Предоперационная подготовка, особенности анестезиологического обеспечения пациентов с остеонекрозом лицевого черепа на фоне приема дезоморфина Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОНЕКРОЗОМ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА НА ФОНЕ ПРИЕМА

ДЕЗОМОРФИНА

Б.В. Силаев, Ю.А. Медведев, А.М. Овечкин, Е.М. Басин, А.В. Коршунова ГБОУ ВПО «Первый МГМУим. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва

В статье рассмотрены особенности предоперационной подготовки пациентов с остеонекрозом (ОН) на фоне наркотической зависимости. Представлены показания к различным методикам анестезиологического обеспечения в зависимости от характера остеонекротического поражения лицевого черепа и планируемого объема хирургического вмешательства. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей осуществлялось тремя способами: оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии — 17 (17,52 %) пациентов с ОН верхней челюсти (ВЧ); назотрахеальная фиброоптическая интубация трахеи — 46 (47,4 %) пациентов с ОН нижней челюсти (НЧ) и 34 (35,1 %) пациента с ОН ВЧ; трахеостомия — 2 (2,1 %) пациента, у которых планировалось тотальное удаление НЧ.

• Ключевые слова: дезоморфин, наркотическая зависимость, остеонекроз лицевого черепа, анестезиологическое пособие

Для корреспонденции: Силаев Борислав Владимирович — к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ; e-mail: drsilaev@yandex.ru

PREOPERATIVE PREPARATION, PRINCIPLES OF ANESTHESIA OF PATIENTS WITH OSTEONECROSIS OF FACIAL BONES IN DRUG ADDICT TO DESOMORPHINE

B.V. Silaev, U.A. Medvedev, A.M. Ovechkin, E.M. Basin, A.V. Korshunova I.M. Sechenov First State Medical University, Moscow

The article describes the features of preoperative patients with addicting to synthetic drugs. Presents indications for different methods of anesthesia, depending on the osteonecrotic lesions of the facial bones and the planned volume of the surgical resection. The patency of the upper airway was carried out by 3 methods: orotracheal intubation under direct laryngoscopy control — 17 (17.52 %) ofpatients with ON of the upper jaw; nasotracheal fiberoptic intubation — 46 (47.4 %) patients with ON of the mandible and 34 (35.1 %) of the patients with ON of the upper jaw; tracheostomy — 2 (2,1 %) patients with total mandibulectomy.

• Keywords: desomorphine, drug addiction, osteonecrosis of the facial bones, anesthetic

For correspondence: Silaev Borislav — Associate Professor of chair of anesthesiology and critical care at faculty of medicine of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; e-mail: drsilaev@yandex.ru

Введение. Лечение пациентов с остеонекрозом лицевого черепа в настоящее время в Российской Федерации приобрело роль медико-социальной проблемы ввиду инва-лидизации пациентов, а также тяжелого течения болезни и неблагоприятного исхода. В отечественной литературе в настоящее время только начинают появляться единичные публикации по этому вопросу. По запросу ключевых слов в ресурсе РиЬМес1 публикаций не найдено. В то же время на территории РФ и стран постсоветского пространства количество пациентов, употребляющих синтетические наркотические препараты, в ходе изготовления которых используется красный фосфор (дезоморфин, первитин) неуклонно растет [1]. По уровню потребления в России доля кустарного дезоморфина в общем объеме быстро поднялась до 25-28 %, заняв второе место по-

сле героина (55-58 %) [2]. Повышенная наркогенность в сочетании с высочайшей токсичностью обусловливает эффект привыкания уже после первых 2-3 приемов де-зоморфина.

Значительную проблему для практической медицины представляют не только острые состояния при наркомании, но и последствия употребления наркотических препаратов. К наиболее опасным последствиям злоупотребления дезоморфином можно отнести септический шок, обширные тромбофлебиты, хронические абсцессы с локализацией в легких, печеночно-клеточную недостаточность, прогрессирующую легочно-сердечную недостаточность, энцефалопатию, криптогенный сепсис, сопровождающийся высоким уровнем летальности [3]. Наиболее распространенным осложнением в челюст-

но-лицевой области при употреблении дезоморфина и первитина является возникновение гнойно-некротических процессов в костях лицевого черепа, которые проявляются тяжелым и атипичным течением с диффузным поражением ранее не вовлеченных участков костной ткани. Остеонекроз (ОН) челюстей у лиц с наркотической' зависимостью протекает на фоне ряда сопутствующих заболеваний, существенно влияющих на прогноз и течение основного заболевания [5]. По мнению Г.П. Рузина и соавт. (2015), у 24 % обследованных пациентов выявлены хронические гастриты и язвенная болезнь желудка, у 94 % — хронический гепатит С, у 5 % — ВИЧ-инфекция [7]. В своих исследованиях Ю.М. Погосян (2012) сообщает, что из 49 пациентов, применяющих наркотик «крокодил» (дезоморфин), у 48 диагносцирован гепатит С, у одного кроме гепатита С также выявлен гепатит В (2 %), у 5 — ВИЧ-инфекция, а у 7 (14,3 %) — туберкулез легких, у 6 (12,4 %) — сахарный диабет [6]. По мнению В.А. Маланчука (2014), анализ данных анамнеза заболевания позволил выяснить, что более 64 % пациентов имели сопутствующую патологию — гепатиты В и С. Наибольшую долю из них составляли пациенты с гепатитами С — 53,12 %. Среди основных хронических соматических заболеваний у обследованных были обнаружены язвы двенадцатиперстной кишки и желудка — 7 %, пневмония — 3 %, хронический бронхит — 3 %, бактериальный эндокардит — 1 % [4]. Учитывая данные объективного осмотра, отягощенный анамнез, клинико-лабораторные и инструментальные исследования, данная категория пациентов требует детального описания предоперационной подготовки, планирования этапов хирургического лечения и выбора анестезиологического пособия.

Цель исследования. Разработать оптимальные подходы к периоперационному ведению пациентов с ОН лицевого черепа с учетом характера основной патологии и соматического статуса.

Материалы и методы. В клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2013 по 2015 г. были прооперированы 97 пациентов с токсическим фосфорным ОН лицевого черепа на фоне наркотической зависимости от дезоморфина, из них 51 пациент с ОН верхней челюсти (ВЧ) (52,6 %), 46 пациентов с ОН нижней челюсти (НЧ) (47,4 %). Возраст пациентов с ОН ВЧ составил от 21 до 42 лет, НЧ — от 25 до 36 лет. Распределение пациентов по полу в группах представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и локализации остеонекроза

На догоспитальном этапе проводилось химико-токсикологическое исследование мочи на наличие содержания в ней метаболитов наркотических средств. При госпитализации и ежедневных осмотрах пациентов оценивались признаки наркотизации [изменения цвета слизистых оболочек, диаметр зрачков, трофические нарушения, следы инъекций, флебиты, состояние кожи после постъинекционных абсцессов и флегмон (рис. 1)], а также клинические проявления органной патологии. Из исследования исключали пациентов с наркоманией в стадии интоксикации и абстиненции.

Всем пациентам при поступлении в клинику проводили предоперационное обследование: общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий билирубин, общий билирубин, глюкоза, калий сыворотки, натрий сыворотки, АлАТ, АсАТ, ЩФ, амилаза), коагулограмма (АЧТВ, ПИ, фибриноген), общий анализ мочи, исследование крови на группу крови и резус-принадлежность, исследование крови на гепатиты В, С, сифилис и ВИЧ-инфекцию. Выполнялись ЭКГ-исследование, рентгенография органов грудной клетки, по показаниям — исследование функции внешнего дыхания (ФВД), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). В последующем лечебную тактику в отношении сопутствующих заболеваний согласовывали с профильными специалистами (терапевт, кардиолог, пульмонолог

Остеонекроз верхней Остеонекроз нижней

челюсти челюсти

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

39 (76,47 %) 12 (23,52 %) 30 (65,21 %) 16 (34,78 %)

РИС. 1. Трофические изменения мягких тканей голени вследствие гнойно-воспалительных процессов нижних конечностей на фоне внутривенных инъекций наркотических препаратов

гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог и др.) и при необходимости проводили коррекцию имеющихся нарушений с целью компенсации интеркуррентных заболеваний.

Ввиду отсутствия доступных для пункции и катетеризации периферических вен всем пациентам перед операцией выполнялась пункция и катетеризация центральных вен (v. suclavia, v. jugularis interna) в асептических условиях по методике Сельдингера.

У трех пациентов прибегли к доплерографии центральных вен с последующей пункцией их и катетеризацией под ультразвуковым наведением. Двум пациентам была выполнена венесекция глубокой вены предплечья после предварительного эхографического исследования, выявившего невозможность пункции центральных вен ввиду наличия специфических изменений, обусловленных основным заболеванием.

Кроме того, в предоперационном периоде прововоди-лась оценка нутритивного статуса, по показаниям назначалась нутритивная поддержка (энтеральное и парентеральное питание) в предоперационном и послеоперационном периодах по общепринятым схемам применения.

Для купирования острых воспалительных процессов, главным образом для уменьшения инфильтрации мягких тканей лица и уменьшения отделяемого по свищевым ходам, в клинике применяли антибактерильные препараты группы цефалоспоринов первого поколения — цефазо-лин 1 г внутримышечно 3 раза в сутки — до 5 дней, группа линкозамидов — линкомицин 600 мг 3 раза в сутки, внутримышечное введение 7 дней, группа фторхиноло-нов — абактал 400 мг на 250 мл 5 % раствора глюкозы, внутривенно-капельное введение от 3 до 5 дней. Анти-биотикотерапия продолжалась в послеоперационном периоде до 10-14 дней. В дооперационном периоде определялась чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам с соответствующей коррекцией антибактериальной терапии.

Полученные результаты предоперационного обследования учитывались при определении исходного физического статуса пациентов по шкале Американского общества анестезиологов (ASA).

Всем пациентам проводили сбалансированную многокомпонентную анестезию с ИВЛ. Проводниковую анестезию, используемую при хирургических операциях в че-люстно-лицевой хирургии, не применяли ввиду наличия противопоказаний (местный воспалительный процесс). Методика анестезии, а также выбор метода обеспечения проходимости верхних дыхательных путей будут представлены ниже.

Все пациенты в раннем послеоперационном периоде получали нутритивную поддержку (полное парентеральное, энтерально-парентеральное питание) по общепринятым схемам лечения (суточный калораж 2800-3000 ккал в зависимости от конкретного клинического статуса).

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе результатов исследования установлено, что при хронической наркотической интоксикации существенными и наиболее часто встречающимися клиническими синдро-

мами у пациентов с остеонекрозом верхней и нижней челюстей являются: болевой, астеновегетативный и диспепсический. Частота распространенности этих синдромов в группах пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Распространенность клинических синдромов в группах пациентов с остеонекрозом

Клинический Пациенты с ОН Пациенты с ОН

синдром ВЧ НЧ

Болевой 39 (76,5 %) 44 (95,6 %)

Астеновегетативный 24 (47,1 %) 40 (86,9 %)

Диспепсический 36 (70,6 %) 36 (78,3 %)

При анализе полученных данных лабораторных методов обследования выявлены следующие характерные для этой категории пациентов отклонения лабораторных показателей от нормальных значений (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих заболеваний

Лабораторный показатель, единица измерения, нормальное значение Пациенты с ОН ВЧ Пациенты с ОН НЧ

Гемоглобин, г/л, 117-160 113,4 ± 4,6 110,1 ± 5,8

Эритроциты, 10*12/л, 3,8-6,1 4,20 ± 0,8 4,17 ± 0,71

Цветовой показатель, 0,8-1,05 0,92 ± 0,09 0,85 ± 0,12

Лейкоциты, 10*9/л, 4-11 9,8 ± 3,6 10,1 ± 2,7

Тромбоциты, 10*9/л, 150-450 250 ± 113,2 210 ± 64,7

СОЭ, мм/ч, 1-20 31,0 ± 16,7 28,7 ± 7,9

Общий белок, г/л, 57-82 74,3 ± 7,6 65,4 ± 4,8

Альбумин, г/л, 32-48 35,2 ± 4,3 36,4 ± 3,1

Глюкоза, ммоль/л, 4,1-5,9 5,2 ± 1,1 5,3 ± 1,2

Общий билирубин, мкмоль/л, 3,0-21,0 25 ± 2,7 28 ± 4,6

АЛТ, ед/л, 0-34 62,8 ± 9,2 73 ± 8,9

АСТ, ед/л, 10-49 50,5 ± 4,7 49,1 ± 5,2

Железо, мкмоль/л, 9,0-30,4 8,0 ± 2,6 8,1 ± 2,4

Фибриноген, г/л, 1,8-4,0 5,7 ± 1,1 5,5 ± 0,7

В группах пациентов и с ОН ВЧ, и с ОН НЧ выявлены однотипные изменения, которые соответствуют интоксикационному синдрому как за счет основной патологии (остеонекроз), так и за счет сопутствующих заболеваний, в частности активности гепатита В или С и т. п. Кроме того, за счет поражения ЖКТ, пониженного нутритивного статуса, наличия гнойно-воспалительного очага в костях практически все пациенты имели гипохромную анемию, или анемию хронических заболеваний.

Частота выявленных сопутствующих заболеваний представлена в табл. 4.

Таблица 4

Распределение пациентов в зависимости от сопутствующих заболеваний

Сопутствующие заболевания Пациенты с ОН ВЧ Пациенты с ОН НЧ

Хронический вирусный гепатит В 4 (7,8 %) 15 (32,6 %)

Хронический вирусный гепатит С 51(100 %) 46 (100 %)

ВИЧ-инфекция 6 (11,8 %) 10 (21,7 %)

Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ 14 (27,5 %) 19 (41,7 %)

ХОБЛ 28 (54,9 %) 31 (67,3 %)

Инфекционный эндокардит 9 (17,6 %) 15 (32,6 %)

Тромбофлебиты конечностей 48 (94,1 %) 44 (95,6 %)

Эрозивно-язвенное поражение желудочно-кишечного тракта было обнаружено у 33 пациентов (34,1 %) при проведении ЭГДС, все пациенты консультированы гастроэнтерологом и прошли курс противоязвенной терапии. Хроническая обструктивная болезнь легких обнаружена у 59 пациентов (60,8 %). Поражение клапанов сердца при инфекционном эндокардите выявлено у 24 пациентов (24,7 %). У 92 пациентов (94,8 %) был диагностирован тромбофлебит верхних и нижних конечностей, 58 пациентам (60,2 %) проведены ультразвуковая доплерография сосудов верхних и нижних конечностей, консультация сосудистого хирурга, проведен курс консервативной терапии.

Исходный статус по ASA представлен в табл. 5.

Таблица 5

Исходный физический статус пациентов по шкале Американского общества анестезиологов

Класс по ASA Пациенты с ОН ВЧ Пациенты с ОН НЧ

I - -

II 27 (52,9 %) 30 (30,9 %)

III 21 (41,2 %) 16 (16,5 %)

IV 3 (5,9 %) -

Всего пациентов 51 46

У всех пациентов проводили сбалансированную многокомпонентную анестезию с ИВЛ ввиду травматичности оперативного вмешательства. Анестезиологическая тактика отличалась у пациентов с остеонекрозом верхней и нижней челюстей в плане обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП). Главным, основополагающим моментом считали необходимость надежного обеспечения проходимости ВДП и надежность фиксации интубационной трубки, а также создание комфортных условий для работы хирурга.

Обеспечение проходимости ВДП осуществляли тремя способами:

1) оротрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии — 17 (33,33 %) пациентов с ОН ВЧ;

2) назотрахеальная фиброоптическая интубация трахеи — 44 (95,7 %) пациентов с ОН НЧ и 34 (66,67 %) пациента с ОН ВЧ;

3) трахеостомия — 2 (4,3 %) пациента, которым планировалось тотальное удаление НЧ. Показаниями для оротрахеальной интубации считали:

1) открывание рта более 4 см;

2) оперативное пособие, выполняемое на верхней челюсти, или сегментарная резекция нижней челюсти; или операции на нижней челюсти при сохранении непрерывности нижней челюсти;

3) возможность выполнения хирургом оперативного пособия без риска транслокации трубки (опасность од-нолегочной вентиляции или случайной экстубации трахеи во время операции) при стандартных условиях работы хирурга.

Методика анестезии была следующей: после преокси-генации 100 % кислородом через лицевую маску выполнялась индукция в анестезию мидазоламом, пропофолом, фентанилом, миорелаксантами в стандартных дозировках.

Показаниями для фиброоптической назотрахеаль-ной интубации являлись:

1) недостаточное открывание рта (для выполнения прямой ларингоскопии);

2) операции на нижней челюсти — резекция с нарушением целостности нижней челюсти (сегментарная резекция, экзартикуляция) и последующим риском развития дыхательных нарушений в раннем постнаркозном периоде за счет дислокации тканей дна полости рта в результате нарушения костного каркаса;

3) прогнозированная отсроченная экстубация за счет опасности стенозирования ВДП в раннем постнаркозном периоде;

4) создание комфортных условий для работы хирурга при операциях, выполняемых внутриротовым доступом (рис. 2).

После премедикации (анксиолитик, атропин) выполнялась местная анестезия носоглотки и ротоглотки троекратно с интервалом 2-3 мин 10 % спреем лидокаина. Выполнялась фиброскопия, при проведении трансназально фибробронхоскопа в ротоглотку через рабочий канал бронхоскопа выполнялась местная анестезия гортаноглотки, голосовых связок, трахеи 1 % раствором лидокаина в объеме до 20,0 мл. В момент нахождения бронхоскопа в трахее выполнялась быстрая последовательная индукция фентанилом, пропофолом в общепринятых дозах. После установки и фиксации интубационной трубки и верификации ее локализации по отношению к карине вводились миорелаксанты.

Показаниями для трахеостомии являлись:

1) невозможность вспомогательной и искусственной вентиляции легких на этапе индукции анестезии из-за деформации нижней зоны лица, опасность дыхательных нарушений;

2) повторные вмешательства на нижней челюсти с риском развития дыхательных нарушений в раннем постнаркозном периоде;

3) создание комфортных условий для хирурга при выполнении операций внутриротовым доступом;

щ

РИС. 2. Назотрахеальный метод интубации. Остеонекроз нижней челюсти, патологический перелом нижней челюсти. На снимке виден фрагмент остеонекротически измененной нижней челюсти

РИС. 3. Трахеостомия. Установлен назогастральный зонд.

Операция тотального удаления нижней челюсти, резекции

верхней челюсти справа и слева по Кохеру—Веберу

4) необходимость длительного поддержания проходимости верхних дыхательных путей при операции, создающей значимые анатомические нарушения в области средней и нижней зон лица (рис. 3);

5) необходимость проведения санации трахеобронхи-ального дерева в послеоперационном периоде.

В случаях проведения операции по поводу ОН верхней челюсти экстубация проводилась сразу же после восстановления ясного сознания и мышечного тонуса.

Однако после операций по поводу ОН нижней челюсти тактика анестезиолога в отношении сроков экстубации была иной. Показанием к экстубации после операций по поводу ОН нижней челюсти являлось отсутствие опасности нарушения дыхания и асфиксии за счет дислокации тканей дна полости рта при изменении костного каркаса (нижней челюсти). Критериями безопасности считали сохранение функции мышц дна полости рта — возможность глотания, положительный тест высовывания языка. Сроки экстубации — на операционном столе после окончания операции и в течение первых 3 ч послеоперационного периода — у 7 (15,22 %) пациентов, в течение первых суток (до 24 ч) послеоперационного периода — у 26 (56,52 %) пациентов, у 11 (23,91 %) пациентов сроки экстубации определялись временным интервалом до 72 ч. У двух пациентов, которым была выполнена трахеостомия в предоперационном периоде, деканюляция производилась в сроки от 72 до 96 ч после окончания оперативного вмешательства.

Нет сомнений в том, что пациенты с остеонекрозом верхней и нижней челюстей представляют особую категорию пациентов, требующую обдуманного и комплексного подхода к ведению в периоперационном периоде и с хирургической, и, что особенно важно, с анестезиологической точки зрения. Несмотря на достаточно молодой возраст пациентов, проведенное предоперационное обследование выявило повышенную степень операционно-анестезиоло-гического риска. Это объясняется как наличием сопутствующих заболеваний, так и особенностью основной патологии. Остеонекроз по своей сути является гнойно-некротическим процессом в костях лицевого скелета, что нередко сопровождается хронической интоксикацией (за счет наличия очага инфекции в костной ткани). Еще одной важной особенностью этой категории пациентов является отсутствие доступных для пункции и катетеризации вен вследствие склерозирования их и тромбофлебитических изменений в венозной системе. Рутинное применение доплерографи-ческого исследования венозной системы с целью поиска доступных для катетеризации вен, на наш взгляд, оправданно только в случае неудачных попыток пункции и катетеризации центральных вен. В случае неудачных попыток катетеризации центральных вен доплерографическое исследование выявляет выраженное снижение кровотока в венах, изменения сосудистой стенки, чаще всего утолщение, изменение просвета, деформацию сосудов, изменения вен по типу четок или бус.

Еще одной особенностью ведения этой категории пациентов в периоперационном периоде является выбор оптимального способа обеспечения проходимости верхних дыхательных путей. Общепринятой методикой обеспечения проходимости ВДП при операции резекции/ экстирпации нижней челюсти является трахеостомия. Однако наш опыт показал, что период адаптации пациентов после операции занимает до 3 дней. Таким образом, можно избежать трахеостомии и связанных с ней возможных неблагоприятных моментов (стеноз трахеи, подкожная

эмфизема, кровотечение). Назотрахеальная фиброопти-ческая интубация является альтернативой трахеостомии. Однако у пациентов с остеонекрозом нижней челюсти ее выполнение сопряжено с некоторыми особенностями. Проводимая нами ранее назотрахеальная интубация под контролем прямой ларингоскопии зачастую была весьма травматична, и в трех случаях после экстубации потребовалось выполнение задней тампонады носовых ходов с гемостатической целью. Ввиду особенностей нервно-психического статуса пациентов нами отмечена плохая переносимость назотрахеальной интубационной трубки практически у всех пациентов, что потребовало проведения седативной и анальгетической терапии в раннем послеоперационном периоде. Преимуществом фиброоптиче-ской назотрахеальной интубации является возможность проведения адекватной местной анестезии 1 % раствором лидокаина всех анатомических структур, включая гортань, голосовые связки, подсвязочное пространство и трахею. Другим преимуществом данной методики является малая травматичность вследствие выбора носовых ходов, наиболее пригодных для интубации (см. рис. 2).

Сроки экстубации определяются главным образом объемом оперативного вмешательства и локализацией патологического процесса. Пациенты, оперированные на верхней челюсти, могут быть экстубированы на операционном столе. В отношении пациентов, оперированных на нижней челюсти тактика иная, и сроки экстубации зависят от объема резекции. При больших объемах резекции нижней челюсти имеется опасность несостоятельности мышц дна полости рта, что может привести к дыхательным осложнениям вплоть до асфиксии. Применяемые нами тесты на функциональную способность мышц дна полости рта позволяют надежно гарантировать отсутствие дыхательных осложнений.

Выводы

1. Степень операционно-анестезиологического риска у пациентов с ОН лицевого черепа повышена, что требует расширенного предоперационного обследования — лабораторного и инструментального, включая проведение ЭГДС и исследования ФВД.

2. Пациентам с наркотической зависимостью и ОН лицевого черепа необходимо устанавливать центральные венозные катетеры в предоперационном периоде, при необходимости под контролем УЗИ.

3. При анестезиологическом обеспечении операций по поводу остеонекроза верхней челюсти оптимальными способами обеспечения проходимости ВДП являются оротрахеальная и назотрахеальная интубация.

4. При операциях на нижней челюсти проходимость ВДП целесообразно обеспечивать при помощи фиброопти-ческой назотрахеальной интубации или трахеостомии.

5. Пациенты, оперированные на верхней челюсти, могут быть экстубированы тотчас после окончания операции.

6. Сроки экстубации и деканюляции пациентов, оперированных на нижней челюсти, индивидуальны и зависят от травматичности вмешательства и сохранности функциональной способности мышц дна полости рта.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

Вклад авторов. Коршунова А.В. — проведение предоперационной подготовки, участие во всех операциях, обработка и анализ материала; Басин Е.М. — участие во всех операциях, обработка и анализ материала; Медведев Ю.А. — лично оперировал всех пациентов, научное редактирование статьи; Овечкин А.М. — непосредственное руководство в разработке анестезиологической методики, научное редактирование статьи; Силаев Б.В. — проведение предоперационной подготовки, анестезии и ведение в раннем послеоперационном периоде, написание первичного текста статьи.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования работы.

ORCID авторов

Силаев Б.В. — 0000-0002-9698-3915 Овечкин А.М. — 0000-0002-3435-8699 Медведев Ю.А. — 0000-0002-8735-4375 Басин Е.М. — 0000-0003-1931-8062 Коршунова А.В. — 0000-0001-9760-7762

Литература/References

1. Медведев Ю.А, Басин Е.М. Остеонекрозы костей лицевого скелета на фоне приема фосфоросодержащих препаратов. Здоровье и образование в XXI веке. 2012; 14(4): 8-7. [Med-vedev Yu.A., Basin E.M. Osteonecrozy kostej litsevogo skeleta na fone prijoma fosforosoderzhashcsih preparatov. Zdorovje i obrazovanije v XXI veke. 2012; 14(4): 8-7. (In Russ)]

2. Медведев Ю.А, Басин Е.М. Фосфорные некрозы челюсти. Врач. 2012; 1: 21-25. [Medvedev Yu.A., Basin E.M. Fosfornyje nekrozy chelusti. Vrach. 2012; 1: 21-25. (In Russ)]

3. Демидова О.В., Мохначев С.О. Предварительное сообщение о 68 случаях злоупотребления дезоморфином. Наркология. 2011; 11: 96-97. [Demidova O.V., Mohnachjov S.O. Predvaritel'noje soobshchenije o 68 sluchajah zloupotreblenija dezomorfinom. Narkologija. 2011; 11: 96-97. (In Russ)]

4. Маланчук В.А., Бродецкий И.С. Комплексное лечение больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости. Вестник ВГМУ. 2014; 13(2): 13. [Malanchuk V.A., Brodetsky I.S. Kompleksnoje lechenije bol'nyh osteomielitom chelustej na fone narkoticheskoj zavisimosti. Vestnik VGMU. 2014; 13(2): 13. (In Russ)]

5. Медведев Ю.А, Басин Е.М., Коршунова А.В. Хирургическое лечение пациентов с наркотической зависимостью и остеонекрозом нижней челюсти. Стоматология. 2014; 5: 40-42. [Medvedev Yu.A., Basin E.M., Korshunova A.V. Hirurgichesko-je lechenije patsientov s narkoticheskoj zavisimost'yu i osteo-nekrozom nizhnej chelusti. Stomatologia. 2014; 5: 40-42. (In Russ)]

6. Погосян Ю.М., Акопян К.А. Клинико-лабораторные особенности остеонекроза челюстей у больных, принимающих наркотик «крокодил» (дезоморфин). Вопросы теоретической и клинической медицины. 2012; 15(2): 69-72. [Pogos-jan Yu.M., Akopjan K.A. Klinico-laboratornyje osobennosti osteonekroza chelustey u bol'nyh, prinimayushchih narkotik «krokodil» (dezomorfin). Voprosy teor. i klin. med. 2012; 15(2): 69-72. (In Russ)]

7. Рузин Г.П., Ткаченко О.В., Данилова К.А. Опыт хирургического лечения остеомиелитов костей лицевого черепа у наркозависимых. Материалы III междисциплинарного конгресса с международным участием «Голова и шея». 2015: 1. [Puzin G.P., Tkachenko O.V., Danilova K.A. Opyt hirurgicheskogo lech-enija osteomielitov kostej litsevogo cherepa u narkozavisinyh. Materialy III mezhdistsiplinarnogo kongressa s mezhdunarod-nym uchastijem «Golova i sheja». 2015: 1. (In Russ)]

Поступила 13.06.2016