CC BY
37
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
AT
даться назначением или увеличением долы антагонистов кальция.
4. Требуется коррекция дозы диуретиков, пропорциональная усилению мочегонного эффекта от комплексной терапии, включающей кальцнйтроппый препарат, особенно, в группе пациентов среднего возраста.
Литература
1. Беневоленская Л.И. Руководство по остсопоролу. 2003: 348-354,430-433.
2. Беневоленская Л. И. Проблема остеонорола в современной медицине// Научно-практ. ревматология.- 2005,- № 1. - С. 1 7.
3. Горбачен ков Л.Л.. Поздняков Ю.М. Стабильная стенокардия напряжения,- М - 1998,- 25 с.
4. Емельянов В., Шевелев С.Э., Мурлин Б.А., Шубин С. А. Препарат "кальций-ДЗ Ппкомед" в лечении стероидного остеонорола у больных бронхиальном ас тмой // Остеонорол и остеопатии,- 1998.- № 2,- С.39-40.
5. Моисеев B.C. Остеонорол: профилактика и лечение //Клип. фарм. н тер.- 1996.- Т. 5.- №1,- С.52-56.
(i. Моисеев C.B. Аптирелорбтивные средства и остеопо-ротические переломы// Клим, фармакол. и тер.- 2004.- Т. 13.- №1,- С.75-77.
7. Масонов ЕЛ. Дефицит кальция и витамина Г): новые факты и гипотезы// Остеонорол и остеопатии,- 1998,- № 3.-С.42-47.
8. Насонов Е.Л. Остеонорол в практике терапевта // Русский мед. журнал,- 2002,- Т. 10.- №6.- С. 288-293.
9. Насонов Е.Л. Проблемы остеонорола у мужчин // Русским мед. журнал - 2003 - Т. 11,- №19,- С.1308-1311.
10. Остеонорол в Европе: план действий (Отчет Консультативного совета по остсопоролу Европейского со юла) // Клин, фарм. и тер. 2004,- Т. 13.- №1,- С.72-75.
11. Рож н некая Л. Я. Соли кальция в профилактике и лечении остеонорола // Остеонорол и остеопатии,- 1998.- №1.-С.43 45.
12. Рожи некая Л.Я. Системный остеонорол // Практическое' руководство для врачей.- 2002.
13. Чеботарева Е.В., Серова Л .Д. Остеонорол: диагностика, профилактика и лечение // Альманах "Геронтология п гериатрия",- М.- 2003.- Вып. 2,- С.119-122.
14. Mennier P.J. Evidence-based medicine and osteoporosis: a comparison of fracture risk reduction data from osteoporosis randomized clinical trials// Int.J. Clin. Pract.- 1999.-№53.-P. 122-129.
Предсердные постоперационные тахикардии, протекающие с участием каво-трикуспидального перешейка
Д.С. Лебедев, Р.Б. Татарский, А.Б. Выговский, В.К. Лебедева, Г.В. Михаилов
ФГУ «Федеральный центр сердца крови и эндокринологи им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», г. Санкт-11етербург
Резюме
В статье проводится анализ возможных механизмов предсердпых реентри тахикардий после операций на сердца сопровождающихся атриотомией. Обсуждаются технические вопросы электро-анатомпческого навигационного картирования для построения карты распространения возбуждения предсердий во время тахикардии, выявления Рубцовых полей и оценки их роли в формировании механизма аритмии с участием «перешейков» и анатомических образований. Отдельно изучены тахикардии с участием каватрикуспидального истмуса в правом предсердии. Представлены собственный опыт и рекомендации но интраоперацнонной профилактике п радиочастотной кате-терной аблации ннцизионных тахикардий. Обсуждаются причины н пути профилактики аритмии после успешной аблации тахикардии.
Ключевые слова: катетер пая аблации, ппцизиоипые тахикардии, трепетание предсердий.
Предсердные тахикардии часто осложняют послеоперационный период, манифестируя в первые месяцы, а иногда через годы после операций на сердце.
С проблемой лечения предсердпых тахикардий часто сталкиваются в злектрофизиологической лаборатории. Большинство предсердпых ри-ентри тахикардий составляет истмус-завпсимое трепетание предсердий (TII), уязвимой зоной, которых является перешеек между нижней полой веной п трикусиидальным клапаном. Ри-ентри природа TII установлена F. Cosío и В. Olshansky, а определение прямых критериев аблации минимизировало рецидивирование истмус-зависимого Til в отдаленном периоде и довело эффективность аблации до 9з% 111.
64 АРТЕРИАЛЬНАЯ ШИЕРТКНГШЯ TOM И № I 2008
Большой проблемой являются предсердные тахикардии, ассоцпировапные с рубцами, которые являются результатом атриотомип, каншоляции участков предсердного миокарда или другой хирургической травмы. Как правило, рубцы расположены в латеральных отделах правого предсердия, а фронт волны ри-ентри циркулирует вокруг места разреза |2|. В литературе они определяются как инцизионные тахикардии, послеоперационные ри-ентри тахикардии или атипичное т ре 11 ета и и е предсерди й.
Впервые термин предсердная инцизионная (послеоперационная) тахикардия был введен в 1996 году и использовался для описания предсердиой тахикардии с кругом ри-ентри, «функционирующим» между местом
СБОРНИК СТАТЕЙ _
AT
атриотомии и атриовентрикулярной (АН) бороздой, го есть между 2 анатомическими барьерами |3).
Поданным некоторых авторов, эктопическая пред-сердная тахикардия, возникающая после операций сердце, также определяется как инцизиониая [4].
В связи со значи тельным прогрессом сердечно-сосудистой хирургии в последние десятилетия и, с ожидаемым увеличением в ближайшем будущем, количество случаев возникновения инцнзионных тахикардии увеличится. Операции на сердце, при которых проводя тся манипуляции с предсердиями, такие как коррекция врожденных пороков, вмешательства па клапанах или процедура «лабиринт», являются частой причиной предсердной тах 11 карди и 151.
Увеличение частоты сердечных сокращений и потеря контрактильной предсердной функции может coi i ровождатьс я выраженными па ру i не и ия м и с и сте м пой гемодинамики, что приводит к ухудшению функционирования желудочков, что поданным ряда исследований, повышают риск смерти, в том числе, и внезапной |6. 71. Как ранние, так и поздние послеоперационные аритмии - важный фактор риска заболеваемости и смер тности после хирургических вмешательств на сердце |8, 9|.
Соединение рубцовых полей линейной аблацией с естественными анатомическими препятствиями (верхняя п нижняя полые вены, трнкуспидальныи клапан и т.д.) прерывает круг рп-ептрп [ 10. 11|. Иногда неоднородность рубца приводит к возникновению каналов проведения между Рубцовыми зонами, ко торое проявляется замедленным проведением, фрагмеитиронаипостыо потенциала, что и является необходимым условием для формирования ри-ептри. Множество таких каналов может приводить к возникновению различных (|)орм тахикардий. Прекращение проведения по этим каналам приводит к элиминации тахикардии.
В этом исследовании мы рассматриваем механизмы, методику лечения с использованном электроанатомического картирования и проблемы рецидивировапия после аблацни классического TII, возникшего после кардиохирургическнх вмешательств.
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты после хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, в том числе больные детского возраста. В исследование вошли пациенты с классической ЭКГ картиной истмус-зависимого ТП. Всем пациентам до проведения эндокардиальпого электрофизиологического исследования (ЭФИ) проводились рутинные методы обследования, суточное мониторпрование ЭКГ, допол-нптел ьно п роизводилос ь чрест 111 ге водное у л ьтраз вv ко-вое исследование, для исключения тромбов в полос тях серд ца. 11 a 1i и е и т ы л од п и с ы вал и 11 н фо р м и ро ва 11 и ое согласие на операцию. Антиаритмические препараты отменялись за пять периодов полувыведения до проведения эндокардиальпого ЭФИ.
Всего было обследовано 68 (28 с типичным ТП) пациентов с послеоперационными тахикардия ми в возрасте от 3 до 68 лет, из них 12 (18) детей, средний возраст, которых составил 8,6±3,6 лет; 56 (82%) взрослых пациентов. Инцизиониая тахикардия у детей не поддавалась контролю антиаритмическими препаратами.
сопровождалась высокой ЧСС и развитием симптомов сердечной недостаточности, ч то требовало проведения РЧА, как терапии выбора.
Пароксизмальиое течение тахикардии па всех случаев типичного ТП было диагностировано у каждого третьего пациента, а у больных с тахикардией, ассоциированной с рубцом, у каждого пятого. Давность аритмо-логического анамнеза колебалась от полугода до 8 лет ( 5.4 ±2,8 ). Усп >йч и вые i к )Слеоиера1 и юн и ыо тах и кар/п i и в пашем исследовании возникали через три месяца после операции, а максимально через 38 лет.
В случае документирования трепетания предсердий, картирование и аблация производились с помощью пефл юороскоппческой электроанатомической сис темы «Cario», которая позволяет сочетать электрофизиоло-гпческую и пространственную информацию. Трехмерная электроанатомическая система позволяет создать детальную геометрию камер сердца, что способствует аккуратному позиционированию электрода.
Карги рован пси аблация производилась электродом «Nävi Star» ( Biosense Webster), рефферентный элек трод устанавливался в коронарный синус.
Картирование с помощью электроанатомической системы «Caito» детально описано ранее [12]. Электрограмма коронарного синуса или правого предсердия использовалось как эталон времени. Окно времени, равнялось длине цикла тахикардии. Изохронная карта определялась, как время активации на каждом участке цикла ри-ептри и демонстрировалась в цвете относительно временных пределов (самый ранний — красный; поздний фиолетовы й). Вол ьтаж'6111 юля pi 1 ых 11 редсер;п i ы х потенциалов, зарегистрированный на каждом участке, также отображался в цвете (наиболее низкий — красный; наиболее высокий фиолетовый). Области без различимого предсердиого потенциала (обычно меньше пли равны 0,05 милливольта) считались «плотными рубцами» и изображались серым цветом. Следует учитывать. что для идентификации всех «рубцов» и областей медленного проведения необходимо построение с детальным картированием п фиксированном данных от 100 точек и более.
Если для индукции предсердной тахикардии требовалась стимуляция, мы применяли программированную предсердпую стимуляцию с одним или больше экстра-стимулами, либо залповую стимуляцию. Эптрайимепт стимуляция широко памп не применялась, учитывая высокую вероятность, в виду множественности «рубцов» — трансформации цикла тахикардии, конверсии в фибрилляцию предсердий или ее купировании. В случае1 развития устойчивой фибрилляции предсердий, ритм восстанавливался кардиоверсией.
Радиочастотная аблация послеоперационных тахикардий, функционирующих вокруг трикуспидального клапана
Несмотря на то, что катетер пая аблация типичного ТП с использованием флюорос коп.и ческой методики подробно описана и критерии ее эффективности хорошо известны. Тем не менее, у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на сердце, как нами было продемонстрировано в эпоху не столь распространенного в России навигационного картирования, РЧА каво-трн-
APTI-РИАЛ ЬНЛЯ ГИПКРТЕНЗМЯ TO.VI M № I 2008 6
Ar
куспидального истмуса сопровождалось в трети случаев рецидивированием предсердной тахикардии, причем с образованием нового круга ри-ентри, подтвержденного при повторном проведении эндокардиального ЭФИ и построении активациониой карты.
Поэтому все пациенты с ЭКГ картиной типичного TII подвергались катетерной аблацпи в условиях навигационного картировагшя. Умiггывая, неудовлетворителi>iiые резул ьтаты стандартной фл юорос koi i инее кой методики, проводилась катетерная аблация не только существующего круга ри-ентри, но и «профилактическая» аблация всех возможных кругов в правом предсердии.
Нефлюороскопическая электроанатомическая система картирования позволяла определять механизм тахикардии, а круг ри-ентри отображался в виде цветовой
Рис. 1. Электроанатомическая реконструкция правого предсердия с использованием системы «Carlo».
Левая косая проекция
Рис. 3. Изохронная реконструкция правого предсердия. Двухцикличное риентри
Рис. 4. Фрагмент ЭФИ. Аблация каво-трикуспидально-го перешейка с переходом на ри-ентри с одним циклом
Рис. 2. Изохронная реконструкция правого предсердия. Двухцикличное ри-ентри вокруг трикуспидального клапана «против часовой стрелки» с захватом рубцо-вого поля. Вторая волна деполяризации циркулирует в оппозитном направлении вокруг рубцового поля, расположенного на передней стенке правого предсердия. Между рубцами определяется общий канал проведения. На поверхностной ЭКГ определяется картина, соответствующая классическому трепетанию предсердий
Рис. 5. Вольтажная реконструкция правого предсердия пациента детского возраста (2 года 11 месяцев). Левая косая проекция. Красными точками обозначены радиочастотные аппликации, нанесенные на каво-три-куспидальный перешеек. На перегородке определяется рубцовая область (обозначена серым цветом), сформированная в результате ушивания ДМПП
(>6
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ М №• I 200«
СБОРНИК СТАТЕЙ
гаммы. Наиболее ранняя зона активации отображалась красным цветом с прогрессивным переходом к фиолетовому, то есть эти цвета «встречались» водной области, что свидетельствует о непрерывности наиболее ранней и наиболее поздней активации, то есть замыканию круга ри-ентрп. Это характеризовало правопредсердную макро ри-ентри тахикардию.
Таким образом, типичное ТП выражалось в непрерывности распространения фронта деполяризации вокруг трикусиидалыюго кольца. На рисунке 1 представлена реконструкция ПП с использованием пефлюороскопи-ческой систем ы « Caito». Отчетл иво онределяется ти и и ч -ноеТП - «против часовой стрелки». На переднебоковой стенке располагается рубцовое поле, простирающееся до нижней полой вены, которое является результатом нре-дыду i це й п ра вое то ро н н е й х и ру р г и ческой ат р и ото м и и. На представленном рисунке, имеется переход цветовой гаммы от красной до фиолетовой вокруг трикусиидаль-ного клапана. Зона фиолетового цвета располагается непосредственно рядом с красной, что свидетельствует о ри-ентри природе тахикардии.
Двухцикличиые ри-еитри при изохронной реконструкции 11 [ I выявлены у шести (21 %) больных, несмотря на классическую ЭКГ картину типичного ТП. Следует отметить, что в четырех случаях одним из кругов являлся распространяющийся фронт деполяризации вокруг трехстворчатого клапана и рубцового поля. Причем, циркуляция могла происходить как «против», гак и «по часовой стрелке» вокруг трехстворчатого клапана. Еще в одном случае двухцт i кличи ы й фронт акти ваци и и роте кал также с захватом рубца, соединенного с трикуспидаль-ным клапаном (рис. 2).
На рисунке 3 представлена изохронная реконс трукция ПП. Отмечается циркуляция возбуждения, имеется переход цвета от красного к фиолетовому, как вокруг рубца,так и трикусиидалыюго клапана. Таким образом, имеются два круга ри-ентри. Один фронт круговой волны активации циркулирует «по часовой стрелке» вокруг рубца, расположенного на передней стенке И П. другой - «против часовой стрелки» вокруг трикусиидалыюго клапана, то есть происходит циркуляция возбуждения в противоположных направлениях. То есть, такой видТП определяется как двухцикличный.
Между ними выявляется узкий канал проведения (менее 2 см). Наличие двух кругов ри-ентри, связанных между собой одним каналом проведения, определяется как ри-ентри в форме восьмерки. Вместе с тем, требуется отметить, что не всегда общий капал между двумя кругами ри-ентри следует расценивать, как область замедленного проведения. Каналы или зоны замедленного проведения могут быть различны у каждого круга ри-еитри, но создаются условия для их сосуществования. Например, могут появиться между рубцом, как результат хирургической атриотомии. и нижней полой веной и/или трикуспидальиым клапаном. На электрофизиологические свойства этих каналов может влиять хирургическая травма, наличие парарубцовой зоны и, как следствие, создание благоприятных условий для замедления проведения и локальной дисперсии ЭР11. ¡Результатом нанесения радиочастотных воздействий на каво-трикуспидальный перешеек III 1 явилось изменение цикла тахикардии, который увеличился с 265 до 312 ме
(рис. 4). Данный феномен можно трактовать как переход с двухцикличногоТП на тахикардию с одним кругом ри-еитри вокруг рубцового поля, расположенного, в данном случае, на передней стенке ПП.
Эти допускающие друг друга круги активации, являлись функционально стабильными, то есть, этот вариант можно определить, как «симбиотическая» аритмия. Появление одной циркулирующей волны возбуждения явилось результатом «отсечения» другой. До проведения катерной аблации на ЭКГ определялась картина, соответствующая типичному ТП «против часовой стрелки», несмотря на наличие второго фронта активации. После трансформации тахикардии произошло изменения поверхностной ЭКГ. в виде появления положи тельных волн Í в отведениях VI, aVF и исчезновение этих воли во II отведении.
Представляется, что для возникновения двухцик-личного ри-еитри. помимо дисперсии рефрактерности миокарда предсердий, то есть анизотропии проведения в предсердной ткани, необходимо наличие рубцового ноля, которое не должно соединяться с анатомическими барьерами и находиться в непосредственной близости от три кус п и дал ьно го кл а п а п а.
Другим примером двухцикличиого трепетания явилась циркуляция одного фронта волны деполяризации вокруг нижней полой вены, а другого вокруг трикуспп-д ал ьно го клапана, что было определено при изохронной реконструкции правого предсердия. При этом ЭКГ картина полностью соответствовала типичному TI I «против часовой стрелки».
В данном случае, общим каналом этих циклов являлся каво-трикуспидальный перешеек, поэтому его аблация привела к устранению сразу двух ри-ентри кругов. Фронт возбуждения вокруг нижней полой вены движется «по часовой стрелке», а вокруг трехстворчатого клапана, как и отмечено на поверхностной ЭКГ - «против часовой стрелки».
Во всех случаях развития классического ТП (22 пациента) был идентифицирован рубец, расположенный на боковой или переднебоковой стенке правого предсердия и простирающийся до нижней полой вены.
Одним из значительных факторов развития изолированного типичного ТП является рубец, соединенный с нижней полой веной, который, по-видимому, изменяет электрофизиологические свойства миокарда. Такое рубцовое ноле является следствием правосторонней атриотомии, и обеспечивает устойчивое поддержание ри-ентри вокруг трехстворчатого клапана. В тоже время, трепетание вокруг рубца после атриотомии не может возникнуть, поскольку рубец «соединен» с анатомическим барьером. Это было продемонстрировано как у пациентов взрослого, так и детского возраста (рисунок 5).
Манифестация ри-еитри в форме восьмерки возможна при наличии канала проведения между рубцом, расположенным на передней/перед небоковой стенке правого предсердия и нижней полой веной, при условии, что он будет располагаться в непосредственной близости от трикусиидалыюго клапана с наличием узкого канала проведения между ними (но нашему опыту менее 2 см.).
11одтверждепие двухцикличпости ри-еитри кругов возможно с использованием изохронной реконструкции
АРТЫЧ1ЛЛ Ы 1ЛЯ 1111II;РТЫ 1311Я ТОМ 14 № I 200« Ы
АГ
ГШ и трансформацией цикла тахикардии при аблации одного из кругов, и изменением ЭКГ картины. Таким образом. изменение поверхностной ЭКГ и цикла тахикардии должны рассматриваться как «золотой стандарт» для определения истинного ри-ентри вформс восьмерки, если не проводится РЧА общего канала проведения (истмуса).
При наличии синусового ритма блок проведения в нижнем перешейке сердца определялся с помощью прямых критериев, регистрируемых из зоны радиочастотного воздействия. Возни ю ювение двух ком I юненп юй электрограммы с интервалом более 140 мс между «стимул-ответ», регистрируемой с аблационного электрода, на фоне стимуляции коронарного синуса свидетельствовало о наличии полной блокады проведения. Кроме того, использовались косвенные критерии полной блокады проведения, при изучении иерархии предсердной активации на фоне стимуляции из нижнелатеральных отделов правого предсердия и устья коронарного синуса. Следует отметить, что в проведенном исследовании у пациентов детского возраста нам не удалось добиться таких цифровых показателей блока проведения по каво-трикуспидальному перешейку и основывались на косвенных критериях [13, 141.
Обсуждение и результаты
Очевидно, что оперативное лечение типичного ТП должно проводиться с помощью электроанатомнчсс-ких систем картирования. Это обусловлено тем, что возможны различные варианты ТП с вовлечением каво-трикуспидального перешейка. В проведенном исследовании было показано, что во всех случаях сложных циклов ри-ентри, вид поверхностной ЭКГ мог бы ошибочно трактоваться как один круг ри-ентри вокруг трикуспидального клапана. То есть, если предпринимать первоначально аблацию круга активации вокруг рубца, то не произойдет трансформации цикла тахикардии и изменения поверхностной ЭКГ. Поэтому, чтобы подтвердить двухцикличность тахикардии необходимо, в первую очередь, проводить РЧА каво-трикуспидального перешейка.
При наличии незамкнутых Рубцовых полей, не участвующих в существующим круге ри-ентри в правом предсердии проводилась дополнительная линейная «профилактическая» катетерная аблация всех возможных циклов ри-ентри, что снижало риск рецидивирова-ния тахикардии в виде нового круга ри-ентри.
У пациентов детского возраста «профилактическая» аблация всех возможных ри-ентри кругов в правом предсердии нами не предпринималась, учитывая отсутствие доказанных мировых данных о взаимосвязи дополнительных зон повреждения и транспортной функции предсердий на протяжении длительного периода наблюдения этой категории больных.
Через 3 месяца у одного больного после устранения двухцикличной ри-ентри тахикардии (вокруг нижней полой вены и вокруг трикуспидального клапана) развилась предсердная тахикардия с циркуляцией волны возбуждения вокруг верхней полой вены. После создания электроанатомической реконструкции ПП, выявлен узкий канал проведения между обширным рубцом, расположенным на передней стенке, и полой веной без захвата ушка ГШ. Проведение аблации от верхнего края
рубца до верхней полой вены привело к устранению тахикардии.
Также в одном случае произошло восстановление проведения по каво-трикуспидальному перешейку, что привело к повторному развитию трепетания вокруг трикуспидального клапана. Повторная радиочастотная аблация в условиях навигационного картирования привела к устранению этого круга ри-ентри. Таким образом, эффективность катерной аблации с «профилактической» элиминацией всех возможных кругов ри-ентри составила 93%.
У остальных больных, проведенный анализ в течение всего периода наблюдения, включавший жалобы, объективные и инструментальные исследования, нарушения ритма сердца не выявил.
Представляет большой интерес отсутствие возникновения новых кругов ри-ентри у пациентов детского возраста (на протяжении четырех лет наблюдения), несмотря на наличие рубцов в предсердиях, не соединенных с анатомическими барьерами. Вероятно, этот факт объясним отсутствием длительного катамнеза и хронических воспалительных процессов миокарда, которые характерны для приобретенных пороков сердца у взрослых, которые, несомненно, ассоциированы с изменением электрофизиологических характеристик предсердий.
Выводы
Во всех случаях развития нстмус-зависимого ТП определялись рубцовые поля, распространяющиеся до нижней полой вены, следовательно, отсутствовала возможность для формирования ри-ентри вокруг рубца. У 9 пациентов рубцы располагались по боковой, а у остальных по иереднебоковой стенке.
Возникновение ри-ентри в форме восьмерки возможно при наличии канала между рубцом, расположенным на передней/переднебоковой стенке ПП и нижней полой веной, при условии, что он будет располагаться в непосредственной близости от трикуспидального клапана, а также с наличием узкого канала проведения между ними (менее 2 см.). Подтверждение двухцикличиости ри-ентри кругов возможно с использованием изохронной реконструкции ПГ1 и трансформацией цикла тахикардии с изменением ЭКГ картины при аблации одного из кругов.
Несмотря на то, что в нашем исследовании на создание полной электроанатомической реконструкции Г1П при классическом ТП, требовалось продолжительное время, во всех случаях мы получали более полную информацию об анатомических особенностях, рубцовых полях и зонах замедленного проведения, что являлось залогом успешной катетерной аблации.
Всем пациентам после операции РЧА профилактическая медикаментозная терапия, направленная на изменение электрофизиологических свойств миокарда, не назначалась.
Очевидно, что оперативное лечение типичного ТП должно проводиться с помощью электроанатомических систем картирования. Это обусловлено тем, что возможны различные варианты ТП с вовлечением каво-трикус-, иидального перешейка. В проведенном исследовании было показано, что во всех случаях сложных циклов
68 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИГ1ЕРТЕ113ИЯ ТОМ 14 № I 200й
СБОРНИК СТАТЕЙ
ри-ентри. вид поверхностной ЭКГ мог бы ошибочно трактоваться как типичное трепетание.
Проведенный анализ показал, что эффективность устранения типичного TI1 в условиях навигационного картирования достоверно превышает стандартный флюороскопический подход, эффективность которого составляет62% у этой категории пациентов. Манифестация новых кругов ри-ентри оправдывает более агрессивный подход к РЧА всех возможных кругов ри-ентри.
Таким образом, трехмерная навигационная техника картирования позволяет не только определить механизм тахикардии, но и выявить сложные виды ТП, включая двухцикличные круги ри-ентри. Все это, является залогом успешного устранения аритмии, а «профилактическая» аблация возможных кругов в правом предсердии, обеспечивает низкую вероятность рецидивироваиия тахикардии в послеоперационном периоде.
Литература
1. Shah D.,Jais P., Takahashi A. et al. Dual-loop intra-alrial reentry in humans. // Circulation - 2000. - Vol. 101. - P.631-639)
2. Fournet D, Zimmermann M, Campanini C. Atrial tachycardia with recipient-to-donoratrioatrial conduction and isthmusdependenl donoratrial flutter in a patient after orthotopic heart transplantation. Successful treatment by radiofrequency catheter ablation.// J. Heart. Lung .Transplant. - 2002. - Vol.21. - P.923-927.
3. Kalman J.M.. VanHare G.F., Olgin J.E. et al. Ablation of "incisional" reentrant atrial tachycardia complication surgery for congenital heart disease.// Circulation - 1996. - Vol. 93. -P.502-512.
4. Gelatt M„ Hamilton R..M., McCrindle B.W., et al. Arrhythmia and mortality alter the Mustard procedure: a 30-year single- center experience.// J. Am. Coll. Cardiol. - 1997. - Vol. 29,-P. 194-201.
AT
5. Dorostkar P., Cheng J., Scheinman M. Electroanatomical mapping and ablation of the substrate supporting intraatrial reentrant tachycardia after palliaton for complex congenital heart disease. //' PACE - 1998. - Vol. 21. - P.1810-1819.
6. Waldo A. L. // I leart Rhytm - 2004. - N. I. - P.94-106.
7. Lucet V. Arrhythmias after surgery for congenital heart disease.// Arch. Mal. Coeur. Vaiss. - 2002. - Vol.95. N.I I. -P. 1035-1039.
8. Li VV.. Somerville J., Gibson I)G. et al. Disturbed atrioventricular electromechanical function long after Mustard operation for l ransposition of great arteries: a potential contributing factor to atrial flutter. //J. Am. Soc. Echocardiogr. - 2001. - Vol. 14. - P. 1088 1093.
9. Pulev G., Siu S., Connelly M. et al. Arrhyt hmia and survival in patients >18 years of age after the mustard procedure for complete transposition of the great arteries.// Am. J. Cardiol.
- 1999. - Vol. 83. - P. 1080-1084.
К). Рсвпшвили A.III., Р.чаеп Ф.Г.. Джетыбаева С.К.. 11нтер-вешшонное лечение мнцпзиопных предсердных тахикардии у больных после коррекции врожденных пороков сердца с использованием трехмерной навигационной системы Carlo. //Вестник аритмолопш - 2004.-№36.-с.42-47
I 1. Anne W., van Rensburg IL, Adams J. et al. Ablation of post-surgical intra-alrial reentrant tachycardia.// Eur. Heart. J.
- 2002. - Vol. 23. - P. 1609-1616.
12. Gepstein L., I Iavam G., Ben-Ilaim SA. A novel method for non fluoroscopic cat heter-based elect roanatomical mapping oft he heart. In vitro and in vivo accuracy results.//Circulation - 1997. -Vol. 95.-P.1611 1622.
13. Shah D.C, I laissaguerre M. Takahashi A, el al., Atrial flutter: contemporary elect rophvsiologv and catlieter ablat ion. // Pacing Clin. Electropliysiol. - 1999. - Vol. 22. - P.344 359.
11. Ардашев A.B.. Трепетание предсердий - Изд. Экономик;!. 2001.
Современные технологии лечения тахиаритмий и сердечной недостаточности
Д. С. Лебедев
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехнологий», Городская многопрофильная больница №2, Сапкт-11етербург
Резюме
Клиническая лекция посвящена основным вопросам диагностики и лечения как медикаментозного, так и хирургического основных видом нарушений ритма: иаджелудочковых тахикардии, синдрома Вольфа-Паркппсопа-Уайта, атриовентрпкулярных узловых п предсердных тахикакардпй, желудочковых тахиаритмий. Последний вид аритмии обсуждается в связи с высоким риском внезапной смерти и современными возможностями хирургического лечения: радиочастотной катетерной аблации, имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов. Также обсуждаются возможности имплантируемых устройств влечении различных нарушений ритма и сердечной недостаточности. Отдельное место отведено использованию современных хирургических технологий в лечении фибрилляции предсердий.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия, радиочастотная катетерная аблация, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, бивентрикулярна>1 кардиостимуляция.
Нарушения ритма сердца являются одной из важнейших проблем современной кардиологии и кардиохирургии. Рефрактерность многих аритмий к медикаментозному лечению, нередкое развитие осложнений антиаритмической терапии и неудовлетворительная ее
эффективность привели к появлению и бурному развитию немедикаментозных методов лечения. Методы электрокардиостимуляции все шире внедряются в лечение больных с брадиаритмиями. Аритмии являются нерешенной проблемой, как в кардиологии, так и в
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИ11ЕРТЕНЗИЯ ТОМ М № 1 2008 (>9
