CC BY
78
УДК: 616.351-006.6-089.163-059:615.28
предоперационная химиотерапия в комплексном лечении рака прямой кишки
в.в. дворниченко1,2, А.в. Шевчук1, А.в. Шелехов1, д.М. пономаренко1, Е.в. Снетков1, С.г. Афанасьев3
Областной онкологический диспансер, г. Иркутск1 Государственный институт усовершенствования врачей, г. Иркутск2 НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск3 664035, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, e-mail: avsh@irk.ru1
Проведена оценка непосредственной эффективности предоперационной химио-лучевой терапии у 10 больных раком прямой кишки. Перед операцией проводилась дистанционная гамма-терапия в СОД 44 Гр в сочетании с неадъювантной химиотерапией по схеме RIFL (иринотекан, 5-фторурацил, лейковарин). Токсические реакции I-II степени наблюдались у 40 % больных, перерыва курса облучения не требовалось. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. При морфологическом исследовании операционного материала в 70 % случаев выявлен лечебный патоморфоз III-IV степени.
Ключевые слова: рак прямой кишки, комбинированное лечение.
PREOPERATIVE CHEMOTHERAPY IN THE COMPLEX TREATMENT OF RECTAL CANCER V.V. Dvornichenko12, A.V. Shevchuk1, A.V Shelekhov1, D.M. Ponomarenko1, E.V Snetkov1, S.G. Afanasyev3
Regional Cancer Clinic, Irkutsk1 State Institute of Advanced training of Physicians, Irkutsk2 Cancer Research Institute, SB RAMS, Tomsk3 32, Frunze Street, 664035-Irkutsk, e-mail: avsh@irk.ru1
The efficacy of preoperative chemoradiation therapy for 10 patients with rectal cancer was assessed. Preoperative distant gamma-therapy at a total dose of 44 Gy was administered in combination with neoadjuvant chemotherapy according to RIFL schedule (irinotekan, 5-fluorouracil, leukoverin). Grade I-II toxic effects were observed in 40 % of patients requiring no interruption of radiation cycle. No postoperative complications were observed. Morphological examination revealed therapeutic grade III-IV pathomorphosis in 70 % of cases.
Key words: rectal cancer, combined modality treatment.
Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России, наблюдается рост заболеваемости раком прямой кишки [3, 4]. Несмотря на современные достижения в комбинированном лечении колоректального рака, результаты лечения при местно-распространенном операбельном раке прямой кишки (РПК) остаются неудовлетворительными. Стандартом лечения РПК III стадии является предоперационная лучевая терапия, с последующим оперативным вмешательством и адъювантной химиотерапией [1, 2]. Повышенный интерес вызывает применение комбинации лучевой терапии и химиотерапии на предоперационном этапе в связи с тем, что сочетанное применение этих лечебных методов может способствовать проведению сфинктер-сохраняющих операций, дает возможность улучшить местный контроль и оказать системное воздействие на микромета-
стазы [6]. В 2006 г. А. De РаоП et а1. опубликовали результаты лечения 53 пациентов, которым проводили предоперационную химиотерапию капецитабином в сочетании с лучевой терапией [5]. Частота полного патоморфологического ответа варьировала от 9 % до 29 %. В результате сфинктерсохраняющие операции были выполнены почти в 75 % наблюдений. Однако, несмотря на большое количество публикаций, посвященных данной тематике, отсутствует единая точка зрения в показаниях к применению различных схем предоперационной химиотерапии [7, 8]. Таким образом, отсутствие единообразных представлений о показаниях и способах лечения рака прямой кишки, предопределили содержание настоящей работы.
Цель работы - разработать и оценить эффективность программы комбинированного лечения рака прямой кишки, включающей
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
------------------------------------------------------------------------------- 65
предоперационную химио-лучевую терапию с последующей операцией.
Материал и методы
В исследование было включено 10 больных раком прямой кишки III стадии, согласно 6 изданию Международной классификации ТКМ (2003), получавших лечение на базе Иркутского областного онкологического диспансера в период с 2006 по 2008 г. Из них было 8 мужчин и 2 женщины, средний возраст пациентов равнялся 58,2 ± 1,1 года. До начала лечения во всех случаях была получена гистологическая верификация процесса - аденокарцинома.
На первом этапе комбинированного лечения всем больным проводилась дистанционная гамма-терапия в режиме классического фракционирования (2 Гр х 5 сеансов в нед) на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования до суммарной очаговой дозы 44 Гр. Одновременно, начиная с 1-го дня лучевой терапии, пациентам назначался курс неадъювантной химиотерапии по схеме МБЪ: иринотекан в дозе 100 мг/м2 в 1, 8, 15, 22-й день; 5-фторурацил в дозе 500 мг/м2 в 1, 8, 15, 22-й день; лейковарин в дозе 20 мг/м2 в 1, 8, 15, 22-й день. Радикальное оперативное вмешательство выполнялось через 3-4 нед после завершения химиолучевого лечения.
Критериями определения переносимости и непосредственной эффективности проводимого лечения являлись оценка предлагаемой схемы предоперационной химиотерапии по степеням в соответствии NCI-CTC; частота послеоперационных осложнений и уровень летальности; вариант окончания оперативного вмешательства
- сфинктеросохраняющая операция или экстирпация прямой кишки. Кроме того, помимо рутинного гистологического исследования удаленного препарата проводилась оценка степени лечебного патоморфоза опухоли по классификации Е.Ф. Лушникова (1977).
Результаты
В целом применение предложенной схемы комбинированного лечения не приводило к тяжелым побочным реакциям. Чаще всего наблюдалась негематологическая токсичность Ш степени - у 40 % больных, и в основном она проявлялась диа-
реей, которая достаточно легко полностью купировалась консервативно. Проктиты наблюдались у 40 %, мукозиты I степени - у 20 % пациентов. Гематологическая токсичность в основном проявлялась нейтропенией II степени, которая возникла у 4 пациентов (40 %), и у одной пациентки наблюдалась нейтропения III степени. Коррекция нейтропении проводилась назначением колониестимулирующих факторов. У одного пациента при поступлении имелась анемия III степени, что потребовало гемотрансфузии и назначения эритропоэтинов. Анемия I степени в процессе лечения наблюдалась у 3 пациентов (30 %). Во всех случаях токсические реакции были купированы, прерывания терапии не требовалось.
На хирургическом этапе комбинированного лечения были выполнены следующие оперативные вмешательства: брюшно-промежностная экстирпация - в 2 случаях, передняя резекция прямой кишки - в 6, брюшно-анальная резекция прямой кишки - в 2 наблюдениях. Анализируя этот раздел работы, следует отметить, что 2 пациентам удалось выполнить сфинктеросохраняющие операции, что, по нашему мнению, обусловлено проведением неоадъювантного лечения. В этих случаях нижняя граница опухоли изначально располагалась на расстоянии - 2 см и 1,5 см от ануса соответственно, после консервативного этапа объем новообразований уменьшился более чем на 50 %. Во всех наблюдениях послеоперационный период протекал без осложнений, случаев летальных исходов после операции отмечено не было.
При анализе явлений лечебного патоморфоза получены следующие результаты:
- лечебный патоморфоз I степени отмечен в 1 случае. В микропрепаратах определялись слабо выраженные морфологические изменения опухоли с очагами дистрофии, гистогенез опухоли отчетлив, признаков повреждения стромы не выявлено;
- лечебный патоморфоз II степени выявлен у 2 пациентов, наблюдались умеренно выраженные дистрофические изменения опухолевых клеток, наличие некробиотических участков, изменения стромы опухоли в виде пролиферации фибробластов, определяется лимфоидная инфильтрация опухоли;
- лечебный патоморфоз III-IV степени установлен в 7 наблюдениях. При III степени при микроскопии выявлялись выраженные морфологические изменения опухоли: строма резко преобладает над паренхимой опухоли, выраженные дистрофические изменения опухолевых клеток, имеются явления склероза и гиалиноза стромы опухоли. Гистологическую структуру опухоли не представляется возможным определить, клетки с признаками резко выраженного полиморфизма. При IV степени в микропрепаратах определяются единичные клетки в стромальном компоненте новообразования, где не представляется возможным определить гистологическую структуру опухоли.
Заключение
Таким образом, включение химиотерапии в программу комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки улучшает непосредственную эффективность лечения, что подтверждается увеличением частоты выполнения сфинктеросохраняющих операций и случаев лечебного патоморфоза III-IV степени. Полученные в предварительном исследовании обнадеживающие результаты и благоприятный профиль токсичности позволяют продолжить
работу по изучению эффективности комбинации предоперационной химиотерапии и лучевой терапии классическим фракционированием у больных РПК III стадии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барсуков Ю.А., Николаев А.В., Тамразов Р.И. Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизированного исследования) // Практическая онкология. 2002. Т. 3, № 2. С. 105-113.
2. Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М.: Инфомедиа Паблишерз, 2003. 264 с.
3. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. М., 2005. 265 с.
4. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг). Практическая онкология: Избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.М. Моисеенко. СПб.: Центр ТОММ, 2004. С. 151-161.
5. DePaoli A., Chiara S., Luppi G. Capecitabine in combination with preoperative radiation therapy in locally advanced, resectable, rectal cancer: a multicentric phase II study // Ann. Oncol. 2006. Vol. 17, № 2. P. 246-251.
6. MinskyB.D. Adjuvant therapy of rectal cancer // Semin. Oncol. 1999. № 26. P. 540-544.
7. MooreH., GittlemanA., MinskyB. Rate of pathologic complete response with increased interval between preoperative combined modality therapy and rectal cancer resection // Dis. Colon Rectum. 2004. Vol. 47. P. 279-286.
8. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer // New Engl. J. Med. 2004. № 349. P 258-270.
Поступила 25.04.08
