CC BY
25
.......¿l Организация здравоохранения
шзшша и общественное здоровье
УДК: 614.2 Код специальности ВАК: 14.02.03
ПРЕДПОСЫЛКИ СОЗДАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО СЕГМЕНТА РЕГИОНАЛЬНОЙ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ
В. М. Леванов1, И. А. Камаев1, О. В. Железин2, Е. В. Гребёнкина2,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород, 2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер»
Леванов Владимир Михайлович - e-mail: levanov53@yandex.ru
Организация медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями остаётся одной из наиболее значимых проблем медицины, и внедрение телемедицинских технологий позволяет повысить качество и доступность медицинской помощи для населения. В настоящее время в различных странах мира и регионах России накоплен достаточный опыт реализации телеонкологических проектов, который может быть использован для создания онкологических сегментов региональных телемедицинских систем. Целью исследования было изучение состояния технологической базы и кадрового потенциала медицинских организаций региона, имеющих в своём составе первичные онкологические кабинеты как первого этапа реализации регионального телеонкологического проекта. Материалы и методы. Было проведено анкетирование медицинских организаций Нижегородской области, имеющих в своём составе первичные онкологические кабинеты с последующим анализом полученных результатов. Анкета содержала 30 вопросов и включала разделы о наличии медицинского и компьютерного оборудования и опыте участия врачей в телемедицинских мероприятиях. Результаты. Установлено, что в большинстве медицинских организаций имеется достаточный потенциал для поэтапной реализации проекта. Респонденты положительно оценили возможности телемедицины для повышения качества и доступности онкологической помощи. Заключение. Основные телекоммуникационные технологии доступны практически для всех медицинских организаций. Однако необходимо проведение комплекса мероприятий организационно-технического характера, дооснащение компьютерной техникой ряда первичных онкологических кабинетов и обучение врачей основам телемедицины.
Ключевые слова: онкология, телемедицина, первичные онкологические кабинеты, региональный телеонкологический проект.
The organization of medical aid by the patient with malignant tumors is one medicine from the most significant problems, and introduction of telemedical technologies allows to increase quality and availability of medical aid to the population. Now sufficient experience of teleoncological projects realization is saved up worldwide and in regions of Russia, which can be used for creation of oncological segments of regional telemedical systems. Purpose of the study was studying a condition of technological base and personnel potential of the medical organizations of the region incorporating initial oncological studies as the first stage of the regional teleoncological project realization. Materials and methods. Questioning the medical organizations of the Nizhniy Novgorod area incorporating initial oncological studies with the subsequent analysis of received results was carried out. The questionnaire contained 30 questions and included sections about presence of the medical and computer equipment and experience of participation of doctors in telemedical actions. Results. It is established, that in the majority of the medical organizations there is a sufficient potential for stage-by-stage realization of the project. Respondents have positively estimated opportunities of telemedicine for improvement of quality and availability of the oncological medical aid. Conclusion. The basic telecommunication technologies are accessible practically to all medical organizations. Realization of a complex of actions of organizational and technical character, equipment computer engineering of some initial oncological studies and training of doctors however is necessary for bases of telemedicine.
Key words: оncology, telemedicine, initial oncological studies, the regional teleoncological project.
Введение
Телемедицина приобретает особо актуальное значение для системы здравоохранения с принятием Федерального закона № 242-ФЗ от 29 июля 2017 года «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» [1].
Организация медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями остаётся одной из наиболее значимых проблем медицины, и внедрение телемедицинских технологий позволяет повысить качество и доступность медицинской помощи для населения.
С 90-х годов ХХ века телеонкология получила развитие во многих телемедицинских проектах, выполняемых в различных странах мира, например, в штатах Техас,
Дата поступления 04.06.2018
Джорджия, Канзас (США). Примером может служить телерадиологическая сеть, связывающая Аризонский университет с сельскими больницами, по которой проводилась дистанционная диагностика рака молочной железы у женщин, проживающих в сельской местности [2, 3].
В Италии в 1991 г. министерством здравоохранения была профинансирована программа «TELEMED», в рамках которой получили развитие телерадиология, телеонкология, телеобучение и т. д.
На базе онкологического научного центра в Гейдель-берге в 90-х годах ХХ века была создана Германская телерадиологическая сеть, которая объединила 13 медицинских учреждений в районе Гейдельберга - Мангейма. По ней передаются десятки тысяч изображений, полученных
Организация здравоохранения и общественное здоровье
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
при исследовании пациентов, проводятся сотни телеконсультаций. Телеонкология получила развитие и в университетах Регенсбурга и Штутгарта [4].
В графстве Эребру (Швеция) создана телерадиологическая сеть Pax Vobiscum, которая объединяет пять отделений лучевой диагностики городских больниц, проводящих около 200 тыс. лучевых исследований в год. Данная сеть связывает между собой диагностические и просмотровые станции, а также архивы изображений с помощью выделенных волоконно-оптических линий.
Бельгия, Голландия, Франция и Дания с 90-х годов совместно развивают европейскую сеть «телеонкология», ориентированную на решение научных и клинических задач.
В федеральных медицинских учреждениях России телеонкология получила развитие в середине 90-х годов ХХ века вместе с другими направлениями телемедицины. Один из первых телемедицинских проектов был ориентирован на создание корпоративной сети «Комкор». Проводились телеконсультации с передачей микроскопических изображений патологических препаратов и других изображений между Московским научно-исследовательским институтом им. П. А. Герцена и Городской клинической больницей № 33, Институтом хирургии им. А. В. Вишневского и Алтайским онкологическим центром. Специалисты МНИОИ им. П. А. Герцена, Медицинского центра управления делами Президента РФ стали первыми, кто консультировал дистанционно переданные изображения гистологических препаратов из Калининграда, Ханты-Мансийска, Архангельской, Иркутской, Кировской и Пензенской областей, заложив начала российской телепатологии [5].
Ведущими специалистами Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина, Российской детской клинической больницы, НИИ онкогематологии, НИИ детской гематологии Минздрава РФ был получен опыт применения телеконсультаций по детской онкогематологии.
В Архангельской области поэтапно была создана региональная телемедицинская сеть, включающая областную больницу, онкологический диспансер и телемедицинские пункты в большинстве районов области. В консультациях по
онкологии с использованием методов телепатологии принимали участие и специалисты из Норвежского телемедицинского центра в г. Тромсе (проект «Баренц - регионы») [6].
В Алтайском крае в телемедицинском центре Алтайского онкологического центра проводились отсроченные телеконсультации с передачей ультразвуковых, морфологических и магнитно-резонансных изображений в стандарте DICOM 3.0 [7].
Примерами современной телеонкологической деятельности могут служить телемедицинские консультации и телеконсилиумы, которые проводятся в МНИОИ им. П. А. Герцена из Белгородской, Ярославской областных клинических больниц, Сургутской окружной клинической больницы, Оренбургского, Липецкого, Омского областных клинических диспансеров, Республиканского клинического диспансера Удмуртской Республики и других медицинских организаций.
С учётом современной нормативной базы, опыта этих регионов, а также опыта телемедицинской деятельности в Нижегородской области [8] специалистами ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» (НОКОД) и ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России был разработан пилотный телеонкологический проект. На начальном этапе проекта с целью уточнения исходной технологической, кадровой и организационной базы первичных онкологических кабинетов (ПОК), а также отношения персонала к внедрению телемедицинских технологий было проведено анкетирование медицинских организаций (МО) Нижегородской области, результатам которого посвящена настоящая статья.
Целью исследования было изучение состояния технологической базы и кадрового потенциала медицинских организаций региона, имеющих в своём составе первичные онкологические кабинеты как первого этапа реализации регионального телеонкологического проекта.
Материалы и методы
Статья подготовлена на основе анализа результатов анкетирования, проведённого в 70 медицинских организациях Нижегородской области, в том числе 47 центральных районных больницах (ЦРБ) и 23 медицинских организациях городов Нижнего Новгорода, Арзамаса, Дзержинска, включая стационарные и поликлинические учреждения, на базе которых расположены ПОК или планируется их открытие.
Анкета содержала 30 вопросов (с детализацией -61 пункт) и включала следующие разделы:
1. наличие компьютерного оборудования и канала связи,
2. доступность и использование ресурсов Интернет и видеоконференцсвязи,
3. наличие оргтехники (сканеры, фотоаппараты, видеокамеры и т. д.),
4. опыт участия медицинского персонала в телемедицинских мероприятиях,
5. мнение о востребованности конкретных телемедицинских услуг и о ситуациях, в которых они наиболее нужны;
6. оснащённость медицинских организаций высокотехнологичным медицинским оборудованием (РК- и МРТ-томографами, цифровыми рентгеновскими аппаратами, УЗ-сканерами, автоматизированными лабораторными анализаторами), что важно при создании PACS-систем и обмене визуальной диагностической информацией.
ТАБЛИЦА 1.
Оснащённость МО оргтехникой
Есть ли в организации планшетный сканер s о в т (J п.. 'о к к ? а ? ив
m i- ш QQ 1- а 5 Ф Есть ли цифрово! фотоаппарат? ре S а к к ст? Ф = Есть ли оборудова! (комплекс) для видеоконференцс
1-X m s CL m ca (J \о < нре 0 s 31 Н 1 * i о 5. Э 3 4 QQ р о \о О -О Ф и л ь т с Е m т ■а а лс = I сл
Есть Абс. 26 10 18 48 56 12
% 37.1 14.3 25.7 68.6 80.0 17.1
Нет Абс. 39 54 48 17 13 50
% 55.7 77.1 68.6 24.3 18.6 71.4
н/д Абс. 5 6 4 5 1 8
% 7.1 8.6 5.7 7.1 1.4 11.4
Всего Абс. 70 70 70 70 70 70
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
.......Организация здравоохранения
шэшша и общественное здоровье
Результаты исследования
Первый блок вопросов анкеты относился к оценке состояния информационно-телекоммуникационных технологий как основы телемедицинского проекта в МО. Так, локальная вычислительная сеть (ЛВС) имеется в 56 МО из 70 (80,0%). Она отсутствует в 11 МО (15,7%), в т. ч. в восьми ЦРБ, не представили данные две МО (2,8%).
В 12 МО (17,1%) ЛВС обслуживаются отделами АСУ, которые насчитывают, как правило, 2-3 сотрудника. Чаще всего в МО имеется единственный штатный инженер-программист - 42 (60,0% МО). Однако в 8 МО (11,4%) обслуживание компьютерного хозяйства эпизодически осуществляется внешними специалистами.
Выделенные высокоскоростные каналы связи имеют 40 МО (57,1%), 16 (22,8%) - коммутируемые каналы с приемлемой скоростью. В 11 случаях было указано только наличие канала, в пяти анкетах не было ответа на этот вопрос. Количество компьютеров во всех проанкетированных МО составляет 5537 единиц (в среднем - 79). Однако по отдельным МО оно различается: от 8-10 до 250-280 единиц. Это отражается, в частности, и на оснащённости компьютерами первичных онкологических кабинетов: они имеются в 37 ПОК (52,8%), однако 10 из них (14,3%) не имеют выхода в Интернет, в 21 кабинете (30,0%) компьютеры отсутствуют.
Следующий блок вопросов относился к доступности и использованию основных телекоммуникационных технологий - наличие адресов электронной почты, официального сайта организации в Интернете.
Как и следовало ожидать, все МО используют электронную почту и WEB-сервис, имеют представительство в виде официальных сайтов в Интернете. Система дистанционной записи также имеется во всех МО. При этом электронная форма записи используется в большинстве МО и для записи в НОКОД: из 22 846 пациентов, направленных в НОКОД из проанкетированных МО в 2016 г., в 16 779 случаях использовалась электронная запись, что составило 73,4%.
Телемедицинский проект сопряжён с передачей визуальной медицинской информации различными способами, простейшими из которых являются сканирование, фотографирование и видеосъёмка. Поэтому следующий блок вопросов был связан с оснащением МО оргтехникой (таблица 1).
Как видно из таблицы, 26 МО (37,1%) имеют планшетные сканеры, однако только 10 из них (14,3%) оборудованы мо-
дулем для сканирования в проходящем свете, необходимым для сканирования с плёночных носителей (рентгенограмм, томограмм и т. д.). Цифровые аппараты имеются в 18 МО (25,7%). WEB-камерами располагают 48 МО (68,6%), но в основном это встроенные в ноутбуки камеры с небольшим разрешением. При этом скайп используется в 56 МО (80,0%), что позволяет развивать образовательное направление телемедицины и проводить видеосовещания.
Видеоконференцсвязь (ВКС) регулярно используют 12 МО, однако в большинстве случаев используются простейшие WEB-камеры.
Недостаточная оснащённость средствами оргтехники является серьёзной проблемой при реализации телемедицинского проекта и на ранних стадиях может определять выбор конкретных участников.
В 30 анкетах (42,8%) содержатся пожелания о доосна-щении больниц и поликлиник соответствующей оргтехникой: оборудованием для видеоконференцсвязи, Web-камерами с высоким расширением, сканерами для сканирования в проходящем свете, цифровыми фотоаппаратами, мониторами или плазменными панелями, аудиоко-лонками, микрофонами, а также ноутбуками, планшетами, современными средствами связи.
Наиболее совершенной формой обмена медицинской информацией является организация региональной PACS (системы хранения и передачи изображений), объединяющей высокотехнологичное, в т. ч. «тяжёлое» медицинское оборудование как внутри МО, так и между МО.
Поэтому следующий раздел анкеты был посвящён оснащённости МО современным диагностическим оборудованием (рентгеновскими компьютерными томографами, цифровыми рентгеновскими аппаратами, УЗИ-сканера-ми, фиброколоноскопами, фиброгастроскопами, лабораторными анализаторами с компьютерным выходом). Как следует из ответов, в 18 МО имеются рентгеновские томографы (РКТ) (25,7%), в 50 (71,4%) - цифровые рентгеновские аппараты, во всех 70 - УЗИ-сканеры, 60 МО (85,7%) оснащены фиброгастроскопами, 47 (67,1%) - фиброко-лоноскопами. Автоматизированные лабораторные анализаторы имеются в 33 МО (47,1%) (таблица 2).
Таким образом, достаточно высокая доля МО обладает оборудованием, необходимым при диагностике злокачественных новообразований, хотя полный набор имеется лишь в 50-60% МО, а РКТ - в 25%.
ТАБЛИЦА 2.
Оснащённость МО современным диагностическим оборудованием и наличие обученного персонала
Оборудование Абс./% Рентгеновский компьютерный томограф Цифровой рентгеновский аппарат э Фиброколоно-скоп Фиброгастроскоп Лабораторный анализатор с компьюерным выходом Имеется врач-рентгенолог Имеется рентгенлаборант Имеется врач-эндоскопист
Есть Абс. 18 50 70 47 60 33 69 67 63
% 25.7 71.4 100.0 67.1 85.7 47.1 98.6 95.7 90.0
Нет Абс. 48 17 0 16 10 29 1 2 5
% 68.6 24.3 0.0 22.9 14.3 41.4 1.4 2.9 7.1
н/д Абс. 4 3 0 7 0 8 0 1 2
% 5.7 4.3 0.0 10.0 0.0 11.4 0.0 1.4 2.9
Всего Абс. 70 70 70 70 70 70 70 70 70
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Организация здравоохранения и общественное здоровье
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Последующие разделы анкеты были на выяснение наличия какого-либо опыта проведения или участия в демонстрационных телемедицинских мероприятиях, а также мнения о целесообразности развития определённых видов телемедицинских услуг и желания участвовать в пилотном проекте.
На вопрос: «Приходилось ли врачам вашей больницы участвовать ранее в подготовке и проведении телемедицинских консультаций?» положительно ответили 17 МО (24,3%), отрицательно - 39 (55,7%, не ответили - 14 (20,0%).
В то же время на вопрос: «Приходилось ли врачам вашей больницы участвовать ранее в видеоконференциях, видеолекциях, вебинарах, видеокурсах?» было дано 63 положительных ответа (90,0%) и всего семь отрицательных или неопределённых (10,0%).
Таким образом, минимальный опыт телеконсультаций имеют только четверть МО из опрошенных, в то время как на телеобразовательных мероприятиях присутствовали врачи 90% медицинских организаций.
С учётом недостаточного практического опыта ответы на последующие вопросы носят во многом интуитивный характер, однако позволяют оценить исходное отношение к развитию различных видов телемедицинских услуг (таблица 3).
Как видно из ответов, наибольшую целесообразность врачи видят в электронной дистанционной записи пациентов в НОКОД (65 МО, или 92,9%), рассылке официальных документов по электронной почте (61 - 87,1%), дистанционных образовательных мероприятий (54 - 77,1%). Научные видеоконференции и использование медицинских ресурсов Интернета получили 49 и 48 положительных ответов соответственно (68,6 - 70,0%). Выявлено неожиданно наименьшее число сторонников развития телемедицинских консультаций - плановых - 45% (64,3%), экстренных - всего 35 (50,0%), что может объясняться как недостаточной известностью подобных услуг, так предполагаемой трудоёмкостью или сомнениями в их эффективности либо повышенной ответственностью врача при их проведении. Доля отрицательных ответов составила 14,3% и 22,9%, неопределённых - 21,4% и 27,1% соответственно.
ТАБЛИЦА 3.
Отношение к развитию телемедицинских технологий
Отчётливо видна разница в долях неопределённых ответов между применяемыми услугами (дистанционной записью, образовательными мероприятиями, применением электронной почты - не более 5% анкет) и менее известными видами - телеконсультациями, видеоконференциями - до 27,1% анкет, что, по-видимому, объясняется недостаточной информированностью врачей и администрации МО о возможностях практической телемедицины. Интересно, что использование профессиональных ресурсов Интернета также попало в эту категорию - ответы отсутствовали в 25,7% анкет, хотя все 70 МО сообщили, например, о доступности информации с сайта НОКОД.
Важно, что абсолютное большинство МО (52-55, т. е. 75-80%) поддержали все предлагаемые направления телеонкологического проекта: телеконсультации в НОКОД, обучение медицинских работников в области онкологии, профилактическое направление для пациентов, размещение официальных материалов на сайте НОКОД.
Более подробно информация в отношении телеконсультаций была получена в последнем блоке анкеты (таблица 4).
Степень востребованности телеконсультаций распределилась, по мнению анкетируемых, следующим образом: случаи неясного диагноза - 81,4%, решение вопросов о консультации в НОКОД - 80,0%, о госпитализации - 77,1%, о проведении диагностических исследований - 75,7%.
Тяжёлое состояние больного может стать показанием к телеконсультации, по мнению 74,3% анкетируемых, решение вопросов, связанных с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи - 58,6%, паллиативной помощи - 45,7%.
Обсуждение
В северной зоне, предварительно определённой для реализации пилотного проекта, имеются 11 ЦРБ. Относительно высокая готовность имеется у ПОК четырёх больниц; ещё в трёх в ПОК имеются компьютеры без выхода в Интернет, при решении этой проблемы число ЦРБ может быть увеличено до 7. В четырёх ЦРБ требуется серьёзное дооснащение, поэтому они могут войти в проект в виде второй очереди.
ТАБЛИЦА 4.
Мнение об актуальности телеконсультаций по показаниям
Какие из телемедицинских услуг для Вас наиболее актуальны: дистанционная запись пациентов на консультацию в ГБУЗ НО «НОКОД» экстренные телеконсультации плановые телеконсультации видеоконференции образовательные мероприятия рассылка официальных документов по электронной почте медицинские ресурсы сети Интернет
Есть Абс. 65 35 45 49 54 61 48
% 92.9 50.0 64.3 70.0 77.1 87.1 68.6
Нет Абс. 2 16 10 11 7 1 4
% 2.9 22.9 14.3 15.7 10.0 1.4 5.7
н/д Абс. 3 19 15 10 9 8 18
% 4.3 27.1 21.4 14.3 12.9 11.4 25.7
Всего Абс. 70 70 70 70 70 70 70
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Наиболее актуальные показания и задачи телеконсультаций онкологических больных: неясный диагноз решение вопроса о консультации в ГБУЗ НО «НОКОД» решение вопроса о госпитализации в ГБУЗ НО «НОКОД» решение вопроса о конкретном диагностическом исследовании в ГБУЗ НО «НОКОД» тяжёлое состояние больного необходимость оказания высокотехнологичной мед. помощи необходимость паллиативной помощи
Есть Абс. 57 56 54 53 52 41 32
% 81.4 80.0 77.1 75.7 74.3 58.6 45.7
Нет Абс. 3 4 5 5 5 9 10
% 4.3 5.7 7.1 7.1 7.1 12.9 14.3
н/д Абс. 9 9 10 11 12 19 27
% 12.9 12.9 14.3 15.7 17.1 27.1 38.6
Всего Абс. 70 70 70 70 70 70 70
% 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
