Герпес-вирусная инфекция у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

10.21518/2079-701X-2018-20-46-49

Ю.С. ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, М.В. ДРОЗДОВА

ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

ГЕРПЕС-ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

У ДЕТЕЙ С СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ

Проведено клинико-аудиологическое обследование 100 детей, кандидатов на операцию «кохлеарная имплантация». Выявлены косвенные признаки внутриутробного инфицирования, а также наличие предрасполагающих факторов к развитию экссудативного среднего отита. В ходе работы установлена частота встречаемости экссудативного среднего отита (до 21%) у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени. Проанализирована выраженность лимфопролифератив-ного синдрома, и частота сочетания ЛПС с маркерами герпес-вирусной инфекции (цитомегаловируса, вируса Эпштейна -Барр). Установлено, что в группе с сочетанием сенсоневральной тугоухости высокой степени и экссудативного среднего отита лимфопролиферативный синдром более чем в 77% случаев имел герпес-вирусную этиологию, что значимо превосходит данные, полученные в группе с изолированной сенсоневральной тугоухостью.

Ключевые слова: сенсоневральная тугоухость, кохлеарная имплантация, экссудативный средний отит, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барр, дети

Y.S. PREOBRAZHENSKAYA, M.V. DROZDOVA

Federal State Budgetary Institution Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech of the Ministry of Health of Russia, Saint Petersburg, Russia

HERPESVIRUS INFECTION IN CHILDREN WITH HIGH GRADE SENSONEURAL HEARING LOSS

Clinical and audiological investigation of 100 children with indications for cochlear implantation was made. Indirect signs of intrauterine infection were identified, as well as the presence of predisposing factors to the development of exudative otitis media. During the investigation frequency of exudative otitis media (up to 21%) in children with high grade sensoneural hearing loss was made. The severity of lymphoproliferative syndrome and it's combination with herpesvirus infection markers (Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus). It was found out, that in group of patients with combination of high grade sensoneural hearing loss and exudative otitis media lymphoproliferative syndrome in more, than 77% cases had herpesvirus ethiology and significantly exceed the same data in group of patients with isolated hearing loss.

Keywords: sensoneural hearing loss, cochlear implantation, exudative otitis media, Cytomegalovirus (CMV), Epstein - Barr virus (EBV), children.

ВВЕДЕНИЕ

В этиологии поражения органа слуха, центральной нервной системы, развития лимфопролиферативного синдрома значимая роль отводится вирусным инфекциям. При врожденном инфицировании такие вирусы, как краснуха, цитомегаловирус, могут способствовать формированию пороков развития в результате воздействия на органогенез плода или поражения уже сформировавшихся органов и тканей. Установлено, что цитомегалови-русной инфекции отводится ведущая роль в возникновении врожденной сенсоневральной тугоухости. Кохлеарная имплантация является основным эффективным методом реабилитации пациентов с сенсоневральной тугоухостью высокой степени. В наше время в мире насчитывается более 350тыс. пользователей кохлеарных протезов, в России кохлеарные импланты используют более 7000 пациентов [1]. Вместе с тем конкретные данные об инфицировании цитомегаловирусом детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени, поступающих на операцию «кохлеарная имплантация», отсутствуют.

По мнению ряда авторов, персистенция герпес-вирусных инфекций (цитомегаловируса, вирус Эпштейна -Барр) может вызывать гиперпластические процессы в области носоглотки, что в свою очередь приводит к нару-

шению вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. Учитывая данный факт, а также цитопатогенное действие ВЭБ, ЦМВ на мукоцилиарную систему среднего уха, нельзя исключить высокий риск развития рецидивирующего, упорного течения экссудативного среднего отита [2-5]. Экссудативный средний отит может затруднять контроль работоспособности кохлеарного импланта из-за невозможности использования объективных физиологических методов (определение порога стапедиаль-ного рефлекса на электрические стимулы) [6].

После оперативного лечения дети получают возможность полноценной интеграции в общество. Таким образом, актуальным остается вопрос своевременного проведения кохлеарной имплантации с дальнейшей адекватной настройкой кохлеарного импланта в отношении слухового восприятия и речевого развития. Это обуславливает важность своевременной диагностики дисфункции слуховой трубы, которая может быть связана с перси-стенцией герпес-вирусной инфекции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение влияния герпес-вирусной инфекции на слуховую и тубарную функцию у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

На базе детского хирургического отделения СПб НИИ ЛОР проведено клинико-аудиологическое обследование 100 детей от 2 до 7 лет. Отбор пациентов осуществлялся из числа кандидатов для проведения кохлеарной имплантации.

В дополнение к стандартным методам обследования, таким как сбор жалоб и данных анамнеза, регистрации КСВП, импедансометрии, тональной пороговой аудиоме-трии, компьютерной томографии височных костей, всем детям выполнен иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител IgM и IgG к антигенам цитомега-ловируса (ЦМВ), к раннему, ядерному, вирусному капсид-ному антигенам вируса Эпштейна - Барр (ВЭБ); молеку-лярно-генетическое исследование (ПЦР-диагностика) биологического материала (кровь, слюна) с определением ДНК ВЭБ, ЦМВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Согласно рекомендациям Американской ассоциации речи, языка и слуха (American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)), детям в возрасте от 25 до 60 месяцев все поведенческие тесты (игровая аудиометрия СРА (Conditioned Play Audiometry) и аудиометрия с визуальным подкреплением VRA (Visual Reinrorcement Audiometry) необходимо подтверждать регистрацией слуховых вызванных потенциалов, отоакустической эмиссией [7]. На первом этапе нашей работы всем детям на доопера-ционном этапе выполнено клинико-аудиологическое обследование. На основании оценки данных, полученных при проведении поведенческих тестов, регистрации КСВП, ОАЭ выявлена сенсоневральная тугоухость высокой степени.

Вторым этапом проведен анализ клинико-анамнести-ческих данных у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени, поступивших для проведения операции «кохлеарная имплантация» (табл. 1). Установлено, что у данной категории пациентов в 42% случаев встречается

Таблица 1. Анализ анамнестических данных у детей

с сенсоневральной тугоухостью высокой степени

Критерии сравнения Всего (n = 100)

n Доля, %

Дефицит массы тела 12 12,00

Отягощенный акушерский анамнез (гестозы, угроза прерывания) 42 42,00

Отставание в психомоторном развитии в возрасте до 1 года 6 6,00

Наличие поражения ЦНС (резидуально-органического поражения центральной нервной системы) 36 36,00

Наличие гидроцефального синдрома 18 18,00

Рисунок 1. Сравнительный анализ анамнестических

данных у детей в двух группах

%

60 50 40 30 20 10 0

52,3

Группа 1

Группа 2

Дефицит массы тела Отягощенный акушерский анамнез

Отставание в психомоторном развитии в возрасте до 1 года Наличие поражения ЦНС (резидуально-органического поражения центральной нервной системы) Наличие гидроцефального синдрома

отягощенный акушерский анамнез у матери (угроза прерывания беременности на ранних сроках, гестозы на поздних сроках беременности). В 12% случаев зафиксирована белково-калорийная недостаточность, дефицит массы тела. У 6% детей присутствовало отставание в психомоторном развитии в возрасте до 1 года. Наличие резидуально-органического поражения центральной нервной системы, гидроцефальный синдром встречались в 36 и 18% случаев соответственно.

При анализе данных анамнеза установлено, что аллергические реакции (пищевые, бытовые), проявления заболеваний аллергического генеза (атопического дерматита, бронхиальной астмы), диагностируются в 47% случаев.

Полученные данные о наличии сопутствующей патологии у детей - кандидатов для операции «кохлеарная имплантация» являются косвенными признаками внутриутробного инфицирования.

На третьем этапе выполнены компьютерная томография височных костей, импедансная аудиометрия. На основании полученных данных установлено наличие экс-судативного среднего отита у 21% детей. С использованием классификации Н.С. Дмитриева и соавт. (1996) была определена стадия экссудативного среднего отита. У большинства детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени (глухотой) выявлена катаральная и секреторная стадии экссудативного среднего отита.

По результатам обследования выделены две группы сравнения. Первая группа (основная) - 21 ребенок с сен-соневральной тугоухостью высокой степени и с экссуда-тивным средним отитом. Вторая группа - 79 детей без экссудативного среднего отита.

При анализе анамнестических данных в ходе работы статистически значимой разницы в двух группах выявлено не было. Но необходимо отметить высокую частоту встречаемости особенностей анамнеза у всех детей в двух группах исследования (рис. 1).

При проведении объективного осмотра пациентов, в т. ч. и с выполнением фиброэндоскопии полости носа и носоглотки, оценивалось наличие лимфопролифератив-ного синдрома (ЛПС), выраженность которого определялась по степени гипертрофии небных и глоточной миндалин, наличию шейного и подчелюстного лимфаденита.

Согласно полученным данным, лимфопролифератив-ный синдром у детей 1-й группы был установлен в 52,3% (п = 11) случаев, во 2-й группе - у 15,2% (п = 12) детей (табл. 2).

Проведено комплексное тестирование антител к ВЭБ и к ЦМВ в крови методом иммуноферментного анализа (ИФА), а также определение вирусного генома в биологических жидкостях (ВЭБ и ЦМВ-инфекции с выявлением вирусного ДНК в соскобах с задней стенки глотки и в лимфоцитах крови). Установлено, что у детей в группах сравнения лимфопролиферативный синдром сочетался с комбинацией герпес-вирусных инфекций (ЦМВ, ВЭБ). В 1-й группе ЛПС и герпес-вирусная инфекция сочетались в 77,8% (п = 7) случаев, из которых в 28,6% (п = 2) случаев присутствовали маркеры активного инфицирования ЦМВ-инфекцией. Во второй группе процент пациентов с наличием маркеров ВЭБ, ЦМВ-инфекции значимо уменьшился до 41,7% (п = 5), а серологические и молекулярно-генетические маркеры активного инфекционного процесса обнаружены не были (рис. 2).

По данным литературы, ЦМВ-инфекция может передаваться трансплацентарно и нередко являться причиной врожденных уродств и тяжелых заболеваний постнатального периода. Согласно ряду авторов, ЦМВ-инфекции отводится ведущая роль в возникновении сенсоневральной тугоухости

Повышение частоты выявления ДНК ЦМВ в соскобах с задней стенки глотки и в лимфоцитах крови у детей с хроническим лимфопролиферативным синдромом свидетельствует о рецидивировании вирусного процесса и утяжеляет клиническое течение хронической ЦМВ-инфекции.

Рисунок 2. Частота сочетания ЛПС с герпес-вирусной

инфекцией у детей в двух группах исследования, % случаев

% 77,8

80 Сочетание ЛПС

70 с маркерами ВЭБ, ЦМВ Маркеры активности

60 инфекционного процесса

50 -1 41,7

40 -1

28,6

30 -1

20 -1

10 0 ;_ 0,0 ■

Группа 1 Группа 2

Таблица 2. Сравнительный анализ клинико-анамнести-ческих данных у детей двух групп

Критерии 1-я группа (П = 21) 2-я группа (П = 79) (П сего = 100)

сравнения П Доля, % П Доля, % п Доля, %

Отягощенный аллергоанамнез 14 66,7% 33 41,8°% 47 47,00%

Наличие ЛПС (гипертрофия небных и глоточной миндалин, шейный и подчелюстной лимфаденит) 11 52,30% 12 15,2°% 23 23,00%

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая наличие косвенных признаков внутриутробного инфицирования, высокую частоту встречаемости ЦМВ-инфекции, отягощенного акушерского анамнеза у матери, дефицита массы тела, а также наличие резиду-ально-органического поражения центральной нервной системы, возможно предположить врожденную ЦМВ-инфекцию с поражением различных звеньев слухового анализатора.

По данным литературы, ЦМВ-инфекция может передаваться трансплацентарно и нередко являться причиной врожденных уродств и тяжелых заболеваний постнаталь-ного периода. Согласно ряду авторов, ЦМВ-инфекции отводится ведущая роль в возникновении сенсоневраль-ной тугоухости [8].

Однако, наряду с внутриутробной передачей ЦМВ-инфекции, возможна приобретенная ВЭБ, ЦМВ-инфекция. На фоне снижения реактивности организма цитопроли-феративная активность герпес-вирусов вызывает местную гиперплазию лимфоидной ткани, что приводит к поражению глоточной и небных миндалин.

В ходе работы установлено, что у детей с сенсонев-ральной тугоухостью высокой степени присутствуют факторы, предрасполагающие к развитию экссудативного среднего отита. По мнению ряда авторов, такими факторами являются недоношенность, низкая масса тела ребенка при рождении, отягощенный аллергологический анамнез, искусственное вскармливание, посещение детского учреждения, низкое социально-экономическое положение семьи и др. [9]. Данный факт подтвержден в нашем исследовании, в ходе которого выявлено, что более чем в 21% случаев у детей - кандидатов для проведения операции «кохлеарная имплантация» диагностирован экссудативный средний отит

Лимфопролиферативный синдром герпес-вирусной этиологии был установлен у 23% детей - кандидатов для проведения операции «кохлеарная имплантация» (в т. ч. у 52,3% детей 1-й группы с сенсоневральной тугоухостью и экссудативным средним отитом).

Высокая частота встречаемости заболеваний аллергического генеза (более чем в 47% случаев), способность

герпес-вирусов (ВЭБ, ЦМВ) вызывать лимфоидную пролиферацию повышают риски развития дисфункции слуховой трубы с формированием экссудативного среднего отита.

Таким образом, у детей с сенсоневральной тугоухостью высокой степени, имеющих маркеры инфицирования ЦМВ, ВЭБ, возможно развитие экссудативного среднего отита.

Наличие экссудативного среднего отита нарушает процесс адекватной настройки кохлеарного импланта, что значительно усложняет процесс реабилитации детей после проведения операции «кохлеарная имплантация». ^

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых (электродное протезирование слуха). СПб.: КАРО, 2008. /Koroleva IV. Cochlear implantation in deaf children and adults (electrode hearing prosthesis). SPb.: KARO, 2008.

2. Кунельская Н.Л. и соавт. Экссудативный средний отит в детском возрасте. Вест, оторино-лар, 2015, 80(1): 75-79. /Kunelskaya NL, et al. Exudative otitis media in children. Vest Otorinolar,, 2015, 80 (1): 75-79.

3. Львов НД. Герпесвирусы человека - системная, интегративная, лимфопролиферативная имму-ноонкопатология. РМЖДерматология, 2012, 22: 3-12./ Lvov ND. Human herpesviruses - systemic, integrative, lymphoproliferative immuno-oncopa-thology. RMJ. Dermatologia, 2012, 22: 3-12.

Овчинников А.Ю., Колбанова И.Г. Роль атипичной микрофлоры в этиопатогенезе синуситов. Особенности антибактериальной терапии. Consilium medicum. 2011, 11(13): 38-43. / Ovchinnikov AYu, Kolbanova IG. The role of atypical microflora in the etiopathogenesis of sinusitis. Features of antibiotic therapy. Consilium medicum. 2011, 11 (13): 38-43. Савенко И.В., Комарова Е.А. Роль Эпштейн -Барр вирусной инфекции в формировании патологии ЛОР-органов в детском возрасте. Рос, оторинолар.. 2007, 2(28): 24-29. /Savenko IV, Komarova EA. The role of Epstein-Barr virus infection in the development of pathology of the upper respiratory tract in childhood. Ros, Otorinolar. 2007, 2 (28): 24-29. Королева И.В. Реабилитация глухих детей и взрослых после кохлеарной и стволомозго-

вой имплантации. СПб.: КАРО, 2015. /Koroleva IV. Rehabilitation of deaf children and adults after cochlear and brainstem implantation. SPb.: KARO, 2015.

Madell J.R., Flexer C. Pediatric aydiology. Diagnosis, technology, and management. New York: Thieme 2008, 352 р. Бобошко М.Ю., Вихнина С.М., Савенко И.В. Внутриутробный инфекции как фактор риска развития сенсоневральной тугоухости. Вест. оторинолар., 2016, 2: 82-87. /Boboshko MYu, Vikhnina SM, Savenko IV. Intrauterine infection as a risk factor for sensorineural hearing loss. Vest Otorinolar., 2016, 2: 82-87. Савенко И.В., Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., Цвылева И.Д. Экссудативный средний отит. СПб., 2010. /Savenko IV, Boboshko MYu, Lopotko AI, Tsvyleva ID. Exudative otitis media. SPb., 2010.

7

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Преображенская Юлия Сергеевна - к.м.н., научный сотрудник отдела диагностики и реабилитации нарушений слуха, ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Дроздова Марина Владимировна - д.м.н., заведующая детской хирургической клиникой ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Рекомендован ВАК РФ

АТЕР0ТР0МБ03

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

Журнал основан Национальным обществом по атеротромбоэу (НОАТ) при поддержке Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ).

В журнале публикуются образовательные и информационные статьи, описания клинических наблюдений, включая случаи применения новейших методик лечения.

Особое внимание уделено материалам, характеризующим возможности использования современных методов исследования состояния тромбообразования и сосудистой стенки, методов лечения атеротромботических заболеваний в отечественных научных и практических учреждениях.

Среди авторов журнала известные ученые, ведущие исследователи и аналитики: кардиологи и неврологи, сосудистые хирурги, липидологи и специалисты в области коагулологии, клинические фармакологи и патофизиологи.

РЕМЕДИУМ

ИЗДАТЕЛЬСТВО

105082, Москва, ул. Бакунинская, 71, стр. 10. Тел.: 8 495 780 3425, факс: 8 495 780 3426, [email protected]