CC BY
174
УДК:616.18-001-089-084
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
М.Ж. АЗИЗОВ, О.Э. ВАЛИЕВ
Республиканский специализированный научно-практический центр травматологии и ортопедии Минздрава
Республики Узбекистан
Развитие медицинской науки и технологий диктует стремление к активной хирургической тактике при лечении больных с переломами шейки бедренной кости, в особенности эта проблема актуальна у больных в старшей возрастной группе, в виду высокой частоты указанной патологии и множества нерешенных проблем. Большой выбор вариантов остеосинтеза, замена поврежденного тазобедренного сустава на искусственный позволяют в той или иной степени обеспечить адекватное качество жизни пострадавшим. Вопрос о преимуществах эндопротезирования по сравнению с внутренней фиксацией при лечении повреждений проксимального отдела остается нерешенным. Травматичносгь вмешательств, сопутствующая кровопотеря и возможные осложнения снижают эффективность стационарного лечения, что определяет актуальность и значимость научных исследований в поиске системного подхода к снижению рисков оперативного лечения столь сложного вида травм. В обзоре литературы изучены некоторые особенности в лечении больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости, приведены данные о структуре, частоте и факторах риска. Освещены вопросы современных методов хирургического лечения указанной патологии, возможные местные и общие осложнения на этапах лечения и реабилитации.
Ключевые слова: перелом, шейка бедренной кости, пожилой и старческий возраст, остеосинтез, эндо-протезирование тазобедренного сустава.
MODERN LOOK AT MANAGEMENT METHODS OF FRACTURES OF NECK FEMUR IN ELDERLY PATIENTS
M.J. AZIZOV, O.E. VALIEV
Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics
Advances in medicine and technology are dictating the development of active surgical manganemt methods of fractures of neck femur. Especially this is a question of high interest in elderly patients. Various methods of osteosintesis and total hip replacement improve the quality of life of patients to some degree. Debate wether hip replacement surgery is superior to internal fixation in fractures of proximal region of fermur has still not been settled. Extent of surgical interventions, associated blood loss and possible complications lower the quality of inpatient treatment, which highlights the significance of researches in the search of better and complex management plans for patients with fractures of proximal femur. Authors discuss important aspects in managing elderly patients with fractures of proximal femur and give information on the structure, prevalence, and risk factors of such fractures. Modern methods of surgical management of this pathology and the possible local and general complications at varios stages of rehabilation are highlighted.
Key words:fracture, neck of femur, elderly and advanced age, osteosintesis, total hip repralcement
В связи с неуклонным старением населения количество переломов шейки бедренной кости в мире увеличивается. По статистике, переломы шейки бедра составляют до 6% от числа переломов всех костей скелета. До 90% переломов этой локализации наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. У женщин переломы этой локализации наблюдаются в два раза чаще, чем у мужчин. У 20% больных (в основном, это люди пожилого возраста) эти переломы приводят к летальному исходу [12,15,49,56]. Перелом шейки бедренной кости у пожилых пациентов - это не просто сломанная кость, это состояние, которое угрожает их жизни. Сам перелом не является опасным и проблем в лечении не составляет. Жизнеугрожающими для пожилого пациента становятся осложнения от длительного обездвиживания и пребывания в постели после травмы [3,33,62]. В связи с этим лечение шеечных переломов и их последствий является
не только медицинской, но и социально-экономической задачей.
Многочисленные эпидемиологические исследования, выполненные за последние годы, констатируют значительный рост переломов области проксимального отдела бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста [14, 22, 57]. Тенденция последних десятилетий в демографическом плане - увеличение в обществе людей старшего возраста. Предположительно к 2025 году контингент этой возрастной группы превысит один миллиард человек. Рост числа пожилых людей неизбежно приводит к симметричному увеличению числа характерных травм, в том числе и переломов проксимального отдела бедренной кости. По прогнозам ВОЗ, частота только переломов шейки бедренной кости к 2025 г. может достигнуть 1 миллиона случаев [17, 31, 48, 52, 60, 61].
Факторами риска у пожилых людей остаются остео-пороз и повторные падения в результате нарушенного зрения, мышечная атрофия, нарушения неврологического статуса, нарушение обмена веществ [4, 8, 50, 58]. Бесспорно, главным элементом в лечении повреждений шейки бедренной кости является сохранение жизни пострадавшему. Обострение сопутствующей патологии, возможное присоединение инфекции, гипостатических, тромбоэмболических осложнений становится подчас гибельно для пожилого человека. Показатели смертности в течение первого года после данного вида травм достигают 37,5-45% [40, 44, 55]. Поэтому ранняя активизация пострадавшего и восстановление функциональных возможностей являются важнейшими условиями сохранения его жизни. По данным научной литературы, частота осложнений при консервативном лечении достигает 82,1% [5, 45, 51]. Консервативное лечение утратило свою актуальность в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов и затратностью длительного стационарного лечения. Качественно и количественно меньше проблем возникает при оперативном лечении, однако и оно обеспечивает успех лишь в 59,7-83,5% случаев [35, 47]. Вне зависимости от вида лечения, издержки составляют колоссальные суммы, только в США ежегодные затраты достигают 3,6 млрд долларов [53, 54].
На результате лечения сказываются такие биологические и механические факторы, как нарушение кровоснабжения головки бедренной кости, влияние параметров смещения костных фрагментов, остеопороз и т.п. Несомненным фактором воздействия является временной период, прошедший с момента травмы [15, 32, 55, 57]. К проблемам в лечении переломов проксимального отдела бедра приводит неустраненный диастаз между отломками, оперативно-технические и лечебно-тактические ошибки, неполноценная иммобилизация конечности, удаление металоконструкции до полного срастания перелома, а также ранняя нагрузка на оперированную конечность. В итоге исходами неудачного лечения становятся асептические некрозы головки - до 33%, псевдоартроз шейки и вертельной зоны бедренной кости - 30% [20, 27, 28, 61]. Потенциальное рассасывание шейки, дистрофические изменения в головке бедренной кости, атрофические изменения мягких тканей, значительное и трудно устранимое смещение отломков, длительно существующие контрактуры тазобедренного, а иногда и коленного суставов в известной мере отражают стремление авторов дифференцировать первичную тактику лечения указанных повреждений. Данные, приведенные в отечественной и зарубежной литературе, показали, что приоритет в лечении данной патологии должен отдаваться хирургическому методу, объем которого зависит от общего состояния, возраста, сопутствующих заболеваний пострадавшего, сроков, прошедших после травмы и патологических изменений в области поврежденного тазобедренного сустава [1, 6, 19, 50, 59].
Цель операции в молодом возрасте проста: сохранить тазобедренный сустав, а у пожилых людей - обеспечить возможность ранней нагрузки и избежать развитие гипостатических осложнений. Однако не следует забывать, что фактор времени подчас нивелирует пре-
имущество хирургии, а именно - остеосинтеза. Если для фиксации вертельной зоны не критично отсроченное вмешательство, то лучшее время для остеосинтеза шейки бедра - первые сутки [1, 10, 29]. Перелом шейки бедренной кости оказывает непосредственное влияние на кровоснабжение головки бедра, причем степень его разрушения зависит напрямую от величины смещения отломков. В этой связи, наряду со сроками проведения остеосинтеза, особое значение приобретает точность репозиция костных фрагментов [3, 11, 21, 39, 54].
На сегодняшний день, исходя из критериев степеней смещения по Garden и Pauwels, основным трендом в остеосинтезе переломов шейки бедренной кости остаются канюлированные винты или стержни Хансона. Постепенно уходят в прошлое трехлопастные стержни. Ряд исследователей делают попытки снизить риск развития осложнений, сочетая остеосинтез фрагментов шейки бедренной кости с вариантами костной или мышечной аутопластики [27, 29, 39, 48, 51]. Несмотря на это, частота несращений и ложных суставов после остеосинтеза шейки бедра по-прежнему остается высокой и варьирует от 18 до 40% [13, 33, 42]. Кроме того, в ближайшие три года после вмешательства у значительной части пострадавших (от 10% до 43%) развивается асептический некроз головки бедренной кости, приводящий их к стойкой инвалидности [3, 12, 28, 45, 60].
Многие специалисты в конце прошлого столетия являлись приверженцами остеосинтеза пучком спиц, и в настоящее время продолжается усовершенствование этого метода [28, 33, 39, 43, 61]. Несомненным прорывом в этом направлении стали публикации А.Ф. Лазарева с соавт., им был разаботан и внедрен малотравматичный политензофасцикулярный остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости пучком V-образных напряженных спиц. Важнейшим фактором успеха методики явилась её незаменимость при остеосинтезе у пострадавших с тяжелой сопутствующей патологией, когда обширное вмешательство на суставе провести практически невозможно [31, 46].
Обоснованная стратегия восстановления целостности проксимального отдела бедра представлена в системе АО. Высокая эффективность и экономическая её рентабельность способствовали быстрому распространению. Методы Международной ассоциации остеосинтеза AO/ASIF активно используются более чем в 80 странах мира [1, 54, 59].
С целью ранней активизации пациентов особенно эффективно использование при лечении всех типов переломов вертельной области остеосинтез укороченным или удлинённым цервикоинтрамедуллярным стержнем с блокированием типа «PFN», «Гамма» и т.п. [1, 14, 23, 25, 41]. В указанных системах реализуется идея биологического остеосинтеза. За счет того, что динамический винт, который вводится в шейку и головку бедренной кости, жестко не связан с диафизарной частью, после установки таких систем срезающие силы на линии перелома переводятся в силы межфрагментарной компрессии [25]. Несмотря на множество предложений и модификаций различных методов и способов остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости, ни один из них
не явился универсальным в плане раннего восстановления функции и опороспособности конечности.
На сегодняшний день метод эндопротезирования тазобедренного сустава является наиболее распространенным и успешным оперативным вмешательством, позволяющим заметно повысить качество жизни пациентов [2, 26, 36, 56].
Все международные рекомендации по лечению переломов шейки бедренной кости отдают приоритет замене сустава у пожилых пострадавших [1, 18, 22]. Как правило, различие заключается лишь в возрастных критериях для использования тотальной и однополюсной конструкции. Всё больше и больше публикаций по поводу хирургической тактики лечения пострадавших с переломом шейки бедренной кости четко очерчивают возрастную границу (60-65 лет) возможного применения остеосинтеза, особенно с учетом типа повреждения и сопутствующей патологии [3, 26]. Многие авторы указывают на необходимость применения эндопротезирования, в основном в случае неудачи остеосинтеза и на ограничение первичного эндопротезирования строгими показаниями [37, 45].
С целью улучшения результатов эндопротезирова-ния тазобедренного сустава у лиц старческого возраста многими авторами были внесены дополнения к противопоказаниям для выполнения указанных операций [24, 26, 30, 45]. Абсолютными противопоказаниями к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старческого возраста являются:
1. Тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., нарушения сердечного ритма.
2. Хроническая дыхательная недостаточность, препятствующая проведению общего обезболивания, угрожающая развитием грозных осложнений во время операции и после нее.
3. Заболевания мочевыделительной системы с нарушением азотовыделительной функции почек, хроническая почечная недостаточность 2-3 стадии.
4. Воспалительные заболевания тазобедренного сустава, а также ранее проведенные операции, сопровождающиеся нагноением, формированием свищей, остеомиелитом.
5. Неподдающаяся коррекции патология эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы).
6. Психические расстройства и тяжелые органические поражения (параличи, парезы); неврологические и мышечные расстройства, при которых мышечный контроль отсутствует или невозможен.
7. Выраженная остеопения, остеопороз.
8. Опухоли внутренних органов с метастазами.
9. Заболевания крови.
10. Ослабленные больные с психическими отклонениями, не способные к восприятию и правильному проведению послеоперационного реабилитационного процесса.
Относительные противопоказания к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста:
1. Наличие острой патологии.
2. Отсутствие самостоятельного передвижения до определения показаний к операции.
В отношении показаний к цементной фиксации компонентов тотального эндопротеза у лиц старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, многие специалисты [18] склонны к следующему:
1. Решение о применении цемента для фиксации компонентов тотального эндопротеза принимается хирургом во время предоперационного планирования.
2. Цементная фиксация компонентов эндопротеза показана: пациентам, длительно принимающим гормональные препараты; больным с остеопенией; пациентам, страдающим остеопорозом (первично-юве-нильным, идиопатическим, синильным; вторичным: ревматоидным, после длительной лекарственной терапии, с генетическими заболеваниями, заболеваниями эндокринной системы; с прочими заболеваниями: остеомаляция, гиперпаратиреоидная остеодистрофия).
Также авторы утверждают о необходимости учета вредных, опасных воздействий цемента, и следует учитывать это при планировании предстоящих операций [34, 40, 47, 60].
Не отдавая преимуществ тому или другому виду фиксации, В.В. Ключевский с соавт. (2009) предлагает активнее использовать модульные гемипротезы при первичном протезировании у пациентов старческого возраста и долгожителей [26]. Именно для лечения пострадавших с переломами шейки характерна замена проксимального отдела бедренной кости. Подобная конструкция кратно снижает время и тяжесть оперативного вмешательства, что важно, учитывая состояние пострадавших. Однако многолетнее использование подобных протезов заканчивается протрузией вертлужной впадины. В этой связи для стариков стали востребованы конструкции, снижающие нагрузку на вертлужный компонент. Всё больше стали использовать биполярные протезы для первичной артропластики. Они обладают самоцентрирующим эффектом, что поддерживает нейтральную позицию конструкции и максимально защищает вертлужную впадину. В свою очередь, полиэтиленовая прокладка, имеющая определенную эластичность, играет роль амортизатора и демпфирирует часть нагрузок [3, 58].
Несмотря на достигнутые ближайшие успехи оперативного лечения, по данным зарубежных источников, за период наблюдения через 1 год и 5 лет положительные результаты после эндопротезирования отмечаются в 76-89% случаев [22,52]. У пациентов с однополюсным эндопротезом патологический процесс, как правило, прогрессирует за счет истирания хряща вертлужной впадины и приводит к ухудшению функции конечности и появлению болей. Однако подобные проблемы возникают и у части больных после тотального эндопротези-рования [24, 30, 62].
Более полувека прошло с того момента - начала внедрения технологии эндопротезирования тазобедренного сустава в мире. За этот период разработано большое количество конструкций эндопротезов и методик по их имплантации. По мере освоения хирургических технологий и увеличения количества выполняемых вмеша-
тельств по имплантации тазобедренных эндопротезов всё чаще возникают вопросы лечения осложнений, которые неизбежно сопровождают любое хирургическое вмешательство в целом и протезирование тазобедренного сустава в частности [32, 38, 40, 45].
Отличительной особенностью травмы в пожилом возрасте является наличие у пациентов сочетанной хронической патологии. Высокая смертность зависит от сопутствующей патологии, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемых у 82% пострадавших [20, 48, 62]. Травма и связанная с ней боль, иммобилизация, инвазивные манипуляции, страх и тревога в ожидании операции ведут к физическому и психическому дискомфорту и отрицательно влияют на состояние центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем [18].
Фатальными осложнениями лечения переломов у пожилых можно считать гипостатические осложнения. К таковым исследователи относят тромбоэмболические и инфекционные, поскольку, наряду с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, именно они становятся наиболее частой причиной гибели пострадавших. При переломах бедра без принятия профилактических мер тромбоз глубоких вен развивается в 50-70% [12, 40, 49]. Основными превентивными мерами у этой категории больных является антикоагулянтная терапия. Риск развития тромбоза после эндопротезирования тазобедренного сустава максимален к концу первой недели послеоперационного периода и остается высоким до 14 сут. Использование спинальной и эпидуральной анестезии может снизить частоту венозных тромбозов на 40-50%, независимо от методов периоперацион-ной профилактики, так как уменьшается венозный стаз вследствие симпатической блокады, что ведет к вазоди-латации и повышению кровотока в нижних конечностях [55]. Неуклонное увеличение числа больных, подвергающихся оперативному вмешательству, потребовало развития и активного внедрения различных мер профилактики вторичных тромбоэмболических осложнений. К ним можно отнести непрямую профилактику формирования тромбов: ношение эластичного компрессирующего трикотажа, использование приборов перемежающейся компрессии [14].
Чрезвычайно важным при тотальном эндопротези-ровании тазобедренного сустава является обеспечение стабильности эндопротеза. По данным литературы, у 25-60% пациентов признаки расшатывания эндопро-тезов появляются уже в течение первых лет после имплантации [34, 37]. Основными причинами осложнения многие ученые считают неравномерное распределение механической нагрузки, микроподвижность эндопроте-за вследствие его непрочной фиксации, металлоз, эффекты местной воспалительной реакции и иммунного ответа организма на имплантат, дисплазию костной ткани. В настоящее время приоритет отдается двум гипотезам, объясняющим причины расшатывания эндопротеза. Биомеханическая гипотеза базируется на решении вопросов, основным из которых является неадекватность функциональных напряжений, испытываемых костью в зоне контакта с протезом и пагубно влияющих на нее.
Воспалительная гипотеза объясняет возникающее при этом асептическое расшатывание как следствие реактивной перестройки и резорбции кости в ответ на переменную нагрузку. Происходящие при этом морфологические изменения можно расценивать как защитную воспалительную реакцию тканей на инородное тело.
Не менее существенными осложнениями при эн-допротезировании тазобедренного сустава считаются инфекционные [5, 38]. По периоду возникновения инфекционные осложнения могут быть ранними, манифестирующими в срок до 3 месяцев с момента операции, и поздними, развивающимися в срок от 3 до 12 месяцев. В зависимости от локализации инфекционного процесса они подразделяются на поверхностные и глубокие [40]. Поверхностные возникают в течение 1 года после операции, вовлекают только кожу и подкожные ткани в области разреза и не имеют сообщения между имплантатом и очагом инфекции. Глубокие инфекции также возникают в течение 1 года, вовлекают глубокие фасциальные и мышечные слои в области разреза, при этом собственно патологический очаг локализован непосредственно в области имплантата. Временной фактор позволяет распределить инфекционные осложнения с учетом времени возникновения и источника инфицирования на острые, поздние хронические и гематогенные. Острые инфекции - это, как правило, результат попадания микроорганизмов в сустав с окружающей кожи и дренажей во время операции или вскоре после нее. Поздние хронические инфекции могут возникать в результате ин-траоперационного инфицирования из воздуха, с хирургических инструментов или с поверхности имплантата. Гематогенные возникают в результате заноса микроорганизмов в область искусственного сустава с помощью кровотока из других органов и систем организма [62].
На сегодняшний день известно, что такие возбудители, как Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis и ряд других способны формировать внеклеточный ма-трикс (гликокаликс), представляющий собой примитивные экологические системы, называемые биопленками. Фиксированные биопленки формируются на поверхности инородных тел, в частности - имплантатов, и позволяют микроорганизмам получать ряд преимуществ для своего существования, например, защищают их от контакта с компонентами системы комплемента, фагоцитами и другими иммунокомпетентными клетками, что снижает ответ иммунной системы на возбудитель [5, 7].
Еще одним из немаловажных моментов при организации оказания помощи больным пожилого и старческого возраста с травмой тазобедренного сустава является реабилитация и их социально-трудовая адаптация.
В последние годы реабилитация при хирургическом лечении травм тазобедренного сустава разрабатывается во всем мире. Реабилитационные направления определяют новый подход к восстановительному лечению больных [13]. Восстановительный процесс после хирургического лечения включает двигательный режим, физические упражнения, массаж, дозированную ходьбу, тренировки по навыкам самообслуживания, соблюдение правильного режима нагрузки на конечность. Разработчики программ реабилитации подчеркивают, что
каждый пациент нуждается в индивидуальной программе реабилитации с дифференцированным подходом, в которой участвуют физиотерапевт, инструктор ЛФК, психолог, психотерапевт [16].
Стандартную схему реабилитационных мероприятий после операции проводили в 3 этапа [35].
I этап - постельный. Все упражнения на этом этапе были направлены на преодоление болезненности при элементарных движениях оперированной конечности сначала в положении лежа (сгибание стопы вперед-назад-наружу, сжимание ягодиц, движение прямыми ногами поочередно пяткой вперед, смещая таз, дыхательная гимнастика, упражнения на турникете, прикрепленном к кровати), постепенное поднимание тела в положение сидя и обучение ходьбе с помощью четырехопорных ходунков с постепенным переходом к обучению ходьбе на костылях.
II этап - переход от костылей к трости, во время которого выполняется комплексная реабилитация с применением индивидуальных программ (с 2 нед. до 12 нед.). Его цель - восстановление тонуса мышц, амплитуды движений в суставе, постепенный переход к полной опоре на оперированную конечность, нормализация походки. Продолжаются изометрическая гимнастика, динамические упражнения, массаж, электростимуляция мышц, занятия на велотренажере.
III этап - этап закрепления двигательных навыков без применения трости с выполнением обязательных регулярных упражнений в течение всей жизни. Этап начинается с 4-го месяца после эндопротезирования. Он был нацелен на поддержание тонуса мышц и движений на восстановленном суставе.
Некоторые авторы применяли индивидуальную программу реабилитационных мероприятий, которую составляли как для предоперационного, так и послеоперационного периодов сроком на 3 мес. с учетом динамической коррекции. Разработанный комплекс предусматривал психофизиологическую коррекцию, применение соматосенсорных упражнений, имеющих целевой установкой повышение нервно-психической устойчивости и выработку мотивации у пациентов к выздоровлению [13,16].
При цементной фиксации эндопротеза больным с первых же дней операции разрешали частично нагружать оперированную конечность, доводя нагрузку до полной к концу месяца. При бесцементной же фиксации эндопротеза ходьбу с опорой на костыли, слегка приступая на конечность, разрешали на 5-7-й день с постепенным доведением нагрузки от 15% веса тела, до 50% к концу третьей недели, до полной - к концу 2-4-го мес.
Занятия лечебной гимнастикой - при тщательном соблюдении основополагающих принципов лечебной физической культуры. В комплексе применяли активные и пассивные упражнения в суставах с сопротивлением (отягощением), ритмичное статическое напряжение мышц нижних конечностей. Кроме того, всем пациентам назначали вибрационную гимнастику, состоящую из семи технических приемов, основанных на принципах вибрации и резонанса. После выполнения каждого упражнения пациент выполнял элементы психотерапев-
тической методики, основанной на приеме самосозерцания и рефлексии, т.е. сознательно фиксировался на чувстве резонанса всего тела с отдельной его частью с закрытыми глазами.
Классический лечебный массаж в сочетании с приемами лимфатического массажа. С целью профилактики послеоперационной контрактуры на 2-3-й день после операции проводилась электростимуляция синусоидально-модулированными токами по униполярной методике воздействия на соответствующие по иннервации паравертебральные зоны нижних конечностей. После уменьшения болевого и отечно-вегетативного синдромов, на 5-7-е сутки дополняли воздействие на заднюю и переднюю группы мышц бедра и голени. На 7-10-й день производили электростимуляцию мышц агонистов и антагонистов.
С целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1-2-го дня после операции на область раны назначали 3-5 процедур электрического поля УВЧ-терапии в атермической дозе или магнитотерапию, которые оказывали противовоспалительное, противо-отечное, обезболивающее действие и способствовали регенерации лимфатических микрососудов. При наличии противопоказаний к этим процедурам проводили с той же целью УФО области швов. Авторы утверждают, что восстановительное лечение позволяло быстро активизировать больного после эндопротезирования тазобедренного сустава и вернуть его в привычную для него обстановку [35].
В заключение необходимо также отметить, что, по данным института здоровья в Узбекистане, ежегодно в лечебных учереждениях Республики за помощью обраща-юся более 1 млн больных с влиянием внешних факторов (травмы, ожоги, отравления) на организм человека. В 2017 г. эта цифра составила 1015310 чел., из них с травмами области бедра и тазобедренного сустава - 42244 чел., среди них больные с переломами проксимального отдела бедренной кости составили 4140 (9,8%) случаев. Различные по объему и видам оперативные вмешательства на тазобедренном суставе были выполнены у 2472 больных, оперативная активность составила 59,7 %. Оперативные вмешательства по эндопротезированию тазобедренного сустава при травматических повреждениях были выполнены только в 17,9% случаях - 442 больным, данный показатель значительно уступает мировым показателям.
В лечении пожилых и старых больных с переломами шейки бедренной кости остается множество нерешенных вопросов, значительно улучшить качество специализированной помощи пациентам возможно только путем современных методов хирургического лечения. Для большинства из них операция равносильна спасению жизни. Замещение тазобедренного сустава является в настоящее время методом выбора при хирургическом лечении переломов шейки бедра у пациентов пожилого и старческого возраста. Успешное применение метода зависит от тщательного обследования пациентов, активного периоперационного ведения, наличия соответствующей материально-технической базы и набора имплан-тов, а также предполагает использование в лечебном процессе знаний врачей многих специальностей. Яв-
ляясь относительно сложным видом хирургического вмешательства, тотальное замещение тазобедренного сустава должно выполняться только в специализированных отделениях, оснащенных оборудованием для выполнения этих технологически сложных операций. Операция первичного эндопротезирования при переломах шейки бедра у пожилых и старых должна выполняться по срочным показаниям.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Травматология: (Европей-
ские стандарты).М.: МЕДпресс-информ, 2005; 339.
2. Афаунов А.И., Косырев С.Н., Ткаченко Д.Б., Несте-
ренко П.Б. Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием: тез. М., 2006; 62-63.
3. Ахтямов И.Ф., Гурылева М.Э., Юосеф А.И., Ковален-
ко А.Н. и др. Оценка качества жизни пациентов с патологией тазобедренного сустава. Вестн. трав-матол. ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2007;1:37- 43.
4. Балберкин А.В., Баранецский А.Ф., Коландаев А.Ф. и др. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных остеопорозом. Проблема остео-пороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием: тез. М., 2006; 63-64.
5. Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов А.В., Сиротин И.В. Ранние осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава и их профилактика. Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. Казань, 2013; 16-17.
6. Воитович А.В. Оперативное лечение больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в системе медицинской реабилитации. Дис. ... д-ра мед. наук. СПб, 1994; 531.
7. Волокитина Е.А. Локальные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндо-протезирования тазобедренного сустава. Гений ортопедии, 2009; 3:71-77.
8. Волошин В.П., Оноприенко Г.А., Мартыненко Д.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при застарелых переломах шейки бедренной кости. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием: тез. М., 2006; 64-65.
9. Воронков М.Ю. Клинико-биомеханическое обоснование оптимальных сроков эндопротезиро-вания при переломах шейки бедра (клинико-биохимическое обоснование): автореф. дис. ... канд. наук. Курган, 2010; 23.
10. Гильфанов С.И., Ключевский В.В., Даниляк В.В. Оперативное лечение переломов вертельной области. Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2005;4:19-22.
11. Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. М., 2010; 32.
12. Голубев В.Г., Старостенков А.Н., Воронцов А.П., Лапынин П.В. Опыт по лечению пациентов старших возрастных групп с переломами проксимального отдела бедра в ЦКБ РАН. Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава: материалы Все-рос. науч.-практ. конф. с междунар. участ. Казань, 2013; 27-28.
13. Горякин М.В. Реабилитация пациентов с ложным суставом шейки бедренной кости: автореф. Дисс. .канд. мед. наук. Саратов, 2014; 20.
14. Ежов И.Ю. Хирургическое лечение переломов шейки бедренной кости и их осложнений: авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. Н. Новгород, 2010; 40.
15. Ершова О.Б., Лесняк О.М., Белова К.Ю., Белов М.В. и др. Результаты многоцентрового исследования заболеваемости переломами проксимального отдела бедренной кости в Российской Федерации. Материалы V Российского конгресса по остео-порозу и другим метаболическим заболеваниям скелета. М, 2013; 34-35.
16. Жаденов И.И., Иванов В.М., Либерзон Р.Д. Комплексная реабилитация больных при переломах проксимального отдела бедренной кости. В кн.: Актуальные проблемы здравоохранения Сибири. Ленинск-Кузнецкий, 1998; 87-88.
17. Загороднии Н.В., Голухов Г.Н., Волна А.А. Диагностика и лечение переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста. Учебно-методическое пособие. М.: РУДН, 2012; 16.
18. Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Переломы шейки бедренной кости и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц старческого возраста. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием. М., 2006; 66-67.
19. Кавалерийский Г.М., Силин Л.Л., Костюков В.В. Алгоритм выбора метода лечения переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста. Травматология и ортопедия XXI века: сб. тез. Докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: В 2 томах. Том I/Под ред. акад. РАН и РАМН С.П. Миронова, акад. РАМН Г.П. Котель-никова. Самара: Офорт, 2006; ГОУ ВПО СГМУ, 2006;197-198.
20. Комиссаров А.Н. Оперативное лечение как метод выбора при переломах бедренной кости, связанных с остеопорозом у лиц старше 50 лет. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии: III конф. с междунар. участием. М., 2006; 49.
21. Кибиткин А.С., Митрошин А.Н., Усиков В.Д., Кислов А.И. Новый способ лечения переломов шейки бедренной кости. III Междунар. Конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: сб. тез. М., 2006; Ч.1:11.
22. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в РФ. Эндопротезирование крупных суставов: симпозиум. М., 2000; 49-52.
23. Кемпф И., Таглан Ж. Гамма-гвоздь: исторический обзор. Остеосинтез 2007;1:12-17.
24. Костива Е.Е. Оптимизация лечебной тактики у больных пожилого и старческого возраста с медиальными переломами шейки бедра: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа 2010;20.
25. Ключевский В.В. Хирургия повреждений рук.: для хирургов и травматологов районных больниц. Рыбинск, 2004;784.
26. Ключевский В.В., Даниляк В.В., Белов М.В., Гиль-фанов И.И. и др. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости. Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова 2009;3:21-25.
27. Кристеа С. Современные методы лечения вертельных переломов и переломов шейки бедра (Обучающая лекция) // Гений ортопедии, 2014;1:99-105.
28. Кузьмин А.М. Эффективность методов лечения переломов шейки бедренной кости. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Н. Новгород, 2012;22.
29. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Кака-бадзе М.Г. Лечение переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза. Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова, 2004;1:27-31.
30. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Рагозин А.О., Какабад-зе М.Г. Особенности эндопротезирования при переломах шейки бедренной кости. Эндопро-тезирование в России: Всерос. монотематич. сб. науч. статей. Казань - СПб 2006;2:236-245.
31. Лазарев А.Ф., Ахтямов И.Ф., Солод Э.И., Какабад-
зе М.Г. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального отдела бедренной кости. Казань: Скрипта, 2010; 224.
32. Лесняк О.М., Кузнецова Н.Л. Медико-социальные последствия перелома шейки бедра у пожилых. Клин. геронтол. 2001;7(9):22-27.
33. Лирцман В.И., Зоря В.И., Гнетецкий С.Ф. Проблема лечения переломов шейки бедра на рубеже столетий. Вестн. травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова, 1997; 2: 12-19.
34. Маслов А.П. К вопросу эндопротезирования тазобедренного сустава. Ортопед. травматол. проте-зир., 2008; 2: 10-14.
35. Мурзабеков И.А. Реабилитация больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в пожилом и старческом возрасте. Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2007; 1: 11-15.
36. Полулях М.В., Герасименко С.И., Сулима В.С., Юри-ичук Л.М. Первичное эндопротезирование при чрез- и межвертельных переломах у больных пожилого и старческого возраста. Травма, 2008; 9(4): 459-462.
37. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндо-протезирование тазобедренного сустава. Новосибирск: Новосибирский НИИТО, 2007; 345.
38. Прохоренко В.М., Павлов В.В., Петрова Н.В., Голь-ник В.Н. Классификация инфекции в области хирургического вмешательства при эндопроте-зировании тазобедренного сустава. Вестн. трав-матол. ортопед. им. Н.Н. Приорова 2010; 1: 39-43.
39. Попсуйшапка A.K, Побел E.A., Mананков О.В. to-пряжения в конструкции «отломки-фиксатор» при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости различными устройствами. Ортопед. трав-матол. протезир., 2006; 2: 42-48.
40. Рожнев Е.В. Осложнения раннего послеоперационного периода первичного тотального эндо-протезирования тазобедренного сустава: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2007; 26.
41. Сергеев С.В., Фролов A.B., Сементистый A.K). и др. Опыт блокирующего интрамедуллярного остео-синтеза при лечении переломов проксимального отдела бедра. III Mеждунар. конгр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии»: сб. тез. M., 2006; 1: 43.
42. Скороглядов A.B. Остеосинтез в лечении переломов шейки бедра. Рос. мед. журн., 2008; 4: 53-56.
43. Солод Э.И., Лазарев АФ., Hиколаев A.B. Политен-зофасцикулярный остеосинтез при переломах шейки бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста. Bестн. травматол. ортопед. 1998; 1: 21-26.
44. Слободской АБ. Первичное эндопротезирование при переломах проксимального отдела бедренной кости. Гений ортопедии. 2011; 1: 23-27.
45.Тихилов РЖ, Шопавалов B.M. Руководство по эн-допротезированию тазобедренного сустава. СПб РHИИТO им. Р.Р. Bредена, 2008; 308.
46. Швед С.И., Шигарев B.M. Чрескостный остеосин-тез в системе лечения переломов шейки бедренной кости. Травматол. ортопед: современность и будущее: материалы Mеждунар. конгр. M.: РУД^ 2003; 319.
47. Шигарев B.M., Тимофеев B.H. Эволюция лечения переломов шейки бедренной кости. Гений ортопедии, 2004; 2: 75--77.
48. Шубняков И.И. Остеосинтез переломов проксимального отдела бедренной кости в порядке экстренной помощи: дис. ... канд. мед. наук. СПб, 1999; 211.
49. Alvares-Nebreda M.L.,JimenesA.B., Rodrigues P.Epidemiology of hip fracture in elderly in Spain. Bone2008;42:278-285.
50. Barrios C. Healing complications after internal fixation of trochanteric hipfracture: prognostic value of osteoporosis. J Orthop Trauma1993; 7(5): 438442.
51. Blomfeldt R., Törnkvist H., Ponzer S., Söderqvist A., Tidermark J. Comparison of internal fixation with total hip replacement fordisplaced femoral neck fractures. Randomized, controlled trial performed at fouryears. J Bone Joint Surg Am 2005;87(8): 16801688.
52. Bonnaire F., Weber A., Bösl O., Eckhardt C., Schwieger K., Linke B. «Cutting out» in pertrochanteric fractures-problem ofosteoporosis? Unfallchirurg2007; 110(5):425-432.
53. Chung W.K. LSS Foo Mini-incision total hip rep-lacement-surgicaltechnique and early results. J Orthop Surg2004;12(1):19-24.
54. Fogagnolo F., Kfuri M.Jr, Paccola C.A. Intramedullary fixation of pertrochanteric hip fractures withthe short AO-ASIF proximal femoral nail. Arch Orthop Trauma Surg 2004; 124(1): 31-37.
55. Geerts W.H.,Bergqvist D., Pineo G.F., Heit J.A., Samama C.M., Lassen M.R., Colwell C.W.Prevention of thromboembolism: American College of ChestPhysician Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6): 381S-453S.
56. Husted H.,Lunn T.H., Troelsen A., Gaarn-Larsen L., Kristensen B.B., Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta 0rthop2011;82(6):679-684.
57. Johnell O., Kanis J. Epidemiology of osteoporotic fractures. Osteop Int 2005;16(2):3-7.
58. Lavini F.,Renzi-Brivio L., Aulisa R., Cherubino F., Di Seglio P.L., Galante N., Leonardi W., Manca M. The treatment of stable and unstable proximal femoral fractureswith a new trochanteric nail: results of
a multicentre study with the Veronail.Strategies Trauma Limb Reconstr 2008; 3(1): 15-22.
59. Ruedi T.P., Murphy W.M. AO principles of fracture management. AOPublishing, 2000.
60. Rogmark C., Carlsson A., Johnell O., Sernbo I. A prospective randomized trial of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck ofthe femur. Functional outcome for 450 patients at two years. J Bone Joint Surg Br 2002;84(2):183-188.
61. Ruecker A.H., Rupprecht M., Gruber M., Gebauer M., Barvencik F., Briem D., Rueger J.M. The treatment of intertrochanteric fractures: results using anintramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression. J Orthop Trauma 2009; 23(1): 22-30.
62. Wu T.Y., Jen M.H., Bottle A., Liaw C.K., Aylin P., Majeed A.Admission rates and inhospital mortality for hip fractures inEngland1998 to 2009: time trends study. JPublicHealth(Oxf) 2011;33(2):284-291.
КЕКСА ВА НУРОНИЙ ЁШДАГИЛАРДА СОН СУЯГИНИНГ БУЙИНЧАСИ СИНИШИНИ ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВЛАР
М.Ж. АЗИЗОВ, О.Э. ВАЛИЕВ
Узбекистон Республикаси Соглицни сацлаш вазирлиги Республика ихтисослаштирилган травматология ва ортопедия илмий-амалий тиббиёт маркази
Тиббиёт илми ва технологиясининг ривожланиши сон суяги буйинчаси синишларини даволашда фаол жарродлик тактикасини куллашга интилишни талаб ^илади. Бу муаммо, айнщса, кекса ёшдаги беморларда ушбу патологиянинг куп учраши ва ечилмаган муаммолар бисёрлиги билан долзарбдир. Остеосинтез усул-ларининг куплиги шикастланган чано^-сон бугимини сунъийсига алмаштириш шикастланганларнинг даёт сифатини у ёки бу даражада яхшилайди. Сонпроксимал ^исмини даволашда эндопротезлаш ёки ички остеосинтез масаласи ечимсиз ^олмовда. Мавжуд амалиётларнинг шикастлантирувчанлиги, ^он кетишлар дамда бош^а бир ^атор асоратлар эдтимоли мавжудлиги даволаш самарадорлигини пасайтирмовда, бу эса ушбу огир шикастланишларда тизимли ёндашувни ва хавф омилларини камайтиришга ^аратилган илмий изла-нишлар долзарблигини белгилайди. Адабиётлар тадлилида сон суяги проксимал ^исми синишлари булган кекса ва нуроний ёшдаги беморларни даволашнинг узига хослиги, турлари, эпидемиологияси ва хавф омил-лари да^ида батафсил маълумотлар келтирилган. Ушбу патологиядаги замонавий хирургик усуллар, даволаш ва реабилитация бос^ичларида учраши мумкин булган мадаллий ва умумий асоратлар ёритилган.
Калит сузлар: синицлар, сон суяги буйинчаси, цари ва нуроний ёшли беморлар, остиосинтез, сон чаноц бугимини эндопротезлаш.
Сведения об авторах:
Азизов Мирхаким Джавхарович - д.м.н., профессор, директор Республиканского специализированного научно-практического центра травматологии и ортопедии. Тел.: +99871-2331030, E-mail: niit-taskent@yandex.ru. Валиев Одыл Эркинович - МНС отделения взрослой ортопедии РСНПЦТиО.Тел.: +99890-9460606, E-mail: valiev_odil@mail.ru.
