ПРЕДСЕРДНАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ И КРИПТОГЕННЫЙ ИНСУЛЬТ

Рамазанов Ганипа Рамазанович; Ковалева Элла Александровна; Новиков Роман Анатольевич; Петриков Сергей Сергеевич

Обзор

https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-3-493-500

Предсердная кардиомиопатия и криптогенный инсульт

Г.Р. Рамазанов, ЭА. Ковалева *, Р.А. Новиков, С.С. Петриков

Научное отделение неотложной неврологии и восстановительного лечения

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

Российская Федерация, 129090, Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3

Н Контактная информация: Ковалева Элла Александровна, кандидат медицинских наук, врач-невролог неврологического отделения для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения с палатой реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Email: kovalevaea@sklif.mos.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ключевые слова: Ссылка для цитирования

Конфликт интересов Благодарность, финансирование

Частота криптогенного инсульта (КИ) составляет около 30% от всех случаев ишемических инсультов (ИИ). Пациенты с КИ представляют собой неоднородную группу больных и требуют индивидуального подхода к антитромботической терапии с целью вторичной профилактики КИ. Частота развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с КИ составляет 4,5% в год, что превышает данный показатель у больных с установленным патогенетическим вариантом ИИ. Доминировавшая до недавнего времени точка зрения, предполагающая, что основной причиной КИ является пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) и для вторичной профилактики ИИ у данной когорты больных оральные антикоагулянты могут быть более эффективны, чем антиагреганты, не нашла своего подтверждения. В настоящее время причинно-следственная связь между ИИ и ФП остается не до конца изученной. По всей видимости, ФП служит маркером предсердной кардиомиопатии, которая и является непосредственной причиной ИИ.

Повышение информированности врачей-неврологов о причинах, патогенетических механизмах развития и методах диагностики ИИ у пациентов с предсердной кардиомиопатией.

Для достижения поставленной цели были проанализированы результаты научных исследований, посвященных предсердной кардиомиопатии как фактору риска КИ. Поиск литературы проводили в электронных поисковых системах Scopus, eLibrary, PubMed по ключевым словам: ишемический инсульт, криптогенный инсульт, предсердная кардиомиопатия, патогенез ишемического инсульта. Для анализа были отобраны научные статьи, опубликованные в период с 1957 по 2021 год. 36% проанализированных работ, посвященных теме КИ, опубликованы не более 5 лет назад.

Совокупность данных позволяет предположить, что фибрилляция предсердий не является единственной причиной эмболических событий у пациентов с признаками дисфункции предсердий. Предсердная кардиомиопатия может быть причиной тромбоэмболического синдрома и криптогенного инсульта, в том числе даже при отсутствии фибрилляции предсердий, следовательно, последнюю следует рассматривать как обычное проявление лежащей в ее основе предсердной кардиомиопатии. Поскольку большинство сердечных тромбов у пациентов с фибрилляцией предсердий формируются в левом предсердии, вполне вероятно, что больные с предсердной кардиомиопатией и криптогенным инсультом представляют группу пациентов, которым может быть показано применение антикоагулянтной терапии в качестве вторичной профилактики ишемического инсульта и системной эмболии. Однако данная гипотеза нуждается в подтверждении.

ишемический инсульт, криптогенный инсульт, предсердная кардиомиопатия, патогенез ишеми-ческого инсульта

Рамазанов Г.Р., Ковалева Э.А., Новиков Р.А., Петриков С.С Предсердная кардиомиопатия и криптогенный инсульт. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2022;11(3):493-500. https://doi.org/10.23934/2223-9022-2022-11-3-493-500

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

Исследование не имеет спонсорской поддержки

АСК — ацетилсалициловая кислота ДИ — доверительный интервал ИИ — ишемический инсульт КИ — криптогенный инсульт ЛП — левое предсердие МППС — множественные преждевременные предсердные сокращения

МРТ — магнитно-резонансная томография ООО — открытое овальное окно ОШ — отношение шансов

ПСВТ — пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия ФП — фибрилляция предсердий ЭКГ — электрокардиограмма

Частота криптогенного инсульта (КИ) составляет около 30% от всех случаев ишемических инсультов (ИИ). Пациенты с КИ представляют собой неоднородную группу больных и требуют индивидуального подхода к антитромботической терапии с целью вторичной профилактики КИ. Частота развития повторных острых нарушений мозгового кровообращения у пациентов с КИ составляет 4,5% в год, что превышает данный показатель у больных с установленным патогенетическим вариантом ИИ [1]. Доминировавшая до недавнего времени точка зрения, предполагающая, что основной причиной КИ является пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) и для вторичной профилактики ИИ у данной когорты больных оральные антикоагулянты могут быть более эффективны, чем антиагреганты, не нашла своего подтверждения. Так, результаты исследований NAVIGATE ESUS и RE-SPECT ESUS, целью которых явилось изучение безопасности и эффективности пероральных антикоагулянтов (ривароксабана и дабигатрана) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой (АСК) у пациентов, удовлетворяющих критериям ESUS, показали, что частота кровотечений в группах больных, получавших рива-роксабан и дабигатран, выше по сравнению с результатами применения АСК, а эффективность в отношении предотвращения повторных ИИ и(или) системной эмболии не превосходит таковую у АСК [2, 3]. Более того, у 70% пациентов с КИ продолженный электрокардиографический (ЭКГ-) мониторинг даже по прошествии 36 месяцев не выявлял пароксизмов ФП, что явилось еще одним доказательством неоднородности группы пациентов с КИ [4].

В настоящее время причинно-следственная связь между ИИ и ФП остается не до конца изученной. В исследованиях ASSERT и TRENDS только у 25% пациентов за 30 дней до цереброваскулярного события при помощи имплантируемого устройства были зарегистрированы пароксизмы ФП [5, 6]. Такая временная неопределенность позволила предположить, что ФП не является основной причиной ИИ. По всей видимости, ФП служит маркером предсердной кардиомиопа-тии, которая и является непосредственной причиной ИИ [7]. Также в пользу концепции предсердной кардио-миопатии как основной причины тромбообразования говорят результаты исследования Warraich H.G. et al. (2014), которые у 25% больных с пароксизмальной ФП и ИИ при выполнении чреспищеводной эхокардио-графии на фоне синусового ритма регистрировали кровоток в ушке левого предсердия (ЛП), характерный для ФП [8]. Более того, гистологический анализ тромбов, извлеченных из крупных церебральных артерий у пациентов с КИ и кардиоэмболическим патогенетическим вариантом ИИ, показал схожий состав соотношения фибрин/тромбоциты, эритроциты и лейкоциты. Однако состав тромбов у больных с КИ достоверно отличался от такового у пациентов с некардиоэмболи-ческим ИИ по соотношению фибрин/тромбоциты [9].

Таким образом была сформирована концепция предсердной кардиомиопатии, которая даже при отсутствии ФП может явиться источником острой церебральной эмболии. Впервые термин «кардиомио-патия» был введен Bridgen W. в 1957 г. для обозначения изолированного некоронарного заболевания миокарда [10]. Концепция предсердной кардиомиопатии была предложена в 1972 г. Nagle R.E. et al., описавшими семейный синдром, выражающийся поврежде-

нием исключительно предсердий и атриовентрику-лярной проводящей системы и сопровождающийся эктопическим суправентрикулярным ритмом и атри-овентрикулярной блокадой [11]. Консенсус рабочей группы Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA), Общества сердечного ритма (HRS), Азиатско-Тихоокеанского общества сердечного ритма (APHRS) и Латиноамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (SOLAECE) в сотрудничестве с Американским колледжем кардиологии (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA) дал следующее определение предсердной кардиомио-патии — это комплекс структурных, сократительных или электрофизиологических изменений, влияющих на предсердия и способствующих развитию клинически значимых проявлений [12].

Предсердная кардиомиопатия является следствием многих патофизиологических процессов, включая системные и такие субклинические провоспалительные состояния, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, хроническая ишемическая болезнь сердца, синдром ночного апноэ и пожилой возраст [13]. Данные факторы, взаимодействуя друг с другом, приводят к активации ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы и выработке ангиотензина II, тем самым индуцируя гипертрофию кардиомиоцитов, эндоте-лиальную дисфункцию и фиброз миокарда. Помимо всего прочего ангиотензин II активирует выработку активных форм кислорода, что приводит к перегрузке ионами кальция и, как следствие, электрическому ремоделированию миокарда. Также ангиотензин II ингибирует выработку кардиомиоцитами и фибро-бластами трансформирующего фактора роста ß, что приводит к фиброзу предсердий. Итогом всего вышеперечисленного является электрическое и структурное ремоделирование миокарда. Более того, данные про-воспалительные состояния приводят к инфильтрации воспалительных клеток в миокард. Воспалительные цитокины способствуют выработке тканевого фактора, индуцируя тем самым тромбообразование [13].

Предсердная кардиомиопатия даже при отсутствии ФП предрасполагает к внутрисердечному тромбооб-разованию, что может быть причиной КИ [13]. С практической точки зрения применение антикоагулянтов у пациентов с предсердной кардиомиопатией может быть более эффективным средством вторичной профилактики ИИ, чем антитромбоцитарная терапия. Состоятельность данной гипотезы будет установлена после того, как будут опубликованы результаты исследования ARCADIA [14].

Согласно данным анализа SPOTRIAS, приблизительно у 65% пациентов с КИ присутствует как минимум один маркер предсердной кардиомиопатии. Так как только у 30% пациентов с КИ будет верифицирована ФП, следовательно, у 35% больных предсердная кардиомиопатия не сочетается с ФП [7]. Недавние исследования подтверждают то обстоятельство, что предсердная кардиомиопатия является фактором риска ИИ независимо от наличия ФП [15, 16]. Предсердная кардиомиопатия, согласно данным Ahmad M.I. et al. (2020), увеличивает риск фатального исхода ИИ на 76% (отношение рисков 1,76; 95% ДИ (доверительный интервал) от 1,02 до 3,04) [17]. Результаты исследования CHS показали, что такие маркеры кардиомиопатии, как вольтаж терминальной части зубца Р в VI отведении и концентрация натрийуретического пептида в плазме

крови независимо связаны с риском ИИ [18]. Согласно данным Sebasigari D. et al. (2015), такие маркеры предсердной кардиопатии, как расширение ЛП, удлинение PR-интервала и вольтаж терминальной части зубца Р в VI отведении были слабо связаны с выявлением ФП у пациентов с КИ, что в очередной раз подтверждает гипотезу о независимых от наличия ФП механизмах эмбологенности предсердий [19].

В настоящее время установлен целый ряд маркеров предсердной кардиомиопатии, которые можно условно разделить на три группы: радиологические, электрокардиографические и лабораторные.

РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРЕДСЕРДНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

К эхокардиографическим относят расширение ЛП, снижение скорости кровотока в нем, а также феномен спонтанного эхоконтрастирования и др. [7, 20, 21].

Установлено, что расширение ЛП ассоциировано с повышенным риском тромбоэмболических событий даже при отсутствии ФП. Так, в исследовании Arauz A. et al. (2019) было выявлено, что индекс размера ЛП (точка отсечения 3 см/м2; отношение шансов (ОШ) 7,5, 95% ДИ 1,24-45,2; р=0,02), а также индекс сферичности ЛП (точка отсечения 42 см3/м2, ОШ: 6,5; 95% ДИ, 1,32-32,07, р=0,02) являются предикторами тромбо-эмболических событий [22]. Di Tullio M.R. et al. (1999) установили, что индекс ЛП ассоциирован с риском развития ИИ (скорректированное ОШ 1,47 на 10 мм/1,7 м2, 95% ДИ 1,03-2,11) [23]. Согласно данным Jing Chen et al. (2021), частота верификации выраженного расширения ЛП (более 47 мм) у пациентов с КИ была значительно выше, чем у больных с атеротромботическим и лакунарным патогенетическими вариантами ИИ (5,3% против 1,6%, р=0,014 и 5,3% против 1,2%, р=0,008 соответственно) [24]. Однако в ранее проведенном исследовании Jalini S. et al. (2019) подобных различий установлено не было [25]. Также было выявлено, что умеренное и выраженное расширение ЛП являются независимыми факторами риска повторного ИИ [20].

Снижение скорости кровотока в ушке ЛП может способствовать застою крови и, как следствие, тромбо-образованию. Так, в исследовании Lee J.M. et al. (2014) показатели скорости кровотока в ушке ЛП у пациентов с ИИ были статистически значимо ниже, чем у больных без ИИ (36±19 см/с против 55±20 см/с, р<0,001) [26].

Морфологические особенности ушка ЛП могут предрасполагать к тромбообразованию даже при отсутствии ФП [27, 28]. В исследовании Di Biase L. et al. (2012) была выявлена следующая распространенность анатомических форм ушка ЛП: «куриное крылышко» — 48%, «кактус» — 30%, «ветроуказатель» — 19%, «цветная капуста» — 3% [27]. Результаты исследования показали, что форма ЛП, напоминающая «куриное крылышко», менее всего предрасполагает к развитию тромботичес-ких осложнений, в то время как форма, напоминающая «цветную капусту», напротив обладает максимальной предрасполагающей к тромботическим событиям способностью [27]. Гемодинамической особенностью пациентов с формой ЛП в виде «куриного крылышка» были статистически значимо более высокая скорость потока крови по сравнению с таковой у больных с другими анатомическими формами ЛП (55±19 против 41±20 см/с, p<0,001), а также меньшая площадь отверстия ушка ЛП (4,4±1,6 против 4,9±2,2 см2, р=0,013), что

по всей видимости и обусловило низкую предрасположенность к тромбообразованию [28, 29].

Еще одной морфологической предпосылкой, увеличивающей риск тромбообразования в ушке ЛП, является количество анатомических долек ЛП. В исследовании Yamamoto M. et al. (2014) количество анатомических долек ЛП у пациентов с ФП оказалось независимым фактором риска тромбообразования [30]. У абсолютного большинства пациентов (94,4%) с верифицированным тромбозом ушка ЛП было не менее 3 анатомических долек ушка ЛП [30].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) помимо оценки формы ЛП позволяет оценить выраженность его фиброзных изменений. В исследовании Akoum N. et al. (2013) при помощи высокопольной МРТ с контрастным усилением было установлено, что признаки фиброза ушка ЛП ассоциированы со снижением скорости кровотока в нем, что может приводить к стазу крови, тромбообразованию и, как следствие, ИИ [31]. Marrouche N.F. et al. (2014) установили, что фиброз ЛП у пациентов с ФП, перенесших радиочастотную катетерную абляцию, независимо связан с вероятностью рецидива ФП [32]. Также при помощи МРТ сердца с контрастным усилением была установлена связь между выраженностью фиброза ЛП и ИИ в анамнезе. Так, у больных с ФП и ИИ в анамнезе выраженность фиброза ЛП была значительно выше, чем у пациентов только с ФП [33]. В исследовании Fonseca A. (2018) выраженность фиброза ЛП была статистически значимо выше у пациентов с КИ, чем у больных с установленной причиной ИИ (18% против 10,5%, р=0,03), при этом сопоставима с группой пациентов с ФП [34]. Однако распространенность кар-диомиопатии по данным МРТ сердца у пациентов с ИИ не превысила 5,3% (5% при кардиоэмболическом, 8,6% при КИ и 0% у больных с другими патогенетическими вариантами) [35]. Таким образом, МРТ сердца может быть полезным диагностическим инструментом у пациентов с КИ, который позволит оценить структуру и анатомию ЛП, а также оценить риск повторного ИИ. Однако в настоящее время взаимосвязь между фиброзом ЛП и риском инсульта в отсутствие ФП остается неясной, что требует дальнейших исследований.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРЕДСЕРДНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Электрокардиографическими маркерами предсерд-ной кардиомиопатии являются пароксизмальная суп-равентрикулярная тахикардия, удлинение интервала PR, вольтаж терминальной части зубца Р в VI отведении более 5000 pV-мс и расширение зубца Р [36-39].

В исследовании Kamel H. et al. (2013) было установлено, что пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ) является независимым фактором риска ИИ. Так, кумулятивная частота ИИ у больных с ПСВТ значительно превышала таковую у пациентов без ПСВТ (0,94%; 95% ДИ, 0,76-1,16% против 0,21%; 95% ДИ, 0,21-0,22% соответственно) [39]. Также было выявлено, что у 12% больных с ПСВТ в течение года регистрируют пароксизмы ФП [40].

В исследовании Jalini S. et al. (2019) такой маркер предсердной кардиомиопатии, как вольтаж терминальной части зубца Р в VI отведении более 5000 pV-мс статистически значимо чаще выявляли у пациентов с КИ по сравнению с больными с атеротромботическим и лакунарным патогенетическими вариантами ИИ

(26,6% против 9,4% и 15,6%, р<0,001 соответственно) [25].

Согласно данным Thijs V.N. et al. (2016), удлинение интервала PR на электрокардиограмме ассоциировано с повышенной вероятностью выявления пароксизма ФП у пациентов с КИ [41]. В исследовании Montalvo M. et al. (2017) удлинение интервала PR до 200 мс и более статистически значимо чаще выявляли у пациентов с КИ, чем у больных с некардиоэмболическим инсультом установленной этиологии (23,2% против 13,8%, р=0,009) [36].

Расширение зубца Р на ЭКГ или межпредсердная блокада возникают, когда нарушена проводимость от правого предсердия к левому, обычно в точке, близкой к межпредсердной перегородке [42]. В свою очередь, межпредсердная блокада ассоциирована с ФП и предсердной кардиомиопатией [43, 44]. Проведение импульса из правого предсердия в левое происходит посредством дискретных коммуникаций, наиболее значимой из которых является пучок Бахмана, проходящий вдоль верхней части межпредсердной перегородки. Ariyarajah V. et al. (2006) было высказано предположение о том, что растяжение или повышение давления в верхней части межпредсердной перегородки может приводить к дисфункции пучка Бахмана и, как следствие, формированию межпредсердной блокады проведения импульса [45]. Так, в исследовании Cotter P.E. et al. (2011) частота выявления межпредсерд-ной блокады у пациентов с КИ и открытым овальным окном (ООО) была выше, чем у больных с КИ без ООО, а также группой здоровых респондентов (46,3%, 21,4% и 15% соответственно) [46]. Метаанализ He J. et al. (2017) показал, что расширение зубца Р до110-120 мс и более является независимым фактором риска ИИ [38]. Таким образом, расширение зубца Р на ЭКГ может отражать нарушение внутрипредсердной проводимости и быть биомаркером предсердной кардиомиопатии.

Синдром Байес, характеризующийся одновременным наличием суправентрикулярной аритмии и выраженной межпредсердной блокады, является еще одним маркером предсердной кардиомиопатии. Установлено, что данный синдром увеличивает риск развития ИИ, а также сосудистых когнитивных нарушений [47, 48].

Множественные преждевременные предсердные сокращения (МППС) в исследовании Jung-Joon Cha et al. (2020) были ассоциированы с риском повторного ИИ у больных с КИ. Частота выявления ФП у пациентов с КИ и МППС была статистически значимо выше, чем у больных без МППС (4,4% против 1,2%, р=0,019). Однако многофакторный анализ показал, что МППС является независимым от ФП фактором риска повторного ИИ у больных с КИ (ОР 2,49, 95% ДИ, 1,05-5,88, р=0,038) [49].

ЛАБОРАТОРНЫЕ МАРКЕРЫ ПРЕДСЕРДНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

Клабораторным маркерам предсердной кардиомио-патии относят мозговой натрийуретический пептид и кардиальный тропонин [50-53].

Мозговой натрийуретический пептид является сывороточным маркером, который высвобождается

миокардом в ответ на растяжение, а уровень его увеличивается при сердечной недостаточности и других структурных повреждениях сердца. Установлено, что мозговой натрийуретический пептид является независимым предиктором сердечно-сосудистых и цереб-роваскулярных событий. В исследовании Rodriguez-Yanez M. et al. (2013) концентрация натрийуретического пептида более 360 пг/мл в 5 раз увеличивала вероятность выявления ФП у пациентов с КИ [51]. Однако в исследовании Jing Chen et al. (2021) частота выявления повышенной концентрации данного маркера (более 250 пг/мл) у пациентов с КИ статистически значимо не отличалась от таковой у больных с атеротромботи-ческим и лакунарным патогенетическими вариантами ИИ (32,7%, 37,3% и 12,6% соответственно) [24].

Установлено, что у 5-34% пациентов с ИИ повышен уровень в крови сердечного тропонина при отсутствии клинических и электрофизиологических признаков острого повреждения миокарда [52, 53]. Merkler A.E. et al. (2017) установили, что у пациентов с КИ это наблюдают статистически значимо чаще, чем у пациентов с некардиоэмболическим ИИ (17% против 8,9%, р=0,003) [54]. Клиническая значимость данного маркера в настоящее время остается неясной. Необходимы дальнейшие исследования с целью определения является ли повышение уровня тропонина причиной КИ либо его следствием. В свою очередь исследование TRELAS показало, что только у 24% больных с ИИ и повышением концентрации сердечного тропонина были верифицированы поражения коронарных артерий, что указывает на различные причины элевации уровня данного маркера у больных с ИИ [55].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совокупность данных позволяет предположить, что фибрилляция предсердий не является единственной причиной эмболических событий у пациентов с признаками дисфункции предсердий. Предсердная кардиомиопатия может быть причиной тромбоэм-болического синдрома и криптогенного инсульта, в том числе даже при отсутствии фибрилляции предсердий. Следовательно, последнюю следует рассматривать как обычное проявление лежащей в ее основе предсердной кардиомиопатии. Поскольку большинство сердечных тромбов у пациентов с фибрилляцией предсердий формируются в левом предсердии, вполне вероятно, что больные с предсердной кардиомиопати-ей и криптогенным инсультом представляют группу пациентов, которым может быть показано применение антикоагулянтной терапии в качестве вторичной профилактики ишемического инсульта и системной эмболии. Однако данная гипотеза нуждается в подтверждении. Несмотря на то что в настоящее время установлены маркеры предсердной кардиомиопатии, их пороговые значения остаются неустановленными. В настоящее время продолжается включение пациентов в исследование ARCADIA, целью которого явилось изучение преимущества апиксабана над ацетилсалициловой кислотой у пациентов с криптогенным инсультом и маркерами предсердной кардиомиопатии.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48(4):867-872. PMID: 28265016 https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.116.016414

2. Hart RG, Sharma M, Mundl H, Kasner SE, Bangdiwala SI, Berkowitz SD, et al; NAVIGATE ESUS Investigators. Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2018;378(23):2191-2201. PMID: 29766772 https://doi.org/10.1056/ NEJMoa1802686

3. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB, Bernstein RA, Uchiyama S, et al.; RE-SPECT ESUS Steering Committee and Investigators. Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source. N Engl J Med. 2019;380(20):1906-1917. PMID: 31091372 https://doi. org/10.1056/NEJMoa1813959

4. Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, et al; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;370(26):2478-2486. PMID: 24963567 https://doi.org/10.1056/NEJMoa1313600

5. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, Morillo CA, Capucci A, Muto C, et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation. 2014;129(21):2094-2099. PMID: 24633881 https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.113.007825

6. Daoud EG, Glotzer TV, Wyse DG, Ezekowitz MD, Hilker C, Koehler J, et al. Temporal relationship of atrial tachyarrhythmias, cerebrovascular events, and systemic emboli based on stored device data: A subgroup analysis of trends. Heart Rhythm. 2011;8(9):1416-1423. PMID: 21699833 https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2011.04.022

7. Yaghi S, Kamel H, Elkind MSV. Atrial cardiopathy: a mechanism of cryptogenic stroke. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2017;15(8):591-599. PMID: 28718666 https://doi.org/10.1080/14779072.2017.1355238

8. Warraich HJ, Gandhavadi M, Manning WJ. Mechanical discordance of the left atrium and appendage: A novel mechanism of stroke in paroxysmal atrial fibrillation. Stroke. 2014;45(5):1481-1484. PMID: 24643411 https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.114.004800

9. Boeckh-Behrens T, Kleine JF, Zimmer C, Neff F, Scheipl F, Pelisek J, et al. Thrombus Histology Suggests Cardioembolic Cause in Cryptogenic Stroke. Stroke. 2016;47(7):1864-1871. PMID: 27197854 https://doi. org/10.1161/STR0KEAHA.116.013105

10. Brigden W. Uncommon myocardial diseases; the non-coronary cardiomyopathies. Lancet. 1957;273(7008):1243-1249. PMID: 13492617 https://doi.org/10.1016/s0140-6736(57)91537-4

11. Nagle RE, Smith B, Williams DO. Familial atrial cardiomyopathy with heart block. Br Heart J. 1972;34(2):205. PMID: 5007810

12. Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, Akar J, Cabrera JA, Chen SA, et al. EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Heart Rhythm. 2017;14(1):e3-e40. PMID: 27320515 https://doi. org/10.1016/j.hrthm.2016.05.028

13. Ning Y, Tse G, Luo G, Li G. Atrial Cardiomyopathy: An Emerging Cause of the Embolic Stroke of Undetermined Source. Front Cardiovasc Med. 2021;8:674612. PMID: 34434973 https://doi.org/10.3389/ fcvm.2021.674612

14. Kamel H, Longstreth WT Jr, Tirschwell DL, Kronmal RA, Broderick JP, Palesch YY, et al. The AtRial cardiopathy and antithrombotic drugs in prevention after cryptogenic stroke randomized trial: rationale and methods. Int J Stroke. 2019;14(2):207-214. PMID: 30196789 https://doi. org/10.1177/1747493018799981

15. Kamel H, Okin PM, Longstreth WT Jr, Elkind MS, Soliman EZ. Atrial cardiopathy: a broadened concept of left atrial thromboembolism beyond atrial fibrillation. Future Cardiol. 2015;11(3):323-331. PMID: 26021638 https://doi.org/10.2217/fca.15.22

16. Kamel H, Okin PM, Elkind MS, Iadecola C. Atrial fibrillation and mechanisms of stroke: time for a new model. Stroke. 2016;47(3):895-900. PMID: 26786114 https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.115.012004

17. Ahmad MI, Singleton MJ, Bhave PD, Kamel H, Soliman EZ. Atrial cardiopathy and stroke mortality in the general population. Int J Stroke. 2020;15(6):650-656. PMID: 31530133 https://doi.org/10.1177/1747493 019876543

18. Kamel H, Bartz TM, Elkind MSV, Okin PM, Thacker EL, Patton KK, et al. Atrial cardiopathy and the risk of ischemic stroke in the CHS (Cardiovascular Health Study). Stroke. 2018;49(4):980-986. PMID: 29535268 https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.117.020059

19. Sebasigari D, Merkler A, Guo Y, Gialdini G, Kummer B, Hemendinger M, et al. Biomarkers of Atrial Cardiopathy and Atrial Fibrillation Detection on Mobile Outpatient Continuous Telemetry after Embolic Stroke of Undetermined Source. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(6):1249-1253. PMID: 28237125 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.0 1.016

20. Yaghi S, Moon YP, Mora-McLaughlin C, Willey JZ, Cheung K, Di Tullio MR, et al. Left atrial enlargement and stroke recurrence: The northern manhattan stroke study. Stroke. 2015;46(6):1488-1493. PMID: 25908460 https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.115.008711

21. Black IW. Spontaneous echo contrast: Where there's smoke there's fire. Echocardiography. 2000;17(4):373-382. PMID: 10979010 https://doi. org/10.1111/j.1540-8175.2000.tb01153.x

22. Arauz A, Arteaga C, Zapata-Gómez C, Ramos-Ventura C, Méndez B, Otiniano-Sifuentes R, et al. Embolic stroke of undetermined source: beyond atrial fibrillation. Neurología (Engl Ed). 2019: S0213-4853(19)30056-8. PMID: 31060753 https://doi.org/10.1016/ j.nrl.2019.03.008

23. Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Homma S. Left atrial size and the risk of ischemic stroke in an ethnically mixed population. Stroke. 1999;30(10):2019-2024. PMID: 10512901 https://doi.org/10.1161/01. str.30.10.2019

24. Chen J, Gao F, Liu W. Atrial cardiopathy in embolic stroke of undetermined source. Brain Behav. 2021;11(6):e02160. PMID: 33942558 https://doi.org/10.1002/brb3.2160

25. Jalini S, Rajalingam R, Nisenbaum R, Javier AD, Woo A, Pikula A. Atrial cardiopathy in patients with embolic strokes of unknown source and other stroke etiologies. Neurology. 2019;92(4):e288-e294. PMID: 30518556 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000006748

26. Lee JM, Shim J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Pak HN, et al. Impact of increased orifice size and decreased flow velocity of left atrial appendage on stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Am J Cardiol. 2014;113(6):963-969. PMID: 24462064 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.11.058

27. Di Biase L, Santangeli P, Anselmino M, Mohanty P, Salvetti I, Gili S, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012;60(6):531-538. PMID: 22858289 https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2012.04.032

28. Lee JM, Seo J, Uhm JS, Kim YJ, Lee HJ, Kim JY, et al. Why is left atrial appendage morphology related to strokes? An analysis of the flow velocity and orifice size of the left atrial appendage. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015;26(9):922-927. PMID: 25959871 https://doi. org/10.1111/jce.12710

29. Kishima H, Mine T, Ashida K, Sugahara M, Kodani T, Masuyama T. Does left atrial appendage morphology influence left atrial appendage flow velocity? Circ J. 2015;79(8):1706-1711. PMID: 25959433 https://doi. org/10.1253/circj.CJ-14-1380

30. Yamamoto M, Seo Y, Kawamatsu N, Sato K, Sugano A, Machino-Ohtsuka T, et al. Complex left atrial appendage morphology and left atrial appendage thrombus formation in patients with atrial fibrillation. Circ Cardiovasc Imaging. 2014;7(2):337-343. PMID: 24523417 https:// doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.113.001317

31. Akoum N, Fernandez G, Wilson B, Mcgann C, Kholmovski E, Marrouche N. Association of atrial fibrosis quantified using LGE-MRI with atrial appendage thrombus and spontaneous contrast on transesophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2013;24(10):1104-1109. PMID: 23844972 https://doi. org/10.1111/jce.12199

32. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski F, et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311(5):498-506. PMID: 24496537 https://doi. org/10.1001/jama.2014.3

33. Daccarett M, Badger TJ, Akoum N, Burgon NS, Mahnkopf C, Vergara G, et al. Association of left atrial fibrosis detected by delayed-enhancement magnetic resonance imaging and the risk of stroke in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(7):831-838. PMID: 21310320 https://doi.org/10.1016Zj.jacc.2010.09.049

34. Fonseca AC, Alves P, Inácio N, Marto JP, Viana-Baptista M, Pinho-E-Melo T, et al. Patients with Undetermined Stroke Have Increased Atrial Fibrosis: A Cardiac Magnetic Resonance Imaging Study. Stroke. 2018;49(3):734-737. PMID: 29371431 https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.117.019641

35. Fonseca AC, Marto JP, Pimenta D, Guimaräes T, Alves PN, Inácio N, et. al. Undetermined stroke genesis and hidden cardiomyopathies determined by cardiac magnetic resonance. Neurology. 2020;94(1):e107-e113. PMID: 31792090 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000008698

36. Montalvo M, Tadi P, Merkler A, Gialdini G, Martin-Schild S, Navalkele D, et al. PR interval prolongation and cryptogenic stroke: a multicenter retrospective study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26(10):2416-2420. PMID: 28666806 https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2017.05 .036

37. Kamel H, Soliman EZ, Heckbert SR, Kronmal RA, Longstreth WT Jr, Nazarin S, et al. P-wave morphology and the risk of incident ischemic stroke in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Stroke. 2014;45(9):2786-2788. PMID: 25052322 https://doi.org/10.1161/ STROKEAHA.114.006364

38. He J, Tse G, Korantzopoulos P, Letsas KP, Ali-Hasan-Al-Saegh S, Kamel H, et al. P-wave indices and risk of ischemic stroke: a systematic review and meta-analysis. Stroke. 2017;48(8):2066-2072. PMID: 28679858 https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.117.017293

39. Kamel H, Elkind MS, Bhave PD, Navi BB, Okin PM, Iadecola C, et al. Paroxysmal supraventricular tachycardia and the risk of ischemic stroke. Stroke. 2013;44(6):1550-1554. PMID: 23632982 https://doi. org/10.1161/STROKEAHA.113.001118

40. Hamer ME, Wilkinson WE, Clair WK, Page RL, McCarthy EA, Pritchett EL. Incidence of symptomatic atrial fibrillation in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1995;25(5):984-988. PMID: 7897142 https://doi.org/10.1016/0735-1097(94)00512-o

41. Thijs VN, Brachmann J, Morillo CA, Passman RS, Sanna T, Bernstein RA, et al. Predictors for atrial fibrillation detection after cryptogenic stroke: Results from crystal af. Neurology. 2016;86(3):261-269. PMID: 26683642 https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002282

42. Kitkungvan D, Spodick DH. Interatrial block: is it time for more attention? J Electrocardiol. 2009;42(6):687-692. PMID: 19698951 https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2009.07.016

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

43. Ariyarajah V, Asad N, Tandar A, Spodick DH. Interatrial block: pandemic prevalence, significance, and diagnosis. Chest. 2005;128(2):970-975. PMID: 16100193 PMID: https://doi.org/10.1378/chest.128.2.970

44. Goyal SB, Spodick DH. Electromechanical dysfunction of the left atrium associated with interatrial block. Am Heart J. 2001;142(5):823-827. PMID: 11685169 PMID: https://doi.org/10.1067/mhj.2001.118110

45. Ariyarajah V, Spodick DH. The Bachmann bundle and interatrial conduction. Cardiol Rev. 2006;14(4):194-199. PMID: 16788332 https:// doi.org/10.1097/01.crd.0000195221.26979.2b

46. Cotter PE, Martin PJ, Pugh PJ, Warburton EA, Cheriyan J, Belham M. Increased Incidence of Interatrial Block in Younger Adults with Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale. Cerebrovasc Dis Extra. 2011;1(1):36-43. PMID: 22566981 https://doi.org/10.1159/000327346

47. Arboix A, Martí L, Dorison S, Sánchez MJ. Bayes syndrome and acute cardioembolic ischemic stroke. World J Clin Cases. 2017;5(3):93-101. PMID: 28352633 https://doi.org/10.12998/wjcc.v5.i3.93

48. Martinez-Selles M, Masso-van Roessel A, Alvarez-Garcia J, Garcia de la Villa B, Cruz-Jentoft AJ, Vidan MT, et al. Interatrial block and atrial arrhythmias in centenarians: Prevalence, associations, and clinical

REFERENCES

1. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G, Connolly SJ. Embolic stroke of undetermined source: a systematic review and clinical update. Stroke. 2017;48(4):867-872. PMID: 28265016 https://doi.org/10.1161/ STR0KEAHA.116.016414