CC BY
59
4. Гаврилова В.Б., Гаврилов А.Р., Хмара Н.Ф. Измерение диеновых конъюгатов в плазме крови по УФ-поглощению гептановых и изопрапонольных экстрактов // Лабораторное дело. — М., 1988. — №2. — С. 60-64.
5. Гуща А.Л., Баулин С.С., Подъяблонская И.А. Рефлюкс-эзофагит при холецистите // Вестник хирургии. — М., 1993. — №3-4. — С. 21-25.
6. Захарченко М.М. Диагностика и коррекция состояния микробиоценоза у больных язвенной болезнью ДПК неосложненного течения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2003. — 19 с.
7. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочнокишечного тракта. — Л.: Медицина, 1991. — 221 с.
8. Cameron A.J., Carpenter H.A. Barrett’s esophagus, high-grade dysplasia and early adenocarcinoma: а pathological study // Am. J. Gastroenterol. — 1997. —Vol. 92. — Р.586-591.
9. Kauer W.K., Peters J.H., DeMeester T.R. Mixed reflux of
gastric and duodenal juices is more harmful to the esophagus than gastric juice alone. The need for surgical therapy re-emphasized // Ann. Surg. — 1995. — Vol.222. — P. 525-533.
10. Oberg S., Ritter M.P., Crookes P.F., et al. Gastroesophageal reflux disease and mucosal injury with emphasis on short-segment Barrett’s esophagus and duodenogastoesophageal reflux. // J. Gastrointest. Surg. — 1998. — Vol.2. — P. 547-554.
11. Penagini R. Bile reflux and oesophagitis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 13. — N1. — P. 1-3.
12. Provenzale D., Kemp J.A., Arora S., Wong J.B. A guide for surveillance of patients with Barrett’s esophagus. // Am. J. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 89. — P. 670-680.
13. .SipponenP., KekkiM., Haapakoski J.,et al. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculation of crossectional data //Int. J. Cancer. — 1996. — Vol.35. — P. 173-177.
14. Talley N.J., Sttanghellini V., Heading R.C., et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. — 1999. — Vol.45. — P. 1137-1142.
Информация об авторах: 670047, Улан-Удэ, ул. Павлова, 12, РКБ им. Н.А. Семашко, тел.: (3012)233624.
Жигаев Геннадий Федорович —д.м.н., проф.;
Лудупова Евгения Юрьевна — глав. врач, к.м.н., заслуженный врач Республики Бурятия.
© СЕРГЕЕВА В.А., ШАБАЛОВ Н.П., АЛЕКСАНДРОВИЧ Ю.С., НЕСТЕРЕНКО С.Н. — 2010
ПРЕДОПРЕДЕЛЯЕТ ЛИ ФЕТАЛЬНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ОСЛОЖНЁННОЕ ТЕЧЕНИЕ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА?
В.А. Сергеева1, Н.П. Шабалов2, Ю.С. Александрович3, С.Н. Нестеренко1 (1Курский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. В.А. Лазаренко, кафедра анестезиологии реаниматологии и интенсивной терапии ФПО, зав. — д.м.н., проф. С.А. Сумин; 2Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, начальник — д.м.н., проф. А.Б. Белевитин, кафедра педиатрии, зав. — д.м.н., проф. Н.П. Шабалов; 3Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. В.В. Леванович, кафедра анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Александрович)
Резюме. Синдром фетального воспалительного ответа, сопровождающийся активацией эндотелия и нарушением органного кровотока, может вести к развитию полиорганной дисфункции, клиническую картину которой традиционно трактуют как осложнённое течение раннего неонатального периода (респираторный дистресс-синдом, синдром энтеральной недостаточности, нарушение периферической микроциркуляции, угнетение ЦНС). Представленные в статье результаты изучения содержания в венозной крови новорожденных медиаторов воспалительной реакции (ИЛ-8, ИЛ-10, С-реактивный белок и растворимых форм клеточных молекул адгезии (sICAM-1, sE-селектин) свидетельствуют об активации фетальной иммунной системы у детей с осложнённым течением раннего неонатального периода. Авторами установлено наличие тесной сопряжённости фетального воспалительного ответа с системным противовоспалительным ответом, степень выраженности которого коррелирует с тяжестью полиорганного повреждения. Обнаружено большее исходное содержание в крови новорождённых с осложнённым течением раннего неонатального периода клеточной молекулы адгезии sICAM-1 и повышение её содержания в динамике, что свидетельствует о сохраняющейся, несмотря на регресс клинической симптоматики, активации эндотелия.
Ключевые слова: синдром фетального воспалительного ответа (Fetal inflammatory response syndrome, FIRS), ИЛ-8, ИЛ-10, СРБ, sICAM-1, sE-селектин, эндотелиальная дисфункция, системный противовоспалительный ответ.
DAS THE FETAL INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME DETERMINATE COMPLICATED EARLY NEONATAL PIRIOD?
V.A. Sergeeva 1, N.P. Shabalov2, Y.S. Alexendrovich3, S.N. Nesterenko 1 ( 1Kursk State Medical University; 2 Military Medical Academy named by S.M. Kirov;
3 Sankt-Petersburg State Pediatric Medical Academy)
Summary. Fetal inflammatory response syndrome accompanied with endothelial activation may cause multiple organ dysfunction which clinical appearance include different kinds of complications observing in the early neonatal period (RDS, feeding intolerance, neurological disorders, microcirculatory disturbance). The examination of serum level of inflammatory mediators (interleukin 8 and 10, C-reactive protein, sICAM-1, sE-selectin) presented in this article confirms the activation of the fetal immune system in neonates with complicated currency of the early neonatal period. In such patients the activation of the systemic anti-inflammatory response and its correlation with severity of multiple organ dysfunction was also found. Initially increased level of sICAM-1in blood of neonates with complicated early neonatal period and its rise to the end of this period confirms the presence of endothelial activation despite of regress of clinical appearance of multiple organ dysfunction.
Key words: fetal inflammatory response syndrome (FIRS), IL-8, IL-10, CRP, sICAM, sE-selectin, endothelial dysfunction, systemic anti-inflammatory response.
Адаптация новорождённого к внеутробным условиям существования требует определённых резервов компенсации, мощность которых быстро исчерпывается при воздействии факторов, влияющих на плод на антенатальном этапе его развития. Одним из таких факторов является синдром фетального воспалительно-
го ответа (Fetal inflammatory response syndrome, FIRS), который развивается на поздних стадиях восходящей бактериальной внутриматочной инфекции или гематогенной вирусной инфекции и характеризуется системной активацией воспаления в организме плода [7]. Избыточное и неконтролируемое образование медиа-
торов воспаления и продуктов оксидантного стресса, повышенная экспрессия адгезивных молекул и сопряжённая с этим активация эндотелия ведут к нарушению микроциркуляции и гемостаза, что формирует синдром полиорганной недостаточности и создаёт риск неблагоприятных последствий в ранний и отдалённый периоды развития ребёнка [14]. К маркерам FIRS относят фуни-кулит и/или васкулит пупочных сосудов и повышение концентрации интерлейкина-6 в пуповинной крови более 11 нг/мл [12, 8], хотя, по мнению K.N. Haque (2005), отсутствие фуникулита и хронического васкулита не исключает ранних стадий FIRS в случае повышения в крови концентрации ИЛ-6 или ИЛ-8 более 70 пг/мл [9].
Отсутствие единых общепринятых критериев диагностики фетального воспалительного ответа стимулирует интерес к его комплексному изучению, в том числе с позиции эндотелиальной дисфункции, которой большинство исследователей в настоящее время отводят центральную роль в патогенезе системного ответа на воспаление. В результате повреждения эндотелия развивается каскад патологических процессов, прогрессирует тканевая гипоксия, возникают глубокие нарушения в системе гемостаза, что приводит к необратимым нарушениям функции всех органов и тканей, формируя синдром полиорганной недостаточности.
Цель работы: оценка показателей цитокинового статуса, отражающих активацию системного воспалительного ответа и связанную с ним активацию эндотелия, у новорожденных детей, потребовавших проведения интенсивной терапии в 1-е сутки жизни и определение роли фетального воспалительного ответа в детерминации осложненного течения раннего неонатального периода.
Материалы и методы
Исследование проведено в 2008 г. на базе Областного перинатального центра, городских родильных домов №№ 4, 6, Детской городской больницы №2 г. Курска. В исследование были включено 49 новорождённых детей. Основную группу составили 41 новорождённых, у которых в 1-е сутки после рождения отмечались признаки дыхательных нарушений, кишечной недостаточности, симптомы локальной или системной воспалительной реакции, что, в целом, было обозначено как осложнённое течение раннего неонатального периода (1-я группа). В этой группе 33 ребёнка (80%) нуждались в переводе в отделение патологии новорождённых детей. В контрольную группу (2-я группа) вошло 8 детей с неосложнённым течением раннего неонатального периода, среди которых только один (12,5%) нуждался в дальнейшем лечении в связи с недоношенностью. В исследование не включались дети с тяжёлой интранатальной асфиксией, гемолитической болезнью новорождённых, генетическими аномалиями и дети от матерей с сахарным диабетом.
В 1-е сутки жизни ребенка проводили забор крови из вены и после центрифугирования в течение 15 мин сыворотку немедленно замораживали и хранили при температуре —20оС. Повторный забор крови осуществляли при выписке пациента из родильного дома или, в случае перевода в отделение патологии новорождённых или отделение выхаживания недоношенных детей — при выписке, в возрасте примерно 3 недель жизни. В сыворотке крови определяли содержание ИЛ-8, ИЛ-10, С-реактивного белка (СРБ), растворимой формы Е-селектина (sE-селектин) и молекулы межклеточной адгезии-1 (sICAM-1). Исследование осуществлялось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем Bender MedSystem (Австрия) для СРБ, sE-селектина, sICAM-1; BIOSOURCE (США) для ИЛ-8 и ИЛ-10, Уровень чувствительности тест-систем для определения ИЛ-8, ИЛ-10, sE-селектина, sICAM-1, СРБ, составил 5 пг/мл, 1 пг/мл, 0,5 нг/мл, 3,3 нг/мл, 3 нг/мл соответственно. Выбор тестируемых медиато-
ров был основан на известных литературных данных о диагностической значимости уровня ИЛ-8>70 пг/ мл в диагностике СФВО [9], а также был продиктован желанием оценить роль эндотелиальной дисфункции (по содержанию з1СЛМ-1 и зЕ-селектина), противовоспалительного (по содержанию ИЛ-10) и острофазового (по содержанию СРБ) ответа в формировании осложнённого течения раннего неонатального периода. Наряду с медиаторами воспаления анализировался уровень 17-ОН-прогестерона, исследование которого проводили в рамках неонатального скрининга на выявление адреногенитального синдрома. Исследование плацент осуществлялось на базе Областного патологоанатомического бюро г. Курска.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием программы Вю81а1. Поскольку закон распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определяли при помощи и-критерия Манна-Уитни, а в зависимых совокупностях — с использованием критерия Уилкинсона (полученные данные представлены в виде медианы, 25 и 75 перцентиля). Корреляция оценивалась по результатам коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия признавались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Анамнестические и клинические особенности обследованных новорождённых представлены в таблице 1. Установлено, что паритет беременности был выше в группе детей с неосложнённым течением раннего неонатального периода. При этом межгрупповых различий в возрасте матерей, частоте встречаемости у них хронических воспалительных заболеваний мочеполовой системы, ОРВИ, гестоза, хронической фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, преждевременного разрыва околоплодных мембран (ПРОПМ), длительности безводного периода, частоте оперативного родоразрешения не выявлено. Однако установлено, что воспалительные изменения в плаценте чаще наблюдались в 1-й группе (р=0,027).
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика обследованных новорождённых
1-я группа (n=41) 2-я группа (n=8) р
Мальчики, чел. 20 (50%) 4 (50%) NS
Срок гестации, нед. 35,5+3,2 38,6+2,7 0,013
Масса тела, г 2486+815 3292+614 0,015
Оценка по Апгар 1 мин, баллы 5.7+1.8 7.1+1.4 0,038
Оценка по Апгар 5 мин, баллы 6.9+1.3 8.4+0.9 0,002
Паритет беременности 2.3+1.6 4,4+3,4 0,033
Паритет родов 1.5+0.7 3+3,7 NS
Кесарево сечение 14 (34%) 1(12.5%) NS
ПХОПВ 16 (39%) 2 (25,0%) NS
Воспаление в плаценте 51,0% 12,5% 0,027
NS — отсутствие статистически значимых отличий.
При сравнительной оценке анамнестических и клинических данных зависимости от срока гестации (табл. 2) у недоношенных новорождённых 1-й группы выявлена более высокая по сравнению с доношенными частота встречаемости таких маркеров FIRS как ПРОПМ (p=0,022) и фуникулит (р=0,026), при этом частота выявления фуникулита и частота встречаемости ПРОПМ коррелировали между собой (r=0,456, p=0,006). При доношенном сроке беременности (р=0,03) чаще наблюдался патологический характер околоплодных вод (ПХОВ), то есть изменение их цвета, прозрачности и появление
неприятного запаха. Это позволят предположить, что у недоношенных детей превалирует гематогенный механизм формирования FIRS, в то время как у доношенных FIRS чаще развивается в результате заглатывания инфицированных околоплодных вод.
Таблица 2
Клинические особенности новорождённых с осложнённым течением раннего неонатального периода в зависимости от срока гестации
Недоношенные новорождённые (n=20) Доношенные новорождённые (n=21) Р
Мальчики, чел. 10 (50%) 9 (43%) NS
Срок гестации, нед. 32.7+1.6 38,3+1,3 <0,001
Масса тела, г 1892+403 3111+654 <0,001
Оценка по Апгар 1 мин, баллы 5,4+2,0 5,9+1,5 NS
Оценка по Апгар 5 мин, баллы 6,6+14 7,2+10 NS
Кесарево сечение 8 (40%) 6 (28%) NS
ПРОПМ 12 (60%) 5 (23%) 0,022
ПХОПВ 3 (15%) 10 (47%) 0,03
Воспаление в плаценте, в т.ч. фуникулит 70% 40% 43% 6% NS 0,026
ЗВУР 8 (40%) 5 (23%) NS
Сепсис 4 (25%) 3 (14%) NS
Пневмония 5 (20%) 5 (23%) NS
СДР 9 (45%) 11 (52%) NS
Конъюнктивит 3 (14%) 0 NS
Пиодермия 0 1 (5%) NS
ЯНЭК 0 1 (5%) NS
Моноциты, % 10,0+2,9 4,8+3,2 <0,001
Умерло 2 (10%) 0 NS
NS — отсутствие статистически значимых отличий.
Новорождённые 1-й группы отличались меньшим сроком гестации, весом, оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах по сравнению с новорождёнными 2-й группы. При этом различий в оценке по шкале Апгар у недоношенных и доношенных детей 1-й группы не выявлено. Указанные отличия в оценке по шкале Апгар на 5 минуте сохранялись и при сравнении только доношенных детей 1-й (n=21) и 2-й (n=7) групп (7,2+1,0 и 8,4+0,9, р=0,002). Учитывая, что новорождённые с тяжёлой асфиксией и генетическими аномалиями не включались в исследование, полученные данные позволяют думать о том, что осложнённое течение раннего неонатального периода определяется не только низким сроком гестации и перенесенной гипоксией, но и антенатальным воздействием на организм плода факторов, снижающих резервные возможности и устойчивость к гипоксии.
Одним из таких факторов является FIRS, подтверждением наличия которого у обследованных нами детей 1-й группы является существенное преобладание в этой группе новорождённых с содержанием ИЛ-8>70 пг/мл — 66% против 13% в 2-й группе (р=0,006), а также большее содержание ИЛ-10 и sICAM-1 и тенденция к более высокому содержанию СРБ
(табл. 3). Полученные данные не являются отражением меньшего гестационного возраста новорождённых 1-й группы, так как сравнительный анализ содержания медиаторов только у доношенных детей 1-й (п=21) и 2-й групп (п=7) показал такие же результаты в отношении ИЛ-8, ИЛ-10 и СРБ. При этом среди доношенных новорождённых 2-й группы не было детей с содержанием ИЛ-8>70 пг/мл, в то время как среди доношенных 1-й группы их доля составила 68.4% (р=0,003).
Сравнительный анализ показателей доношенных и недоношенных новорождённых 1-й группы позволил выявить отсутствие отличий по уровню ИЛ-8 и ИЛ-10, а также количеству детей с содержанием ИЛ-8>70 пг/мл (68.4% и 65%, р>0,05), в то время как уровень СРБ, зЕ-селектина был выше в группе доношенных, а з1СЛМ-1 — в группе недоношенных детей 1-й группы, у которых также наблюдалось большее содержание моноцитов в крови (табл. 2).
При исследовании в динамике различий в содержании медиаторов в венозной крови новорождённых 1-й и 2-й групп не выявлено (табл. 4). Следует, однако, обратить внимание на то, что повторный забор крови у новорождённых 1-й группы осуществлялся в возрасте 21+7, в то время как у детей 2-й группы — в возрасте 8+3 дней жизни, что затрудняет оценку межгрупповых отличий в динамике. Описанные выше различия в содержании СРБ, з1СЛМ-1 и зЕ-селектина у недоношенных и доношенных новорожденных 1-й группы к концу периода наблюдения исчезали. При этом динамика содержания воспалительных медиаторов во 2-й группе детей отсутствовала. У новорождённых 1-й группы независимо от срока гестации наблюдалось существенное снижение содержания ИЛ-8 (199 [82-163] и 59 [38-113], р=0,022) и повышение 81СЛМ-1 (31 [22-44] и 42 [66-99], р<0,001). Следует отметить, что, несмотря на отсутствие различий в содержании ИЛ-8 и ИЛ-10 у доношенных и недоношенных новорождённых 1-й группы как в 1-е сутки жизни, так и на момент выписки, значение индекса ИЛ-8/ИЛ-10 у недоношенных к моменту выписки оказалось существенно более низким, чем у доношенных детей (15 [8-17] и 30 [21-52], р=0,018), что может свидетельствовать о преобладании у них супрессорной направленности иммунного ответа.
Несмотря на существенное повышение в венозной крови новорождённых 1-й группы в 1-е сутки жизни содержания ИЛ-8, ИЛ-10 и з1СЛМ-1, наличие корреляционной зависимости отмечалось только между ИЛ-8 и ИЛ-10 (г=0,735, р<0,001), при этом зависимость между ИЛ-8 и ИЛ-10 у новорождённых 2-й группы отсутствовала (г=0,31, р=0,427). Это свидетельствует о том, что противовоспалительный ответ является неотъемлемым компонентом системной реакции на воспаление. У новорождённых 1-й группы при повторном заборе крови корреляция уровня ИЛ-8 и ИЛ-10 сохранялась (г=0,532, р=0,035), но наблюдалась также корреляция содержания ИЛ-10 с уровнем з1СЛМ-1 (г=0,617, р=0,035) и ИЛ-8
с СРБ (г=0,56, р=0,014).
Таблица 3
Содержание медиаторов воспалительной реакции в венозной крови обследованных новорождённых в 1-е сутки жизни (Ме и межквартильный размах)
1-я группа (n=41) 2-я группа (n=8) Доношенные 1-я группа (n=21) Недоношенные 1-я группа (n=7) р* р** р***
ИЛ-8, пг/мл 199 [82-613] 36 [27-44] 345 [62-767] 158 [101-389] <0,001 0,003 0,965
ИЛ-10, пг/мл 3,7 [2,8-12,9] 2,1 [1,9-2,3] 3,6 [2,5-9,1] 4,5 [3,3-9,1] 0,002 0,012 0,684
СРБ, нг/мл 1157 [80-1939] 43 [32-71] 1347 [278-2281] 188 [18-1585] 0,065 0,013 0,031
sICAM-1, нг/ мл 31 [22-44] 18 [17-21] 18 [26-35] 26 [35-46] 0,027 0,144 0,034
sE-селектин, нг/мл 223 [127-311] 215 [225-313] 261 [162-339] 135 [100-217] 0,690 0,651 0,011
Р* — значение р при сравнении 1-й и 2-й группы новорождённых.
Р** — значение р при сравнении доношенных новорождённых 1-й и 2-й групп.
Р*** — значение р при сравнении доношенных и недоношенных новорождённых 1-й группы.
1-я группа (п=41) 2-я группа (п=8) Доношенные 1-я группа (п=21) Недоношенные 1-я группа (п=7) р* р** р***
ИЛ-8, пг/мл 59 [38-113] 39 [36-41] 36 [46-185] 42 [52-88] 0,022 0,231 0,404
ИЛ-10, пг/мл 3,8 [3,2-6,6] 2,1 [2,0-2,2] 3,7 [2,7-4,0] 3,9 [3,3-7,5] 0,245 0,097 0,223
СРБ, нг/мл 522 [97-1353] 1627 [1013-2100] 1141 [467-1622] 188 [80-930] 0,305 0,259 0,102
$!САМ-1, нг/мл 42 [66-99] 41 [35-42] 47 [27-99] 69 [53-95] <0,001 0,867 0,183
$Е-селектин, нг/мл 262 [224-336] 204 [178-229] 287 [197-349] 255 [225-313] 0,256 0,973 0,973
Отдельного внимания заслуживает оценка зЕ-селектина, так как при отсутствии различий и динамики его содержания в крови обследованных новорождённых 1-й группы, выявлено максимальное число корреляционных связей его уровня с содержанием других медиаторов, что не наблюдалось у новорождённых 2-й группы. Как в 1-е сутки жизни, так и на момент выписки уровень
зЕ-селектина коррелировал с уровнем ИЛ-8 (г=0,535, р=0,004 и г=0,627, р=0,006) и ИЛ-10 (г=0,505, р=0,009 и г=0,732, р=0,003), что указывает на тесную сопряжённость активации эндотелия с системным воспалительным и противовоспалительным ответом. Выявленная нами корреляция уровня зЕ-селектина с уровнем СРБ в 1-е сутки жизни (г=0,452, р=0,011) может отражать связь эндотелиальной дисфункции и острофазового ответа.
Однако корреляция содержания з1СЛМ-1 с уровнем зЕ-селектина (также как и с уровнем других изучаемых медиаторов) в 1-е сутки жизни отсутствовала (г=0,234, р=0,365), а на момент выписки она не была значимой (г=0,432, р=0,051). Это позволяет предположить различие путей регуляции содержания клеточных молекул адгезии в крови, а описанные выше данные о сниженном содержании зЕ-селектина у недоношенных по сравнению с доношенными детьми 1-й группы в 1-е сутки жизни может указывать на влияние гестационного возраста на этот процесс. Это подтверждается установленной нами корреляционной зависимостью зЕ-селектина со сроком гестации (г=0,485, р=0,001).
С целью более углубленного анализа влияния ге-стационного возраста на содержание зЕ-селектина в венозной крови новорождённых произведена оценка представленных выше корреляционных зависимостей у доношенных и недоношенных детей 1-й группы. У доношенных детей установлены аналогичные представленным выше данные: как в 1-е сутки жизни, так и на момент выписки уровень зЕ-селектина коррелировал с уровнем ИЛ-8 (г=0,0675, р=0,002 и г=0,829, р=0,006) и ИЛ-10 (г=0,674, р=0,003 и г=0,911, р=0,002), а корреляция с уровнем з1СЛМ-1 отсутствовала. В группе недоношенных детей корреляция содержания изучаемых медиаторов отсутствовала в 1-е сутки жизни, но появлялась на момент выписки. При этом уровень зЕ-селектина коррелировал не только с уровнем ИЛ-8 (г=0,682, р=0,016) и ИЛ-10 (г=0,761, р=0,014), как у доношенных детей, но и с уровнем з1СЛМ-1 (г=0,632, р=0,022), что может ука-
Таблица 4
Содержание медиаторов воспалительной реакции в венозной крови новорождённых 1-й и 2-й групп в возрасте 21+7 и 8+3 дня соответственно (Ме, и межквартильный размах)
Р* — значение р при сравнении уровня медиаторов у 1-й группы новорождённых с аналогичными показателями в 1-е сутки жизни.
Р** — значение р при сравнении 1-й и 2-й группы новорождённых.
Р*** — значение р при сравнении доношенных и недоношенных новорождённых 1-й группы.
зывать на гармонизацию путей регуляции его содержания в крови по мере выздоровления.
Частота встречаемости органной дисфункции у новорождённых 1-й группы представлена на рисунке 1. Среди осложнений раннего неонатального периода наиболее часто наблюдались дыхательные расстройства, что проявлялось тахипноэ, ретракцией уступчивых мест грудной клетки, кислородной зависимостью. Дыхательные нарушения встречались одинаково у недоношенных и доношенных детей в 16(76%) и составила. При этом только у 5 (23%) доношенных и 5 (25%) недоношенных детей рентгенологически был установлен диагноз пневмония. В остальных случаях описанная клиническая симптоматика была охарактеризована как респираторный дистресс синдром (РДС) (РДС недоношенных и РДС взрослого типа). Проведение методов респираторной терапии (ИВЛ или ЫСРЛР) потребовалось 9 (45%) недоношенным и 8 (38%) доношенным детям.
Синдром энтеральной недостаточности, проявлявшийся вздутием живота, срыгиванием и пищевой ин-толерантностью, чаще наблюдался у недоношенных (15 чел — 75%), чем у доношенных (9 чел — 43%) новорождённых (р=0,042). Частота встречаемости синдрома угнетения ЦНС была одинаковой и составила 12(60%) и 12(57%) соответственно. Нарушения микроциркуляции в виде мраморности, серого колорита кожных покровов, удлинения времени капиллярного наполнения наблюдались у 9 (45%) недоношенных и 5 (23%) доношенных детей (р=0,167). Артериальная гипотензия была выявлена у 7 (35%) недоношенных и 3 (14%) доношенных детей (р=0,167), гипогликемия — у 2 (10%) и 4 (19%) новорождённых и гепатомегалия — у 4 (20%) и 4 (19%) детей соответственно. В группах недоношенных и доношенных новорождённых наблюдалось по 2 ребёнка с признаками желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) (примесь крови в желудочном содержимом и в стуле).
Проведено изучение корреляционной зависимости между содержанием в 1-е сутки жизни исследуемых медиаторов и степенью выраженности полиорганной дисфункции, которая определялась количеством подвергшихся дисфункции систем органов (синдромы угнетения центральной нервной системы, дыхательных расстройств, нарушения периферической микроциркуляции, артериальной гипотензии, энтеральной недостаточности, геморрагический, отёчный, олигури-ческий, гипертермический, гипо-/гипергликемический, цитолитический). Степень выраженности полиорган-ной дисфункции у всех обследованных новорождённых коррелировала с уровнем ИЛ-8 (г=0,758, р<0,001) и ИЛ-10 (г=0,741, р<0,001), содержание которых было более высоким при наличии у новорождённых синдрома угнетения ЦНС (р=0,001 и р=0,027 соответственно для ИЛ-8 и ИЛ-10), энтеральной недостаточности (р=0,039 и р=0,065), дыхательных расстройств (р=0,001 и р=0,029), в том числе, потребности в проведении в респираторной поддержки (р=0,057 и р=0,012) по срав-
Рис. 1. Частота встречаемости органной дисфункции у новорождённых с осложнённым течением раннего неонатального периода (* — р=0,042).
Таблица 5
Корреляционная зависимость содержания исследуемых медиаторов со случаями выявления фуникулита и изолированного хориоамнионита у новорождённых 1-й группы
нению с новорождёнными, у которых не наблюдались данные синдромы. У детей с синдромом угнетения также обнаружен и более высокий уровень з1СЛМ-1 (р=0,008). Однако при анализе данных 1-й группы новорожденных корреляция со степенью выраженности по-лиорганной дисфункции установлена только для ИЛ-10 (г=0523, р=0,019).
Изучение корреляции между уровнем исследуемых медиаторов и обнаружением признаков воспалительных изменений при гистологическом исследовании плацент в 1-й группе детей позволило выявить наличие следующей зависимости. Случаи выявления фунику-лита коррелировали с уровнем ИЛ-8, з1СЛМ-1 и СРБ. При этом корреляционная зависимость между содержанием указанных медиаторов и случаями обнаружения изолированного хориоамнионита отсутствовала (табл. 5). Содержание з1СЛМ-1 было выше в венозной крови новорождённых с фуникулитом по сравнению с новорождёнными без воспалительных изменений в плаценте (37.2 [27.4-44.6] и 22.3 [16.4-33.7], р=0,016), в то время как различия в содержании з1СЛМ-1 у новорождённых с изолированным хориоамнионитом и новорождённых без воспалительных изменений в плаценте отсутствовали (р=0,196). Такая же закономерность выявлена и в отношении ИЛ-8 и ИЛ-10: их содержание в венозной крови было выше у новорождённых с фуникулитом по сравнению с новорождёнными без воспалительных изменений в плаценте (384.6 [175.3-517.1] и 84.6 [40,5187.8], р=0,029 и 5.2 [3.6-11.5] и 2.3 [1.9-3.1], р=0,017 для ИЛ-8 и ИЛ-10 соответственно) и не отличалось в группах детей с хориоамнионитом и детей с отсутствием воспалительных изменений в плаценте (р=0,072 и р=0,432). Выраженность полиорганной дисфункции коррелировала со случаями выявления воспалительных изменений в плаценте (0,453, р=0,001).
В ходе выполнения данного исследования установлено, что осложнённое течение раннего неонатального периода чаще наблюдалось у недоношенных детей, что связано с морфо-функциональной незрелостью их организма, а также наличием в большинстве случаев антенатальных факторов, определивших наступление преждевременных родов. Полученные нами данные о большей частоте встречаемости хориоамнионита у детей с осложненным течением раннего неонатального периода подтверждает известный факт о влиянии инфекционно-воспалительных изменений в плаценте на развитие внутриутробной гипоксии плода и формирование синдромов постнатальной дезадаптации
[1]. Подтверждением этому могут служить полученные нами данные о существенно меньшей балльной оценке новорождённых детей по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, независимо от гестационного возраста.
Помимо нарушения фето-плацентарного кровотока, инфекционно-воспалительные изменения в плаценте в ряде случаев могут вести к формированию фетального воспалительного ответа. О его наличии у обследованных нами новорождённых 1-й группы свидетельствует более высокая концентрация ИЛ-8 в венозной крови и существенно большая по сравнению со здоровыми новорождёнными доля детей с содержанием ИЛ-8 более 70 пг/мл. Более высокое содержание ИЛ-8 в венозной
крови новорождённых с фуникулитом, по сравнению с новорождёнными без воспалительных изменений в плаценте также подтверждает наличие у них FIRS. Известно, что ИЛ-8, будучи хемоаттрактантом, является чувствительным индикатором таких гистологических маркеров FIRS как фуникулит и хронический васкулит сосудов пуповины, развитие которых сопряжено с активацией факторов миграции и хетотаксиса плодовых нейтрофилов в стенку пупочного канатика и хориона [13]. Полученные нами данные о наличии корреляционной зависимости содержания ИЛ-8 в венозной крови в 1-е сутки жизни со случаями обнаружения фуникулита, при отсутствии такой зависимости со случаями обнаружения изолированного хориоамнионита, подтверждают роль FIRS в развитии осложнений в раннем неонатальном периоде.
Среди таких осложнений чаще всего встречались синдром угнетения и синдром энтеральной недостаточности, частота которых коррелировала с уровнем ИЛ-8 и ИЛ-10 в венозной крови новорождённых. Важная роль в патогенезе указанных расстройств отводится активации эндотелия и нарушению органного кровотока
[2]. Принимая во внимание патогенез распространения внутриматочного инфекционно-воспалительного процесса при FIRS с последовательным вовлечением децидуальной оболочки, полости амниона, эндотелия пупочных сосудов и диссеминацией по системе циркуляции [4], становится понятным, что наиболее уязвимыми оказываются мозговые, лёгочные и мезентериальные сосуды, что и определяет ведущие клинические синдромы FIRS.
У обследованных нами детей с осложнённым течением раннего неонатального периода по сравнению со здоровыми новорождёнными наблюдалось более высокое содержание в венозной крови sICAM-1. При этом оно было выше в крови новорождённых с фуникулитом по сравнению детьми, в плаценте матерей которых не обнаружено воспалительных изменений. Это согласуется с данными D. D’Alquen с соавт. [5], которые установили более высокое содержание sICAM-1 в сыворотке крови новорождённых с фуникулитом по сравнению контрольной группой, в которой патологические изменения в плаценте отсутствовали, что свидетельствует о наличии исходной эндотелиальной дисфункции у новорождённых с осложнённым течением раннего неонатального периода.
Следует отметить, что фуникулит в нашем исследовании чаще наблюдался у недоношенных, с чем может быть связано более высокое содержание в их крови sICAM-1. Известные данные о том, что экспрессия ICAM-1 на поверхности эндотелия усиливается на поздних стадиях хронического воспаления [3], позволяет предполагать более пролонгированную в антенатальном периоде персистенцию хронического воспаления у недоношенных детей. Подтверждением этого предположения является и обнаруженное нами меньшее содержание sE-селектина у недоношенных детей. Известно, что ряд провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-альфа) объединяют под общим названием тканевой кортикотропин-релизинг фактор за их способность стимулировать секрецию кортикотропин-релизинг гормона и аргинин-вазопрессина гипоталамическими нейронами. Они вызывают стресс-индуцированную активацию гипоталамо-питуитарно-надпочечниковой оси и, действуя в высоких концентрациях или на протяжении длительного времени, стимулируют секрецию кортикотропина и кортизола [10]. В нашем исследовании была обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием sE-селектина и 17-ОН-прогестерона (r=-0,388, p=0,026), являющегося предшественником кортизола, что может указывать на супрессорное влияние персистирующего воспалительного процесса на экспрессию Е-селектина на поверхности эндотелия. Корреляционная зависимость между содержанием sICAM-1 и 17-ОН-прогестерона
Фуникулит Изолированный хориоанионит
r Р r р
ИЛ-8 0,592 0,003 -0,072 0,754
ИЛ-10 0,226 0,334 0,209 0,451
sICAM-1 0,479 0,006 0,253 0,252
СРБ 0,434 0,012 -0,091 0,662
sE-селектин 0,122 0,535 0,197 0,372
отсутствовала. Похожие результаты были получены J.R. Mellembakken с соавт. [11], которые обнаружили снижение уровня sE-селектина в пуповинной крови плодов на фоне преэклампсии, в то время как плазменный уровень sICAM-1 не изменялся, и объяснили снижение уровня растворимых селектинов персистирующей активацией эндотелия, шеддингом рецепторов с его поверхности и вторичным угнетением эндотелиоцитов.
Хотя корреляции содержания ИЛ-8 с уровнем sICAM-1 не было выявлено ни в 1-е сутки, ни на момент выписки, на тесную сопряжённость FIRS и эндотелиальной дисфункции у детей 1-й группы указывает тот факт, что, по мере регресса клинической симптоматики, содержание только этих двух из изучаемых нами медиаторов претерпевало статистически значимые изменения. При этом угасание системного воспалительного ответа сопровождалось ростом уровня sICAM-1, что может указывать на сохраняющуюся к концу неонатального периода активацию эндотелия и требует дальнейшего изучения её роли в развитии таких отдалённых последствий FIRS как нарушение психомоторного развития [15], бронхолёгочной дисплазии [16], системных заболеваний и нейро-эндокринно-иммунного дисбаланса [6]. Подтверждением роли эндотелиальной дисфункции в развитии неврологических нарушений может служить обнаруженное нами увеличение уровня sICAM-1 у новорождённых с синдромом угнетения ЦНС, по сравнению с детьми без неврологических нарушений.
Анализ содержания в крови обследованных новорождённых противовоспалительного интерейкина-10 позволяет утверждать, что, наряду с активацией эндотелия, FIRS проявляется системным противоспалитель-ным ответом, от степени выраженности которого зависит характер полиорганной дисфункции. На активацию системного противовоспалительного ответа у пациентов с FIRS указывают и полученные нами данные о более высоком содержании ИЛ-10 в венозной крови новорождённых, в плаценте матерей которых обнаружены гистологические признаки фуникулита. Отсутствие
динамики содержания ИЛ-10 при повторном исследовании в возрасте 2-3 недель, а также более низкие значения коэффициента ИЛ-8/ИЛ-10 у недоношенных детей, может указывать на сохранение иммуносупрессорного компонента воспалительной реакции по мере регресса клинической симптоматики FIRS. Обнаруженная на этом этапе исследования отсутствовавшая в 1-е сутки жизни тесная корреляционная зависимость между содержанием ИЛ-10 и sICAM-1, а также sE-селектина позволяет предположить наличие сопряжённости, а возможно и общих механизмов регуляции противовоспалительного ответа и активации эндотелия.
Таким образом, существенным фактором риска осложнённого течения раннего неонатального периода является наличие воспалительных изменений в плаценте, особенно в её плодовой части (фуникулит и васкулит пупочных сосудов). Осложнённое течение раннего неонатального периода сопряжено с активацией фетальной иммунной системы, что проявляется повышенным содержанием в крови новорождённых в 1-е сутки жизни ИЛ-8, ИЛ-10 и sICAM-1. Частота встречаемости РДС, синдрома угнетения ЦНС и синдрома энтеральной недостаточности коррелирует с уровнем ИЛ-8 в венозной крови новорождённых. Для недоношенных детей с осложнённым течением раннего неонатального периода по сравнению с доношенными детьми характерна большая частота выявления фуникулита при гистологическом исследовании плаценты, большее содержание sICAM-1 и меньшее содержание Е-селектина в венозной крови, что может указывать о более пролонгированном в антенатальном периоде течении FIRS. Несмотря на исчезновение клинической симптоматики полиорганной дисфункции к концу раннего неонатального периода, у новорождённых с осложнённым течением раннего неонатального периода не наблюдается регресса содержания ИЛ-10 в венозной крови, что наряду с ростом содержания sICAM-1, свидетельствующим о сохраняющейся активации эндотелия, может создавать предпосылки к развитию отдалённых последствий FIRS.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г Патология последа. — СПб.: ГРААЛЬ, 2002.
2. Макацария А.Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. — М.: МИА, 2006. — С.
3. Ярилин А.А. Основы иммунологии: Учебник. — М.: Медицина, 1999. — 60В с.
4. Bashiri A., Burstein E., Mazor M. Cerebral palsy and fetal inflammatory response syndrome: a review//J. Perinat Med. — 2006. — Vol. 34. — P. 5-12.
5. D'Alquen D., KramerB. W., Seidenspinner S., et al. Activation of umbilical cord endothelial cells and fetal inflammatory response in preterm infants with chorioamnionitis and funisitis//Pediatr Res. — 2005. — Vol. 57(2). — P. 263-269.
6. Felice C.D., Toti P., Santopierto R., et al. Small thymus in very low birth weight infants born to mothers with subclinical chorioamnionitis//J. Pediatr. — 1999. — Vol. 135. — P. 3В4-3В6.
7. Gomez R., Chezzi F., Romero R., et al. Two thirds of human fetuses with microbial invasion of the amniotic cavity have a detectable systemic cytokine response before birth//Am J Obstet Gynecol. — 1997. — Vol. 176. — P. 514.
В. Gomez R., Romero R., Chezzi F, et al. The fetal inflammatory response syndrome//Am J Obstet Gynecol. — 199В. — Vol. 179. — P. 194-202.
9. Haque K.N. Definitions of blood stream infection in the newborn//Pediatr Crit Care Med. — 2005. — Vol. б (Suppl.). — P 545-549.
10. Karrow N.A. Activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and autonomic nervouse system during inflammation and altered programming of the neuroendocrine-immune axis during fetal and neonatal development: Lessons learned from the model inflammogen, lipopolysacharide//Brain, behavior, and Immunity. — 2006. — Vol. 20. — P. 144-158.
11. Mellembakken J.R., Aukrust P., Hestdal K., et al. Chemokines and leukocyte activation in the fetal circulation during preeclampsia//Hypertension. — 2001. — Vol. 38. — P. 394-398.
12. Naccasha N., Hinson R., Montag A., et al. Association between funicitis and elevated interleukin-6 in cord blood//Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 97. — P. 220-224.
13. Pacora P., Chaiworapongsa T., Maymon E., et al. Funicitis and chorionic vasculitis: the histological counterpart of the fetal inflammatory response syndrome// The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. — 2002. — Vol. 11. — P. 18-25.
14. Romero R., Athayde N., Gomez R., et al. The fetal inflammatory response is characterized, by the outpouring of a potent extracellular matrix degrading enzyme into the fetal circulation//Am J Obstet Gynecol. — 1998. — Vol. 178. — S3.
15. Volpe J.J. Postnatal sepsis, necrotizing enterocolitis, and the critical role of systemic inflammation in white matter injury in premature infants//J Pediatr. — 2008. — Vol. 153. — P. 160-163.
16. WatterbergK.L., Demers M.L., Scott S.M., et al. Chorioamnionitis and early lung inflammation in infants in whom bronchopulmonary dysplasia develops. Pediatrics. — 1996. — Vol. 97. — P. 210.
Информация об авторах: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса 3а.
Тел. раб. (4712) 532240, 529909, е-шаИ: уега8ег§ееуа@шаИги Сергеева Вера Алексеевна — доцент;
Шабалов Николай Павлович — профессор, д.м.н., заведующий кафедрой; Александрович Юрий Станиславович — профессор, д.м.н., заведующий кафедрой.
