтстю вияву бaкmерieмiг. В резульmami належного лтування ця смуга поступово зникала, а ттенсивтсть смуги в oблaсmi 330-340 нм поступово зростала; СФ та СЗФ хворих i здорових oсiб поступово ставали iденmuчнuмu. Отриман результати свiдчamь про те, що флуоресцентний aнaлiз при подальшому поглибленому вивченн може стати надшним методом експресног дiaгнoсmuкu сепсису та гншно-септичних ускладнень.
Ключов1 слова: флуоресценцт, д1агностика, сироватка кров1, сепсис, перитожт, панкреатит, бактер1ем1я
регуляторну функцш. Отримавши надшш
Вступ.
Сучасш досягнення медицини тюно пов'язаш з устшним розвитком медико-бюлопчних дослщжень, зокрема в обласп бюлопчноТ х1ми. Пом1тний прогрес у розвитку ц1еТ науки дозволив вияснити чисельш мехашзми складних процеав життед1яльносп оргашзму людини яку норм1, так \ при р1зних патолопчних станах. Сучасш методи профтактики та лкування захворювань передбачають широке використання бюх1м1чних метод ¡в дослщження для Тх д1агностики, вибору лкарських препарате \ методики лкування, а також спостереження за ефективнютю лкування.
При р1зних захворюваннях виявлеш характерш змши специф1чних для них бюх1м1чних показниш кров1 та сеч1 [7,10,12,13]. Безумовно, вони свщчать про вщповщш змши у процесах метабол1зму х1м1чних речовин, як1 забезпечують бтковий, лтщний, вуглеводний, водно-мшеральний та в1тамшний обмш в оргашзм^ ферменлв, як1 катал1зують ва х1м1чш процеси в ньому, а також гормошв, як1 виконують
результати для значнот к1лькост1 бюх1м1чних показниюв, можна волод1ти об'ективною ¡нформац1ею про стан процеав метабол1зму в цтому оргашзм1 та в окремих його органах. Слщ вщзначити, що дуже велику д1агностичну та прогностичну цшнють мае вивчення бюх1м1чних показниш у динамщ1 - в процеа розвитку хвороби та пщ впливом лкувальних заход1в.
Сьогодш накопичено величезну ¡нформацш про особливосп поведшки бюх1м1чних показниш кров1 та сеч1 при р1зних патолопчних станах, у тому числ1 \ в динамщ1 [7,10,12,13]. Ц1 результати е дуже цшними для д1агностики даних захворювань. Але, на жаль, бтьшють сучасних лабораторних, м1кробюлопчних та ¡нструментальних метод1в дослщження у принцип! е репрезентативними на фош вже машфестуючих вияв1в патолопчних процеав. А тому надзвичайно важливо було б мати метод, який би волод1в високою чутливютю \ можпивютю проведения надшноТ д1агностики ще на доклш1чному етап1, а також надання прогностичноТ оцшки переб1гу захворювання.
