CC BY
19
Предикторы рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации легочных вен
Корнелюк О.М., Мрочек А.Г.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Karnialiuk A.M., Mrochek A.G.
Republican Scientific and Practical Center "Cardiology", Minsk, Belarus
Predictors of atrial fibrillation recurrence after radiofrequency ablation of pulmonary veins
Резюме. В исследование были включены 40 человек с фибрилляцией предсердий, подлежащих радиочастотной аблации легочных вен. В зависимости от наличия рецидива через 6 месяцев после операции пациенты были разделены на 2 группы: с наличием рецидива и без него. После проведения операции суточное мониторирование ЭКГ (СМ ЭКГ) выполнялось пациентам в сроки 1 сутки, 1 неделя, 1,3 и 6 месяцев. Также на протяжении всего периода наблюдения осуществлялось ведение дневников-хронокарт (ДХК) для оценки частоты симптомных пароксизмов и выявления бессимптомных при сопоставлении данных ДХК и СМ ЭКГ. Более высокое количество бессимптомных пароксизмов наблюдается в первые сутки после радиочастотной аблации легочных вен (27%). Шанс рецидива через 6 месяцев у пациентов, имевших пароксизмы фибрилляции предсердий к 30-дневному сроку после манипуляции, выше в 21 раз (ОШ 21 [2,25; 195,83]). Ключевые слова: фибрилляция предсердий, радиочастотная аблация, суточное мониторирование ЭКГ «слепой» период, бессимптомные пароксизмы.
Медицинские новости. - 2016. - №9. - С. 76-78. Summary. The study included 40 people with atrial fibrillation to be radiofrequency ablation of pulmonary veins. Depending on the presence of recurrence at 6 months after surgery, patients were divided no 2 groups: with and without the presence of a relapse it. After surgery ECG monitoring (CM ECG) was performed for patients in terms of 1 day, 1 week 1, 3 and 6 months. Also, throughout the period of observation was carried out diaries-hronokart (DCA) to assess the frequency of symptomatic paroxysmal and identifying asymptomatic when comparing DCA data and CM ECG. A higher number of asymptomatic paroxysmal observed in the first days after RFA LP (27%). The chance of relapse after 6 months in patients who had paroxysmal AF io 30 days after the procedure above to 21 times (OR 21 [2.25; 195.83]).
Keywords: atrial fibrillation, radiofrequency ablation, ECG monitoring, "blanking" period, asymptomatic paroxysms. Meditsinskie novosti. - 2016. - N9. - P. 76-78.
Известно, что проведение процедуры радиочастотной аблации легочных вен (РЧА ЛВ) при фибрилляции предсердий (ФП) не влечет за собой 100%-ю гарантию отсутствия рецидивов. С учетом их довольно высокого числа после первой процедуры важными аспектами являются адекватная оценка результатов проведенного вмешательства, своевременное выявление эпизодов ФП и решение вопроса о дальнейшей лечебной тактике.
В настоящее время рекомендовано проводить оценку эффекта РЧА и решение вопроса о повторной аблации как минимум через 3 месяца после первичной процедуры [1, 2]. Тем не менее ряд пациентов испытывает высокосимптомные предсердные нарушения ритма, не поддающиеся лечению антиаритмическими препаратами или препаратами, замедляющими атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения ритма могут быть купированы путем повторных аблаций в пределах первых 3 месяцев после первой операции. Уже опубликованы результаты исследования, по результатам которого использование повторной процедуры РЧА в ранние сроки после первой безуспешной процедуры превосходит эффект антиаритмической терапии (ААТ) [3]. Кроме того, опубликован ряд исследований, свидетельствующих о том, что ранние
рецидивы являются предикторами отдаленных возвратов ФП после проведения процедуры РЧА.
С другой стороны, в настоящее время установлено, что после РЧА ЛВ у части пациентов до 50% пароксизмов ФП могут протекать бессимптомно [4]. При этом доказано, что чем более интенсивно мони-торируется пациент и чем более длителен период наблюдения, тем выше вероятность детекции как симптоматичной, так и бессимптомной ФП. Недостаточная интенсивность наблюдения может приводить к недооценке риска рецидива ФП после РЧА и послужить причиной неадекватной лечебной тактики. С другой стороны, чем более сложен и длителен метод мони-торирования, тем ниже комплаентность пациента.
По рекомендации Heart Rhythm Society (HRS) для наблюдения пациента в послеоперационном периоде и выявления рецидива ФП можно использовать клинические осмотры, анкетирование по телефону и проведение стандартной ЭКГ. Но подобная тактика подходит только пациентам, у которых рецидивы ФП носят симптомный характер. Суточная запись ЭКГ (СМ ЭКГ) является наиболее приемлемым методом диагностики, с точки зрения достоверности обнаружения сердечных аритмий и доступности проведения обследования.
Повторное мониторирование ЭКГ важно в свете исследований, установивших тот факт, что после процедуры значительно увеличивается количество бессимптомных пароксизмов ФП [5].
Ряд авторов для выявления возможных бессимптомных пароксизмов рекомендует проводить трехкратное суточное мони-торирование в течение первого месяца после РЧА ФП (в 1-е, 7-е и 30-е сутки), в связи с тем что в этот период более высока вероятность рецидива, а также для выявления асимптомных пароксизмов после РЧА. Далее контроль холтеровского мониторирования (ХМ) проводится через 3-6 месяцев в течение 1-2 лет после процедуры [6]. Однако эти рекомендации относятся лишь к соглашению экспертов и не подкреплены обширной доказательной базой. До сегодняшнего дня не определены точные сроки проведения обследования пациентов как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому важным является определение более четких точек наблюдения.
Критериями клинического эффекта в настоящее время считаются снижение количества числа эпизодов ФП, их длительности, нагрузки ФП более чем на 75% на фоне антиаритмической терапии (ААТ) или без нее [6]. Учитывая современные критерии эффекта, допускающие наличие
рецидива ФП, не менее важной проблемой является раннее прогнозирование возможных рецидивов после РЧА ФП для определения необходимости и интенсивности ААТ.
Согласно современным рекомендациям длительность ААТ после РЧА составляет от 1 до 3 месяцев [7]. Однако в исследовании EAST было установлено, что 90-дневное назначение препаратов I и III классов после РЧА уменьшает количество пароксизмов только в текущем периоде, однако не влияет на наличие отдаленных рецидивов [8]. Поэтому решение о дальнейшем приеме ААТ должно быть принято на основании оценки риска рецидива в отдаленном периоде. Выявление этих пациентов поможет уточнить необходимость и длительность назначения антиаритмической и антикоагулянтной терапии.
В связи с вышеизложенным актуальным является уточнение дополнительных предикторов рецидива ФП после РЧА ЛВ и определение оптимального алгоритма наблюдения за пациентом, достаточно точно выявляющих вероятность рецидива для врача и в то же время не обременяющих пациента, с целью повышения приверженности к лечению и снижения его стоимости.
Цель исследования - определить прогностическую значимость ранних послеоперационных пароксизмов ФП и их симптом-ность при помощи сопоставления данных СМ ЭКГ и ДХК у пациентов после РЧА ЛВ.
Материалы и методы
В настоящее исследование были включены 40 человек (11 женщин и 29 мужчин) с ФП: 36 - с пароксизмальной, 4 - с пер-систирующей формой.
До выполнения процедуры РЧА ЛВ пациенты обследовались согласно следующему протоколу: ЭКГ-12, ЭхоКГ включая тканевой допплер, СМ ЭКГ, биохимический анализ крови (определение уровня липидного спектра, сРб, гомоцистеина, интерлейкина-6, pro-BNP), ведение дневников-хронокарт (ДХК) (для оценки частоты симптомных пароксизмов и выявления бессимптомных при сопоставлении данных ДХК и СМ ЭКГ). После проведения операции СМ ЭКГ выполнялось пациентам в сроки 1 сутки, 1 неделя, 1, 3 и 6 месяцев.
Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия рецидива через 6 месяцев после операции: 1-я - с наличием рецидива (17 человек), 2-я - без него (23 человека).
Оценка достоверности различий показателей в группах проводилась с использованием критерия Манна - Уит-ни. Для оценки сопоставимости групп использовался критерий с2. Вероятность развития рецидива через 6 месяцев в
ДЯН Клинико-анамнестическая характеристика обследуемых лиц
Характеристика пациентов Первая группа, рецидив (n=17), Me [LQ;UQ] Вторая группа, без рецидива (n=23), Me [LQ;UQ] р*
Средний возраст 49 [39; 53 ] 54 [46; 59] 0,11
Пол муж. 14 16 0,27
жен. 3 7 0,52
Анамнез ФП до операции (мес.) 36 [23; 108] 41 [24; 84] 0,91
Количество пароксизмов в течение месяца перед операцией 8 [5; 20] 6 [4; 13] 0,29
Нагрузка ФП за месяц до РЧА (час) 34 [18; 54] 26 [6; 100] 0,58
Сопутствующее заболевание АГ 1-2 41,2% 78,2% 0,76
Дислипидемия 76,5% 82,6% 0,12
Примечание: *оценка сопоставимости групп проводилась с использованием критерия с2 и Манна - Уитни.
Таблица 2 | Частота регистраций пациентов с пароксизмами ФП, зафиксированных по данным СМ ЭКГ в контрольных точках «слепого» периода поле РЧА ЛВ в группах наблюдения (группа целиком/только пароксизмы ФП)
Срок Исследование Всего (n=40) [руппа рецидива (n=17) [руппа без рецидива (n=23) р
1 день СМ ЭКГ на 1-е сутки 11 5 6 0,87
Бессимптомные (б/с), 1-е сутки 4 2 2 0,88
% б/с, 1-е сутки 36 40 33 -
1 неделя ХМ СМ ЭКГ на 7-е сутки 8 5 3 0,3
б/с, 7-е сутки 1 1 0 --
% б/с, 7-е сутки 12,5 0 0 -
1 месяц СМ ЭКГ на 30-е сутки 9 8 1 0,02*
б/с, 30-е сутки 1 0 0 -
% б/с, 30-е сутки 11 0 0 -
3 месяца СМ ЭКГ на 90-е сутки 6 6 0 0,01*
б/с, 90-е сутки 0 0 0 -
% б/с, 90-е сутки 0 0 0 -
П р и м е ч а н и е : *оценка сопоставимости терия с2.
зависимости от его наличия в раннем послеопера-ционном периоде рассчитывалась при помощи составления таблиц сопряженности и установления отношения шансов (ОШ).
Результаты
Достоверных различий клиническо-анам-нестических данных (пол, возраст, длительность аритмического анамнеза, количество пароксизмов и нагрузка ФП за месяц до РЧА, наличие сопутствующей патологии) между группами с рецидивом и без него выявлено не было. Данные приведены в табл. 1.
При изучении симптомности пароксизмов обращает на себя внимание тот факт,
групп проводилась с использованием кри -
что более высокое количество бессимптомных пароксизмов наблюдается в первые сутки после РЧА ЛВ (27%) (табл. 2), причем эта закономерность прослеживается как в группе рецидива, так и в группе без него, и результаты являются сопоставимыми.
Из табл. 2 видно, что в точках наблюдения 1 и 3 месяца после РЧА ЛВ у пациентов группы рецидива количество человек с зафиксированными по СМ ЭКГ пароксизмами ФП достоверно выше, в то время как в сроки 1 и 7 дней после операции различия недостоверны.
В связи с выявленными достоверными различиями был проведен дополнитель-
№ 9 • 2016
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ный анализ с использованием таблиц сопряженности и выявлением отношения шансов развития рецидива ФП в отдаленном периоде в зависимости от его наличия через 1 месяц после РЧА ФП.
Согласно нашим данным, шанс рецидива через 6 месяцев у пациентов, имевших пароксизмы ФП к 30-дневному сроку после манипуляции, выше в 21 раз (ОШ 21 [2,25; 195,83]). В срок 3 месяца ОШ не рассчитывалось в связи с отсутствием зарегистрированных пароксизмов ФП по данным СМ ЭКГ в группе без рецидива.
Вопрос о факторах, позволяющих прогнозировать эффективность проведения РЧА и риск рецидива ФП, остается предметом дискуссий. В частности, активно обсуждаются возможные клинико-анамне-стические предикторы рецидива ФП. Так, например, J. Коте и соавт. установили, что наличие персистирующей Фп является предиктором отдаленных рецидивов ФП после РЧА ЛВ [9]. Однако, по нашим данным, наличие у пациентов персистирующей мерцательной аритмии до операции не увеличивало достоверно риск ее возврата по сравнению с пациентами, у которых наблюдалась пароксизмальная форма. Также по нашим результатам не наблюдалось достоверных различий по нагрузке ФП и количеству пароксизмов перед операцией.
В то же время в нашем исследовании мы подтвердили мнение У Но и соавт. о том, что ранние рецидивы являются про-
гностически значимым критерием рецидива в отдаленном послеоперационном периоде [10].
При наличии пароксизмов ФП через 30 дней после РЧА ЛВ вероятность их наличия через 6 месяцев выше в 19,56 раз по сравнению с группой с синусовым ритмом. В соответствии с результатами нашего исследования у всех пациентов с рецидивом ФП приступы носили симптомный характер начиная с 30-дневного срока. Однако литературные данные допускают возможность в эти сроки бессимптомных пароксизмов. Поэтому, учитывая самостоятельную прогностическую значимость пароксизмов в этих контрольных точках, мы рекомендуем проведение СМ ЭКГ через 30 и 90 дней после процедуры для выявления возможных бессимптомных пароксизмов.
Выводы:
1. Частота встречаемости пароксизмов ФП, зафиксированных при См ЭКГ в группе рецидива была выше во всех точках наблюдения «слепого» периода. Достоверные различия установлены в сроке 1 и 3 месяца после РЧА ЛВ (р=0,02; р=0,02 соответственно). Наличие рецидива через 1 месяц после манипуляции увеличивает риск развития отдаленного рецидива -21 раз (ОШ 21 [2,25; 195,83]).
2. Наибольшая доля бессимптомных пароксизмов после РЧА ФП зарегистрирована в первые сутки после РЧА ЛВ и составляет 36%. При этом достоверных
различий по данному показателю в группах с рецидивом и без него не выявлено (р>0,05).
3. Учитывая высокую прогностическую значимость рецидивов (ОШ 21 [2,25; 195,83]) и вероятность их бессимптомного течения, рекомендовано проведение СМ ЭКГ в сроки 1 и 3 месяца после операции для обнаружения бессимптомных пароксизмов с целью выявления пациентов с высоким риском рецидива и последующим назначением им более длительного антиаритмического сопровождения. Решение вопроса о СМ ЭКГ через 1 и 7 суток после манипуляции зависит от наличия дополнительных факторов риска и симптомности пароксизмов в предшествующий период наблюдения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Nilsson В. et al. // Am. Heart J. - 2006. - Vol.152. - P.537.
2. Rostock Th. et al. // Heart Rhythm. - 2006. - Vol.3. -P.27-34.
3. PokushalovE. et al. // Circulation. - 2013. - Vol.6. -P.754-760.
4. Arbelo E. et al. // Eur. Heart J. - 2014. - Vol.35, N22. - P.1466-1478.
5. Calkins H. et al. // Heart Rhythm. - 2012. - Vol.9, N4. - P.632-696.
7. Camm A.J. et al. // Eur. Heart J. - 2012. - Vol.33, N21. - P.2719-2747.
8. Kaitani K. et al. // Eur. Heart J. - 2016. - Vol.37, N7. -P.610-618.
9. Kornej J. et al. // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34, N1. -P.2324-2424.
10. to Y et al. // Eur. Heart J. - 2013. - Vol.34, N1. - P.540.
Поступила 03.06.2016г.
ЗАПРЕТ ИМПОРТНЫХ ЛЕКАРСТВ В РОССИИ ЧРЕВАТ КАТАСТРОФОЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Согласно опубликованному 2 декабря 2015 г. на сайте правительства постановлению №1289, которое подписал Дмитрий Медведев, теперь в госзакупки не смогут попадать иностранные лекарства, у которых есть хотя бы два российских (или производимых странами ближнего зарубежья) аналога. Постановление лишит российских пациентов множества лекарств.
Прежде всего постановление коснется всех препаратов из списка жизненно важных и необходимых (ЖНВЛП), который сегодня включает 608 МНН - международных непатентованных наименований (то есть формул) лекарств. Эти социально значимые медикаменты бесплатно выписываются льготникам; их получают российские стационары. До сих пор никто не мог законодательно обязать включать в перечень преимущественно российские препараты. Пока еще фармпромышленность России не может обеспечить пациентов действительно качественными лекарствами.
Если сравнивать даже одно и то же средство российского и зарубежного производства, в большинстве случаев при видимо одинаковом составе последнее окажется более эффективным и безопасным. Потому что на Западе применяются более качественные субстанции; к тому же там все производства соответствуют международным стандартам GMP чего в России пока, увы, не достигли (такую сертификацию прошли менее половины заводов).
Никто не спорит - отечественную «фарму» надо развивать. И государство обязано ее поддерживать. Но вместо того чтобы давать российским производителям налоговые льготы, льготные ставки аренды и прочие преференции, правительство предпочло другой путь - перекрыть все каналы для
конкуренции. Здоровье пациентов в этой ситуации, видимо, вообще никого не волнует.
Недавно Дмитрий Медведев заявил, что не менее 90% перечня ЖНВЛП должны составлять российские препараты (пока их 67%). К этому «целевому показателю» Россия движется семимильными шагами. И новое постановление, запрещающее иностранным производителям, за исключением стран ЕАЭС (Казахстана, Белоруссии, Киргизии, Таджикистана, Армении, Молдавии и Украины), участвовать в российских тендерах на госзакупки лекарств, при условии если их конкурентами являются хотя бы два российских предприятия, этому сильно поспособствует.
На практике действие постановления в первую очередь ощутят пациенты с заболеваниями крови, нервной системы, диабетом и онкологией - то есть около 30% всех больных, аналоги импортных лекарств для которых выпускают в России.
Многие эксперты считают, что эта мера может обернуться ростом смертности и болезней россиян. Ведь чаще всего российские аналоги лекарств при этих болезнях либо менее действенны, либо дают массу побочных эффектов.
Российские предприятия пока не могут обеспечить выпуск необходимого «арсенала» лекарственных препаратов. При таких требованиях к госзакупкам лекарств крупные иностранные компании попросту уйдут с российского рынка - они ориентированы на глобальные контракты, торговать в розницу в аптеках им невыгодно. Пока единственная уступка, на которую пошли иностранным фармпроизводителям, - до конца 2016 года считать «отечественными» препараты, которые упаковываются на территории России.
Источник: mm.mk.ru
