CC BY
8Российская оториноларингология № 4 (95) 2018 —
УДК 616.283.1-089.873:616.284-003.2]-053.2
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-4-84-88
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ К РАЗВИТИЮ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ С КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ
Преображенская Ю. С., Дроздова М. В.
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, 190013, Санкт-Петербург, Россия
(Директор - заслуженный врач РФ, акад. РАН, проф. Ю. К. Янов)
PREDISPOSING FACTORS TO THE DEVELOPMENT OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA IN CHILDREN AFTER COCHLEAR IMPLANTATION
Preobrazhenskaya Yu. S., Drozdova M. V.
Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia
Проведено клинико-аудиологическое обследование 100 детей, кандидатов на операцию кохлеар-ная имплантация. В ходе работы установлена частота встречаемости экссудативного среднего отита (до 21%) у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени. Проанализирована взаимосвязь между наличием определенного инфекционного агента (вируса Эпштейна-Барр, цитомегаловируса) и выраженностью лимфопролиферативного синдрома, а также аллергических состояний. В группе со смешанной формой тугоухости отягощенный аллергоанамнез выявлен более чем в 66% случаев, а лимфопроли-феративный синдром - более чем в 52% случаев, что значимо превосходит данные, полученные в группе с изолированной сенсоневральной тугоухостью.
Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, кохлеарная имплантация, экссудативный средний отит, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, дети.
Библиография: 13 источников.
The authors carried out clinical and audiological examination of 100 children with indications for cochlear implantation. In the process of the study, the frequency of exudative otitis media (up to 21%) in children with high degree of sensoneural hearing loss was established. The interrelation between the infection agent (CMV, EBV) and the intensity of lymphoproliferative syndrome as well as allergic conditions were analyzed. In the group of patients with mixed hearing loss, the positive allergical anamnesis was identified in 66% of cases, and the lymphoproliferative syndrome - in 52% of patients which statistically exceeds the same data in the group of patients with isolated sensorineural hearing loss.
Key words: sensorineural hearing loss, cochlear implantation, exudative otitis media, cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), children.
Bibliography: 13 sources.
Кохлеарная имплантация является основным эффективным методом реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью высокой степени. В настоящее время в мире насчитывается более 350 000 пользователей кохлеарных протезов. На сегодняшний день в России кохлеарные импланты используют более 7000 пациентов [1]. Вне зависимости от причины снижения слуха, вызванного внутриутробной инфекцией, GJB2-обусловленной глухотой или тугоухостью неясного генеза, после оперативного лечения дети получают возможность полноценной интеграции в общество при условии адекватной настройки кохлеарного импланта. Использование объективных физиологических методов для контроля работоспособности кохлеарного импланта, таких как определение порога стапедиального рефлекса
на электрические стимулы (ЭСР), регистрируемого с помощью импедансометра, в 30% случаев не представляется возможным [2]. Этот факт может быть связан с патологией улитки (оссификация), патологией ствола мозга (нейроинфекция, черепно-мозговая травма), а также при наличии воспалительного процесса в барабанной полости, в том числе и при экссудативном среднем отите (ЭСО).
Патофизиологические аспекты развития ЭСО сводятся к наличию нарушений дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы вслед-ствии ее обтурации за счет воспаления, вторичного отека, гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки и глотки [3-5]. Установлено, что гиперпластические процессы в области лимфоид-ного кольца глотки у детей являются одной из важных причин нарушения вентиляции среднего
уха и образования экссудата, что, по мнению ряда авторов, может быть проявлением персистенции лимфотропных инфекций (например, герпесви-русных) [6]. Обладая выраженной пантропно-стью, герпесвирусы способны реплицироваться в большинстве клеток жизненно важных органов человека, в том числе и с вовлечением в патологический процесс лимфоидного кольца глотки и среднего уха. Цитопатогенное действие ВЭБ, ЦМВ на мукоцилиарную систему среднего уха обусловливает развитие рецидивирующего, упорного течения экссудативного среднего отита [7-10].
Значительные изменения в структуре инфекционной патологии человека с преобладанием латентных инфекций (герпесвирусных, мико-плазменных и др.), их длительная персистенция приводят к развитию воспалительной патологии верхних дыхательных путей. Необходимость своевременного проведения кохлеарной имплантации с дальнейшей адекватной настройкой кохлеарного импланта в отношении слухового восприятия и речевого развития обусловливает важность своевременной диагностики дисфункции слуховой трубы, которая может быть связана с персистенцией герпесвирусной инфекции.
Цель исследования. Изучение этиологических факторов, затрудняющих процесс реабилитации детей после проведения операции кохлеар-ная имплантация.
Пациенты и методы исследования. На базе детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР проведено клинико-аудиологическое обследование 100 детей от 2 до 7 лет. Отбор пациентов осуществлялся из числа кандидатов для проведения операции кохлеарной имплантации.
В дополнение к стандартным методам обследования, таким как сбор жалоб и данных анамнеза, регистрации КСВП, импедансометрии, тональной пороговой аудиометрии, компьютерной томографии височных костей, всем детям выполнены иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител IgM и IgG к антигенам цитомега-ловируса (ЦМВ), к раннему, ядерному, вирусному капсидному антигенам вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), ПЦР-диагностика биологического материала (кровь, слюна) с определением ДНК ВЭБ, ЦМВ.
Результаты исследования. Согласно рекомендациям Американской ассоциации речи, языка и слуха [American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)] детям в возрасте от 25 до 60 месяцев все поведенческие тесты [игровая ау-диометрия (CPA-Conditioned Play Audiometry) и аудиометрия с визуальным подкреплением (VRA-Visual Reinrorcement Audiometry)] необходимо подтверждать регистрацией слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссией [11]. В нашей работе всем детям на дооперационном
Научные статьи
этапе выполнено клинико-аудиологическое обследование. На основании оценки данных, полученных при проведении поведенческих тестов, регистрации КСВП, ОАЭ выявлена сенсоневраль-ная тугоухость высокой степени. Наличие экссу-дативного среднего отита было установлено по данным компьютерной томографии височных костей, импедансной аудиометрии. С использованием классификации Н. С. Дмитриева и соавторов (1996) была определена стадия экссудативного среднего отита. У 21% детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени (глухотой) выявлена катаральная и секреторная стадии экссудативного среднего отита.
На основании полученных данных выделены две группы сравнения. Первая группа (основная группа) - 21 ребенок с сенсоневральной тугоухостью высокой степени и с экссудативным средним отитом. Вторая группа - 79 детей без экссу-дативного среднего отита.
При проведении сравнительного анализа клинико-анамнестических данных у детей двух групп установлено, что у детей со смешанной формой тугоухости чаще встречались аллергические реакции (пищевые, бытовые), проявления заболеваний аллергического генеза (атопическо-го дерматита, бронхиальной астмы), более чем в 66,7% (п = 14) случаев, в то время как у детей 2-й группы в 41,8% (п = 33) случаев (табл. 2). Статистически значимой разницы при анализе анамнестических данных, таких как отягощенный акушерский анамнез у матери (угроза прерывания беременности на ранних сроках, гесто-зы на поздних сроках беременности), дефицит массы тела, наличие резидуально-органического поражения центральной нервной системы, ги-дроцефальный синдром, в ходе работы выявлено не было. Но необходимо отметить высокую частоту встречаемости данных показателей у детей в двух группах исследования (табл. 1).
В рамках работы проанализирована взаимосвязь между наличием инфекционного агента и выраженностью лимфопролиферативного синдрома (ЛПС), которая оценивалась по степени гипертрофии небных и глоточной миндалин, наличию шейного и подчелюстного лимфаденита. По полученным данным, лимфопролифератив-ный синдром у детей 1-й группы был установлен в 52,3% (п = 11) случаев, во 2-й группе - у 15,2% (п = 12) детей (табл. 2).
По результатам ИФА и ПЦР-диагностики у детей 1-й группы лимфопролиферативный синдром сочетался с комбинацией герпесвирусных инфекций. ЦМВ-инфекция, вирус Эпштейна-Барр определялись в 77,8% (п = 7) случаев, из которых в 28,6% (п = 2) случаев присутствовали маркеры активного инфицирования ЦМВ-инфекцией. Во второй группе процент пациентов с наличием
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
Т а б л и ц а 1
Сравнительный анализ анамнестических данных у детей в двух группах
Критерии сравнения 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 79) Всего (n = 100)
n Доля, % n Доля, % n Доля, %
Дефицит массы тела 4 19,0 8 10,1 12 12,0
Отягощенный акушерский анамнез (гестозы, угроза прерывания) 11 52,3 31 39,24 42 42,0
Отставание в психомоторном развитии в возрасте до 1 года 3 14,3 3 4,0 6 6,0
Наличие поражения ЦНС (резидуально-органиче-ского поражения центральной нервной системы) 9 42,80 27 34,20 36 36,00
Наличие гидроцефального синдрома 7 33,30 11 13,9 18 18,00
Т а б л и ц а 2
Анализ клинико-анамнестических и лабораторных данных у детей двух групп
Критерии сравнения 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 79) Всего (n = 100)
n Доля, % n Доля, % n Доля, %
Отягощенный аллергоанамнез 14 66,7 33 41,8 47 47,0
Наличие лимфопролиферативного синдрома (гипертрофия небных и глоточной миндалин, шейный и подчелюстной лимфаденит) 11 52,3 12 15,2 23 23,0
77,8
% 80,0
40,0
1-я группа
Маркеры активного инфицирования
Сочетание ЛПС с комбинациями латентных инфекций
2-я группа
Рис. 1. Частота встречаемости лимфопролиферативного синдрома в сочетании с латентными инфекциями, с том числе и с маркерами активации, у детей в двух группах исследования, % случаев.
0
маркеров ВЭБ, ЦМВ-инфекции значимо уменьшился до 41,7% (п = 5), а серологические маркеры активного инфекционного процесса обнаружены не были (рис. 1).
Заключение. По мнению ряда авторов, предрасполагающими факторами к развитию ЭСО могут являться недоношенность, низкая масса тела ребенка при рождении, искусственное вскармливание, посещение детского учреждения, низкое социально-экономическое положение семьи и др. [12]. Эти данные подтверждены нашими исследованиями, в ходе которых выявлено, что более чем в 21% случаев у детей, кандидатов для проведения операции кохлеарная имплантация, определяется экссудативный средний отит.
Учитывая наличие косвенных признаков внутриутробного инфицирования, высокую частоту встречаемости ЦМВ-инфекции, отягощенного акушерского анамнеза у матери, дефицита массы тела, резидуально-органического поражения центральной нервной системы, можно предположить врожденную ЦМВ-инфекцию с поражением различных звеньев слухового анализатора.
По данным литературы, ЦМВ-инфекция может передаваться трансплацентарно и нередко являться причиной врожденных уродств и тяжелых заболеваний постнатального периода. Согласно ряду авторов ЦМВ-инфекции отводится ведущая роль в возникновении сенсоневральной тугоухости [13].
= ^^
Научные статьи
Однако наряду с внутриутробной передачей ЦМВ-инфекции, возможна приобретенная ВЭБ, ЦМВ-инфекция. На фоне снижения реактивности организма цитопролиферативная активность герпесвирусов вызывает местную гиперплазию лимфоидной ткани, что приводит к поражению глоточной и небных миндалин.
Лимфопролиферативный синдром герпесви-русной этиологии был установлен у 23% детей, кандидатов для проведения операции кохлеар-ная имплантация (в том числе у 52,3% основной группы). Учитывая высокую частоту встречаемости заболеваний, аллергического генеза (более чем в 66% случаев), а также способность герпес-
вирусов (ВЭБ, ЦМВ) вызывать лимфоидную пролиферацию, длительно персистировать, реактивироваться в условиях ослабления иммунитета организма, говорит о высокой вероятности развития дисфункции слуховой трубы.
Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте сочетания серологических и молеку-лярно-генетических маркеров инфицирования ВЭБ и ЦМВ с экссудативным средним отитом у детей.
Наличие экссудативного среднего отита нарушает процесс адекватной настройки кохлеарного импланта, что значительно усложняет процесс реабилитации детей после проведения операции кохлеарная имплантация.
ЛИТЕРАТУРА
1. Королева И. В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). СПб.: КАРО, 2008. 752 с.
2. Королева И. В. Реабилитация глухих детей и взрослых после кохлеарной и стволомозговой имплантации. СПб.: КАРО, 2015. 872 с.
3. Пчеленок С. В., Богомильский М. Р., Ганковская Л. В., Бельская Е. А., Моисеева Т. Б., Гаспарян И. Н. Шейные лимфаденопатии при хронических воспалительных процессах лимфоглоточного кольца у детей // Детская больница. 2007. № 2 (28). С. 24-29.
4. Hong C. K., Park D. C., Kim S. W., Cha C. I., Cha S. H. Effect of paranasal sinusitis on the development of otitis media with effusion: Influence of Eustachian tube function and adenoid immunity // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008. Vol. 72, N 11. P. 1609-1618.
5. Phua Y. S., Salkeld L. J. Middle ear disease in children with cleft palate: Protocols for management // Int. Jurn. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2009. Vol. 73, N 2. P. 307-313.
6. Преображенская Ю. С., Дроздова М. В., Тырнова Е. В. Экссудативный средний отит у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом // Рос. оториноларингология. 2011. № 4 (53). С. 62-68.
7. Кунельская Н. Л., Ивойлов А. Ю., Пакина В. Р., Яновский В. В. Экссудативный средний отит в детском возрасте // Вестн. оториноларингологии. 2015. № 1 (80). С. 75-79.
8. Львов Н. Д. Герпесвирусы человека - системная, интегративная, лимфопролиферативная иммуноонкопатоло-гия // Рос. мед. журн. 2012. № 22. С. 3-12.
9. Овчинников А. Ю., Колбанова И. Г. Роль атипичной микрофлоры в этиопатогенезе синуситов. Особенности антибактериальной терапии // Consilium medical. 2011. № 11 (13). C. 38-43.
10. Савенко И. В., Комарова Е. А. Роль Эпштейна-Барр-вирусной инфекции в формировании патологии ЛОР органов в детском возрасте // Рос. оториноларингология. 2007. № 6 (31). С. 138-144.
11. Madell J. R., Flexer C. Pediatric aydiology. Diagnosis, technology, and management. New York: Thieme, 2008. 352 р.
12. Савенко И. В., Бобошко М. Ю., Лопотко А. И., Цвылева И. Д. Экссудативный средний отит. СПб., 2010. 72 с.
13. Бобошко М. Ю., Вихнина С. М., Савенко И. В. Внутриутробные инфекции как фактор риска развития сенсоневральной тугоухости // Вестн. оториноларингологии. 2016. № 2. С. 82-87.
REFERENCES
1. Koroleva I. V. Kokhlearnaya implantatsiya glukhikh detei i vzroslykh (elektrodnoe protezirovanie slukha) [Cochlear implantation of deaf children and adults (electrode hearing prosthetics)]. SPb.: KARO, 2008. 752 (in Russian).
2. Koroleva I. V. Reabilitatsiya glukhikh detei i vzroslykh posle kokhlearnoi i stvolomozgovoi implantatsii [Rehabilitation of deaf children and adults after cochlear and brainstem implantation]. SPb.: KARO, 2015. 872 (in Russian).
3. Pchelenok S. V., Bogomil'skii M. R., Gankovskaya L. V., Bel'skaya E. A., Moiseeva T. B., Gasparyan I. N. Sheinye limfadenopatii pri khronicheskikh vospalitel'nykh protsessakh limfoglotochnogo kol'tsa u detei [Cervical lymphadenopathy in chronic inflammatory processes of lymphoid ring in children]. Detskaya bol'nitsa. 2007;2(28):24-29 (in Russian).
4. Hong C. K., Park D. C., Kim S. W., Cha C. I., Cha S. H. Effect of paranasal sinusitis on the development of otitis media with effusion: Influence of Eustachian tube function and adenoid immunity. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2008; 72;11:1609-1618.
5. Phua Y. S., Salkeld L.J. Middle ear disease in children with cleft palate: Protocols for management. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol 2009;73(2):307-313.
6. Preobrazhenskaya Yu. S., Drozdova M. V., Tyrnova E. V. Ekssudativnyi srednii otit u detei s khronicheskim limfoproliferativnym sindromom [Exudative otitis media in children with chronic lymphoproliferative syndrome]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2011;4(53):62-68 (in Russian).
7. Kunel'skaya N. L. Ivoilov A. Yu., Pakina V. R., Yanovskii V. V. Ekssudativnyi srednii otit v detskom vozraste [Exudative otitis media in children]. Vestnik otorinolaringologii. 2015;1(80):75-79 (in Russian).
8. L'vov N. D. Gerpesvirusy cheloveka - sistemnaya, integrativnaya, limfoproliferativnaya immunoonkopatologiya [Human herpesviruses - systemic, integrative, lymphoproliferative immunooncopathology]. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. 2012;22:3-12 (in Russian).
Российская оториноларингология № 4 (95) 2018
9. Ovchinnikov A. Yu., Kolbanova I. G. Rol' atipichnoi mikroflory v etiopatogeneze sinusitov. Osobennosti antibakterial'noi terapii [The role of atypical microflora in etiopathogenesis of sinusitis. The specific feature of antibacterial therapy]. Consilium medical. 2011;11(13):38-43 (in Russian).
10. Savenko I. V., Komarova E. A. Rol' Epshteina-Barr-virusnoi infektsii v formirovanii patologii LOR organov v detskom vozraste [The role of Epstein-Barr virus in ENT-pathologies in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2007;6(31):138-144.
11. Madell J. R., Flexer C. Pediatric aydiology. Diagnosis, technology, and management. New York: Thieme 2008. 352.
12. Savenko I. V., Boboshko M. Yu., Lopotko A. I., Tsvyleva I. D. Ekssudativnyi srednii otit [Exudative otitis media]. SPb., 2010. 72 (in Russian).
13. Boboshko M. Yu., Vikhnina S. M., Savenko I. V. Vnutriutrobnye infektsii kak faktor riska razvitiya sensonevral'noi tugoukhosti [Congenital infections as a risk factor of sensorineural hearing loss]. Vestnik otorinolaringologii. 2016;2:82-87 (in Russian).
Преображенская Юлия Сергеевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела диагностики и лечения нарушений слуха ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России. Россия, 190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9; тел. 8 (812) 316-28-88, e- mail: PreobrazhenskayaYS@yandex.ru
Дроздова Марина Владимировна - доктор медицинских наук, заведующая детской хирургической клиникой ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России. Россия, 190013, Санкт-Петербург, Бронницкая ул., д. 9; тел. 8 (812) 316-28-88, e-mail: drozdova1504@yandex.ru
Yuliya Sergeevna Preobrazhenskaya - MD Candidate, research associate of the Department of Diagnostics and Treatment of Hearing Impairment of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) 316-28-88, e- mail: PreobrazhenskayaYS@yandex.ru
Marina Vladimirovna Drozdova - MD, Head of Children's Surgical Clinic of Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 190013, Saint Petersburg, 9, Bronnitskaia str., tel.: 8 (812) 316-28-88, e-mail: drozdova1504@yandex.ru
