CC BY
40
УДК 616.12-008.46-46-036.12-089-059-06
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА К МАЛЫМ
АМПУТАЦИЯМ СТОПЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙ
С.М. (Смотрин, д.м.н., доцент; А.Г. Кузнецов; И. А. Наумов, к.м.н.; В.М. пейбак, д.м.н., доцент;
С.А. Жук
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
В статье представлены результаты исследования по изучению типов реакции клеточной эмиграции в очаг травматического повреждения у 40 здоровых лиц и 70 больных хронической артериальной недостаточностью. Установлены три типа реакции клеточной эмиграции при повреждении мягких тканей у здоровых лиц: нормоер-гический, гипоергический и анергический. При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, обусловленной облитерирующим атеросклерозом артерий, нормоергический тип реакции клеточной эмиграции встречался у 17% больных. У больных синдромом диабетической стопы характер реакции клеточной эмиграции не зависел от типа сахарного диабета. При этом у 68% больных отмечен гипоергический тип реакции клеточной эмиграции, а у 32% больных анергический тип реакции клеточной эмиграции. Для коррекции первой фазы раневого процесса при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при экстренных операциях целесообразно использовать пирогенал в субпирогенных дозах, при плановых - тимолин.
Ключевые слова: хроническая артериальная недостаточность, типы реакции клеточной эмиграции, нормоергический, гипоергический, анергический, пирогенал, тимолин.
The article shows the results of the research on studying the types of a cellular emigration response in the focus of a traumatic lesion in 40 intact people and 70 patients with chronic arterial failure. Three types of a cellular emigration response, such as normoergic, hypoergic and anergic have been determined in intact people. In chronic arterial failure of the lower extremities due to obliterating arterial atherosclerosis normoergic type of cellular emigration response was revealed in 17% patients. The type of a cellular emigration response did not depend on the type of diabetes millitus in the patients with diabetic foot syndrome. Whilst the hypoenergic type of a cellular emigration response was noted in 68% patients and anergic type of a cellular emigration response - in 32%patients. It's appropriate and advisable to administer pyrogenal in subpyrogenic doses for correction of the first phase of the wound process in chronic arterial failure during emergencies and thymoline during planned operations.
Key words: chronic arterial failure, types of a cellular emigration response, normoergic, hypoergic, anergic, pyrogenal, thymoline.
Хирургическое лечение гнойно-некротических нако проблема успешности ампутаций на уровне поражений стопы при хронической артериальной стопы, выполняемых по поводу гнойно-некроти-недостаточности нижних конечностей представля- ческих изменений, далека от ее решения. На наш ет одну из актуальных проблем современной хи- взгляд, одним из важных направлений профилак-рургии. Это связано с ростом заболеваний артерий тики инфекции в области хирургического вмеша-нижних конечностей, старением населения, а так- тельства является медикаментозная коррекция си-же высоким процентом проксимальных ампутаций стемной реакции организма на операционной трав-нижних конечностей при условии, что в 55-60% му. Известно, что реакция организма на внешнее случаях патологический процесс локализуется воздействие, при котором происходит повреждение только на стопе [3, 5]. Причинами высоких ампу- мягких тканей, реализуется через систему защи-таций нижних конечностей являются как прогрес- ты, которая определяется совокупностью целого сирующая хроническая артериальная недостаточ- ряда факторов: возрастом и полом больного, нали-ность, так и хирургическая инфекция, которая в чием хронических заболеваний, нарушением пери-условиях недостаточности кровоснабжения труд- ферической циркуляции крови, гемодинамически-но поддается консервативным методам лечения. ми расстройствами, ожирением и даже генетичес-Такой исход заболевания, безусловно, приводит не кими факторами. Однако, рассматривая вопрос о только к стойкой утрате трудоспособности, но и резистентности организма на повреждение мягких резкому снижению качества жизни больных [1, 4]. тканей в аспекте развития раневой инфекции, преж-В связи с этим абсолютно оправдан наметившийся де всего, необходимо иметь в виду как биологи-в последние годы курс на выполнение органосох- ческие, так и клинические аспекты данной пробле-раняющих операций, даже у пациентов с «крити- мы. Любое оперативное вмешательство сопровож-ческой» ишемией нижних конечностей [2, 7]. Од- дается повреждением тканей организма. Первая
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ГрГМУ 2008 № 3
фаза раневого процесса - это реакция организма на операционную травму, которая местно в первые часы послеоперационного периода реализуется через лейкоцитарно-макрофагальную систему. Определяющим моментом течения первой фазы раневого процесса является эмиграция лейкоцитов в зону повреждения. Именно через лейкоцитарно-макрофагальную систему обеспечивается адекватный интравульнарный фагоцитоз и активируется клеточное и гуморальное звено иммунной системы [6, 8]. Следовательно, развитие ИОХВ определяется не только характером и степенью кантами-нации раны, но и способностью организма местно через лейкоцитарно - макрофагальную систему обеспечить свою защиту от инфекционного фактора. Однако исследования по изучению местной клеточной реакции организма на внешнее повреждение мягких тканей ограничены в силу малодоступности стандартизированных методов исследования, позволяющих определять не только относительное, но и абсолютное содержание клеточных форм в очаге повреждения.
Исходя из вышесказанного, целью нашего исследования явилось изучение типов клеточной эмиграции в очаг травматического повреждения и определение эффективности медикаментозной предоперационной коррекции первой фазы раневого процесса с применением различных иммуномоду-ляторов у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.
Материал и методы исследования
Исследования по изучению первой фазы раневого процесса проведены на 40 добровольцах мужского пола в возрасте 18-22 лет, 28 больных СДС и 42 больных ОААНК по разработанному нами методу [6]. Исследуемым с помощью специальных камер на коже внутренней поверхности средней трети левого предплечья создавали кожно-вакуум-ные пузыри (КВП). Давление в вакуумной камере постепенно понижали до - 0,6 кг/см2 в течение 20 минут и поддерживали его на этом уровне до образования 4 пузырей диаметром 4,5-5,5 мм. Жидкость из пузырей на исследование брали сразу после удаления камеры и спустя 1, 3, 6, 12, 24 и 48 часов.
Часть жидкости использовали для подсчета количества лейкоцитов (подсчет производили в камере Горяева), а часть жидкости помещали на предметное стекло и после окраски по Романовскому определяли относительное содержание различных форм лейкоцитов. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводилось с использованием диагнос-тикумов на основе моноклональных антител. Аналогичному исследованию подвергалась жидкость КВП больных ОААНК и СДС. При подготовке к хирургическому лечению 20 больным был применен бактериальный липополисахарид в дозе 100 МПД, метилурацил использован в предоперационной подготовке у 13 больных (препарат назначался внутрь, суточная доза 1,5) , а тимолин вводился внутримышечно и применен у 12 больных.
Результаты и обсуждение
Изучение динамики эмиграции лейкоцитов в полость КВП у здоровых людей показало, что у
людей динамические процессы накопления лейкоцитов в пузырной жидкости происходят в течение всего срока наблюдения. Лейкоциты в лейкосуспен-зии были активными на все сроки наблюдения, не направленно мигрировали и образовывали псевдоподии.
У здоровых людей в зависимости от характера и клеточного состава жидкости кожно-вакуумных пузырей нами были выделены три типа реакции клеточной эмиграции: нормоергический, гипоер-гический, гиперергический (таблицы 1 - 3).
При нормоергическом типе реакции клеточной эмиграции (таблица 1) количество лейкоцитов в 1 мм3 пузырной жидкости на 6 часов исследования было в пределах 1670-2120, а на 24 часа - 24103540. Содержание нейтрофилов на 6 часов исследования составляло 67,6±3,5%, а на 24 часа 55,2±4,4%. Иммунорегуляторный индекс имел стабильный показатель и находился в пределах 1,11,3.
При гипоергическом типе реакции клеточной эмиграции (таблица 2) отмечено замедление процессов эмиграции лейкоцитов в очаг повреждения. На 6 часов исследования нейтрофильные лейкоциты составляли 52,9±5,1% от всех клеточных форм, находящихся в полости КВП, а на 24 часа -31,2±3,1%, иммунорегуляторный индекс находился в пределах 0,8-0,9.
Гиперергический тип реакции клеточной эмиграции (таблица 3) характеризовался ускорением нарастания всех клеточных форм в жидкости КВП
Таблица 1 - Характеристика клеточного состава жидкости кожно-вакуумных пузырей при нормоергическом типе реакции клеточной эмиграции_
Показатели цитограммы 3 часа 6 часов 12 часов 24 часа
Абсолютное количество лейкоцитов в 1 мм3 420-560 16702120 29903930 24103540
Нейтрофилы, % 86,1±1,4 67,6±3,5 61,3±2,5 55,2±4,4
Лимфоциты, % 1,49±0,30 1,96±0,40 2,42±0,50 3,00±0,70
Т-лимфоциты (СD3), % 47,8±2,3 49,4±2,6 52,6±2,9 59,3±1,9
Т-хелперы (СЮ 4),% 32,2±2,1 31,6±2,1 31,7±1,9 31,9±1,8
Т-супрессоры (СD 8), % 28,4±3,9 26,6±4,6 24,8±4,6 26,5±3,4
Иммунорегуляторный индекс 8) 1,1-1,2 1,1-1,2 1,1-1,3 1,1-1,3
Таблица 2 - Характеристика клеточного состава жидкости кожно-вакуумных пузырей при гипоергическом типе реакции клеточной эмиграции_
Показатели цитограммы 3 часа 6 часов 12 часов 24 часа
Абсолютное количество лейкоцитов в 1 мм3 220-420 970-1670 18402990 980-2410
Нейтрофилы, % 72,1±1,6 52,9±5,1 41,7±2,7 31,2±3,1
Лимфоциты, % 1,31±0,11 1,74±0,32 1,13±0,35 1,13±0,64
Т-лимфоциты (СD3), % 47,8±3,1 46,3±1,9 48,7±2,1 48,2±2,7
Т-хелперы (СЮ 4), % 26,1±1,1 26,4±2,2 25,5±1,8 26,8±2,1
Т-супрессоры (СD 8), % 30,1±1,8 30,6±2,6 27,8±1,6 29,5±2,3
Иммунорегуляторный индекс (СD/4СD 8) 0,8-0,9 0,8-0,9 0,8-0,9 0,8-0,9
Таблица 3 - Характеристика клеточного состава жидкости кожно-вакуумных пузырей при гиперергическом типе реакции клеточной эмиграции_
Показатели цитограммы 3 часа 6 часов 12 часов 24 часа
Абсолютное количество лейкоцитов в 1 мм3 560860 21202570 39304880 35403990
Нейтрофилы, % 80,2±1,1 77,4± 1,6 72,5±1,9 70,3±2,2
Лимфоциты, % 2,11±0,11 2,43±0,21 3,23±0,19 3,11±0,53
Т-лимфоциты (СD3), % 45,3±1,4 44,4±2,1 46,5±2,8 45,8±1,8
Т-хелперы ^ 4), % 36,3±3,3 37,2±2,3 34,7±3,9 35,7±1,8
Т-супрессоры (СD 8), % 21,3±1,8 22,5±2,7 20,6±1,9 20,5±1,3
Иммунорегуляторный индекс (СD/4СD 8) 1,5-1,7 1,5-1,7 1,5-1,7 1,5-1,7
и увеличением иммунорегуляторного индекса до 1,5-1,7.
Нормоергический тип клеточной эмиграции встречался у 82,8% здоровых добровольцев, гипо-ергический тип - у 11,4% добровольцев, а гипе-рергический - у 5,8% здоровых лиц.
У больных с СДС характер клеточной эмиграции не зависел от типа сахарного диабета. При этом у 68% больных отмечен гипоергический тип клеточной эмиграции, а у 32% больных анергический тип клеточной эмиграции. Наряду с этим установлена обратная корреляционная связь абсолютного прироста нейтрофилов и уровня глюкоза в пузырной жидкости (+ г = -0,95; Р < 0,05) и крови больных (г = -0,82; Р < 0,05), что, по-видимому, являлось следствием затрудненного усвоения глюкозы нейтрофильными лейкоцитами, а это в свою очередь снижает их функциональную активность. Преобладание у больных синдромом диабетической стопы анергического и гипоернического типа клеточной эмиграции свидетельствует о выраженном снижении местных защитных сил организма и высокой вероятности развития ИОХВ. Как показали проведенные исследования, у больных с ОААНК на 6 часов от начала нанесения КВП в сравнении со здоровыми добровольцами отмечается замедление эмиграции лейкоцитов в зону посттравматического воспаления. При этом и относительное содержание нейтрофилов было на 38% меньшим в сравнении со здоровыми добровольцами (р<0,05). Более значительные нарушения процессов эмиграции лейкоцитов наблюдались на 24 часа. На этот срок исследования у больных значительно менялись как относительные, так и абсолютные показатели эмиграции лейкоцитов в КВП. Уменьшение содержания нейтрофилов у больных с ОААНК достигало 51%. Характер эмиграции лейкоцитов в полость КВН пузырей у больных ОАСНК соответствовал гипоергическому типу клеточной реакции, при этом нормоергический тип клеточной реакции встречался у 17% больных.
Через 6 часов после введения пирогенала в первой группе больных (рис. 1) наблюдалось существенное увеличение нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов в очаге травматического повреждения. Выявленные изменения сохранялись и через 24 часа после введения пирогенала (рис. 2), что свидетельствовало о смене гипоергического типа клеточной эмиграции на нормоергический.
Изучение динамики эмиграции лейкоцитов в очаг травматического повреждения на 6 и 24 часа после суточного приема метилурацила показало, что существенного прироста количества лейкоцитов в очаге повреждения не наблюдается.
В группе больных, получавших тимолин, через сутки после введения препарата (на 6 и 24 часа исследования) отмечен прирост количества лейкоцитов в полости КВП больных ХАННК, что свидетельствовало о смене гипоергического типа клеточной эмиграции на нормоергический тип.
Таким образом, у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей преобладает гипоергический тип клеточной эмиграции в очаг травматического воспаления, прояв-
2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Ж
■ здоровые
□ атеросклероз
□ пирогенап
лейкоциты нейтрофилы макрофаги
Рисунок 1 - Абсолютные показатели клеточного состава жидкости КВП у больных с ОАСНК через 6 часов после введения пирогенала
лейкоциты нейтрофилы макрофаги
Рисунок 2 - Абсолютные показатели клеточного состава жидкости КВП у больных с ОААНК на 24 часа исследования
ляющийся уменьшением как абсолютного, так и относительного числа лейкоцитов в зоне повреждения. Уменьшение числа лейкоцитов в очаге повреждения после нанесения травмы свидетельствует о снижении местных факторов защиты от инфекции. В связи с этим, при подготовке больных с осложнениями ХАННК к операции в базовую терапию необходимо включать иммуномодуляторы. При экстренных операциях целесообразно использовать пирогенал в субпирогенных дозах, при плановых операциях- тимолин.
Литература
1. Грекова, Н.М. Способ улучшения результатов локальных операций по поводу гнойно-некротических заболеваний стопы при сахарном диабете / Н.М. Грекова, Ю.В. Лебедева, В.Н. Бордуновский // Вестник хирургии. - 2003. - №5. - С. 78-81.
2. Гришин, И.Н. Синдром диабетической стопы / И.Н. Гришин, Н.Н. Чур. - Минск: Хата,2000. - 172с.
3. Кокобелян, А.Р. Синдром диабетической стопы и атеросклероз артерий нижних конечностей / А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигманто-вич // Вестник хирургии. - 2006. - №3. - С. 74-78.
4. Павлов, Ю.И. Распространенность гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической и преимущества специализированной помощи / Ю.И. Павлов // Вестник хирургии. - 2005. - №5. - С. 19-21.
5. Светухин, А.М., Земляной А.Б. Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы / А.М. Светухин, А.Б. Земляной / / Consilium-medicum. - 2002. - №10. - С. 10-14.
6. Смотрин, С.М. Лабораторный метод оценки и прогнозирования течения первой фазы раневого процесса / С.М.Смотрин, И.А.Наумов, А.А.Островский // Журнал Гродненского медицинского Университета. - 2003. - №1. - С. 37-40
7. Степанов, Н.Г. Особенности хирургической тактики при ампутациях нижних конечностей и реампутациях / Н.Г. Степанов // Анналы хирургии. - 2005. - №2. - С. 51-54.
8. Jakubaszko, W. Wstempne wyniki wspomagania leczenia rozlanego zapalenia otrzewnej granulocytowo-makrofagowym czynnikiem wzrostu (GM-CSF) / W. Jakubaszko, Z.Grzebieniak, M.Melezynska-Matej, K. Kuliczkowski // Белорусско-польские дни хирургии: материалы международного научного симпозиума, Гродно, 18-20 октября 2001 г. / Гродненский государственный медицинский университет; под ред. П.В. Гарелика. - Гродно, 2001. - 176 с.
Поступила 30.06.08
0
