CC BY
32
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
УДК 616.12-005.4-053.9
Е.И. Ярославская *, В.А. Кузнецов, Г.С. Пушкарёв, М.В. Варшавчик,
Д.В. Криночкин, Е.А. Горбатенко
Тюменский кардиологический центр (филиал ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения РАМН), лаборатория инструментальной диагностики научного отдела инструментальных методов исследования
ПРЕДИКТОРЫ ОТСУТСТВИЯ КОРОНАРНЫХ СТЕНОЗОВ У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ТИПИЧНОЙ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ
Резюме
Зачастую у пациентов с симптомами типичной СС КАГ не выявляет ГЗКС. Поскольку прогноз у таких пациентов лучше, чем у больных с ГЗКС, целью исследования было выявить предикторы отсутствия ГЗКС при типичных клинических проявлениях СС в пожилом возрасте. Из 16839 пациентов «Регистра проведённых операций коронарной ангиографии» были отобраны 2911 пациентов с ИБС с типичной СС без ГЗКС: 415 в возрасте старше 65 лет и 2496 — моложе 65 лет. По результатам мультивариантного анализа, самым высоким коэффициент уравнения линейной регрессии был у гипофункции ЩЖ (отношение шансов = 1,75; 95% ДИ 1,13-2,71; р = 0,013). Гипофункция ЩЖ может обуславливать микроциркуляторные нарушения в миокарде, клинически предположительно проявляющиеся как СС у пожилых пациентов без ГЗКС.
Ключевые слова: гипофункция щитовидной железы, пожилые больные с типичной стабильной стенокардией, гемодинамически значимые коронарные стенозы.
Abstract
In patients with symptoms of stable angina coronary angiography often fails to reveal significant atherosclerosis. So far as prognosis in these patients is better than in patients with significant coronary atherosclerosis (SCA) the factors associated with absence of SCA in elderly patients with stable angina have to be determined. This is a retrospective study of consecutive 16.839 patients who underwent coronary angiography. We selected 2.911 patients with stable angina and without SCA: 415 patients > 65 years old and 2.496 patients younger than 65 years. Hypothyroidism as a predictor of the SCA absence in elderly patients with stable angina had the higher coefficient of equation of linear regression (OR = 1.75; 95% CI 1.13-2.71; p =
0.013). Authors hypothesized that hypothyroidism can be the cause of microvascular myocardial dysfunction which manifest clinically as stable angina in elderly patients with the absence of SCA.
Key words: hypothyroidism, elderly patients with stable angina, significant coronary atherosclerosis.
СС — стабильная стенокардия, ГЗКС — гемодинамически значимые коронарные стенозы, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЩЖ — щитовидная железа, КАГ — коронароангиография, КА — коронарные артерии, АГ — артериальная гипертензия, ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ИМ — инфаркт миокарда.
Самой распространённой формой ИБС является СС: она встречается у каждого третьего из 10 млн трудоспособного населения России, страдающих ИБС [1]. СС при КАГ, как правило, сопровождается выявлением ГЗКС, однако довольно часто СС не сопровождается значимой коронарной обструкцией [1, 18].
При этом типичной симптоматике сопутствует выявление достоверных признаков миокардиальнной ишемии, подтверждаемой данными холтеровско-го мониторирования, проб с физической нагрузкой, чреспищеводной электрокардиостимуляцией, стрессэхокардиографией, сцинтиграфией миокарда и контрастной магнитно-резонансной томографией.
Сегодня доказано, что важнейшим компонентом в развитии приступа СС без ГЗКС является недостаточный миокардиальный кровоток вследствие поражения дистального коронарного русла, или микроваскулярная миокардиальная дисфункция [24]. Именно ею обусловлены неблагоприятные исходы после успешно проведённых чрескожных коронарных вмешательств (т.н. феномен «no reflow») [12], а также отсутствие ГЗКС в четверти случаев биомаркёр-позитивных острых коронарных синдромов [23]. Функция мелких КА может быть нарушена и при наличии ГЗКС [24], она обуславливает боли в области сердца у больных сахарным диабетом, АГ, наблюдается при спазме крупных эпикардиальных артерий, гипертрофии ЛЖ, а также патологии
* Контакты. E-mail: yaroslavskayae@gmail.com. Телефон: (3452) 20-76-08
23
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
Таблица 1. Сравнительная характеристика клинико-функциональных показателей больных типичной СС напряжения без ГЗК
Показатели Пациенты 65 лет и старше (n = 415) Пациенты до 65 лет (n = 2496) р
Возраст, годы 68,7 ± 3,0 52,8 ± 6,3 < 0,001
Женский пол, % 54,5 37,8 < 0,001
Курящие, % 9,5 11,4 < 0,001
Отягощённая наследственность по ИБС, % 4,3 10,8 < 0,001
Продолжительность ИБС, годы 7,4 ± 6,7 3,6 ± 4,0 < 0,001
Индекс массы тела, кг/м2 30,0 ± 4,8 31,1 ± 5,5 0,003
Сахарный диабет, % 12,5 11,6 нд
Гипофункция ЩЖ, % 10,0 6,4 0,011
Длительность нарушения функции ЩЖ, годы 6,1 ± 10,5 3,6 ± 6,2 0,012
Гипертиреоз, % 0 0,2 нд
ФК стенокардии напряжения, % i 12,8 23,0 < 0,001
ii 60,4 58,6 нд
iii 26,6 18,1 < 0,001
IV 0,2 0,2 нд
АГ, % 93,5 84,2 < 0,001
Класс недостаточности кровообращения по NYHA, % i 10,8 26,7 < 0,001
ii 62,6 61,6 нд
iii 26,4 11,6 < 0,001
iV 0,2 0,2 нд
ИМ в анамнезе, % 21,9 30,3 0,001
Давность ИМ, годы 8,4 ± 8,5 4,0 ± 4,7 < 0,001
Гиполипидемическая терапия до поступления в стационар, % 34,8 41,5 0,015
Гиполипидемическая терапия после поступления в стационар, % 89,6 97,2 нд
Примечание: М ± SD — среднее ± среднеквадратичное отклонение; нд - статистически незначимые различия.
клапанного аппарата сердца, связанной с развитием гипертрофии или дилатации ЛЖ [27].
Микроваскулярная миокардиальная дисфункция может являться и самостоятельным феноменом, не сопровождаясь вышеперечисленной патологией [16, 19, 27]; ранее для её обозначения часто использовался термин «кардиальный синдром Х», причём считалось, что синдром может выявляться у лиц как с нормальной, так и с малоизменённой коронароангиограммой [1, 7, 18, 27].
Известно, что прогноз больных ИБС без ГЗКС лучше, чем у пациентов со значимой коронарной обструкцией [12, 18]. В отсутствии ГЗКС болевая симптоматика может не отличаться от таковой при выраженном коронарном атеросклерозе [17], поэтому диагностировать отсутствие ГЗКС на основании особенностей клинических проявлений миокардиальной ишемии невозможно. Нас заинтересовал вопрос, какие же факторы указывают на отсутствие ГЗКС даже в пожилом возрасте при типичных клинических проявлениях СС.
Цель исследования: выявить предикторы отсутствия ГЗКС у пожилых больных ИБС с типичной СС на основании сравнения клинико-функциональных характеристик больных пожилого и среднего возраста.
Материалы и методы
Из числа 16839 пациентов, включённых в «Регистр проведённых операций коронарной ангиографии» [4], прошедших в Тюменском кардиологическом центре КАГ с 1991 по 2013 г., были отобраны больные с типичной СС без ГЗКС, т.е. с ангиографически неизменёнными или малоизменёнными (со стенозами до 50% просвета сосуда) КА. Диагноз ИБС был подтверждён у 5670 лиц с неизменёнными или малоизменёнными КА, что составило 33,7% общего числа пациентов Регистра. Из 5670 пациентов окончательный диагноз «ИБС, стенокардия напряжения» был установлен у 2911 пациентов (51,3%), при этом типичная клиническая картина СС подтверждалась положительными результатами нагрузочных проб (электрокардиографических с физической нагрузкой или чреспищеводной электрокардиостимуляцией, стресс-эхокардиографии с добутамином или чреспищеводной электрокардиостимуляцией, сцинтиграфии миокарда, в том числе с нагрузкой (аденозин, холодовая проба, изометрическая нагрузка, ве-лоэргометрия) или доказанным анамнестическим ИМ.
В зависимости от возраста 2911 больных со СС были разделены на группы: 65 лет и старше — 415 пациентов (группа пожилых), моложе 65 лет — 2496 пациен-
24
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Таблица 2. Сравнительная характеристика лабораторных показателей больных ИБС с типичной СС напряжения без ГЗКС
Показатели Пациенты 65 лет и старше (n = 415) Пациенты до 65 лет (n = 2496) р
Гиперхолестеринемия, % 95,0 90,5 0,005
Общий холестерин, ммоль/л 5,3 ± 1,2 5,3 ± 1,2 нд
ЛПВП, ммоль/л 1,3 ± 0,4 1,2 ± 0,3 < 0,001
ЛПНП, ммоль/л 3,3 ± 1,0 3,3 ± 1,1 нд
Триглицериды, ммоль/л 1,6 ± 0,9 1,8 ± 1,3 0,001
Индекс атерогенности 4,0 ± 1,4 4,1 ± 1,4 0,036
Примечание: М ± SD — среднее ± среднеквадратичное отклонение; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; нд — статистически незначимые различия.
тов (группа сравнения). Больным проводили клиническое, комплексное эхокардиографическое обследование (одно-, двухмерная допплер-эхокардиография (ЭхоКГ) с использованием ультразвуковых аппаратов «Imagepoint NX», «Agilente Technologies» (Phillips, США); «Vivid 3, 4, 7 Systems», «Vingmed-General Electric» (Horten, Норвегия), определение липидного профиля сыворотки крови, холтеровское мониторирование, селективную КАГ по методу Judkins (1967) (ангиографические комплексы «Diagnost ARC A», «Poly Diagnost C», «Integris Allura», Phillips, Голландия). Диагностика форм ИБС, заболеваний ЩЖ, эхокардиографических синдромов проводилась по традиционным критериям [1-3, 8]. Линейные эхокардиографические показатели и массу миокарда индексировали к площади поверхности тела. Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета статистических прикладных программ (SPSS Inc., версия 11.5). Показатели представлены в виде М ± SD. Распределение переменных определяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения величин при их нормальном распределении использовали t-критерий Стью-дента, при распределении, не являющемся нормальным, — непараметрический критерий Манна-Уитни. При анализе качественных показателей использовали критерий у2 Пирсона. Значение р < 0,05 оценивалось как статистически значимое. Проводили мультивариантный анализ — бинарную логистическую регрессию с вычислением отношения шансов.
Результаты и обсуждение
В отличие от группы сравнения большинство пациентов группы пожилых составили женщины, среди них реже встречались курящие (табл. 1). Индекс массы тела у пожилых соответствовал избыточной массе, но был ниже, чем в группе сравнения. Индекс атерогенности, уровни триглицеридов и липопротеидов низкой плот-
ности у пожилых были ниже, высокой плотности — выше (табл. 2), отягощённая наследственность по ИБС и ИМ в анамнезе встречались реже. Несмотря на это проявления стенокардии в группе пожилых были более выраженными: чаще встречались больные с III ФК стенокардии напряжения, реже — с I ФК; то же можно сказать о классах недостаточности кровообращения по классификации NYHA. АГ и гиперхолестеринемия были выявлены у большинства больных обеих групп, но у пожилых пациентов они обнаруживались чаще. При эхокардиографии индексы линейных размеров (корня аорты, полостей, стенок сердца) и массы миокарда были выше в группе пожилых, нарушения диастолической функций ЛЖ у них встречались чаще (табл. 3). Сегодня показано, что в большинстве случаев при отсутствии ГЗКС ключевую роль в патогенезе приступа СС играет диастолическая дисфункция миокарда, ведущая к повышению его жёсткости, сдавлению мелких миокардиальных сосудов и недостаточному поступлению кислорода в миокард во время диастолы. Поскольку самым кислородозатратным компонентом сердечного цикла является изоволюмическое сокращение, в последующем развивается и систолическая дисфункция миокарда [11, 14], что и подтверждают наши данные: в группе пожилых была выявлена тенденция к более частому снижению сократительной функции ЛЖ. Большая, чем в группе сравнения, распространённость у пожилых высоких классов стенокардии и недостаточности кровообращения, нарушений диастолической функции ЛЖ, так же как и большие индексы линейных эхокардиографических параметров, массы ЛЖ и тенденция к более низкой у пожилых фракции выброса ЛЖ могут являться следствием возрастных изменений миокарда [6], более частой и тяжёлой АГ, но могут быть обусловлены и более выраженной патологией микроциркуляторного русла. По результатам мультивариантного анализа независимую связь с возрастом больных моложе/старше 65 лет продемонстрировали гипофункция ЩЖ, более высокие классы сердечной недостаточности и стенокардии напряжения, увеличение индексов размеров левого предсердия и ПЖ, а также меньший размер асинергии ЛЖ (табл. 4).
Отсутствие ГЗКС не означает отсутствия в КА склонных к разрыву с последующим интракоронарным тромбозом атеросклеротических бляшек [15], именно этим объясняется наличие в нашем исследовании больных с перенесённым ИМ. Более редкие у пожилых пациентов ИМ в анамнезе и эхокардиографические признаки рубцовых изменений ЛЖ, а также независимая отрицательная связь возраста пациентов и размера асинергии ЛЖ свидетельствуют о менее агрессивном течении атеросклеротического процесса в этой группе. На это же указывает более поздний дебют симптоматики СС у пожилых и более благоприятные у них показатели липидного профиля, несмотря на менее широко назначавшиеся до поступления в стационар гиполипидемические препараты. Надо сказать, что после выписки из стационара гиполипидемическая терапия была назначена практически всем пациентам обеих групп. Учитывая большую
25
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
Таблица 3. Сравнительная характеристика эхокардиографических и электрокардиографических показателей больных ИБС с типичной СС напряжения без ГЗКС
Показатели Пациенты 65 лет и старше (n = 415) Пациенты до 65 лет (n = 2496) р
Диаметр корня аорты мм 35,4 ± 3,8 34,4 ± 3,9 < 0,001
мм/м2 18,9 ± 2,3 17,4 ± 2,2 < 0,001
Диаметр левого предсердия мм 41,4 ± 5,0 41,1 ± 5,3 0,066
мм/м2 22,1 ± 2,6 20,4 ± 2,4 < 0,001
Диаметр ПЖ мм 25,4 ± 2,8 25,3 ± 3,0 нд
мм/м2 13,6 ± 1,7 12,8 ± 1,6 < 0,001
Диаметр ЛЖ мм 48,5 ± 4,6 49,7 ± 4,7 < 0,001
мм/м2 25,9 ± 2,9 24,9 ± 2,8 < 0,001
Толщина межжелудочковой перегородки мм 12,5 ± 2,0 12,3 ± 2,2 0,009
мм/м2 6,7 ± 1,2 6,1 ± 1,1 < 0,001
Толщина задней стенки ЛЖ мм 11,0 ± 1,4 10,9 ± 1,5 0,057
мм/м2 5,9 ± 0,8 5,4 ± 0,8 < 0,001
Масса миокарда г 218,8 ± 54,4 223,9 ± 64,2 нд
г/м2 115,3 ± 26,1 109,7 ± 27,2 < 0,001
Фракция выброса ЛЖ % 58,2 ± 6,7 59,2 ± 7,0 0,001
Размер асинергии % 2,4 ± 7,2 5,0 ± 10,7 < 0,001
Признаки атеросклеротического поражения аорты % 96,1 69,0 < 0,001
Митральная регургитация умеренно выраженная и более % 18,8 7,0 < 0,001
Нарушение диастолической функции ЛЖ % 72,6 57,1 < 0,001
Признаки рубцовых изменений в миокарде при эхокардиографии % 6,1 13,0 < 0,001
Снижение сократительной функции ЛЖ % 11,0 8,1 0,064
Нарушения сердечного ритма % 50,7 31,0 < 0,001
Примечание: М ± SD — среднее ± среднеквадратичное отклонение; нд — статистически незначимые различия.
давность перенесённого инфаркта в группе пожилых, можно предположить, что пожилые больные без ГЗКС переживают всплеск агрессивности атеросклеротического процесса ещё в среднем возрасте. В предыдущих работах нами была выявлена независимая отрицательная связь возраста больных ИБС без ГЗКС с анамнестическим ИМ, что подтверждает более доброкачественное течение атеросклероза у пожилых больных ИБС без ГЗКС [5, 9]. Несмотря на более выраженные проявления заболевания, можно сказать, что угроза развития острых коронарных событий у пожилых больных со СС без ГЗКС ниже, чем у пациентов группы сравнения. Ги -пофункция ЩЖ с большей давностью значимо чаще встречалась у пожилых пациентов, при этом гиперти-реоз не был выявлен ни у одного из них. Частота гипотиреоза, по данным литературы, составляет 1,5-2% у
женщин и 0,2% — у мужчин; с возрастом она увеличивается [2], составляя среди лиц старше 60 лет 6% у женщин и 2,5% — у мужчин [13], по другим данным — от 6 до 12% [3]. В нашем исследовании частота выявления гипофункции ЩЖ у пожилых больных оказалась ближе к последним цифрам. Довольно часто единственными проявлениями гипотиреоза являются нарушения сердечного ритма, и в нашем исследовании они чаще регистрировались в группе пожилых больных.
На сегодняшний день доказано, что манифестный, а также и умеренно выраженный субклинический гипотиреоз связан с увеличением частоты ИБС [21]. Несмотря на то, что гипотиреоз ведёт к брадикардии, он может ускорять прогрессирование ИБС [20] посредством различных механизмов: например, такие факто-
Таблица 4. Параметры, независимо связанные с возрастом пациентов с типичной СС напряжения без ГЗКС
Независимая переменная Зависимые переменные Отношение шансов 95% доверительный интервал р
Возраст до 65 лет / 65 лет и старше Гипофункция ЩЖ 1,75 1,13-2,71 0,013
Класс недостаточности кровообращения по NYHA 1,64 1,27-2,10 < 0,001
ФК стенокардии напряжения 1,42 1,12-1,80 0,004
Индекс размера левого предсердия 1,25 1,18-1,33 < 0,001
Индекс размера ПЖ 1,11 1,02-1,22 0,017
Размер асинергии 0,96 0,94-0,98 < 0,001
26
Архивъ внутренней медицины • № 2(16) • 2014
БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ
ры риска, как АГ и дислипидемия у больных гипотиреозом встречаются чаще [13]. Кроме того, гипотиреоз может вести к системному воспалению, гипергомоцисте -инемии, эндотелиальной дисфункции, гиперкоагуляции, замедлению фибринолиза [13]. Как фактор риска ИБС гипотиреоз реализуется не только посредством дислипидемии, но и через микроциркуляторные нарушения, в том числе миокардиальную микроваскулярную дисфункцию [10, 26]. Исследования коронарного резерва подтвердили, что при гипотиреозе (как манифестном, так и субклиническом) нарушается миокардиальная микроциркуляция, причём через 6 месяцев после начала применения L-тироксина показатели её значимо улучшаются [22]. Выявленная нами независимая связь гипофункции ЩЖ с возрастом больных со СС без ГЗКС указывает на то, что у пожилого контингента гипофункция ЩЖ может провоцировать развитие микроваскулярной миокардиальной дисфункции, клинически проявляющееся как традиционная СС с ГЗКС. Нельзя говорить о том, что гипотиреоз в пожилом возрасте препятствует развитию атеросклероза крупных КА [3, 25], скорее гипофункция ЩЖ провоцирует развитие микроваскулярной миокардиальной дисфункции и ишемические нарушения на уровне миокарда (вероятно, более выраженные у пожилых больных), что клинически проявляется как значимый коронарный атеросклероз.
Заключение
Из независимых предикторов отсутствия ГЗКС у пожилых больных с типичной СС (гипофункция ЩЖ, более высокие классы сердечной недостаточности и стенокардии напряжения, увеличение индексов размеров левого предсердия и ПЖ, меньший размер асинергии ЛЖ) самым высоким коэффициент уравнения линейной регрессии был у гипофункции ЩЖ.
------------------------------------------------------®
Список литературы
1. АкчуринР.С., ВасюкЮ.А., КарповЮ.А. и др. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. 2008 г. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2008. Т. 7. № 6. Приложение 4.
2. БраверманЛ.И. Болезни щитовидной железы. М., 2000. 432 с.
3. Дедов И.И., Мельниченко ГА., Фадеев В.В. Эндокринология. М. 2007.
422 с.
4. Кузнецов В.А, ЗыряновИ.П., КолунинГВ. и др. «Регистр проведенных операций коронарной ангиографии». Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620075, зарегистрировано в Реестре базы данных 1 февраля 2010 г.
5. Кузнецов В.А.,ЯрославскаяЕ.И., ЗыряновИ.П. и др. «Сравнительная характеристика больных ИБС среднего и пожилого возраста при отсутствии гемодинамически значимых стенозов эпикардиальных коронарных артерий». Сердце. 2010. Т. 3. № 9. С. 150-155.
6. Коркушко О.В. Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний. В: Чазов Е.И. (ред.) Болезни сердца и сосудов. М., 1992. Т. 4. С. 5-33.
7. ЛупановВ.П. Кардиальный синдром Х. Справочник поликлинического врача. 2007. № 15. С. 15-18.
8. ШиллерН., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография. М., 2005. 344 с.
9. ЯрославскаяЕ.И., Кузнецов В.А., Пушкарев ГС., ВаршавчикМ.В., Криноч-кин Д.В., Мусихина НА. Гипофункция щитовидной железы как предиктор отсутствия значимых коронарных стенозов у пожилых больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией. Клиническая медицина. 2012. № 11. С. 34-39.
10. Baycan S., Erdogan D., Caliskan M. et al. Coronary flow reserve is impaired in subclinical hypothyroidism. Clin. Cardiol. 2007. Vol. 30. № 11. P. 562-566.
11. BhattA.B., StoneP.H. Current strategies for the prevention of angina in patients with stable coronary artery disease. Curr. Opin. Cardiol. 2006. Vol. 21. № 5.
Р. 492-502.
12. BugiardiniR., ManfriniO., DeFerrariG.M. Unanswered questions for management of acute coronary syndrome: risk stratification of patients with minimal disease or normal findings on coronary angiography. Arch. Intern.
Med. 2006. № 166. Р 1391-1395.
13. CappolaA.R., Ladenson P.W. Hypothyroidism and Atherosclerosis. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol. 88 № 6. P. 2438-2444.
14. CohnP.F., FoxK.M., Daly C. Silent myocardial ischemia. Circulation. 2003.
Vol. 108. № 10. P. 1263-1277.
15. ErbelR., GeJ., Bockisch A. et al. Value of intracoronary ultrasound and Doppler in the differentiation of angiographically normal coronary arteries: a prospective study in patients with angina pectoris. Eur. Heart. J. 1996. № 17.
Р. 880-889.
16. HumphriesK.H., PuA., GaoM. et al. Angina with “normal” coronary arteries: sex differences in outcomes. Am. Heart. J. 2008. Vol. 155. № 2. P. 375-381.
17. Johnson B.D., KelseyS.F., BaireyMerz C.N. Clinical risk assessment in women: chest discomfort: report from the NHLBI-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) study. In: Shaw LJ, Redberg RF, eds. Coronary Disease in Women: Evidence-Based Diagnosis and Treatment. NJ. 2003.
P. 129-142.
18. LibbyP., BonowR.O., ZipesD.P. et al. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 8th ed. USA, 2008. 2183 р.
19. KaskiJ.C. Pathophysiology and management of patients with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac syndrome X). Circulation. 2004.
№ 109: 568-572.
20. Klein I., Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N. Engl. J. Med. 2001. № 344. Р. 501-509.
21. McQuade C., SkugorM., Brennan D.M., Hoar B., Stevenson C., Hoogwerf B.J. Hypothyroidism and moderate subclinical hypothyroidism are associated with increased all-cause mortality independent of coronary heart disease risk factors: a PreCIS database study. Thyroid. 2011. Vol. 21. № 8. P. 837-843.
22. Oflaz H., Kurt R., Sen F. et al. Coronary flow reserve after L-thyroxine therapy in Hashimoto's thyroiditis patients with subclinical and overt hypothyroidism. Endocrine. 2007. № 32. Р. 264-270.
23. Pepine C.J., Kerensky R.A., Lambert C.R. et al. Some thoughts on the vasculopathy of women with ischemic heart disease. J. Am. Coll. Cardiol.
2006. Vol. 47. № 3. P. 30-35.
24. Pries A.R., Habazettl H., Ambrosio G. et al. A review of methods for assessment of coronary microvascular disease in both clinical and experimental settings. Cardiovasc. Res. 2008. Vol. 80. № 2. P. 165-174.
25. SquizzatoA., Gerdes V.E., BrandjesD.P. et al. Thyroid Diseases and Cerebrovascular Disease. Stroke. 2005. Vol. 36. № 10. P. 2302-2310.
26. Traub-Weidinger T., Graf S., BeheshtiM., Ofluoglu S., Zettinig G., KhorsandA., Nekolla S.G., KletterK., DudczakR., Pirich C. Coronary vasoreactivity in subjects with thyroid autoimmunity and subclinical hypothyroidism before and after supplementation with thyroxine. Thyroid. 2012. Vol. 22., № 3. P. 245-251.
27. YangE.H., LermanA. Angina pectoris with a normal coronary angiogram. Herz. 2005. Vol. 30. № 1. P. 17-25.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
27
