CC BY
0Оригинальные исследования
Предикторы развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без структурных изменений сердца при выявлении желудочковых аритмий
В.С. Иванов, С.Н. Иванов, В.В. Смирнов, А.М. Абзалова, К.Д. Кузнецова, Б.Р. Садрисламов
Predictors of the development of cardiovascular diseases in patients without structural changes in the heart with ventricular arrhythmias
V.S. Ivanov., S.N. Ivanov., V.V. Smirnov, A.M. Abzalova, K.D. Kuznetsova, B.R. Sadrislamov
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.
Ключевые слова: Преждевременные желудочковые комплексы; радиочастотная катетерная абляция; желудочковые аритмии; ЭКГ
Резюме
Предикторы развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без структурных изменений сердца при выявлении желудочковых аритмий.
В.С. Иванов, С.Н. Иванов, В.В. Смирнов, А.М. Абзалова, К.Д. Кузнецова, Б.Р Садрисламов.
Желудочковые аритмии являются основной причиной внезапной сердечной смерти. Большинство желудочковых нарушений ритма у пациентов без ишемической болезни и пороков сердца относят к так называемым «идиопатическим», так как стандартное неинвазивное исследование не выявляет какой-либо патологии миокарда.
Цель исследования: оценить риск развития и наличие предикторов патологии кардиоваскулярной системы у пациентов без структурных изменений сердца при выявлении желудочковых аритмий. Методы: анализ статей, обзоров и исследований научной литературы по указанной проблематике. Выводы: Как фактор развития ИБС и ГБ можно рассматривать желудочковую экстрасистолию, вызванную механизмами ранней постдеполяризации и re-entry. В качестве предикторов внезапной сердечной смерти рационально обращать внимание на паттерн ранней реполяризации желудочков с определением его морфологии и амплитуды подъема точки J; длительность комплекса QRS; гипертрофию левого желудочка; пространственный и фронтальный угол QRS-T, рассчитанный с
Иванов Владимир Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии c курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. e-mail: v.sivanov@yandex.ru, 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2. СПбГПМУ кафедра госпитальной терапии c курсом эндокринологии.
Иванов Сергей Николаевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии c курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрическиймедицинскииуниверситет» Минздрава России.
Смирнов Виктор Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии c курсом эндокринологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Абзалова Анастасия Маратовна - клинический ординатор 2 года педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Кузнецова Ксения Дмитриевна - клинический ординатор 2 года педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
Садрисламов Булат Радикович - клинический ординатор 2 года педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России.
-Крымский терапевтический журнал-
помощью векторкардиографии деполяризации и реполяризации; инверсию зубца Т, а также интервал сцепления < 500 мс и интервал между желудочковой экстрасистолой и следующим за ним зубцом P < 300 мс, для определения гемодинамической значимости экстрасистолы. Ключевые слова: преждевременные желудочковые комплексы; радиочастотная катетерная абляция; желудочковые аритмии; ЭК.Г.
Abstract
Predictors of the development of cardiovascular diseases in patients without structural changes in the heart with ventricular arrhythmias
V.S. Ivanov., S.N. Ivanov., VV Smirnov, A.M. Abzalova, K.D. Kuznetsova, B.R. Sadrislamov.
Ventricular arrhythmias are the leading cause of sudden cardiac death. Most ventricular arrhythmias
in patients without coronary disease and heart defects are classified, as so-called "idiopathic", since a
standard non-invasive study does not reveal any myocardial pathology.
Objective: to assess the risk of development and the presence of predictors of pathology of the
cardiovascular system in patients without structural changes heart when identifying ventricular
arrhythmias.
Methods: analysis of articles, reviews and studies of scientific literature on these issues. Conclusions: Ventricular extrasystole caused by the mechanisms of early post-depolarization and reentry can be considered as a factor in the development of coronary artery disease and hypertension. As predictors of sudden cardiac death, it is rational to pay attention to the pattern of early ventricular repolarization with determination of its morphology and the amplitude of J-point elevation; duration of the QRS complex; left ventricular hypertrophy; spatial and frontal QRS-T angle calculated using depolarization and repolarization vectorcardiography; T wave inversion, аs well as the coupling interval <500 ms and the interval between the ventricular extrasystole and the following P wave <300 ms, to determine the hemodynamic significance of the extrasystole.
Key words: premature ventricular complexes; radiofrequency catheter ablation; ventricular arrhythmias; EC.G.
Введение
Впервые обобщенные данные о желудочковых нарушениях ритма у людей без структурных изменений сердца появились в отечественной литературе благодаря усилиям профессора М.С. Кушаковского в 1990е годы. Было сформулировано единое представление об «идиопатических» желудочковых аритмиях, как о проявлении первичной электрической болезни сердца. В настоящее время сохраняется определение идиопатических нарушений ритма - аритмий без структурных изменений сердца [9, 13].
Желудочковые аритмии тесно связаны с синдромом внезапной смерти. Внезапная сердечная смерть (ВСС) является одной из важных задач современной кардиологии. Основной механизм ее возникновения у пациентов с органическим заболеванием сердца - желудочковые тахиаритмии, однако они могут быть причиной внезапной сердечной смерти и у пациентов без структурных изменений [11, 12]. Желудочковая экстрасистолия - один из маркеров развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время дисфункция левого желудочка является основным предиктором развития ВСС и показанием для имплантации кардиовертера-де-фибриллятора [14]. Большая распространенность синдрома ВСС и малая вероятность выживания, особенно среди лиц молодого возраста заставляют заниматься поиском и изучением других наиболее информативных предикторов развития ССЗ у пациентов без структурных изменений сердца.
Цель исследования
Оценка риска развития патологии кардиова-скулярной системы у пациентов без структурных изменений сердца при выявлении желудочковых аритмий.
Материал и методы исследования
Проведен анализ статей, обзоров и исследований научной литературы по указанной проблематике. Сбор материала проведен в электронной библиотеке Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, использован ресурс Pubmed, Embase, eLibrary, Google Scholar.
Полученные результаты
В исследовании, опубликованном в Интернациональном журнале кардиологии, Анри К. Теро и соавт. [1] изучили ЭКГ у 9511 лиц среднего возраста, без сердечно-сосудистых заболеваний. При обнаружении признаков нарушения ритма сердца, синдрома WPW, ранее установленного электрокардиостимулятора, сердечно-сосудистых заболеваний или их симптомов, пациенты исключались из исследования. Всем участникам проведено 12-ка-нальное ЭКГ-исследование. Патологические результаты определялись как: длительность QRS более 110мс в отведениях II или V5, угол QRST 100 град. и более, интервал QT более 440 мс/460 мс для мужчин и женщин, соответственно, ГЛЖ по критериям
Соколова-Лайона или по шкале Ромхилта-Эстеса более 5, ранняя реполяризация (ER) в нижних отведениях > 0,1 мВ, в боковых отведениях ER > 0,2 мВ с нисходящим или горизонтальным сегментом ST и наличие инверсии зубца Т > 1,0 мм во всех отведениях, кроме аУ^. Первичной конечной точкой была ВСС в течение 10 лет наблюдения, а вторичной конечной точкой - ВСС в течение 30 лет наблюдения. Обнаружено, что некоторые отклонения ЭКГ обладают прогностической ценностью для прогноза ВС.С. Прогностическая сила маркеров ЭКГ оказалась различной в течение 10-летнего и 30-летнего периода наблюдения. Аномальный угол QRST, признаки ГЛЖ и ER > 0,2 мВ имеют самую высокую прогностическую ценность для определения ВС.С.
По данным исследования установлено, что QRS > 110 мс, пространственный и фронтальный угол QRS-T, рассчитанный с помощью векторкарди-ографии деполяризации и реполяризации являются значимыми маркерами риска в течение 10 лет. Удлиненный корригированный интервал ^Тс), рассчитанный по формуле Базетта, не показал диагностической важности. Синдром ранней реполяриза-ции желудочков также необходимо рассматривать как маркер риска ВС.С. Инверсия зубца Т - прогностический фактор риска в течение 10-летнего периода, но не имеет значения в течение 30-летнего периода. Признаки гипертрофии левого желудочка, по данным ЭКГ, рассматривается как потенциальный триггер желудочковых аритмий и, следовательно, считается маркером риска событий ВС.С.
В настоящее время высока необходимость выявления субклинических форм сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов без структурных изменений сердца при выявлении желудочковых аритмий. За последнее время желудочковая экстра-систолия (ЖЭС) постепенно утрачивает репутацию относительно безопасного и доброкачественного нарушения ритма. Это диктует необходимость дальнейшего всестороннего изучения прогностической значимости ЖЭС у здоровых пациентов и разработки подходов к их лечению медикаментозным и/или хирургическим путем. Однако, есть данные о токсичности антиаритмических препаратов, и они часто не рекомендуются для лечения ЖЭС, если только у пациента нет тяжелых и непереносимых симптомов [10]. Это требует проведения исследований, направленных на изучение возможностей максимально безопасного фармакологического лечения ЖЭ.С. Возможно, следует обратить внимание на радиочастотную катетерную абляцию как на один из вероятных способов эффективного лечения ЖЭС в обозримом будущем.
В исследовании, опубликованном в Европейском журнале сердечной недостаточности [6], японские ученые обследовали пациентов с идиопатическими, частыми ЖЭ.С. Целью исследования являлось прогнозирование и оценка влияния на гемодинамику. Пациентов разделили на две группы, в зависимости от степени увеличения давления заклинивания ле-
гочных капилляров (ДЗЛК), индуцированного желудочковой экстрасистолией. В группе с пиковым значением ДЗЛК >15 мм рт. ст., измеренным после ЖЭС определялось повышение натрийуретическо-го пептида (BNP), давление в правом предсердии, конечно-диастолического давления в левом желудочке, и были определены показания для абляции. При оценке ЭКГ в данной группе выявлено 2 показателя, ухудшающих гемодинамику. Интервал сцепления < 500 мс и интервал между ЖЭС и следующим за ним зубцом P < 300 мс ассоциировался с увеличением давления в легочных капиллярах. Увеличение ДЗЛК, связанное с ЖЭС, в дальнейшем может привести к дисфункции Л.Ж. При контроле после абляции все эхокардиографические показатели в этой группе улучшились, снизился уровень BN.P. Можно использовать данные параметры для выявления пациентов, которым следует рассмотреть вопрос о катетерной абляции.
В 2022 г. в журнале Электрокардиологии опубликовано исследование [2], целью которого было выявление предикторов возникновения ЖЭ.С. Оценивали продолжительность активации эндокарда выводного тракта правого желудочка и скорость распространения волнового фронта, как инвазивно, так и с помощью ЭК.Г. Было проведено ретроспективное исследование 18-ти пациентов, без семейного анамнеза ВСС, которым была выполнена абляция проводящих путей при идиопа-тических частых ЖЭ.С. Всем пациентам проведены ЭХО-КГ, ЭКГ, МРТ с поздним усилением гадолинием, чтобы исключить структурные заболевания сердца. Обнаружено соответствие между ЭКГ и инвазивной картой. Сделан вывод о возможности неинвазивной оценки продолжительности и скорости активации волнового фронта. Продолжительность активации, измеренная с помощью ЭКГ, была лучшим предиктором происхождения правожелудочковых экстрасистол.
Однако нами найдено исследование Рафаэля Скорза и коллег из Оксфордского университета [3], опубликованное Европейским обществом кардиологов в 2023 году, на тему прогностических последствий преждевременных ЖЭС у пациентов без структурных заболеваний сердца. В иследовании было обследовано 820 пациентов с ЖЭС и 3069 человек из контрольной группы. Пациентов с диагностированными ССЗ исключили из обеих групп. Смертность в группе пациентов с ЖЭС не была выше, чем в контрольной группе за весь период наблюдения (5,2 лет). Можно сделать вывод, что лица с ЖЭС, которые прошли тщательное обследование, исключающее структурные пороки сердца, имеют прогноз не хуже, чем общая популяция. Однако требуется проведение дополнительных исследований для выявления потенциально уязвимой подгруппы пациентов с ЖЭ.С.
В исследовании, опубликованном в журнале Педиатр в 2017 году [5], было обследовано 199 пациентов без структурных изменений сердца, состоя-
ние которых было расценено как нейроциркулятор-ная дистония (НЦД), осложненная ЖЭ II-V классов по Лауну в возрасте от 18 до 35 лет. Контрольную группу составили 62 здоровых пациента без нарушений сердечного ритма (НСР) в возрасте от 18 до 33 лет. Диагноз НЦД устанавливался на основании исключения заболеваний кардиоваскулярной системы и экстракардиальной патологии, использования препаратов или токсических продуктов, приводящих самостоятельно или опосредованно к развитию ЖЭ.С. Обнаружено, что выявление ЖЭС у пациентов с НЦД, вызванной механизмами ранней постдеполяризации и re-entry, является предиктором развития ИБС и гипертонической болезни (ГБ). Положительная прогностическая значимость показателей, свидетельствующих о наличии ЖЭС с этими механизмами развития, для развития ИБС и ГБ составили в среднем 74 и 44%, соответственно. При назначении препаратов III класса для устранения ЖЭС и/или развитии неустойчивой ЖТ риск развития ИБС увеличивался в среднем до 93%.
Группа финских ученых из Института клинической медицины Университета Оулу [7], обратила внимание на результаты исследований, в которых раннюю реполяризацию в нижних отведениях на 12-канальной ЭКГ, характеризовали как предвестник повышенного риска внезапной сердечной смерти. Было решено обследовать здоровых спортсменов из Финляндии и СШ.А. У 27 из 62 участников выявили раннюю реполяризацию в нижних и/или боковых отведениях, в процессе наблюдения не было отмечено развития внезапной сердечной смерти и сердечно-сосудистых заболеваний. У всех пациентов с ER, кроме одного, паттерны сегмента ST, возникающие после подъема точки J, были восходящими или наклонными, определяемыми как подъем сегмента ST на 0,1 мВ через 100 мс после точки J с восходящим наклоном. Было проведено обследование общей популяции, 10 864 субъектов среднего возраста из исходной когорты. Ранняя реполяриза-ция в нижних и/или боковых отведениях наблюдалась у 576 человек в общей популяции. Участников исследования разделили на группы по форме точки J (зазубренная, сглаженная, без определенного паттерна) и сегмента ST (горизонтальный/нисходящий и восходящий). За время наблюдения умерли 6133 субъекта, из этих смертей 1969 были вызваны сердечными причинами, а 795 из последних были классифицированы как ВС.С. Субъекты с ER и горизонтальными/нисходящими сегментами ST имели более высокий риск внезапной аритмической смерти, чем субъекты без ER, а высокая амплитуда подъема точки J еще больше увеличивала риск ВС.С. У пациентов же с ER и быстро восходящим/восходящим сегментом ST не было зафиксировано повышенного риска смерти вследствие аритмии. В результате чего был сделан вывод о доброкачественности варианта ER с быстро восходящим сегментом ST в нижних или боковых отведениях на ЭК.Г.
Обсуждение
Проведенный анализ показал, что исследования, выполненные в течение последних лет, неоспоримо доказывают диагностическую значимость выявления различных желудочковых аритмий у лиц без кардиоваскулярной патологии для прогнозирования развития сердечно-сосудистых заболеваний и внезапной сердечной смерти. Выявлены паттерны развития сердечной патологии, на которые следует обратить пристальное внимание. Можно сделать вывод о незаменимости метода электрокардиографии для определения групп повышенного риска. Желудочковая экстрасистолия, вызванная механизмами ранней постдеполяризации и re-entry, можно рассматривать как предиктор развития ИБС и Г.Б. Также можно рассматривать в качестве предикторов ВСС паттерн ранней реполяризации желудочков с определением его морфологии и амплитуды подъема точки J; длительность комплекса QRS; гипертрофию левого желудочка, как триггер желудочковых аритмий; пространственный и фронтальный угол QRS-T, рассчитанный с помощью вектор-кардиографии деполяризации и реполяризации; инверсия зубца Т. Интервал сцепления < 500 мс и интервал между ЖЭС и следующим за ним зубцом P <300 мс, для оценки гемодинамической значимости ЖЭ.С. Необходимо провести исследование с достаточным количеством испытуемых и длительным сроком наблюдения для подтверждения или опровержения, найденных данных, определить значимость дополнительных факторов риска, наличия вредных привычек и образа жизни.
Литература
1. Terho HK, Tikkanen JT, Kentta TV, Junttila JM, Aro AL, Anttonen O, Kerola T, Rissanen HA, Knekt P, H.V. Huikuri Electrocardiogram as a predictor of sudden cardiac death in middle-aged subjects without a known cardiac disease. International Journal of Cardiology Heart and Vasculature. 2018 Aug 26;20: Pages 50-55. doi: 10.1016/j\ijcha.2018.08.002.
2. Parreira L, Carmo P, Marinheiro R, Mesquita D, Chmelevsky M, Ferreira A, Marques L, Pinho J, Chambel D, Nunes S, Amador P, Gonçalves P, Marques H, Caria R, AdragSo P. Assessment of wave front activation duration and speed across the right ventricular outflow tract using electrocardiographic imaging as predictors of the origin of the premature ventricular contractions: A validation study. J Electrocardiology. 2022Jul-Aug;■ 73: Pages 68-75. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2022.05.005
3. Raffaele Scorza, Martin Jonsson, Leif Friberg, Marten Rosenqvist, Viveka Frykman, Prognostic implication of premature ventricular contractions in patients without structural heart disease, EP Europace, Volume 25, Issue 2, February 2023, Pages 517-525, https:lldoi.org[10.1093leuropacel euac184
4. В.С. Иванов, С.Н. Иванов Состояние микроциркуляции по данным тепловизионного исследованияу юношей призывного возраста с нейро-циркуляторной астенией. Медицинский Совет. 2020; (4): Стр. 38-41. https:lldoi.orgl10.21518/2079-701X-2020-4-38-41
5. А.В. Козий, А.И. Олесин, ВА. Литвиненко, И.В. Константинова Клиническая оценка выявления желудочковой экстрасистолии у пациентов без структурных изменений сердца: проспективное исследование. Педиатр. 2017;8(4): Стр. 64-72. DOI: 10.17816/PED8464-72.
6. Куроки К., Тада Х, Сео Ю., Ишизу Т., Игава М., Ямасаки Х, Игараси М, Мачино Т., Нарусэ Ю., Секигути Ю., Муракоси Н. и Аонума К (2012), Прогнозирование и механизм частых преждевременных сокращений желудочков, связанных с ухудшением гемодинамики. Европейский журнал сердечной недостаточности, 14: Pages 1112-1120. https:lldoi.orgJ10.1093leurjhflhfs095
7. Tikkanen JT, Junttila MJ, Anttonen O, Aro AL, Luttinen S, Kerola T, Sager SJ, Rissanen HA, Myerburg RJ, Reunanen A, H.V. Huikuri Early repolarization: electrocardiographicphenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation. 2011 Jun
10.1161/CIRCULATI0NAHA.110.014068
8. Kück a, Jonas L. Isaksen, Claus Graff, Tea Skaaby, Allan Linneberg,
card2018.05.011.
9. Z.F. Issa, J.M. Miller, D.P. Zipes, Clinical Arrhythmology and Electro-Third Edition) 2019, Pages 816-857. doi.org/10.1016/C2014-
10. А.С. Галенко, В.С. Иванов, С.Н. Иванов, С.В. Эйрих Оценка возможных рисков и подходы к лечению предсердной экстрасистолии. // Крымский терапевтический журнал. 2022. №2, Стр. 42-46.
11. Е.В. Шляхто, Б.Г. Алекян, Р.С. Акчурин, Г.П. Арутюнов. Кардиология. Национальное руководство, Стр. 490.
12. А.И. Олесин, А.В. Козий, Е.В. Семенова, ВА. Литвиненко, А.В. Шабров Клиническая оценка определения предикторов развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий у пациентов с желудочковой экстрасистолией без структурных изменений сердца (проспективное исследование). Российский кардиологический журнал. 2010;(1). Стр. 5-12.
13. Е.В. Парамон, Т.В. Трешкур, Е.В. Шляхто. Идиопатические желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы). // Вестник арит-мологии №31. 2003. Стр. 60-71.
14. Бокерия Л. А., Бокерия О. Л., Базарсадаева Т. С. Новые предикторы внезапной сердечной смерти // Анн. Аритм. 2009. №4, Стр. 41-49.
15. В.С. Иванов, Л.И. Левина, С.Н. Иванов, В.С. Василенко. Вегета-
ии
https://doi.org/10.178f6/ PED10227-3
