CC BY
11
УДК 611.718.4
С.Ф. ГНЕТЕЦКИЙ12, A.M. ФАЙН12, А.Ю. ВАЗА1, Ю.А. БОГОЛЮБСКИЙ1, М.В. ПАРШИКОВ2
1Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ, г. Москва Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
Преемственность поколений на кафедре травматологии и ортопедии в лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости
Контактная информация:
Гнетецкий Сергей Феликсович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения неотложной травматологии, доцент кафедры травматологии ортопедии и медицины катастроф
Адрес: 129090, г. Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3, тел.: +7-910-479-1071, e-mail: sgnetetskii@mail.ru
Работа посвящена улучшению результатов лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости и их последствий путем разработки системы диагностики и эндопротезирования тазобедренного сустава. Выявлены основные причины и факторы, влияющие на частоту осложнений и окончательные результаты лечения пострадавших старческого возраста с переломами шейки бедренной кости. Разработан научно-обоснованный алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. За счет использования предложенной системы лечения произошло сокращение летальности пациентов, уменьшилось количество общих и местных осложнений. Активная хирургическая тактика, применяемая у геронтологических пациентов, решает сложные проблемы по избавлению от боли, позволяет восстановить подвижность в тазобедренном суставе и опороспособность конечности, вернуть возможность к самообслуживанию, поднять жизненный тонус и улучшить психологическое состояние.
Ключевые слова: перелом шейки бедренной кости, эндопротезирование тазобедренного сустава.
(Для цитирования: Гнетецкий С.Ф., Файн А.М., Ваза А.Ю., Боголюбский Ю.А., Паршиков М.В. Преемственность поколений на кафедре травматологии и ортопедии в лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 3, С. 140-143)
DOI: 10.32000/2072-1757-2021-3-140-143
S.F. GNETETSKIY12, A.M. FAYN12, A.YU. VAZA1, YU.A. BOGOLYUBSKIY1, M.V. PARSHIKOV2
Scientific-Research Institute for Emergency Medical Care named after N.V. Sklifosofskiy, Moscow 2Moscow State Medical and Dentistry University named after A.I. Evdokimov, Moscow
Succession of generations in the Department of Traumatology and Orthopedics in treatment of patients with femoral neck fractures
Contact details:
Gnetetskiy S.F. — MD, leading researcher of the Department of Emergency Traumatology, Associate Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Medicine of Catastrophes
Address: 3 Bolshaya Sukharevskaya square, Moscow, Russian Federation, 129090, tel.: +7-910-479-1071, e-mail: sgnetetskii@mail.ru
The paper is dedicated to improving the treatment outcomes and their consequences in elderly patients with femoral neck fracture by developing a diagnostic procedure and performing the total hip arthroplasty. The main causes and factors influencing the complication rates and final treatment outcomes in elderly patients with femoral neck fracture were identified. The evidence based diagnostic and treatment algorithm for such patients was designed. The proposed treatment system helped to reduce lethality, general and
local complications among patients. The active surgery helps to solve massive healthcare problems by easing the pain in elderly patients, restoring the hip joint mobility and supportive ability of extremity, enhancing independent living skills, and improving vitality and psychological state.
Key words: femoral neck fracture, total hip arthroplasty.
(For citation: Gnetetskiy S.F., Fayn A.M., Vaza A.Yu., Bogolyubskiy Yu.A., Parshikov M.V. Succession of generations in the Department of Traumatology and Orthopedics in treatment of patients with femoral neck fractures. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 3 , P. 140-143)
В 1997 г. в журнале «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова» вышла статья сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии В.М. Лирцмана, В.И. Зоря, С.Ф. Гнетецкого «Проблема лечения переломов шейки бедренной кости на рубеже столетий», в которой констатирована удручающая ситуация с оказанием травматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста, получившим повреждения проксимального отдела бедренной кости, в центральном округе г. Москвы и намечены этапы преодоления негативных тенденций путем совершенствования хирургических технологий. Необходимо напомнить печальную участь большинства геронтологических пациентов, получивших переломы проксимального отдела бедренной кости. Пассивный подход к лечению травматологических больных пожилого и старческого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями и инволю-тивными изменениями, присутствовал повсеместно, и большинство таких пациентов не имело возможности получить специализированную помощь. Госпитализированные в травматологические отделения получали в основном консервативное или функциональное лечение. Выявленные сопутствующие заболевания становились непреодолимой преградой для хирургического лечения. Сопутствующая патология у травматологических пациентов старших возрастных групп оказывала определяющее влияние на возможность анестезиологического пособия и хирургического лечения. Большинство травмированных заканчивало жизненный путь при обострении сопутствующей патологии и присоединении гипостатических осложнений [1, 2].
Инициатива применения активной хирургической тактики в лечении этой сложной медико-социальной патологии в условиях городской клинической больницы № 59 принадлежала корифеям современной травматологии и ортопедии профессору Лирцману Вениамину Михайловичу и профессору Зоря Василию Иосифовичу. Практическое воплощение этих идей было реализовано сотрудниками травматологических и ортопедических отделений. Огромную организаторскую работу провели и воплотили в жизнь заведующие отделениями Матвеев Андрей Германович, Цыпурский Игорь Борисович, Елдзаров Петр Елиозович, Попов Александр Владимирович, Злотников Анатолий Бенедиктович. Сотрудниками кафедры и отделений был проанализирован опыт ведущих отечественных и зарубежных клиник, изучена структура заболеваний геронтоло-гических пациентов, которая существенно влияла на результат и качество оказания специализированной помощи. Постепенно пришло понимание и уверенность в необходимости активной хирургической тактики. С большими организационными трудностями по преодолению инерции удалось свести к минимуму отказы от госпитализации возрастных пациентов с переломами проксимального отдела
бедра, максимально ускорить предоперационное обследование и внедрить современные алгоритмы лечения в повседневную практику ортопедо-трав-матологических отделений. Настойчиво преодолевая негативные явления и тенденции, произошли качественные изменения в работе хирургических стационаров. С приходом вчерашних интернов и ординаторов в качестве основных сотрудников отделений обновился кадровый состав, существенно увеличилась хирургическая активность, на новом качественном уровне стали выполняться операции по остеосинтезу и эндопротезированию. Профессор В. И. Зоря разработал доступ к тазобедренному суставу при эндопротезировании и обучил сотрудников особенностям хирургической техники, которой владел в совершенстве. Эти положительные изменения были отмечены Комитетом здравоохранения г. Москвы, и на городскую клиническую больницу № 59 была возложена миссия по оказанию квалифицированной и специализированной ортопедо-травматологической помощи геронтологическим пациентам с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. При помощи административного ресурса была значительно укреплена материально-техническая база, установлены новые операционные столы, получены современные электронно-оптические преобразователи, увеличен штат сотрудников. Таким образом, в Центральном округе столицы на рубеже ХХ-ХХ1 вв. находилась современная клиника, в составе которой работали два травматологических, два ортопедических, отделение осложненной травмы, (всего 300 коек) и ортопедическая консультативная поликлиника. На базе больницы располагалась кафедра травматологии-ортопедии и военно-полевой хирургии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко, которую возглавлял крупный организатор здравоохранения лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Айдын Саларович Имамалиев, а затем доктор медицинских наук, профессор Зоря Василий Иосифович. Непрерывная связующая нить образования, науки и практики обеспечивала авторитет, который заслужили сотрудники больницы среди пациентов бывших республик Советского Союза и у москвичей старших возрастных групп. В различные периоды пациенты пожилого и старческого возраста с повреждениями и заболеваниями проксимального отдела бедренной кости составляли более 25% от общего числа получавших квалифицированную медицинскую помощь в травматологических отделениях. Именно в это время сотрудниками отделений и кафедры травматологии широко разрабатывались и внедрялись в практику новые методики остеосин-теза, эндопротезирования, костно-пластические операции, проводись научные исследования, защищались кандидатские и докторские диссертации. Множество научных разработок кафедральных работников внедрялись в работу медицинских
учреждений всей страны благодаря созданному на кафедре факультету постдипломного образования. Его руководители доктор медицинских наук, профессор В. В. Михайленко, а затем доктор медицинских наук, заслуженный изобретатель Российской Федерации профессор М.В. Паршиков внесли неоценимый вклад в развитие медицинских, научных, образовательных и педагогических технологий. Многочисленные диссертационные исследования сотрудников кафедры и больницы, множество патентов РФ, доклады на научных съезда, симпозиумах и всероссийских научно-практических конференциях, международные Пироговские форумы служат доказательством признания заслуг коллектива кафедры и больницы. Пациенты ГКБ № 59 получали не только высококвалифицированную хирургическую помощь, но и полноценную реабилитацию. После выписки из стационара они становились на диспансерный учет в консультативной ортопедической поликлинике и на протяжении многих лет находились под наблюдением грамотных специалистов. В амбулаторных условиях пациенты имели возможность пройти полноценное обследование, получить курс лечебной физкультуры, восстановительного лечения и получить необходимые рекомендации у профильных специалистов. Сотрудники кафедры принимали активное участие в консультировании сложных пациентов, их лечении, участвовали в консилиумах. Таким образом, сложилась современная качественная система ортопедо-травматологи-ческой помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, у истоков создания которой стояли руководители кафедры. Среди населения г. Москвы больница пользовалась заслуженной популярностью и многие, когда возникала необходимость в получении качественной медицинской помощи, старались получить направление именно в этот стационар.
Прошли годы. В результате «оптимизации» системы здравоохранения г. Москвы ГКБ № 59 в 2015 г. была ликвидирована. Теперь сотрудники расформированных отделений работают в других стационарах и клиниках. Кафедра травматологии, ортопедии и медицины катастроф МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ располагается на новых базах. А население Российской Федерации продолжает неуклонно стареть и сталкивается с теми же проблемами, что и стареющая популяция жителей Земли. Прошедшие годы привели организаторов здравоохранения к понимаю того, что принимать решения по организации медицинской помощи необходимо на основе научного подхода к проблеме. Студентов медицинских вузов учат оказывать медицинскую помощь, а на практике приходится оказывать медицинские услуги. Отрадно, что идеи, когда-то разработанные сотрудниками кафедры травматологии, не канули безвозвратно в прошлое, они актуальны сегодня и нашли применение в условиях столичной медицины. На клинической базе в « НУЗ Дорожная клиническая больница» на станции Люблино ОАО «РЖД» доктором медицинских наук, профессором Гурьевым Владимиром Васильевичем были сохранены и преумножены лучшие традиции отечественной и зарубежной ортопедии, создан амбициозный профессиональный коллектив. Методическая, организаторская, научная и педагогическая деятельность главного ортопеда «РЖД-Медицина», совместно с факультетом постдипломного образования кафедры травматологии распространяется на просторах нашей огромной страны от Владивосто-
ка до Калининграда. Многие выпускники кафедры в настоящее время стали крупными организаторами здравоохранения, известными учеными, заслуженными врачами, руководителями и заведующими отделениями, классными хирургами. В настоящее время объединенную кафедру травматологии, ортопедии и медицины катастроф МГМСУ им. А.И. Евдокимова МЗ РФ возглавляет выпускник нашего института член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Ярыгин Николай Владимирович. Те знания, идеи, навыки, которые получены на кафедре в период учебы, находят воплощение и реализованы в практическую деятельность. Сегодня никому не приходит в голову отказать в медицинской помощи пациенту старшей возрастной группы с повреждением опорно-двигательного аппарата. Рекомендации, принятые экспертами в 2019 г., регламентируют оказание помощи при травмах проксимального отдела бедра, отражают правильность пути, выбранного нашими учителями. На практике за несколько лет до появления рекомендаций выпускниками кафедры травматологии и ортопедии, ныне научными сотрудниками отделения неотложной травматологииГБУЗ НИИ Скорой помощи имени
H.В. Склифосовского, было проведено исследование и реализована концепция оказания экстренной специализированной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста с переломами шейки и проксимального отдела бедра.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.
Материал и методы
С 2014 по 2020 гг. в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходили лечение 865 человек с переломами шейки бедра. Пациенты были разделены на 2 группы. Группу сравнения составили пациенты, проходившие лечение с 2014 по 2018 гг. — 569 больных. Выполнено ретроспективное исследование по данным историй болезни. Проспективное исследование проведено в основной группе из 296 пациентов, лечившихся с 2019 по 2020 гг. Применялись методы: клинический, рентгенологический, лабораторный, инструментальный, статистический анализ.
Результаты
В основной группе в 2 раза сокращен предоперационный койко-день. Количество неопериро-ванных больных сократилось в 2 раза. Возросло количество эндопротезирований тазобедренного сустава с 53 до 85,15%. Сократилось среднее время операции при биполярном эндопротезировании с 48 до 35 мин, при тотальном эндопротезирова-нии с 83 до 58 мин. Уменьшилась средняя крово-потеря при эндопротезировании с 377 до 220 мл. В предоперационном периоде тромбоз вен нижних конечностей выявлен у 9% основной и у 15% контрольной группы. Количество пролежней снизилось с 2,7 до 1,4%, уменьшилась летальность до
I,3%. Средний койко-день при эндопротезирова-нии тазобедренного сустава уменьшился с 18,3 до 9,4 дней. Все больные с подозрением на перелом проксимального отдела бедра, вне зависимости от возраста госпитализируются и обследуются в максимально короткие сроки. Показания к операции — жизненные.
Цель обследования — определение путей для быстрой компенсации состояния. Для профилактики тромбоэмболических осложнений необходимо проведение УЗАС перед операцией и после нее. Выявление флотирующего тромба в венах нижних конечностей до операции является показанием к хирургической профилактике тромбоэмболии. Диагностирование флотирующего тромба до 5 см в послеоперационном периоде может быть показанием к консервативному лечению. Комплекс применяемых мер: мультимодальная анальгезия комбинацией нестероидных и опиатных анальгетиков до операции и после, контролируемая пациентом анальгезия в послеоперационном периоде, высокообъемная инфильтрация операционной раны раствором местного анестетика во время операции — позволили активизировать прооперированных пациентов на 1-2 сутки после эндопротезирования тазобедренного сустава [3, 4]. Новая цель —сокращение среднего предоперационного периода до 24 ч.
Выводы
Учителя кафедры травматологии и ортопедии ММСИ — МГМСУ всегда обладали высокими нравственными принципами, консолидирующей и направляющей силой. Эти положительные качества профессорско-преподавательскому составу удалось пронести через годы и передать своим студентам. Подтверждением этого является то, что
выпускники кафедры разных лет смогли объединиться для создания эффективного взаимодействия и сотрудничества. В 2020 г. произошло важное событие — кафедра травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ и отделение неотложной травматологии ГБУЗ НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ заключили договор о сотрудничестве. Несомненно, что совместная научная, образовательная, медицинская деятельность сотрудников кафедры и института позволит сохранить лучшие традиции, противостоять неизбежным вызовам современности и уверенно двигаться к новым горизонтам развития.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лирцман В.М., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 1997. — № 2. — С. 12-19.
2. Зоря В.И, Гурьев В.В., Гнетецкий С.Ф. К вопросу о тотальном эндопротезировании повреждений тазобедренного сустава у лиц старческого возраста // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. — 2006. — № 4. — С. 117-122.
3. Титов Р.С., Файн А.М., Ваза А.Ю., Боголюбский Ю.А., Мажоро-ва И.И., Бондарев В.Б., Сергеев А.Ю. Сравнительный анализ лечения больных с переломами шейки бедренной кости // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. — 2019. — Т. 4, № 4. — С. 20-26.
4. Файн А.М., Ваза А.Ю., Гнетецкий С.Ф., Титов Р.С., Боголюбский Ю.А., Бондарев В.Б., Кунгурцев Е.В., Скуратовская К.И. Оптимизация лечения пациентов с переломами шейки бедренной кости // Deutsche international Zeitschrift für zeit genössische Wissenschaft. — 2021. — № 13. — С. 6-15.
