CC BY
42
ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.12-008.1-089.152
Сандриков В.А.1, Кулагина Т.Ю.1, Архипов И.В.1, Крылов А.С.2, Ятченко А.М.2, Петрова Ю.Н.1, Ван Е.Ю.1
ПРЕДИКТОРЫ РИСКА ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КОРОНАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
'ФГБНУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского; Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова
В работе анализируются исследования миокарда у пациентов с ИБС с определением новых предикторов снижения сократительной функции миокарда. Исследования выполнены на основании трансторакальной и чре-спищеводной эхокардиографии на аппарате Vivid 7 и Vivid-E9 с мультичастотным матричным датчиком (3,5-5,5МГц) по стандартной методике с обязательной регистрацией отведения ЭКГ. Все исследования в виде статических и движущихся изображений (кинопетля 3-5 кардиоциклов) сохраняли в памяти рабочей станции Echopac 7 (GE Vingmed Ultrasound, США). Для оценки функционального состояния миокарда левого желудочка измеряли геометрию полостей сердца и определяли основные показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический и конечный систолический объем левого желудочка, размеры левого предсердия, скорость смещения миокарда по векторному анализу, ударный выброс, длительность фаз сердечного цикла, давление в малом круге кровообращения. У пациентов с низкими резервами наблюдаются изменения в период сокращения и расслабления. При этом максимальные пики скорости не совпадают и значительно снижены по сравнению с исходом. Измерение ускорения, скорости потоков крови в полости левого желудочка показывают изменения направления кровотока - это есть не что иное, как силовая характеристика, отражающая энергию в период сокращения. Определение вихревых потоков и вектора скорости характеризует ускорение изменения направления кровотока.
Ключевые слова: эхокардиография; потоки крови в левом желудочке; энергия сокращения. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 4-8.
PREDICTORS OF RISK OF SURGERIES IN PATIENTS WITH FAILURE OF THE CORONARY CIRCULATION
Sandrikov V.A.1, Kulagina T.Yu.1, Arkhipov I.V.1, Krylov A.S.2, Yatchenko A.M.2, Petrova Yu.N.1, Van E.Yu.1
'Petrovsky Russian Research Center of Surgery, 119992, Moscow, Russian Federation; The paper analyzes the study of the myocardium in patients with coronary artery disease to identify new predictors of reduction of myocardial contractility. Research carried out on the basis of transthoracic echocardiography and transesophageal on Vivid 7 unit and Vivid-E9 with multifrequency array sensor (3,5-5,5 MHz) by method with the obligatory registration of standard ECG. All studies in the form of static and moving images (3-5 cardiocycles Cine-loop) is stored in workstation memory Echopac 7 (GE Vingmed Ultrasound, USA). To assess the functional state of left ventricular myocardium was measured geometry of the cavities of the heart and determines the main central hemodynamics: end-diastolic and end-systolic volume of the left ventricle, the size of the left atrium, the rate of displacement of the myocardium of vector analysis, stroke volume, duration of the phases of the cardiac cycle, the pressure in the pulmonary circulation. In patients with low reserves, changes are observed during the period of contraction and relaxation. The maximum rate peaks do not coincide, and are significantly reduced compared with the outcome. Acceleration, velocity of blood flow in the left ventricular cavity shows changing the direction of blood flow - this is nothing other than the power characteristic, which reflects energy during the contraction. Determination of the eddy currents and the velocity characterizes the acceleration of change in the direction of blood flow.
Key words: echocardiography, blood flow in the left ventricle, energy reduction. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 4-8. (in Russ.)
Введение. Совершенствование алгоритмов диагностики в кардиологии и кардиохирургии имеет первостепенное значение для оценки функции сердца, определения показаний к хирургическому лечению, выявления риска операций и прогнозирования результатов лечения. Это во многом связано с ведением пациентов в операционном и раннем послеоперационном периодах. Разумеется, многие специалисты в первую очередь ориентируются на показатели кровообращения и лабораторные исследования,
Информация для контакта:
Кулагина Татьяна Юрьевна Correspondence to:
Kulagina Tat'yana; e-mail: [email protected]
однако не всегда можно получить ответ о причинах возникновения нестабильности гемодинамики.
Традиционная электрокардиография не всегда обладает достоверной точностью в оценке состояния миокарда и коронарного русла. В связи с этим при обследовании больных с ИБС необходимы другие методы исследования: стресс-эхокардиография, оценка коронарного русла и др. Во многом изменения гемодинамики, на основании которых судят о состоянии кровообращения, могут быть проявлением влияния различных факторов: дисфункции миокарда, нарушений ритма, инфекционных процессов и др. [1-3]. Особенно это актуально для пациентов с пороками сердца, ИБС, кардиопатиями различного генеза. При этом рассматриваются вопросы диагностики и результаты
лечения, основанные на новых и современных методах, которые могут дать ответ на причины недостаточности кровообращения с учетом механизмов регуляции насосной функции сердца.
Одновременное исследование анатомии, гемодинамики и кислородтранспортной функции в сочетании с новыми современными методами регистрации энергии сокращения можно считать актуальным и перспективным направлением в операционной и реанимации.
Исследование посвящено оценки функции миокарда как одного из факторов риска операций на сердце при недостаточности коронарного кровообращения.
Материал и методы. Пациенты с недостаточностью коронарного кровообращения. Обследовано 205 пациентов, из них 183 (89%) мужчины и 21 (11%) женщина. 95 пациентов перенесли Q-образующий инфаркт миокарда со сроком давности от 4 мес до 2 лет (1-я группа). Средний возраст пациентов составил 56±9 (31-77) лет. 110 пациентов были без Q-инфаркта (2-я группа). Средний возраст составил 55±9 (33-70) лет при давности заболевания от 1 года до 5 лет. Трансмуральные рубцовые поражения миокарда с исходом в аневризму левого желудочка (ЛЖ) диагностированы у 23 больных, митральная недостаточность 3-4 ст. - у 24. Недостаточность кровообращения по классификации NYHA (стресс-эхокардиография) 1-го функционального класса (ФК) выявлена у 23 (11%), 2-го ФК - у 87 (42%), 3-го ФК - у 79 (39%), 4-го ФК - у 16 (8%) пациентов. По данным селективной коронарной ангиографии преобладало многососудистое поражение коронарных артерий (рис. 1).
Все пациенты обследованы до операции по протоколу. Нагрузочное тестирование в виде спироэргометрии и синхронизированного эхокардиографического мониторинга выполняли до и в различные сроки после операции. Во всех группах преобладали нагрузки в среднем мощностью от 50 до 160 Вт в диапазоне от 60 до 80% от уровня расчетной максимальной нагрузки. Стресс-тест проводили на велоэргометре Ergoline 900, ассимилированном с газоаналитическим комплексом Oxycon Pro (Jaeger, Германия) и с помощью эргоспирометрической системы Vmax Spectra (Vmax, США). В рамках настоящего исследования протестированы различные виды стресс-протоколов, включая непрерывные ступенчатые, ступенчатые с периодами восстановления после каждой ступени и рамповые нагрузки.
В состоянии покоя выполняли трансторакальную ЭхоКГ на приборах экспертного класса Vivid-7 Dimencion, Vivid-E9 (GE, США) с мультичастотным матричным датчиком (3,5-5,5 МГц) по стандартной методике с обязательной регистрацией отведения ЭКГ. В операционной выполняли чреспищеводную ЭхоКГ. Все исследования в виде статических и движущихся изображений (кинопетля 3-5 кардиоциклов) сохраняли в памяти рабочей станции Echopac 7 (GE Vingmed Ultrasound, США) для последующего количественного анализа и постобработки. Для оценки функционального состояния миокарда ЛЖ измеряли геометрию полостей сердца и определяли основные показатели центральной гемодинамики: конечный диастолический и конечный систолический объем левого желудочка (КДО и КСО), размеры левого предсердия, скорости смещения миокарда по векторному анализу, ударный выброс, длительность фаз сердечного цикла, давление в малом круге кровообращения.
На основе регистрации локальных изменений скорости смещения миокарда воссоздавалась целостная картина сокращения сердца не только по направлению и величине векторов, но и на основании скорости изменения объема ЛЖ (dVol/dt) в период систолы и диастолы. Для определения механических характеристик сокращения миокарда был разработан способ, в основе которого лежит алгоритм слежения за смещением точек, располагающихся на контуре ЛЖ.
Путем автоматического, интерактивного сегментирования описывается контур ЛЖ на динамических сериях ультразвуковых изображений. Контур сечений эндокарда разбивается на 6 сегментов: два базальных, два срединных и два верхушечных сегмента (рис. 2 на вклейке).
Автоматически рассчитываются параметры: скорость смещения миокарда (ССМ); нормальная и тангенциальная составляющие ССМ; скорость изменения объема ЛЖ (dVol/dt) в систолу (s) и диастолу (d); размер длинной оси; скорость изменения
Ствол ПМЖА ЯКА
ДВ
OA
ПКА ЗБВ
<50
I до 75 Ц >75
Окклюзия
Рис. 1. Уровень стеноза и окклюзии коронарных артерий по данным коронарографии.
ЛКА - левая коронарная артерия; ПМЖА - передняя межжелудочковая артерия; ДВ - диагональная ветвь; ОА - огибающая артерия; ЗБВ - задняя боковая ветвь.
длинной оси ЛЖ (dL/dt) в течение сердечного цикла и потоки крови в желудочке.
Основываясь на современных теоретических разработках и математическом моделировании потоков крови в желудочках с использованием уравнения Навье-Стокса [4-8], нами разработаны специальные алгоритмы для измерения скорости потоков крови в желудочках сердца. Такой подход позволил регистрировать потоки крови в желудочке и визуализировать направленность зон турбулентности с высокими и низкими скоростями.
Статистические методы исследования. Обработку данных проводили с использованием прикладного пакета статистических программ Statistica 10,0 (StatSoft, Inc., США). При этом определяли основные статистические характеристики: среднее (М), стандартное отклонение (SD). Все полученные данные приведены в виде таблиц средних значений со стандартными отклонениями. Проверку гипотез о равенстве средних двух выборочных совокупностей проводили с помощью достоверности (/-критерия) Стьюдента и уровня значимости (p). Достоверными считали различия при p < 0,05. Параметры анализировали по одномерной модели логистической регрессии, где стандартные ошибки рассматривались с 95% доверительным интервалом. Для предсказательной силы использованы многомерные модели с целью изучения значимости полученных результатов по программе JMP 7 Clinical software (SAS, США).
Результаты исследования и их обсуждение. В большинстве своем ИБС развивается и протекает с периодами обострения, что порой для пациента и незаметно, а это приводит к клиническому ухудшению состояния. В настоящее время перед операций как анестезиологам, так и реаниматологам необходимо знать не только диагноз, но и функциональный резерв миокарда с оценкой дыхания и кровообращения в целом.
Традиционно систолическая и диастолическая функция сердца оценивается по размерам полостей сердца, объему желудочков сердца в систолу и диастолу, фракции изгнания, массе миокарда, скорости кровотока в аорте и легочной артерии, давлению в малом и большом круге кровообращения. В то же время в клинических условиях сложно оценить сократимость миокарда как одного из основных механизмов в регуляции сердечного выброса. Для этих задач могут быть использованы различные индексы (Vce, Vmax, dp/dt и др.). В связи с этим продолжается поиск критериев оценки контрактильной функции миокарда, которые достаточно точно характеризовали бы эти процессы.
Отдавая себе отчет в сложности проблемы, мы подошли к ее решению с новых позиций, позволивших на основе регистрации локальных деформаций воссоздавать целостную картину механики сердца по диаграммам и скорости сокращения сердечной мышцы. При этом использовали
Показатели гемодинамики у пациентов с коронарной недостаточностью до и после реваскуляризации
ИБС с Q-инфарктом ИБС без Q-инфаркта
Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения
ЧСС в минуту 69±11 75±15 67±9 65±10
САД, мм рт. ст. 126±14 138±18 130±15 129±16
ДАД, мм рт. ст. 77±5 83±8 79±7 81±9
КДО, мл 136±52 126±39* 101±22 104±30
КСО, мл 77±49 66±34* 44±16 42±17
У02 пик, мл/кг/мин 16,9±5,1 19,6±4,3
СИ, л/мин/м2 2,3±0,7 2,5±0,3 2,4±0,7 2,5±0,4
ФИ, % 48±13 50±11 57±8 60±7
аш/л ф, см3с-1 -286±69 -249±78 -262±71 -286±96*
аш/а (а), м3с-1 251±98 230±99* 212±85 180±53*
Примечание. * -р < 0,05 при сравнении групп до и после лечения.
ряд методических приемов по исследованию ЭхоКГ для регистрации сокращения миокарда. Были разработаны и внесены поправки в методику измерений, введены новые характеристики миокарда, каковыми являются скорости смещения миокарда (dV/dt) и скорости изменения объема желудочка в период систолы и диастолы (а^й/а^), и осуществлено сопоставление полученных результатов с показателями внутрисердечной гемодинамики.
Наличие ишемии миокарда сопровождается изменениями как систолической, так и диастолической функции [9]. Проведены исследования у больных ИБС с оценкой функции сердца по векторам скоростей смещения и потокам крови в полостях сердца до и после восстановления коронарного кровообращения (см. таблицу и рис. 3 на вклейке).
У пациентов с ИБС векторы скорости были изменены как в период изоволюмического расслабления, так и сокращения. Выполняемая нагрузка при патологии приводит к диссоциации сокращения миокарда желудочка и представляет собой два независимых компонента сокращения. При этом механическая активность регионов миокарда ЛЖ отличается от нормальной функции сокращения. Это проявляется в различии не только скорости укорочения и удлинения участков сердечной мышцы, но и несоответствии активности сердца в период сердечного цикла и, в частности, процессов ускорения кровотока из желудочка в аорту. Данное обстоятельство сопровождается диссинхронией сокращения миокарда и как следствие этого происходит снижение контрактильной функции миокарда. По нашим данным, увеличение механической диссинхронии миокарда вызвано непосредственно снижением сократимости миокарда либо причинами, прямо не связанными с этим, например при застое в малом круге кровообращения или нарушениях в проводящей системе (блокада, нарушения ритма).
Подобные диссоциированные сокращения стенок желудочка у больных с недостаточностью коронарного кровообращения во время нагрузочных тестов являются предикторами снижения перфузии миокарда, что проявляется и изменениями на электрокардиограмме, что приводит к изменению скорости изгоняемого объема в систолу и диастолу. dVol/dt в диастолу увеличивается по сравнению с исходом практически в 2 раза. Механизм данной декомпенсации очевиден и заключается в диссинхронии сокращения миокарда именно в период нагрузки.
Прослеживается взаимосвязь упругости миокарда при сокращении и расслаблении с параметрами его инотроп-
ного состояния, в частности со скоростью изменения объема. При этом максимальные пики скорости не совпадают и значительно снижены по сравнению с исходом. У пациентов с низкими резервами наблюдаются изменения в показателях гемодинамики и раннем послеоперационном периоде, однако восстановление функциональной активности миокарда при адекватном восстановлении коронарного кровообращения наступает не ранее чем через 8-12 мес после операции (см. рис. 3).
Сопоставляя объем коронарного кровотока с функцией миокарда и ориентируясь на потоки крови внутри полости ЛЖ, можно с высокой степенью достоверности оценить эффективность реваскуляризации миокарда. Так, улучшение перфузии способствует возрастанию скорости сокращения миокарда в диастолу и систолу в среднем на 25% по сравнению с исходом. Абсолютные величины скорости сокращения миокарда выравниваются, приближаясь к нормальным значениям в срединных и базальных отделах. Скорости смещения в области поражения миокарда снижены по сравнению с нормой практически в 2 раза. Это может быть связано с уменьшением или отсутствием жизнеспособного миокарда. Такое сокращение миокарда приводит к направленному изменению потоков крови во время сердечного цикла с появлением немых зон с низкими скоростями потока (рис. 4 на вклейке).
Снижение перфузии миокарда не только изменяет его геометрию, но и приводит к потере его эластичности, что сказывается на потоках крови в ЛЖ. Отмечены специфические признаки вихревых потоков крови при данной патологии. При этом скорости потока в области поражения миокарда значительно снижены, а в период диастолы дезорганизация расслабления приводит к образованию дополнительных патологических вихрей и потере энергии.
Появление в полостях сердца дополнительных турбулентных потоков отрицательно сказывается на гемодинамике и в первую очередь на скорости заполнения желудочка в диастолу (см. рис. 4).Сила сокращения желудочков падает, что приводит к снижению ударного выброса. Это обусловлено дисфункцией миокарда, так как значительно снижается энергетический потенциал клетки на митохон-дриальном уровне.
Таким образом, у больных с недостаточностью коронарного кровообращения скорость потоков в ЛЖ снижена и хаотично дезорганизована (см. рис. 4, в, г). Это связано с изменениями в геометрии полостей сердца, состоянием клапанного аппарата, кровоснабжением и перфузией миокарда [10, 11]. В сегментах с дискинезией миокарда наблюдается отсутствие или частичное снижение деформации, что приводит к уменьшению скорости потока преимущественно в период диастолы.
Отдавая предпочтение новым направлениям в исследовании функции миокарда и хирургическим технологиям по моделированию миокарда и геометрии полостей сердца у больных с дисфункцией миокарда, нами выбран подход к оценке турбулентных потоков в желудочках с последующим расчетом градиентов давления в полостях сердца и как следствие всего этого расчетом «кинетической» энергии миокарда (точнее сократимости) во время систолы и диастолы. Потоки крови представляют собой важнейшие элементы движения и напрямую определяют динамическое равновесие между миокардом, артериальным давлением и напряжением. Это позволяет реально у конкретного больного представить картину функции миокарда (рис. 5 на вклейке).
Таким образом, измерение ускорения, скорости потоков крови в полости ЛЖ с целью оценки изменения направления кровотока есть не что иное, как силовая характеристика, отражающая энергию в период сокращения.
Определение вихревых потоков и вектора скорости характеризует ускорение изменения направления кровотока. Методика обратного хирургического ремоделирования сердца основана на современных методах диагностики дисфункции миокарда у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Характеристики миокарда, каковыми являются наличие или отсутствие феномена укорочения и удлинения, свидетельствуют о функциональных возможностях миокарда в настоящий момент и зависят от многих внутренних и внешних причин. Сформированные на этом основании допущения позволили описать феноменологические закономерности работы сердца в норме и при патологии. На этом основании мы используем понятие снижения конечно-систолической упругости ЛЖ. При этом она определяется следующими составляющими: энергетическими параметрами расслабления, периферическим сопротивлением, хронотропными факторами, размерами ЛЖ.
В этом смысле такие показатели, как ФИ, КДО, КСО, есть мера гемодинамического согласования между притоком и оттоком крови из желудочков сердца, что в некоторых ситуациях может привести к ложному представлению о благополучии.
Таким образом, скорости изменения объема в период систолы и заполнения ЛЖ в диастолу являются независимыми показателями, отражающими работу сердца за цикл, выполняемую ЛЖ для обеспечения адекватного ударного выброса. На этом принципе строится диагностика систолической и диастолической дисфункции миокарда.
Так, при нормальной сократительной функции миокарда значения скорости смещения миокарда в период максимального изгнания составляют 27,1±5 мм/с, в период ранней диастолы - 29,8±6 мм/с. О недостаточности сократительной функции миокарда можно судить при значениях скорости смещения менее 21 мм/с в период максимального изгнания и < 24 мм/с в период ранней диастолы. При этом сокращения миокарда изменены как в продольном, так и поперечном направлении и во многом зависят от размеров камер сердца. Данные явления хорошо просматриваются на диаграммах поток-объем в виде изменения их формы. Одним из патогенетических звеньев нарушения функции миокарда является снижение сократимости миокарда, усугубленное еще и чрезмерным объемом желудочков сердца, увеличением сопротивления в малом круге кровообращения и снижением потребления кислорода.
Таким образом, скорость смещения миокарда, определение потоков крови в полостях сердца позволяют объективно оценить степень гемодинамических нарушений при дисфункции миокарда и риск хирургического лечения, планировать объем и тактику операций с прогнозированием послеоперационного и восстановительного периодов.
Рассматривая полученные результаты, отмечено, что скорости сокращения миокарда и динамика потоков крови в полостях сердца характеризуют достоверную разницу как по величине смещения, так и сократимости до и после операции. При этом скорости потоков крови значительно меньше нормы в срединном и верхушечных отделах левого желудочка. Это связано с ростом жесткости миокарда как в систолу, так и в диастолу, со снижением контрак-тильной функции миокарда. Изменение сокращения стенки желудочка происходит в поперечном направлении и во многом носит однотипный характер - уменьшается вклад систолического укорочения в общую экскурсию и одновременно увеличивается постсистолическое укорочение. Это проявляется в виде недостаточности производительности сердца с изменением скорости потоков крови в полостях сердца.
Подобие феноменологических картин нарушения функции миокарда при снижении коронарного кровообращения свидетельствует о равнозначности эффектов угнетения производительности сердца при увеличении гемодинамических нагрузок по отношению к функции миокарда.
Сопоставляя объем коронарного кровотока с функцией миокарда и ориентируясь на потоки крови внутри полости ЛЖ, можно с высокой степенью достоверности оценить эффективность реваскуляризации миокарда. Несомненно, существует прямая зависимость между величиной перфузии миокарда и сократимостью. Так, улучшение перфузии способствует возрастанию скорости сокращения миокарда в диастолу и систолу в среднем на 25% по сравнению с исходом. Абсолютные величины скорости сокращения миокарда выравниваются, приближаясь к нормальным значениям в срединных и базальных отделах. Отмечено, что у пациентов с сердечной недостаточностью сокращение миокарда осуществляется последовательно, распространяясь от правого к левому сегменту базальной петли к нисходящему и восходящему сегментам верхушечной петли. Изменения потоков крови в ЛЖ при ИБС с нарушением контрактильной функции миокарда достаточно сложны и неоднозначны. Отмечены специфические признаки вихревых потоков крови при данной патологии. Снижение перфузии миокарда не только изменяет его геометрию, но и приводит к потере эластичности, что сказывается на потоках крови в ЛЖ. При этом скорости потока в области поражения миокарда значительно снижены, а в период диастолы дезорганизация расслабления приводит к образованию дополнительных патологических вихрей и потере энергии. Появление в полостях сердца дополнительных турбулентных потоков отрицательно сказывается на гемодинамике и в первую очередь на скорости заполнения желудочка в диастолу. Таким образом, у больных с недостаточностью коронарного кровообращения скорость потоков в ЛЖ снижена и хаотично дезорганизована. Это связано с изменением геометрии полостей сердца, состоянием клапанного аппарата, кровоснабжением и перфузией миокарда. В сегментах с дискинезией миокарда наблюдается полное или частичное снижение деформации, что приводит к уменьшению скорости потока преимущественно в период диастолы.
Причины возникновения диастолической дисфункции миокарда желудочков сердца во многом зависят от первоначальных факторов, которые приводят к нарушению кровообращения. Диастолическая дисфункция практически в 100% случаев сопровождает заболевания сердца.
Таким образом, выявлена диагностическая значимость показателей функционального состояния миокарда по данным векторного анализа, сгруппированная и верифицированная с учетом патологии у больных с недостаточным коронарным кровообращением, когда сниженная перфузия миокарда сопровождается значимыми изменениями в энергии сокращения. Это в первую очередь отражается на процессах скорости изменения объема и сокращения в тех регионах сердечной мышцы, которые в наибольшей степени поражены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Braunwald E. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 2010. ISBN 978-5-91713-061-3.
2. Беленков Ю.Н., Оганов Р.Г. Кардиология. М.: Геотар-Медиа; 2007.
3. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И, Ключникова И.В. Ишемическое ремоделированиелевого желудочка. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2002.
4. Peskin C., McQueen D.M. A three-dimensional computational method for blood flow in the heart I. Immersed elastic fibers in a viscous incompressible fluid. J. Comput. Physics. 1989; 81 (2): 372-405.
5. Tanaka M., Sakamoto T., Sugawara S., Nakajima H. Blood flow structure and dynamics, and ejection mechanism in the left ventricle: Analysis using echodynamography. J. Cardiol. 2008; 52: 86-101.
6. Sengupta P., Narula J. RV form and function: a piston pump, vortex impeller, or hydraulic ram? JACC Cardiovasc. Imag. 2013; 6 (5): 6.
7. Сандриков В.А., Кулагина Т.Ю., Дземешкевич С.Л., Ятченко А.М., Ван Е.Ю. Неинвазивная регистрация турбулентных потоков в левом желудочке. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; 2: 45-8.
8. Yatchenko A.M., Krylov A.S., Sandrikov V.A., Kulagina T.Yu. Regularizing method for phase antialiasing in color dopplerflow mapping. Neurocomputing. 2014: 32-8.
9. Бунятян А.А., Трекова Н.А. Руководство по кардиоанестезиологии. М.; 2005.
10. Eriksson J., Dyverfeldt P. Quantification of presystolic blood flow organization and energetics in the human left ventricle. Am. J. Physiol. Heart Circ. 2011; 300: H2135-41.
11. Кулагина Т.Ю., Стамов В.И., Никода В.В., Добровольская Т.Н. Кардиореспираторные нагрузочные тесты в предоперационной оценке хирургического риска у больных старшего возраста. Анестезиология и реаниматология. 2013; 2: 25-9.
Received. Поступила 28.04.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.132.2-089.86-089.168.1-073.432-073.97
Бокерия Л.А., Сокольская Н.О., Копылова Н.С., Алшибая М.М.
ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
ФГБНУ НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 121552, г. Москва
У кардиохирургических пациентов в раннем послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии наибольшую диагностическую ценность имеют неинвазивные и быстро интерпретируемые методы оценки гемодинамических показателей сердца, в том числе различные технологии эхокарди-ографии. В данной статье представлены эхокардиографические особенности функционального состояния миокарда у 201 пациента с ишемической болезнью сердца (ИБС) в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования. В анализ включены показатели стандартной эхокардиографии и данные, полученные с помощью технологии тканевой допплероэхокардиографии. Показана информативность метода тканевого допплера для диагностики патогенеза сердечной недостаточности. Доказано, что эхокардиографическими предикторами неблагоприятного прогноза у больных ИБС в ближайшие сроки после реваскуляризации миокарда являются низкие объемные характеристики ЛЖ на фоне диастолической дисфункции миокарда по рестриктивному типу. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца; ранний послеоперационный период; тканевая допплерография; диа-
столическая дисфункция. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 8-11.
ECHOCARDIOGRAPHIC PREDICTORS OF THE SEVERITY OF THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER SURGICAL MYOCARDIAL REVASCULARIZATION
Bockeria L.A., Sokolskaya N.O., Kopylova N.S., Alshibaya M.M.
Bakoulev Research Center of Cardiovascular Surgery, 121552, Moscow, Russian Federation
Non-invasive and easily interpretable methods for assessing cardiac hemodynamic parameters including various echoc-ardiographic technologies are highly valuable diagnostic methods in cardiac surgery patients admitting the intensive care unit in the postoperative period. The article presents echocardiography features of the myocardial functional state in the early period after coronary artery bypass grafting performed in 201 CHD patients. The analysis includes standard echocardiography parameters and data obtained from tissue Doppler imaging. Tissue Doppler imaging has shown to be informative for diagnosing heart failure. Low left ventricular volumes and restrictive type myocardial diastolic dysfunction have proven to be early echocardiography predictors of poor prognosis in CAD patients after myocardial revascularization.
Key words: coronary artery disease, early postoperative period, tissue Doppler imaging, diastolic dysfunction. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 8-11. (in Russ.)
В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов наибольшую ценность имеют неинвазивные и быстро интерпретируемые диагностические методы оценки гемодинамических показателей сердца. К таким методам относится методика эхокарди-ографии, которая позволяет непосредственно у постели больного провести экстренное или плановое диагностическое исследование [1-4]. С помощью эхокардиографии в ОРИТ оцениваются разные параметры внутрисердечной гемодинамики и функционального состояния миокарда, в том числе преднагрузка, систолическая и диастолическая
Информация для контакта:
Копылова Наталья Сергеевна Correspondence to:
Kopylova Natal'ya; e-mail: [email protected]
функции миокарда левого и правого желудочков, оценивается эффективность коррекции порока, проводится мониторинг основных показателей внутрисердечной гемодинамики, позволяющие прогнозировать течение раннего послеоперационного периода. Эхокардиографическое исследование является основным методом диагностики выпота в полости перикарда и плевры [5-8].
Цель исследования - изучить особенности функционального состояния миокарда у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в ранние сроки после аортокоро-нарного шунтирования с использованием различных технологий эхокардиографии и выявить предикторы гладкого и осложненного послеоперационного течения.
Материал и методы. Комплексное эхокардиографическое обследование проведено у 201 пациента (168 мужчин и 33 женщины) в возрасте от 43 лет до 61 года (средний возраст составил 52,5±9,2 года) с диагнозом ИБС. В зависимости от тяжести
